KEMENTERIAN PENDIDIKAN, KEBUDAYAAN,

RISET, DAN TEKNOLOGI

UNIVERSITAS BRAWIJAYA
Jalan Veteran, Malang 65145, Indonesia
Telp. +62341 551611, Fax. +62341 565420
E-mail : rektorat@ub.ac.id http://ub.ac.id

PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN

PASCASARJANA UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________________
NIP : _____________________________________________
Jabatan : _____________________________________________
Instansi : _____________________________________________

Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Pascasarjana Universitas
Brawijaya Tahun Akademik _____/_____maka,

 Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
______Universitas Brawijaya.

 Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas
______Universitas Brawijaya.

 Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Pascasarjana Fakultas ______Universitas Brawijaya

akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor.

........................

Menyetujui,
Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pendaftar,

_______________________________ ____________________________________
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Beri tanda  pada pilihan Anda

Formulir dapat digandakan sendiri sesuai kebutuhan