fs Brazilian Journal of Development | 46478 Tratamento do paciente respirador bucal: um relato de caso Treatment of the mouth breathing patient: a case report ‘DOI:10.34117/bjdvené-253 Recebimento dos originais: 21/04/2022 Aceitacao para publicacao: 31/05/2022 Brenda Feder Felix Especialista em Docéncia e Pesquisa para a Area da Satide Instituigdo: Associagio Brasileira de Odontologia, seco Tocantins (ABO -TO) Endereco: Rua Antdnio Lobo de Menezes, niimero 13, bairro José Geraldo da Cruz CEP: 63033-160, Juazeiro do Norte - Ceara E-mail: brenda_feder@hotmail.com Maria Aparecida Ferreira Sobreiro Doutora em Ortodontia Instituigao: Associacao Brasileira de Odontologia, secao Tocantins (ABO-TO) Enderego: Quadra 602 sul, conjunto 2, lote 2, Avenida LO 15, CEP: 7702-008, Palmas ~ TO, Plano Diretor Sul E-mail: cidasobreiro@yahoo.com.br Priscila Xavier de Araujo Doutora em Ciéncias Médicas Instituigao: Universidade do Estado do Para (UEPA) Endereco: Av. Hiléia, s/n, Amapé, Maraba - PA, CEP: 68502-100 E-mail: priscila.araujo@uepa.br Elghislaine Xavier de Araujo Mestre em DTM e Dor Orofacial Instituigao: Associagao Brasileira de Odontologia, seco Tocantins ~ ABO-TO Endereco: Quadra 602 sul, conjunto 2, lote 2, Avenida LO 15, CEP: 77022-008 Palmas, TO - Plano Diretor Sul E-mail: elghislaine@hotmail.com RESUMO A respirac3o bucal ¢ um padrao respiratério inadequado que provoca uma série de alteragdes morfolégicas e funcionais no individuo portador. Sua etiologia complexa ¢ multifatorial determina a necessidade de um diagnéstico efetivo para 0 correto manejo clinico. © objetivo deste artigo € relatar o tratamento de uma paciente com diagnéstico de respiradora bucal com presenca de mordida aberta anterior e posicionamento de lingua baixa e anteriorizada, assim como flacidez dos misculos periorais, com a utilizacio de aparelho miofuncional e aparelho ortopédico consecutivamente. O plano de tratamento foi considerado efetivo, com evidente melhora da respiracao bucal da paciente, assim como fechamento de mordida aberta anterior, garantindo uma melhora na qualidade de vida da paciente. Palavras-chave: respiragao bucal, ortodontia, mordida aberta, terapia miofuncional Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, .6, p. 46478-46490, jun,,2022fs Brazilian Journal of Development 46479 ABSTRACT Characterize Mouth breathing is an inadequate breathing pattern that causes a series of morphological and functional changes in the carrier. Its complex and multifactorial etiology determines the need for an effective diagnosis for the correct clinical management. The objective of this article is to report the treatment of a patient diagnosed with mouth breathing with anterior open bite and low and forward tongue positioning, as well as flaccidity of the perioral muscles, with the use of myofunctional appliance and orthopedic appliance consecutively. The treatment plan was considered effective, with evident improvement in the patient's mouth breathing, as well as anterior open bite closure, ensuring an improvement in the patient's quality of life. Keywords: mouth breathing, orthodontics, open bite, myofunctional therapy. 1 INTRODUGAO Nao é novidade que a respiragdo nasal é uma das fungdes vitais mais importantes do ser humano desde o seu nascimento.1 Ela propicia um adequado crescimento desenvolvimento craniofacial, assim como esta associada ao funcionamento normal de todas as fungdes do sistema estomatognatico, como: mastigacdo, degluticdo, succdo, fonoarticulagio e tonus muscular.2 Portanto, ¢ a qualidade respiratoria que garante um equilibrio do sistema estomatogndtico, assim como promove o adequado desenvolvimento humano.3 A alteragio dessa respiracao fisiolégica para uma patolégica, ou seja, de nasal para bucal é chamada de respiracao bucal. E esse padrao respiratorio inadequado provoca uma série de alteragdes morfolégicas e funcionais no individuo portador. A respiragao puramente bucal é considerada rara pela literatura, porém, a respiracao mista (parte oral € parte nasal) é considerada frequente, principalmente nas criangas ainda em crescimento ¢ desenvolvimento craniofacial, fato que torna o assunto mais relevante e preocupante.4 Por se caracterizar como um conjunto de sinais e sintomas caracteristicos de uma determinada condigdo, a respiragdo bucal ¢ considerada uma sindrome, Denominada, portanto, como Sindrome do Respirador Bucal (SRB) ou também conhecida como sindrome da face longa, devido a associagao frequente entre o tipo de respiragdo bucal com 0 padtao dolicocefélico.5 A etiologia da respiracao bucal é considerada multifatorial e bastante complexa, podendo ser causada por obstrugdes ou barreiras fisicas, tanto nasais quanto faringeas; por habitos bucais deletérios, como uso prolongado de bicos artificiais; por habitos funcionais, como postura de lingua baixa e flacidez, muscular, portadores de necessidades especiais que envolve disfuncdo neurolégica, entre outras. E por essa razao, 0 diagnéstico Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, .6, p. 46478-46490, jun,,2022fs Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46480 efetivo das possiveis causas dessa respiracdo bucal, garante o manejo clinico correto € efetivo do cas0.6 Alids, para 0 diagnéstico correto de paciente respirador bucal, existem sinais € sintomas caracteristicos que devem ser avaliados clinicamente, Dentre as caracteristicas faciais mais evidentes podemos citar: face alongada e estreita, olhar triste e presenca de olheiras, nai as estreitadas, falta de selamento labial ou selamento labial forcado, labios hipot6nicos € ressecados, mé postura, dentre outros. No que diz respeito a cavidade oral, © paciente respirador bucal pode apresentar mordida cruzada, mordida aberta anterior, atresia maxilar, palato ogival, postura de lingua baixa e hipoténica repousando no assoalho da boca.7 No que diz respeito a0 comportamento, o portador de SRB frequentemente apresenta falta de concentragdo, cansago frequente, dificuldade de aprendizagem, irritabilidade, ronco e sono agitado etc.8 Motivos que revelam que pacientes respiradores bucais possuem uma qualidade de vida muito diminuida, quando comparados a respiradores nasais. Fator que reafirma a importéncia do diagnéstico precoce, que permitird um tratamento multidisciplinar égil, englobando nao apenas o Ortodontista, mas também 0 Otorrinolaringologista, Fonoaudidlogo, Psicdlogo, Pediatra, Fisioterapeuta etc.9 Com isso, 0 objetivo desse artigo ¢ relatar o caso de uma paciente com diagnéstico de respiradora bucal tratada na clinica escola da Especializagdo em Ortodontia da Associacdo Brasileira de Odontologia- Sessio Tocantins. 2 RELATO DE CASO A paciente A.V.S.C, género feminino, 6 anos de idade, compareceu a cli a odontolégica da Especializacao de Ortodontia da Associacao Brasileira de Odontologia- Sessio Tocantins, acompanhada de sua mae e responsavel, solicitando 0 inicio do seu ratamento, Apés avaliagao clinica e analise e estudo de documentagao ortodéntica juntamente com as docentes do curso, a paciente obteve o diagndstico de respiradora bucal. Apresentando evidéncias clinicas como: falta de selamento labial ¢ selamento labial por veres forcado, presenga de olheiras e olhar com aspecto cansado, interposigao lingual frequente, vias aéreas diminuidas, mé postura e presenca de mordida aberta anterior, além de flacidez dos misculos periorais e posicdo baixa ¢ anteriorizada de lingua. A respiracdio bucal da paciente foi classificada do tipo mista e puramente funcional. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022Brazilian Journal of Development 46481 Imagens inicials da face da paciente so demonstradas nas figuras FIGURA 01, 02 € 03. FIGURA 01: Foto frontal da paciente a FIGURA 02: Fowo de perfil da paciente FIGURA 03: Foto lateral de sortiso As fotos intraorais iniciais confirmam a presenga de mordida aberta anterior como iguras FIGURA 04, 05 e 06. demastrado nas Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, .6, p. 46478-46490, jun,,2022Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46482 intraoral — mordida aberta anterior A terradiografia lateral, apresentada na FIGURA 07, nos permite verificar a relagdo maxilo-mandibular da paciente e sua relagdo com os tecidos moles. Podemos verificar a presenga do selamento labial forgado durante a realizagao do exame, realizando forga no miisculo mentual. felerradiografia lateral inicial Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022fn Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46483 Em telacdo as anélises cefalométricas, verificamos em Ricketts medidas como: convexidade do ponto A e profundidade da maxila aumentadas, determinando uma Classe IL esquelética, devido a maxila. Trespasse vertical bastante diminufdo, ¢ Altura maxilar também diminufda, confirmando a mordida aberta anterior. Além disso, observamos que todos 0s incisivos superiores ¢ inferiores se encontravam bastante protruidos e inclinados, devido a pressio constante da lingua anteriorizada da paciente. Outro achado que confirma essa vestibularizacio é a medida do Angulo Interincisal que se apresentava bastante diminuido. O Lébio inferior da paciente também estava protruido. As medidas ‘sao descritas na TABELA 01. TABELA 01: Medidas cefalométricas de Ricketts Medidas: Resultado Obtido: Norma Convexidide da Ponto A | 8.46 2.00, Profundidade da Maxila | 98.45 90.00 Profundidade Facial 86.65, 87.00 Angulo Inerncisal 80.74 130.00 Trespasse Vertical “6.78 250 Altura maxilar 46.16, 53.00 Protrusio Labial inferior [9.17 =2.00 Protrsto do Incisivo sup-| 1027 350 Tnclinagio do Incsivo sup. | 48.88 26.00 Protusio do Incisivo int. | 8.21 2.00 Tnelinagdo do Incsivo in [42.38 22.00 De acordo com a andlise de Macnamara, um dado importante que pudemos verificar foi que a via aérea superior da paciente se encontrava diminuida, o que confirma tum estreitamento do didmetro faringeo superior. Na andlise de Jarabak, verificamos que em relagao a Base Anterior do Cranio (S-Na) e Corpo existia uma proporgao de Mandibular (Goc-Me), indicando normalidade. Da mesma forma, a Base Posterior do Cranio (S-Ar) e a Altura do Ramo Mandibular (Ar-Goc) possuiam uma proporgao de %4, indicando normalidade. Outra informacao importante para o diagnéstico foi o relato da mie da paciente, que nos informou sobre o uso prolongado de bicos artificiais, como chupeta e mamadeira € sua preocupacéo com a constante falta de selamento labial da filha. Além disso, foi relatada a dificuldade de amamentacao exclusiva no seio materno, que ocorreu por apenas 02 meses de vida, sendo posteriormente substituida pela mamadeira, Todos 0s fatos corroboraram para o diagndstico de Sindrome do Respirador Bucal, € consequentemente flacidez dos miisculos periorais € posigao de lingua baixa anteriorizada, com auséncia de selamento labial. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022(ow } Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46484 Com isso, iniciou-se 0 tratamento da paciente com a utilizagdo do Sistema Myobrace, com 0 objetivo principal de corrigit a respiragdo bucal e os habitos miofuncionais incorretos da paciente, tratando incialmente a causa da sua ma oclusdo (mordida aberta). FIGURA 08 protocolo de utilizagio do aparelho foi prescrito da seguinte forma: utilizagao por 02 horas durante o dia, sendo 01 hora pela manha e 01 hora pela tarde; utilizagdo do aparelho durante toda a noite e realizacao dos exercicios miofuncionais durante 20 minutos todos os dias. Além disso, mae e paciente foram instruidas a respeito do uso correto do aparelho, com lingua posicionada no batente lingual, labios devidamente unidos, respiragdo constante pelo nariz e também a possivel necessidade da utilizacdo de fita para uso noturno, permitindo o selamento labial. ‘Ao longo do tratamento com o Sistema Myobrace e 0 avango dos exercicios miofuncionais, decidimos realizar também Pista Direta de Planas na regido do dente 63, ‘que se apresentava cruzado, Garantindo um destravamento e reabilitagdo neuromuscular que determinara um crescimento e desenvolvimento adequados, como descrito por Planas.'° FIGURA 09 Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 FIGURA 09: Pista direta Planas Durante a etapa de utilizacio do Myobrace, obtivemos um fechamento parcial da mordida aberta anterior, mas principalmente o sucesso com a evolugio da realizagao dos exercicios miofuncionais pela paciente, que era avaliada a cada consulta de retorno. A segunda etapa do tratamento, consistiu na corrego da consequéncia da interposigo lingual constante: a ma oclusio de mordida aberta anterior. Foi feita a escolha da utilizacao do aparelho grade palatina, juntamente do acess6rio espordo lingual, ‘como coadjuvantes ao tratamento miofuncional, onde obtivemos um fechamento répido ¢ efetivo da mordida aberta anterior. Vale informar, a escolha do aparelho ter sido removivel para que 0 uso do aparelho myobrace e realizagao dos exercicios miofuncionais continuassem em conjunto com a utilizacao da grade palatina. FIGURAS 10 e 11. FIGURA 10: Aparelho grade palatina removivel FIGURA 11: Espordo lingual A paciente obteve alta, com evidente melhora da respiracao bucal, do selamento labial e da interposigao lingual, além de sua perceptivel evolugio em relagdo aos exercicios miofuncionais durante os atendimentos. O fechamento da mordida aberta anterior também foi alcancado. FIGURA 12 Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022fs Brazilian Journal of Development | 46486 ssh: 2525-8760 FIGURA 12: Foio intraoral final — mordida fechada Na telerradiografia lateral final, apresentada na FIGURA 13, podemos observar a melhora da inclinagdo dos incisivos anteriores, a suavizagdo do miisculo mentual Gurante o selamento e a posigao de lingua da paciente em palato. FIGURA 13: Telerradiografia lateral final 3 DISCUSSAO O tratamento multidisciplinar com atuacao e auxilio do ortodontista nos casos de pacientes portadores de SRB ndo é recente; dados sugerem que desde 1840 médicos otorrinolaringologistas encaminhavam pacientes portadores da sindrome para tratamento multidisciplinar com estes profissionais. Embora, somente nos tiltimos 20 anos isto tenha tomado maior proporcaio e relevancia diante dos achados clinicos orais destes pacientes ¢ ‘0 aumento das possibilidades de tratamento."* Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022fs Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46487 A expansio ripida da maxila (ERM) foi utilizada por muito tempo como sendo 0 Gnico método efetivo de tratamento ortodGmtico/ortopédico para os casos de pacientes com SRB. Tendo como objetivo principal 0 aumento da base nasal e o ganho de tecido 6sseo transversal. Essa possibilidade de tratamento garante uma significativa melhora no padréo respiratério do paciente, devido a ampliagao das estruturas do complexo nasomaxilar. !? Porém, desde 1960 Moss apresentava ao mundo cientifico 0 Conceito de Matriz Funcional, onde afirmava que se no houvesse estimulo externo o osso ndo entraria em processo de crescimento, Ou seja, ele afirmava que os tecidos moles determinavam 0 crescimento e desenvolvimento ésseo."* Com isso, a Odontologia Miofuncional surgiu com o intuito de trabalhar na causa das mas oclusbes dentarias e ndo apenas cortigir as consequéncias oclusais. Ou seja, é uma filosofia de tratamento que prioriza a reeducagao muscular e a corregao de habitos miofuncionais inadequados. Portanto, os aparelhos miofuncionais teriam como prioridade a correcdo do posicionamento inadequado de lingua e demais musculaturas orais para melhora de diversas fungdes, como: respiragio, degluticao, mastigacao, fonagio etc, tendo como consequéncia o alinhamento dentério.'* McNamara Jr 1981, afirma que a respiragao nasal esta associada a funcdes orais adequadas, enquanto a respiragao bucal ¢ associada a diversos distirbios miofuncionais € alteragdes da morfologia facial de criangas em crescimento e desenvolvimento craniofacial. Logo, a respirago nasal favorece um equilibrio e um correto desenvolvimento do sistema estomatognatico."* Zhang e colaboradores em 2021, desenvolveram um estudo comparativo entre 0 tratamento de pacientes respiradores bucais com a expansio répida da maxila (ERM) e 5 aparelhos miofuncionais pré-fabricados. Onde avaliaram 28 tratamentos em criangas respiradoras bucais, sendo 14 tratadas com aparelho miofuncional e 14 com disjuntor ‘Hyrax (ERM). Os resultados sugeriram que ambos os manejos de tratamentos, tanto ERM quanto aparelhos miofuncionais, so adequados para o tratamento do paciente respirador bucal. Embora a corecao sagital seja melhor no aparelho miofuncional e a correcdo transversal melhor na ERM."® Outro fator portante para discussio do referido relato de caso é o histérico de habitos de suc¢do nao nuttitivos de maneira prolongada. Albuquerque e colaboradores em 2010, afirmam que hibitos de succo nao nutritivos como: uso de chupeta, mamadeira, succdo digital e dedo possuem a capacidade de alterar ndo apenas a Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022fs Brazilian Journal of Development ssh: 2525-8760 46488 morfologia facial, como também causar forgas musculares desequilibradas, que gerarao mas oclusdes dentérias. Sendo, portanto, considerados habitos bucais deletérios, por possuirem a capacidade de alteragdo do sistema estomatognatico como um todo."” Além do mais, Carvalho 2010, descreve a importancia da amamentacao exclusiva em seio matemo como sendo fator primordial para a prevencao priméria das alteragdes morfofuncionais comuns da SRB. O processo de ordenha do seio materno est associado ‘a um adequado desenvolvimento muscular e favorece a respiracdo nasal. Fato que néo acontece na succdo de mamadeira, pois esta promove uma pressdo intrabucal negativa e remove a posi¢o fisiolégica da lingua." Fialho 2012, obteve em seu estudo relagio estatisticamente significante entre a presenca de habitos de succdo nao nuttitivos, com a mordida aberta anterior. Isso porque estes habitos promovem pressionamento lingual atipico, posigo baixa de lingua, interposicao labial e respiragao bucal, que gerard flacidez dos musculos periorais.'* Jabur 2012, afirma a importéncia do tratamento multidisciplinar do paciente com SRB, para a estabilidade do tratamento ortodéntico. Assegurando que a presenca do Otorrinolaringologista para verificagao e possivel remogio de obstrucdo de via aérea é imprescindivel para o sucesso destes tratamentos. Assim como, do fonoaudidlogo aplicando manobras e treino de musculatura orofacial, garantindo reeducagio de respiragio, degluticao, mastigagao e fala.” Com tudo, tratamento da paciente em questo foi determinado devido a intimeros achados clinicos de alteragio miofuncional, fato que mantivemos como objetivo principal de tratamento, abordando a correcao da mordida aberta anterior de forma secundaria. Apesar do sucesso do tratamento com fechamento da mordida aberta anterior, melhora da respiracdo bucal e da hipotonicidade muscular da paciente, a continuidade dos tratamentos multidisciplinares sero determinantes na estabilidade dos resultados alcancados. Embora, tenhamos garantido uma melhora na qualidade de vida paciente Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.6, p. 46478-46490, jun.,2022fs Brazilian Journal of Development REFERENCIAS 1. KRAKAUER LH, GUILHERME A. Inquérito Relacao entre respiragao bucal e alteragoes posturais em criancas: uma anilise descritiva. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2000;5(5):85-92. 2. FARIA PMT, RUELLAS ACO, MATSUMOTO MAN, ANSELMO-LIMA WT, PEREIRA FC, Dentofacial morphology of mouth breathing children. Braz Dent J. 2002; 13(2):129-132, 3. CARVALHO, GDSOS. Respirador Bucal: uma visio funcional e clinica da amamentagio. 2. ed. Sao Paulo: Lovise, 2010. 4 CARDOSO BR, MONTEMEZZO D. 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