PT. MEDIKA LOKA PEKALONGAN '¢, RUMAH SAKIT HERMINA rexatoncan sealer EAP OR "i fg aco oslo ASESMEN AWAL MEDIS PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal kunjungan: 06 (03/o0a5 Jam kunjungan/datang: (6.40 DokterjagaIGD Mr. Ne Wage it Asal Pasien: © Umum © Rujukan Perusahaan @ujukan Rumah sakit__ @ - 66 (gah Kondisi pasien : emergency false emergency 0 non emergency 0 lainnya ATS ra lo2wha4das Hamil: 0 tidak =o ya, Riwayat alergi obat: vAidak cya, nama obat: ‘Anamnesis (ae#o/allo anamnesis) Keluhan Utama : DAD air ¢ Demam- G) x deny & Riwayat penyakit sekarang: OFQKG toa paren svengateea anatony 2 BAB civ 3x aw Imre Nemo! 2 Bate), Lemar Gp , moar A mentale Rw Seat lane 3200 UGA Fehamian Riwayat penyakit dahulu : (Auto/ anamnesis: tok Ade.) FAlloadaminesis, (Hubungan deogan pasion GU Mani) Obat — obatan rutin yang dikonsumsi: tsa ade - Oat yang sedang dikonsumsi: ts yoy aly | Tekanan darah : ka ( Nadi: [92 x/m [Suhu:23 °C | RR: 2G xm 5 pon * 96-93 BB: 6A Kg GCS: \¢ E.AM.&V.S.. Keadaan umum : Gedang -p lemes 4gStatus Lokalis -Kepaia: cap si ci trata Cowon - Thorax + Petraes (9 Qh +e woh - Ie By ifn reg “Abd Bo ch) meningkat opel ct) + - Climmicar + Meral hangar Hi. crt ¢ 2det Riwayat Reproduksi [Hamil : ya/ Tidak wanita Jika ya: umurkehamilan__mg,G_P__A__QLainnya Pemeriksaan penunjang Laboratorium : Radiologi : Ri, Elektmiie Pemeriksaan lainnya : Dam id ad / Bepgy] Disenosis banding : Diare Aleot dehidrast Cefang Permasalahan medis : Probable vid - - Denidran Keperawatan Feningzatan svhv bon Kekorangin volume caican Rencana Asuhan dan Terapi ( Standing order ) Kolaborasi/ konsultasi BL Renidreul to ml [am yom Ww ae Paractramol 4 Vonsot de Me Rizal Gp A: Apehdrast I cc /kgbR/Ajam = Gy mifgam C4 jam) Mavntenane= 29 Ep mild -\n Tindakan : a. Bnte \xlomg B- L BIO 2x1 Sach 4. Cee PCr rales Paracttanno\ Fomal Cham Irla demamTINDAK LANJUT: © Pulang Atas Permintaan Sendiri/ menolak rawat inap, alasan menolak rawat inap; —__ © Pulang Atas persetujuan, pada jam: , kontrol tgh___, Ke aDiryjuk ke __Indikasi : « Tempat penub/ tidak ada tempat © Tidak ada fasilitas o Jaminan 0 Permintaan keluarga 0 Lain -lain Transportasi :0 Ambulance transport G Ambulance emergency © Lain-lain pa == Rawat Inap: © Perawatan © Kamar operasi o Kamar bersalin © ICU/ PICU/ NICU / Gun] Indikasi Pobavle cud. + GEDS Rencana asuhan yang akan diberikan: - Rw -toart- ~Ferhaikan Hasil yang diharapkan : “Perhaitcan — Kenda vmorn = Peruivan tarda - tarda vitwt KONDISI SAAT KELUAR IGD: Keadaan umum: __ Saigt- Sed Kesadaran:__O GCS: E4,.Mé,Vo_ Tanda vital: TD __- __ mmHg , Subu: 335° C Nadi :_ [45 X mnt, Frekuensi napas : 2Px/ mnt Dare & povable wud Catatan penting (kondisi saat ini) : Edukasi awal, tentang diagnosis, rencana, tujuan terapi kepada : 0 Pasien © Keluarga:___ gv Keluar dari IGD; Jam: _ (8-0 ¢ Telah dijelaskan Pekalongan, 06 , 03,20 22 Pasien/;Keluarga Dokter pemeriksa : sh he dr. m-Waymi HPT. MEDIKA LOKA PEKALONGAN. t, RUMAH SAKIT HERMINA rexatoncan ” ASESMEN AWAL KEPERAWATAN PASIEN GAWAT DARURAT Tanggal kedatangan: 6 / # [lore Jam kedatangan : (b.30 ‘Asal Pasien: © Umum o Rujukan Perusahaan 2 Rujukan Rumah sakit PS yry loo DUH © Kecelakaan diantar petugas/ polisi Kondisi pasien ;a-€mergency o false emergency non emergency © lainnya Riwayat alergi obat: o tidak cya, nama obat : s Anamnesisi : 0 Auto anarmesa “Kilo ‘Anamnesa , Hubungan dengan pasien : 0°99 Tvo 1. Biopsikososio spiritual: Pendidikan pasien : © Tidak sekolahzBiclum sekolah © TK © SD OSMP 0 SMA 0 Akademi 0 Sarjana © Paska sarjana 0 $3 0 Lain-lain b. Pekerjaan :0 PNS/TNI/POLRI oSwasta oPensiunan1Wiraswasta OLain-lain c. Sosialekonomi Baik 0 Sedang © Kurang 4. Status psikologis ;2enang 0 Cemas 0 Sedih © Marah © Tegang © Takut © Depresi e. Agama /f Islam © Kristen 0 Katolik O Hindu © Budha 0 Konghucu © Lain-lain. f. Suku Budaya : 2, Data subyektif a. Keluhanutama: Demon , Pare b. Riwayat penyakit sekarang:OT pas.en aeaga #0 kan ending of demom + Seek in Gore, diore & > lox bab Cair Riwayat penyakit dahulu we jong dsong hal inayat penyakit Keluaga 2rtedak ade SDM © Hypertens! OTB © Lain-lain Riwayat alergi y/Tidak ada © Ada , Sebutkan Riwayat penggunaan obat sebelum masuk rumah sakit ao ° 8 Tidak adgzAda, sebutkan :_____ 4, Data obyektif Tekanan darah : ka/ 4J4 mmHg ,Nadi(@_x/mnt,Suhu; 3% °C, RR:_36_x/ mnt BB:_6-4 Gram(Ky), Ges :E CeO ys sot: Sh-5F% Ov vemKeadaan umum: 9 Baik 2Sedang © Buruk Koos ma oKom: Kesadaran : G Compos mentis 0 Apatis 5 Somnolen © Sopor 5 Soporo koma Ko nak ( Berdae~— 4. Asesmen risiko jatuh dengan Get Up And Go : s ‘No | Komponen penilaian ya | Tidak a | Cara berjalan pasien ( salah satu atau lebih ) 1. Pasien tampak tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung) 2. Jalan dengan menggunakan alat bantu ( kruk,tripot, kursi roda, | orang Iain ) v b | Pasien menopang saat akan duduk ; tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain sebagai penopang Skor Risiko :0 Tidak berisiko o Rendah salah satu poin a/b 21 Tinggi ditemukan keduanya Tata laksana :0 Tidak ada o Edukasi 2-€Gukasi dan gunakan pita kuning. 5. Nilai Nyeri oda G Tidak ada, Deskripsi Provokes —: 0 Benturan oTindakanerProses penyakit, o Lain-lain,_ Quality: 0 Seperti tertusuk-tusuk benda tajam/tumpul a Berdenyut oo Terbakar 0 Tertindih benda berat_ > iremas oTerpelintir 0 Teriris Regio spokes 3 Menyebar :OTidak Ya Severity _: a NIPS, Score: a FLACSS, Score 2 Wong Baker Faces,Score:_NRS, Score a BPS, Score : Time/durasi nyeri : Hong Tenby 6. Screening Gizi Pasien Dewasa Dan Anak oleh perawat Risiko Nutrisional ( Malnutrision Screening Tools /MST) Pasien dewasa : No Aspek Yang di Nilai Skor 1 | Apakah ada penururan berat badan dalam 6 bulan terakhir? a. Tidak ada penurunan berat badan b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju longgar ._Jika Ya, berapa penurunan BB tersebut 1-5 kg © 6-10Kg eo 11 15kg 2 > 15k 2_| Apakah penurunan nafsu makan atau kesulitan menerima makanan ? e Ya Tidak o}rfofafw/rje Total skor Pasien dengan diagnosis khusus : 0 Tidak a Ya skor:2 (DM/Kemoterapi/ Hemodialisa / Geriatr / Imunitas Menurun / Lain-lain sebutkani? .a Skor 2 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter. anak (Berdasarkan STRONG ) No ‘Aspek Yang Dinilal Tidak | Ya 1 | Apakah pasien tampak kurus 0 1 2 | Penurunan BB selama | bulan terakhir 2( berdasarkan penilaian obyektif ( 1 data BB bila ada/ penilaian subyektif dari orangtua pasien atau untuk bayi <1 tahun BB tidak naik selama 3 bln terakhir) 3 | Apakah terdapat kondisi salah satu diare > 5 kali /hari, muntah 23 kali” | (0) [~ 1 hari & asupan makan berkurang selama | minggu terakhir 4 | Adakah penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko Wz mengalami malnutrisi? Total skor oO RM 02.18.04 _ketergantungon total 8, Masalah keperawatan dan rencana keperawatan Risiko Nutrisi : o Rendah ( Total skor 0) o Sedang ( Total skor 1-3 ) c Tinggi (Total skor 4-5 ) Risiko sedang dan tinggi lanjut asuhan gizi oleh ahli gizi 7. Asesmen Fungsional : c Mandiri c Perlu bantuan, Sebutkan DIAGNOSA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT, "ANA KEPERAWATAN GAWAT DARURAT —] gat sa a C1 Reid gomenensabungin dengan ras nye 1 Ketidk fein beran jalan naps bd. obama! tater adanva bende sng pda olan nna, eit aan dislan caps © Risk aspiasibdyauma wash lta eer, enum gla sada, peninghatnickanan ntagaik co Ketidak efektifan pola napas b.d. nyeri, cedera pada spinal, kelelahan otot ‘pemapasan, kerusskan ofot rangka © Gangguan perukaran gas bd perubahan apssus dah membawe obiget| ketidakscimbangan membran pertukaran kapiler dan alveolus 19 Penurunan curah jantung bd. perubahan Kekvatan jantung dalam melavan/] ‘ontraksiofotjantung, menurunnya keluaran jantung, penurunan isi sckuncup staan ol ' oo Ketiaeteltian peri (cerebral, cardopuoas, seit pen) bmn aia (ames kekurangan volume cairan ba ala, Kerusakan mekanisme regula 1b Kelebian volume earanb. mekanisme regulas yang terganggu 1 Diare bd. penvlahgunaanlaxatif proses inf, malabsorpsi 9 Retensi urin b, obs! tals urnarus, gangguan neurovaskuls, trauma, pero blade prostat jaringaa renal, bionalmis | 6 [eS sani | eer nt vi | ants ngkat esr eur sub tabu Kolaborast dengan dokier, permberan tera ‘5 Menguranginyeri/kolaborasi dengan dokter, manajemen nyeri ‘9 Lalukan manuver jaw trust, head thilt dan chin li, ‘OKeluerkan benda asing, Iakukan suction, cricothyroidectomy in bantuannapas buatan, Baging/ rencana inubasi kan 02 sesuai Kebutuban melalui aasal canula, masker, needle © Monitor EKG. ‘© Pasang nfs, sampeldarah, cee AGD dl ‘© Hentkan prdaraban,KIE banyak minum. ‘© Beritan poss semifower. | p6cikan cian inravena, i turgor li dan membranmokos mut Aas tees carn, erika sian seni kebutan Ad ek pi iin an tk ak ' Lakukan perawatan Iuka dengan teknik sepikaseptik.p18. 04 GNyet aka, Krone bd pasme oot dan _—aringan, kaums_adngan, ‘tdakmampuan fis krone 1 Hipertermia b.. dchidrasi, psningkatanKeesnatan mstaboisme, uauma, pross perilanan peavakit 9 Konstipas bd dict, asupan cara, tngkat atv, ksbinsaan dftkast © Risko jah b4. penvakit, gangauan kescimbangan, penurunan satis mental, ‘penggunaan obat, penggunsan alkohol 1 Resiko mencedera di dan orang lain berhubungan dengan agresit ‘Delegat pemberiananipiredk ‘2 Monitor intake dan ouput caran, ‘3 Pasang pengaman, lakukan imobilisas ‘aPastkan pengaman terpasang dan rem tempat tidus dengan bak, ‘© Pasang pits kuning pada pasien sebagai penanda pasien risiko jah 1 Lakukan pengikatanpasien ,pasang pengaman pagar TT ae oo 8 8 9. Tindakan & Evaluasi keperawatan: Obs. be. Tov bo labora, ferhenan Catron Tanggal/ bulan/ tahun /pukul: 06 /_© ‘Yang Mel Pengkajian Na Gen iC ng