pT, MEDIKA LOKA PEKALONGAN \, RUMAH SAKIT ’* HERMINA rexatoncan = Chamanhe 18APetaergm ROT FW 08 1 Pategn te Poaeron Baa Plone "an tag on at ete PERATURAN PELAYANAN RAWAT INAP RS HERMINA PEKALONGAN pata Pasien Ne Rela Medi : £2013) 33 Kelas 2 [Bb qarah ‘Nama Pasien in Rencana Tindakan i Nama Dokter Eng) oT 4 Tanggal Masuk a et eeia tt Pananggung Jawab Pasien ofr /BM dd Bengue paver ‘Nama a Trubungan dengan pasien—: - aa (HP Beye Qrmegeery MOF foe enanggung Jawab Biaya 03 1726394223 ribadi L] PT fel ee Asuransi [(~<... AOM....72 Pembiayaan 1, Tarifyang berlaku di RS Fermin diruang tindakan, aka ‘kalongan terdirrtarrk joker dan jasatindakan paramed perawatan, perawatan ke’ ‘Apabilaterdapat tindakan/operasi diluar per ‘penyulityang timbul : eed depos pity mina fia kala amare ang em masien yang direncanakan akan dilakukan tindakan operasi/persalinan wajib far deposit sebesar 75% dari P ratindakan operasi/ persalinan. an ob, nena seas scar 73% oe . Deposittersebut diatas (butira dan b) wajib difunasi dalam waktu 1x24 jam, hari Kedua setelah tindakan operasi persalinan / perawatan pasien belum membe / 1) Obat-obatan yang diresepkanharus dibei seni +2), Pemeriksaan penunjang atau pemeriksaanlainnya dibayarsecaratunai. $4. Pasien diminta untuk pindah kekelas yang lebih rendah . fama perawatan deposit sudah mencapai jumlah minimal, maka pasiewkeluarga pasien diminta untuk menaipbah deposit, eae oe -Sebelfm pulang, pasien /keluarga pasien waj melunasiseluruh bay perawatan, da ialam waktu 1x 24 jam surat jaminan belum diterima dan atau setelah dikonfirmasi mengenai lembar medis awal dan fakdijamin, maka akan diberlakukan ketentuan pembayaran seperti pasien umum * Manajemen RS Hermina Pekalongan berwenang untuk memberikan Keterangan medis baiktertulis atau lisan kepada pihak penjamin (asuransi/perusahaan) e: pabila kelas tidak tersedia sesuai haknya, maka pihak rumah sakit akan melakukan konfirmasi ke instansi/asuransi/ perusahaan dalam waktu 1 x24 jam. pabila pasienvkeluarga pasien memilih kelas yang ebih tinggi dari haknya, maka selisih dar seuruh biaya perawatan ail fanagung jawab sepenuhny oleh pasien Kelvarga pasien dan dilunasi pada sat pasien pulang, ‘Kamar Perawatan (bagi pasien yang akan melakukan persalinan/operasielektif) id waktu melaksanakan registrasi kamaritindakan, pasien dikenakan biaya sebesar Rpr4@s000.-°. “2c7D ash yang sua erencanakn, pasen melakuan ess ‘ulang dengan memperlihatkan bukti dan Kuitansi registrast 3. Apablia kelas kamar yang dikehendakiregstrasi tidak tesedia, maka pasien akan dittipkan di Kelas ain dan bersedia ‘indahkan jika Kelas yang dipesan telah tersedia, dengen ketentuan sebagai berikut i diijpkan di Kelas yang lebih rendah sampai dengan pasien pulang, maka seluruh biaya mengikuti kelas yang tempat. jah dibawah 2 x 24 jam kemudian, pasien pindah ke kelas sesuai registrasi, maka b. Bila dititipkan di ketas yang lebih rend: ai an a cc, Kamar perewatan dan jasa paramedis akan mengikuti Kelas yang dipesan / sesuai yang tetera di ‘ulirregistrasi Kecuali kamar perawatan yang ditempatisebelumnya. i crt Kelas yang lebih tinggi, maka seluruh biaya mengikui Kelas yang tertera di formulir registrasi dengan reece yang dipcean tersedia pasienbersedia dipindahkan dan ik tidak bersedia, maka akan dikenakan bya Sesuai Kelas yang ditempat we 5 pekelonoe. ‘Mengerti dan menyetujui Penanggung|jawab / Keluarga pasien RS HERMINA PEKALONGAN MY fn “Hote { te Nn )