IOGP Report 621 - Desmistificando Fatores Humanos

RELATÓRIO OUTUBRO
621 2018
Desmistificando Fatores Humanos:

Construindo confiança na
investigação de Fatores Humanos
Compreender Simplificar
Reconhecimentos
Este relatório foi criado pelo Subcomitê de Fatores Humanos, um
componente do Comitê de Segurança da IOGP.
Fotografia usada com permissão cortesia de

© Hybrid Images/iStockphoto e
© Maersk Oil - Fotógrafo Morten Larsen (Capa)
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Este texto foi traduzido para o português, para a Petrobras, por Daniela Bianchi Silva
(engenheira de segurança do trabalho) e Marcelo José Machado Silva (psicólogo
do trabalho), na forma diplomático-interpretativa, segundo o novo Vocabulário e o
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RELATÓRIO OUTUBRO
621 2018
Desmistificando Fatores
Humanos: Construindo
confiança na investigação
de Fatores Humanos
Histórico de revisão
VERSÃO DATA EMENDAS
1.0 Outubro 2018 Primeira publicação

Desmistificando Fatores Humanos: Construindo confiança na investigação de Fatores Humanos
Conteúdos
Escopo 5
Prefácio 6
1. Como usar este guia 8

1.1 Por que entender o desempenho humano é importante 8
1.2 O que são ‘Fatores Humanos’? 9
1.3 Como os Fatores Humanos se relacionam com os incidentes? 9
1.4 Introdução do exemplo prático 10
2. Os papéis dos investigadores e dos clientes 11

2.1 Qual o objetivo da investigação 12
2.2 O papel do investigador 13
2.3 O papel do cliente 14
2.4 Manter a independência 16
2.5 Quando você pode precisar de mais ajuda 16
3. FH em cada etapa de uma investigação 17

3.1 Etapa de preparação 18
3.2 Coleta de evidências 20
3.3 Análise 29
3.4 Causas e recomendações 34
3.5 Relatório 37
4. Implementação 40
Apêndice 43
Referências 44
4
Escopo
A indústria do petróleo e gás está empenhada em aprender com as experiências

operacionais e incidentes, e usar esse aprendizado para evitar danos às pessoas
e ao meio ambiente. Uma parte importante de aprender com os incidentes é
entender o papel que as pessoas desempenham. A investigação apresenta uma
oportunidade única para compreender os sistemas e as condições que levam as
pessoas comuns a situações complexas, ou provocam erros simples.
O campo dos Fatores Humanos (FH) pode parecer complicado e misterioso.

Mesmo aqueles com treinamentos e ferramentas para abordar FH em
investigações são relutantes em usá-los, acreditando que é uma coisa que
apenas especialistas podem fazer. Este documento visa ‘desmistificar’ os Fatores
Humanos e ajudar aqueles envolvidos no processo de investigação a ganhar
confiança ao incorporar com sucesso os Fatores Humanos nas investigações.
5
Prefácio
Este documento não necessita de nenhum treinamento pré-existente em

investigação de Fatores Humanos. Será útil se a sua empresa tiver extensos
processos, ferramentas e recursos ou absolutamente nada. As orientações neste
guia ajudarão os envolvidos na investigação a criar as condições para que os
Fatores Humanos venham à tona, e se sintam mais à vontade usando Fatores
Humanos para explicar como o evento ocorreu. Este guia foi escrito com dois
públicos em mente:
• Aqueles que lideram e participam do processo de investigação – os
investigadores
• Aqueles que recebem e executam as recomendações resultantes das
investigações – os clientes
Vamos também falar um pouco sobre do que o guia não trata.
Para começar, o documento não pretende ser um divisor de águas. Não visa
estabelecer novas teorias ou forçar as barreiras do que pode ser feito com FH.
Existem excelentes trabalhos e pesquisas que fazem exatamente isso. Em vez
disso, o guia simplesmente tenta explicar alguns aspectos importantes de FH
de forma reconfortante e útil que dá confiança aos envolvidos no processo de
investigação, de modo que eles possam usar FH para aprender e melhorar.
O documento também não visa fornecer um processo de investigação ou

metodologia. Assumimos uma série básica de etapas de investigação apenas
como uma maneira de estruturar o guia. O guia visa complementar os métodos de
investigação utilizados dentro de sua própria organização.
O guia está organizado em três seções principais, para que você possa
selecionar a orientação adequada, dependendo de onde você está no processo de
investigação, e qual é seu papel.
As três seções principais são:

1) Papéis, onde abordamos o papel do investigador, e do cliente da investigação,
para que ambos entendam os Fatores Humanos como parte da investigação;
2) A investigação, onde abordamos etapa por etapa da investigação, e o que
pode ser feito em cada etapa para maximizar a aprendizagem com os Fatores
Humanos;
3) Implementação, onde abordamos algumas maneiras que você pode melhorar
a implementação de algumas das ideias contidas neste guia.
6
Em todo o guia, usaremos uma série de ícones:
Definição do jargão
Este ícone mostra quando há um termo comumente usado de
Fatores Humanos que descreve o que está sendo falado no
texto. Você não precisa lembrar, mas pode ser útil quando ouvir
as pessoas usando o termo.
Exemplo prático
Um único exemplo será trabalhado neste documento. Este
ícone mostra quando estamos retornando para esse exemplo.
Pontos-chave
Apresenta um pequeno número de pontos-chave que será
particularmente útil para você na seção.
7
1. Como usar este guia
Existe uma série de maneiras que sugerimos para o uso deste guia:
• Entenda seu papel. Independente de você ser um investigador ou um cliente é útil
entender qual o papel de ambas as partes;
• Antes de uma investigação, obtenha uma visão geral das etapas;
• Durante uma investigação, revisite a seção adequada para orientação;
• Depois de uma investigação, use as etapas para considerar como você poderia
abordar as coisas diferentemente;
• Considere como você pode incorporar estas orientações em sua organização usando
a seção implementação.
1.1 Por que entender o desempenho humano é importante

As pessoas interagem umas com as outras, com plantas e processos como parte de
um sistema complexo. Os seres humanos são essenciais na manutenção de barreiras e
salvaguardas. Podem, e com frequência assim o fazem, “salvar o dia”.
Mas também sabemos que as pessoas cometem erros. As suas ações raramente são
maliciosas e em geral fazem sentido no momento. Sabemos que os erros são tipicamente
devidos a condições e sistemas subjacentes. Já que o erro humano nunca será eliminado
por completo, tentamos garantir que nossas tarefas mais críticas e barreiras sejam
resistentes a erros.
Entender por que os erros ocorrem pode ajudar a prevenir ou lidar com os mesmos. A
investigação é fundamental para entender por que as pessoas fizeram o que fizeram.
Usamos o que aprendemos da investigação para projetar plantas, ferramentas e atividades
para reduzir os erros e gerenciar melhor o risco.
Por fim, sabemos que os líderes ajudam a construir as condições que influenciam o que
as pessoas fazem. É importante como os líderes atuam quando as coisas dão errado. Este
guia demonstrará como os líderes podem orientar os outros sobre o papel dos Fatores
Humanos nos incidentes.
Erros/falhas humanas: Colocando de modo simples, são termos que descrevem a variabilidade
natural dos seres humanos, ou seja, “somos todos humanos”. Em Fatores Humanos estes
termos podem descrever uma variedade de mecanismos diferentes de falha humana, incluindo
esquecimento, interpretação errada, tomada de ação ou decisão errada, seja acidentalmente ou
intencionalmente.
O importante a lembrar é que, quando uma investigação descobre um erro humano ou que lapsos
contribuíram para a cadeia de eventos, a investigação não para por aí. A equipe deve continuar
procurando as condições e sistemas que os tornaram suscetíveis de ocorrer.
8
1.2 O que são ‘Fatores Humanos’?

Os ‘Fatores Humanos’ são simplesmente aquelas coisas que podem influenciar o que as
pessoas fazem.
Podem incluir fatores relacionados com o trabalho que as pessoas realizam (por exemplo,
tempo disponível ou projeto do painel de controle) fatores do indivíduo (por exemplo,
fadiga, capacidade) e os fatores organizacionais (definição de papéis, dimensionamento
da equipe). Esta lista de fatores é geralmente chamada de “Fatores Contribuintes para o
Desempenho” (Performance Shaping Factors).
Se um comportamento foi causal ou contribuinte para o incidente, a análise de Fatores

Humanos pode ajudar o investigador a entender o que afetou o desempenho humano e
ajudar a desenvolver recomendações úteis para reduzir esse risco no futuro.
1.3 Como os Fatores Humanos se relacionam com os incidentes?

As pessoas estão envolvidas em todas as nossas barreiras e salvaguardas. Elas projetam,
operam e mantem as barreiras de engenharia. Também executam tarefas, verificações
e monitoramentos nos quais confiamos para prevenir, detectar e responder a eventos de
risco. Dependemos de seres humanos em todos os aspectos do nosso negócio:
• Engenheiros e projetistas que elaboram o projeto;
• Profissionais capacitados em construção;
• Operadores que operam os processos;
• Técnicos de manutenção que executam a manutenção dos equipamentos;
• Inspetores que verificam os equipamentos;
• Gerentes e líderes que supervisionam e influenciam as condições de todas as ações
acima.
Se as pessoas não tiverem o desempenho esperado, pode haver um efeito negativo no

resultado, inclusive causando ou contribuindo para um incidente. O desempenho humano
pode afetar diretamente a eficácia de uma barreira que depende dele para perceber,
decidir, e/ ou agir para fazê-la funcionar.
Fatores Contribuintes para o Desempenho (Performance Shaping Factors – PSF1):

Também conhecidos como “pré-condições”, são as características do trabalho, do indivíduo e
da organização que influenciam o desempenho humano. A abordagem destes fatores reduz a
probabilidade de todos os tipos de falha humana. Para exemplos de PSFs, vide o anexo A.
Comportamento: Em Fatores Humanos, isto simplesmente refere-se a uma ação observável, ou a

algo que alguém fez ou deixou de fazer. Não é associado com “bom” ou “mau” comportamento.
1 Em inglês também se utiliza a expressão Performance Influencing Factors – PIF.
9
1.4 Introdução do exemplo prático

Ao longo deste documento, você verá o ícone de lupa ( ), onde aplicamos o que temos
discutido em um exemplo prático. Esta é a primeira descrição do exemplo.
Primeiro contato
Imagine que você recebeu uma chamada de uma unidade. Ocorreu um
derramamento de óleo de um reservatório. A pessoa ao telefone está
ansiosa para contar o que aconteceu.
“As primeiras indicações são de que um operador drenava água de um
reservatório, o qual tinha uma camada de óleo flutuando sobre a água. O
operador deveria observar o dreno e fechar a válvula assim que indícios de
óleo surgissem, mas se afastou para fazer outra coisa. Enquanto estava
ausente a camada de água foi toda drenada e a camada de óleo começou
a drenar. O vazamento do óleo foi descoberto por outro operador“.
Reservatório Reservatório
Óleo
Água Óleo
Válvula de Válvula de
drenagem drenagem
aberta aberta
“O operador deveria estar observando “Porém o operador não observou

o dreno e fechar a válvula quando o dreno e o óleo fluiu pela válvula
indícios de óleo aparecessem.” causando um vazamento de óleo.”
10
2. Os papéis dos investigadores

e dos clientes
Neste guia, falaremos de dois papéis fundamentais para identificar os Fatores Humanos
subjacentes a um incidente:
• O investigador, que coordena ou faz parte de uma equipe que analisa o incidente
para entender as suas causas e fatores contribuintes;
• O cliente, que recebe o relatório da investigação e executa as recomendações do
mesmo. Usualmente é um gerente ou um líder.
Bem como ser parte da história de um incidente, Fatores Humanos também podem
influenciar a sua investigação. Somos todos humanos, e os investigadores e os clientes
podem estar sujeitos a preconceitos e julgamentos que podem levar a conclusões
tendenciosas que não ajudam em uma investigação.
Por que você acha que o operador deixou a válvula

desassistida?
As chances são de que as primeiras
Reservatório
explicações nas quais você pensou
foram que o operador não era
competente, era esquecido, ou talvez Óleo
até mesmo preguiçoso. É uma reação
Água
humana comum supor que as razões
para as ações de uma pessoa são Válvula de
devido a uma característica pessoal ou drenagem
de personalidade. No entanto, estudos aberta
mostram que na maioria dos casos,
as ações e decisões das pessoas são
devidas a fatores externos. Por exemplo, “O operador deveria estar observando “Poré
o dreno e fechar a válvula quando o dren
o operador pode ter sido orientado a indícios de óleo aparecessem.” causan
deixar o dreno e realizar outro trabalho;
pode ter realizado a tarefa da maneira como todo mundo faz; ou pode
ter acidentalmente fechado uma válvula idêntica.
Se aceitarmos precipitadamente que a falha foi do operador, perdemos
uma chance alta de considerar a existência de fatores externos que
podem levar outros a cometer o mesmo erro.
11
Como investigadores e clientes podemos tender a:

• Supor que o comportamento das pessoas resulta da sua personalidade ou
características, em vez dos sistemas ou condições nas quais trabalham
(Erro Fundamental de Atribuição);
• Acreditar que teríamos agido de forma diferente nas mesmas circunstâncias
(Viés de Excesso de Confiança);
• Se basear demais no que sabemos agora (depois do incidente) para fazermos
julgamentos sobre o que as pessoas sabiam na ocasião (Viés de Retrospectiva);
• Pesquisar e aceitar somente as evidências que confirmem nossas hipóteses
(Viés de Confirmação).
Como investigador ou cliente, você precisa ser extremamente cauteloso para não tirar
conclusões precipitadas. Mantenha a mente aberta e avalie uma ampla variedade de
possíveis explicações para evitar ser tendencioso.
2.1 Qual o objetivo da investigação

Em qualquer investigação queremos entender as condições que influenciaram o evento,
para mudá-las e assim podermos evitar que este evento ocorra novamente, bem como
qualquer outro que poderia ser provável de ocorrer decorrente das mesmas condições.
O objetivo dos Fatores Humanos (FH) em uma investigação é entender o que influenciou os
comportamentos que causaram ou contribuíram para o incidente. Plantas, ferramentas e
atividades podem ser planejadas para reduzir erros e melhor gerenciar os riscos.
Compreender o que influencia as ações e decisões dos indivíduos, equipes ou líderes pode
parecer difícil, mas não precisa ser assim. Colocando de forma simples, estamos tentando
entender o contexto em que as pessoas fizeram o que fizeram. Quais aspectos do projeto
da planta ou do trabalho podem ter influenciado as pessoas? Quais eram as condições e
sistemas da organização subjacentes? Quais motivações podem ter influenciado? Quais
decisões ou ações anteriores foram a base para o que aconteceu?
Isto nos oferece a melhor oportunidade de ajudar alguém que pode se encontrar em uma
situação semelhante no futuro.
Erro Fundamental de Atribuição (Fundamental Attribution Error - FAE): Tendência natural de

‘atribuir’ o comportamento de uma pessoa às suas características pessoais (ou seja,”isto é apenas o
operador sendo preguiçoso e não prestando atenção”).
Mas na verdade, os dados sobre incidentes sugerem o contrário: que a maioria dos comportamentos
se deve a fatores externos (os sistemas e condições de trabalho das pessoas).
Viés de Excesso de Confiança: Tendência de acreditar que lidaríamos com a situação de maneira
diferente. A maioria dos motoristas acredita estar “acima da média” – o que não pode ser verdade!
Viés de Retrospectiva: Tendência de assumir que as informações que sabemos hoje estavam
disponíveis para as pessoas no momento do evento, por exemplo, “eles deviam saber que tinha óleo
no reservatório”.
Viés de Confirmação: Tendência de procurar e aceitar somente evidências que suportam suas hipóteses
sobre o que aconteceu, por exemplo, “encontramos evidências para apoiar nossa teoria original”.
12
2.2 O papel do investigador

Os investigadores realizam a investigação baseados nos fatos relacionados a um incidente,
coletam evidências para apoiar suas conclusões do relatório e fazem recomendações para
o cliente executar.
A maneira como os investigadores fazem isto pode fazer com que os Fatores Humanos se
tornem visíveis ou não, inclusive para eles.
Faça Não Faça
• Coloque-se sempre na posição da • Você não está sendo solicitado para

pessoa cujo comportamento você “psicanalisar” pessoas. A análise de FH
está analisando. É fácil aplicar sua não é para obter a definição psicológica.
“percepção retrospectiva” ao analisar Trata-se de entender porque o indivíduo
comportamentos, aplicando o que você se comportou de uma determinada
já sabe sobre a investigação, que muitas maneira em determinado momento.
vezes é mais do que o que os indivíduos
envolvidos sabiam no momento do
incidente (“racionalidade limitada”).
Lembre-se, queremos entender por
que esta pessoa fez o que fez (certo ou
errado), de modo que possamos elaborar
recomendações que ajudarão outros a ter
melhor desempenho.
• Isso pode significar colocar-se • Nunca mencione o tema de culpa ou de
fisicamente no mesmo local ou situação punição com os envolvidos, mesmo se
(de forma segura). Visite o local do você estiver tentando reconfortar. Dizer
acidente, constate as reais condições de a alguém que você “não está tentando
campo, as distâncias, ruídos, iluminação, estabelecer a culpa” pode levar uma
calor. Chegue o mais próximo possível do pessoa a realmente se preocupar com a
trabalho real. culpa.
Racionalidade Limitada: Ideia de que durante os eventos que antecedem os acidentes as pessoas
estão agindo de forma que faz sentido para elas naquele momento. Todo o seu conhecimento,
formação, experiência, cultura organizacional e contribuição do ambiente se combinam para
influenciar as decisões tomadas e as medidas adotadas.
Trabalho Prescrito/ Trabalho Real: Procedimentos, normas, permissões e expectativas fazem parte
de como líderes, engenheiros e planejadores de tarefas imaginam que o trabalho será realizado sob
circunstâncias ideais – isso é Trabalho Prescrito.
Trabalho Real é como o trabalho realmente acontece, no frio e na chuva, com equipamento que
não funciona como esperado e normas e procedimentos que são ambíguos. Uma parte vital da
investigação de Fatores Humanos é chegar o mais perto possível de como o trabalho realmente
acontece.
13
Faça Não Faça
• Considere todas as possibilidades • Não se concentre na última pessoa

razoáveis e use evidências para suportar que tocou o equipamento. As condições
a inclusão ou exclusão das mesmas. que levaram ao incidente podem estar
acontecendo a algum tempo.
• Concentre esforços para impedir que • Não ponha o erro humano como a causa
outros se encontrem na mesma situação, raiz. O erro humano não é o ponto final,
adequando os sistemas e as condições você precisa entender o contexto de
nas quais trabalham. porque o erro ocorreu.
• Sempre complete a análise. Ao se • Não se esconda atrás de jargões – por
forçar a ‘testar’ cada uma das outras exemplo, “viés cognitivo”, “falta de
possibilidades você pode reduzir ou percepção de risco”. Tente ser conciso e
prevenir o ‘viés de confirmação,’ que é explícito nas suas explicações. Se você
a tendência de procurar e interpretar não conseguir explicar facilmente o que
informações de maneira que confirmem isso significa, encontre uma maneira
a hipótese pré-estabelecida. mais fácil de descrevê-lo.
• Use linguagem comum para explicar o
que você encontrou.
• Mantenha a mente aberta.
• Procure entender como os sistemas
e procedimentos da sua organização
contribuíram.
• Compare como o trabalho deveria ter
sido realizado, como era tipicamente
realizado, e como foi realizado no dia do
incidente.
• Prepare-se para dar respostas francas e
diretas sobre a contribuição da gestão.
2.3 O papel do cliente

O papel do cliente é o de permitir que a investigação aconteça, providenciar recursos,
acessos e autonomia. É também de receber o relatório de investigação, garantir a
qualidade das conclusões do relatório e adotar medidas sobre as recomendações. Tudo
isto pode ser realizado de maneira construtiva ou prejudicial em relação aos Fatores
Humanos identificados.
Em particular, os clientes precisam ter cuidado para não passar qualquer impressão que
possa impedir que os envolvidos falem com sinceridade sobre o que realmente aconteceu
e sobre as questões que levaram a isso. A abertura e cooperação dos entrevistados é um
aspecto essencial na identificação de FH nas investigações.
14
Faça Não Faça
• Estabeleça os Termos de Referência2 • Não fale sobre ‘culpa’, ‘chamar para prestar
que solicitem que os Fatores Humanos e contas’, ‘descobrir quem é responsável’.
organizacionais sejam explorados.
• Prepare-se para refletir sobre a sua própria • Não use punição como uma ameaça
contribuição aos eventos, e não permita correlacionada com a investigação.
que seu envolvimento influencie o rumo da
investigação.
• Ajude a garantir a autonomia da equipe de • Não peça aos investigadores que
investigação. recomendem punições.
• Estimule o relato aberto e sincero de • Não adicione camadas de procedimentos ou
problemas que poderiam ter contribuído para práticas como resposta a recomendações,
um incidente. procure meios mais confiáveis.
• Desafie os investigadores a aprofundar mais • Não exija o uso de linguagem, termos ou
a análise caso não tenham estabelecido ferramentas especializadas de Fatores
as causas do comportamento, ações ou Humanos.
decisões.
• Desafie os investigadores a explicar como • Não force a sua hipótese pessoal para a
os líderes, supervisores ou seus próprios equipe de investigação.
comportamentos e mensagens criaram as
condições para o incidente.
• Procure adotar ações sustentáveis para evitar
que outros se encontrem na mesma situação.
• Mesmo que o relatório não fale
especificamente sobre “Fatores Humanos”,
peça aos investigadores para que expliquem
as causas, o contexto ou as influências que
levaram a comportamentos, decisões e
ações, e que as conclusões sejam apoiadas
por evidências.
Você tem a capacidade de promover uma boa investigação por meio do que você pede
para ser investigado, buscando uma compreensão da sua própria contribuição e buscando
sistemas e fatores subjacentes ao comportamento. Você também cria um ambiente para
que as pessoas sejam abertas ao manter uma separação entre investigação e punição,
evitando culpa e tendo em mente que a finalidade de uma investigação é aprender. Isto
ajudará você e a sua empresa a evitar a recorrência de incidentes.
2 Definição do escopo acordado entre as partes sobre o que e como será abordado na investigação.
15
2.4 Manter a independência

Embora o ideal seja que alguém completamente independente do local seja o líder da
investigação, isto pode ser difícil de se realizar na vida real. Estas diretrizes podem ser
úteis:
• O líder da investigação deve sempre ser independente do evento que está sendo
investigado;
• O líder da investigação não precisa necessariamente ser independente do local ou
da empresa, mas você deve considerar isto para os incidentes mais severos, onde as
evidências sobre causas sistêmicas, organizacionais e de liderança podem ser mais
difíceis de entregar aos gestores de linha do próprio investigador.
Os clientes podem ajudar com a independência ao:

• Manterem os líderes informados e preparados para lidar com perguntas e
provocações que poderiam influenciar indevidamente o rumo da equipe de
investigação;
• Solicitarem a outra pessoa que defina os termos de referência/ recebimento do
relatório de investigação caso acreditem que possa haver conflito de interesses por
causa de sua contribuição;
• Obterem ajuda de um consultor ou um colega para mantê-los no rumo certo para
apoiar a independência da investigação.
2.5 Quando você pode precisar de mais ajuda

A mensagem principal deste documento é que você pode percorrer um longo caminho
fazendo um bom trabalho de identificação e abordagem de Fatores Humanos em
investigações sem qualquer ajuda especializada.
Porém, é possível que as particularidades de um incidente solicitem ajuda especializada.
Isto não significa necessariamente que você precisa de um especialista em Fatores

Humanos - é apenas nos casos mais complexos que é provável que você precise disso.
No entanto, se você decidir que quer uma visão de um especialista sobre, por exemplo,
a concepção de um painel da sala de controle para ver como um indivíduo poderia mal
interpretá-lo, então você pode recorrer a alguém que projete painéis de controle e entenda
os aspectos humanos do processo de concepção. Assim como um metalúrgico pode ajudar
a examinar como uma peça de aço falhou, o especialista está lá para ajudá-lo, como
investigador, a obter o contexto completo do incidente.
16
3. FH em cada etapa de uma

investigação
Visão geral das etapas

Nesta seção vamos visualizar as etapas de uma investigação e a coleta de fatos que nos
permite alcançar as causas subjacentes.
Este documento não recomenda qualquer tipo particular de técnica de investigação. Você
deve ser capaz de usar as recomendações dadas aqui com qualquer ferramenta utilizada
pela sua organização. Para uma discussão das técnicas juntamente com pontos fortes e
limitações, a referência 2 é útil.
Para fins deste guia descrevemos 5 componentes principais de um processo de

investigação típico:
Coleta de Resultados e
Preparação Análise Relatório
evidências recomendações
1) Preparação: na qual o cliente e o investigador líder estão trabalhando para acordar

sobre o que está sendo investigado, a composição da equipe e a logística de
mobilização ao local.
2) Coleta de evidências: na qual a equipe de investigação começa a entender a
cronologia do incidente e a coletar provas diversas e muitas vezes frágeis ou fugazes
de Fatores Humanos.
3) Análise: na qual a equipe de investigação procura sistematicamente obter
explicações sobre o que aconteceu e combinar estas com as evidências.
4) Resultados e recomendações: em que a equipe de investigação descreve
suas conclusões e trabalha com o cliente para buscar um acordo sobre as
recomendações as quais precisam ter um efeito sustentável.
5) Relatório: onde a história final, evidências e recomendações são escritos para uso
na adoção de medidas.
As seguintes seções descrevem como cada etapa contribui para o entendimento dos
Fatores Humanos de um incidente, e como maximizar a probabilidade de você ser capaz de
reunir evidências de FH e tirar conclusões em cada uma delas.
17
3.1 Etapa de preparação
Nesta etapa
Na etapa de preparação o cliente e investigador irão:
• Entender o escopo do que está sendo investigado,
• Decidir sobre a composição da equipe de investigação,
• Organizar a logística de mobilização da equipe ao local,
• Preservar as evidências, incluindo entrevistar as pessoas que testemunharam o
evento.
Lista de tarefas do investigador

• Acordar sobre os Termos de Referência que permitem a exploração dos fatores
físicos, organizacionais e de liderança que podem sustentar as causas humanas.
• Muitos tipos de evidências serão úteis para a parte de Fatores Humanos da sua
investigação. Solicitar ao responsável pelo local do incidente que preserve todas as
evidências da melhor forma possível. Isto pode significar preservar a documentação
e as evidências digitais, deixar evidências físicas no lugar ou, caso não seja possível
deixa-las no lugar, as fotografar, filmar ou mapear. Algumas evidências podem ser
consideradas privadas em alguns países (e-mails, por exemplo) de forma que é
recomendável procurar orientação jurídica, se necessário.
• Solicitar que as testemunhas sejam disponibilizadas para a equipe de investigação,
ou que os detalhes de contato sejam disponibilizados. Isto pode ser um desafio onde
contratadas ou trabalhadores de turno estão envolvidos, mas solicitar aumenta a sua
chance de entrevistar testemunhas importantes.
• Algumas das melhores informações são obtidas enquanto o incidente está fresco na
memória das pessoas, e a melhor maneira de coleta é através da entrevista inicial.
A logística da indústria de petróleo e gás por vezes torna isto difícil. Declarações
de testemunhas podem ser úteis quando uma entrevista inicial não é possível, mas
não devem ser consideradas como substituição de uma entrevista bem estruturada
que ajudará os entrevistados a lembrar-se de muito mais coisas do que apenas uma
declaração de testemunha.
18
• Tomar cuidado para não afetar a lembrança do incidente das pessoas. Conversar
sobre o incidente com terceiros, responder perguntas tendenciosas e até mesmo
manipular uma declaração por escrito podem induzir falsas lembranças.
• A sua seleção da equipe dependerá do tipo de incidente. Você está procurando uma
combinação de habilidades que possam ajudá-lo a examinar o lado humano do
incidente. Isto não significa necessariamente que você precisa de um especialista
em Fatores Humanos - é apenas nos casos mais complexos que é provável que você
precise disso. No entanto, você se beneficiará de ter pessoas independentes que
entendam como este tipo de trabalho é realmente realizado, como os equipamentos
ou tarefas são projetados e quais as possíveis dificuldades para as pessoas envolvidas.
• Resistir à pressão de considerar conduta disciplinar ou cultura justa em seu Termo
de Referência. Ficar associado ao processo de disciplina pode levar os entrevistados
a desconfiar de você.
• Quando trabalhar com um advogado conheça-o e explique que o objetivo da
investigação é aprender. Explique que você está buscando causas do sistema que
poderiam evitar uma série de incidentes diferentes, e que sua investigação não para
no erro humano.
Lista de tarefas do cliente

• Providenciar os Termos de Referência que permitem que Fatores Humanos e
Organizacionais sejam explorados e relatados.
• Viabilizar a preservação da cena do evento, junto com evidências físicas, documentais
e digitais.
• Tornar disponível ao investigador, nomes, funções e detalhes de contato das pessoas
envolvidas.
• Ser imparcial, não oferecer sua opinião, e evitar suas próprias tendências. Evitar a
especulação e tentar desencorajar as equipes de debater as causas, pois isto pode
afetar a forma como as pessoas se lembram do que aconteceu.
• Não solicitar recomendações sobre punição ou cultura justa no Termo de Referência.
• Evitar falar sobre punição ou culpa, pois isso pode tornar as pessoas relutantes em
se abrir sobre o que aconteceu.
Falsas lembranças: Embora nossas memórias pareçam ser registros fiéis do que vimos, elas
estão de forma constante sendo reconstruídas e renovadas conforme surgem novas informações.
Responder perguntas tendenciosas, falar com alguém que tem uma recordação diferente dos
eventos ou simplesmente relembrar eventos em nossas cabeças para dar sentido à elas podem
levar-nos a reconstruir involuntariamente as lembranças.
Por estas razões os investigadores preferem relatos verbais de primeira mão logo após o incidente,
evitam conduzir as testemunhas e tentam minimizar a discussão e especulação por testemunhas
e outras pessoas na organização, incluindo líderes. Declarações de testemunhas extremamente
semelhantes podem ser um sinal de que uma equipe chegou a uma explicação coletivamente, então
você pode ter que trabalhar mais nas entrevistas para recuperar lembranças de primeira mão.
Fatores Humanos e Organizacionais: Um termo que enfatiza a contribuição conjunta de indivíduos,

sistemas da empresa e das estruturas sociais nos incidentes. Para os investigadores isto significa
não parar “na pessoa que apertou o botão”.
19
Preparação
O investigador e o cliente concordam sobre os Termos de Referência.
O cliente está interessado em entender como ele e sua equipe podem
ter influenciado o evento e solicita que os Fatores Humanos sejam
explorados.
A válvula precisava ser isolada e o vazamento recolhido, mas todo
o resto está como foi deixado. Toda a documentação foi reunida e
disponibilizada para o investigador.
A equipe de turno está prevista
de estar de folga em 2 dias, mas
o cliente tem trabalhado com
as pessoas envolvidas para se ADA
certificar que estarão disponíveis ENTR IDA
B
PROI
para entrevistas. O chefe do cliente
solicitou uma lista de pessoas para
aplicar punições, mas o cliente tem
termo de
enfatizado a todos no local que a referÊncia/fotos/
investigação é para entender como informaÇÕes
Úteis
isso ocorreu e aprender com isso.
3.2 Coleta de evidências
Nesta etapa
Nesta etapa os investigadores irão:
• Iniciar a elaboração de um cronograma de eventos,
• Visitar o local do acidente (se possível),
• Coletar evidências baseadas em fatos, incluindo evidência física e documental,
• Realizar entrevistas com testemunhas e aqueles familiarizados com as operações,
incluindo consultores e especialistas nas áreas envolvidas.
20
Fontes de evidência
Com sorte, a evidência foi preservada com sucesso na fase de preparação. Ao coletar
evidência nesta etapa, cuidado para não destruí-la. Por exemplo, ao reunir partes físicas,
certifique-se de ter mapeado a sua localização, no caso de ser relevante. Ao reunir dados
digitais, consulte um especialista para que você não apague acidentalmente registros
valiosos.
Evidências de entrevistas são um componente essencial para entender os aspectos

humanos de um incidente e serão tratadas em detalhe mais adiante. No entanto, muitos
outros tipos de evidência podem ser úteis para ajudar a explicar fatores sistêmicos que
influenciaram as ações ou decisões de pessoas. Conforme você continua a analisar
e coletar mais evidências, a tabela abaixo pode ajudar a pensar sobre a variedade de
evidências disponíveis:
... que fontes de evidência você deve procurar?

Ao
considerar…
Pessoas Documento Física
Se o indivíduo • Entrevista com o indivíduo • Instruções de trabalho
agiu por sobre seu entendimento da em permissões/ e-mail/
instrução ou instrução. etc.
influência de • Entrevista com a figura de
uma figura de autoridade para entender
autoridade? como a instrução/
influência foi dada, e
como isto visava ser
interpretado.
• Entrevistas com os pares
da figura de autoridade
para compreender como é
normalmente feito.
• Entrevistas com os pares
do indivíduo sobre como é
normalmente feito.
Clareza ou • Entrevistas com indivíduos, • Analisar a clareza, • Analisar a disposição

exequibilidade pares e supervisores disponibilidade, física / ergonômica
das explorando quaisquer mal- atualização ou do equipamento
expectativas? entendidos ou conflitos em exequibilidade de para permitir que a
cumprir com expectativas. qualquer expectativa tarefa seja realizada
• Repassar a tarefa com escrita, incluindo como previsto, ou
aqueles geralmente procedimentos. como escrito em um
envolvidos procurando procedimento.
aspectos práticos/
dificuldades da tarefa.
• Trabalhar com aqueles
que realizam a tarefa
para identificar onde os
procedimentos podem não
refletir a realidade.
21

Ao
considerar…
Capacidade ou • Entrevistar o indivíduo • Sistemas de • Arranjo físico/
recursos? abordando seu competência, registros ergonômico do
entendimento do que de treinamento e de equipamento para
era requerido, a própria avaliação. permitir que a ação seja
experiência e capacidade, • Permissões, realizada.
e exequibilidade de fazê-lo. instruções de trabalho
• Entrevistar o indivíduo ou procedimentos
e pares sobre tempo, citando requisitos de
pessoas ou outros competência.
recursos para fazer o que • Incidentes anteriores
era requerido. envolvendo o mesmo
indivíduo em tarefas
diferentes.
• Incidentes anteriores
envolvendo outras
pessoas na mesma
tarefa ou nas mesmas
circunstâncias.
• Registros da aptidão
física/ capacidade do
indivíduo para a tarefa.
Erro? • Entrevista que evidencie • Incidentes anteriores • Arranjo físico/

que o indivíduo reconheça envolvendo o mesmo ergonômico do
que cometeu um erro. indivíduo em tarefas equipamento para
• Entrevista que evidencie diferentes. permitir que a ação seja
que o indivíduo não pode • Incidentes anteriores realizada.
explicar a razão para suas envolvendo outras • Análise da adequação
ações. pessoas na mesma dos controles,
• Evidência do indivíduo tarefa ou nas mesmas interfaces e medidores/
de estar cansado/ circunstâncias. indicadores.
preocupado/ distraído. • Imagens de CCTV. • Análise das condições
• Entrevista com os pares ambientais.
que evidencie que a tarefa Temperatura, luz, ruído,
tem armadilhas de erro etc.
conhecidas ou que outros
cometeram, ou quase
cometeram erros similares
na mesma situação.
22

Ao
considerar…
Costumes e • Entrevista com o indivíduo • Avaliações de risco • Ferramentas/
práticas criadas e pares que evidencie relacionadas com equipamentos que
pela equipe? porque essa abordagem costumes e práticas. são projetados
foi preferida e quão • Práticas informalmente especificamente,
disseminada é. documentadas (black improvisados ou feitos
• Entrevista com a book3). em casa para apoiar
supervisão que evidencie o costume e prática
• Empenho para
o nível de conhecimento (por exemplo, o uso de
formalizar o costume
e endosso de costumes e um tubo de andaime
e prática, arranjo
práticas. para aumentar a
físico/ ergonômico
alavancagem em uma
do equipamento para
chave inglesa).
permitir que a ação seja
realizada. • Arranjo físico/
ergonômico do
• Análise da adequação
equipamento para
dos controles,
permitir que a ação seja
interfaces, medidores/
realizada.
indicadores
• Análise da adequação
• Imagens de CCTV.
dos controles,
interfaces, medidores/
indicadores.
Se o indivíduo • Entrevista com o indivíduo • Incidentes anteriores • Arranjo físico/

estava em uma que evidencie sobre o que envolvendo o mesmo ergonômico do
situação difícil? tornou difícil atender às indivíduo em tarefas equipamento para
expectativas neste caso. diferentes. permitir que a tarefa
• Entrevistas com pares/ • Incidentes anteriores seja realizada.
outra pessoa com o envolvendo outras • Análise da adequação
mesmo conhecimento, pessoas na mesma dos controles,
habilidade e experiência tarefa ou nas mesmas interfaces, medidores/
sobre a sua abordagem da circunstâncias. indicadores.
situação. • Analisar a adequação
• Entender o que as pessoas dos procedimentos/
precisavam saber para instruções de trabalho
tomar uma decisão, e as para lidar com
informações as quais elas as circunstâncias
realmente tinham acesso. encontradas.
• Imagens de CCTV.
3 Prática utilizada em algumas empresas do setor de O&G para registros informais.
23

Ao
considerar…
Se o indivíduo • Entrevistar os indivíduos • Planos/ horários de • Disposição física/
estava agindo envolvidos sobre quais trabalho. ergonômica do
para benefício os benefícios percebidos, • Cronograma de folgas equipamento que
próprio ou na porque foram percebidos e hora para começar e tornam a tarefa
crença de que como benefícios naquele terminar o trabalho. ineficiente ou tornam as
estava agindo momento levando-os a agir ações alternativas mais
• Comunicação da
pelo interesse da daquela maneira, e quais atraentes.
liderança.
empresa? foram as consequências
consideradas para caso • Listas/ padrões de
não agissem daquela trabalho.
forma. • Registros de
• Entrevistar pares e oportunidades de
supervisores sobre o nível melhoria contínua/
de conhecimento, aval e eficiência previamente
extensão dessa condição. relatados.
• Entrevistar supervisão/
liderança sobre como
as prioridades foram
comunicadas e como
os recursos foram
disponibilizados.
Se tinha a • Ação altamente incomum em operação de rotina e está fora do escopo deste
intenção de documento.
danos ou perda?
Entrevistar
• Entrevistar é uma habilidade que pode ser melhorada por treinamento específico e
prática regular.
• Planeje a sua entrevista. Converse com sua equipe sobre o que você está
procurando, quais as principais informações que a pessoa pode ter, o que lhe foi dito
por terceiros ou abordado em outra entrevista que você gostaria de corroborar.
• Pense na sequência em que você entrevistará as pessoas. Os envolvidos mais
próximos são as suas testemunhas de valor mais alto. No entanto, a informação que
vem daqueles menos envolvidos pode ser crucial no planejamento de sua entrevista
com os mais diretamente envolvidos. Algumas investigações podem se beneficiar de
uma abordagem de “fora para dentro”, onde você começa com testemunhas mais
distantes da cena, para mais tarde maximizar o valor daqueles mais diretamente
envolvidos.
• Entreviste uma pessoa por vez.
• Muitas empresas utilizam dois entrevistadores. Uma pessoa conduz a entrevista e faz
a maioria das perguntas. O segundo entrevistador pode tomar notas e complementar
as perguntas quando solicitado pelo entrevistador líder. Evite sobrecarregar com
entrevistadores, não mais do que dois, ou o entrevistado pode se sentir intimidado.
24
• Em algumas culturas organizacionais ou nacionais/ regionais, pode haver

submissão aos superiores, o que pode limitar a abertura de um entrevistado. Figuras
de gerência superior não devem ser incumbidas de entrevistar funcionários de
gerências inferiores; da mesma forma, evite que os gerentes de linha entrevistem
seus próprios funcionários.
• Tenha a mente aberta sobre o que o entrevistado irá dizer. Você pode ter hipóteses,
mas muitas vezes informações novas e importantes que você não previu virão de um
entrevistado.
• Deixe o entrevistado à vontade. Cumprimente-o, lembre-se que ele pode estar
nervoso, ou até ter testemunhado cenas perturbadoras. Uma entrevista calma, que
deixe o entrevistado à vontade deve fazer lembrar-lhe de detalhes úteis.
• Se apresente e descreva como você fará o processo de entrevista. Seja claro que
você está ali para ajudá-lo a lembrar o máximo possível, para evitar a recorrência de
eventos similares.
• Evite qualquer menção de punição, de culpa ou de responsabilização, mesmo se
você estiver tentando tranquilizá-lo. Pode haver um momento para isso após a
investigação, mas sua tarefa é manter uma relação aberta e de colaboração com o
entrevistado - eles têm as informações que você precisa para realizar seu trabalho.
Se insistir com a pergunta se haverá punição em um momento posterior, enfatize
que o objetivo é apenas compreender as circunstâncias do incidente, para impedir
que qualquer outra pessoa se depare com a mesma situação.
• Faça com que ele fale sobre si mesmo e sobre sua experiência.
• Sempre que possível use um método de entrevista que ajude os entrevistados
a recordar o máximo de detalhes possível sobre as circunstâncias, ambiente e
acontecimentos que levaram ao incidente, mesmo se você achar que os detalhes
podem não ser imediatamente úteis. Com FH esse tipo de detalhe pode ser muito
útil. Por exemplo, um operador pode mencionar um indicador fraco, ou falta de sono
na noite anterior.
• Use uma pergunta aberta no início para ajudar os entrevistados a contar com suas
próprias palavras, antes de explorar ainda mais. Por exemplo:
–– Conte-nos sobre tudo o que se lembrar desde a hora que você acordou até o
incidente
–– Conte-nos sobre o seu papel no trabalho desde quando você começou a se
envolver com ele
• Evite direcionar o entrevistado a respostas que encaixam com suas expectativas (por
exemplo, com base no que você poderia saber de outras entrevistas ou evidências).
Mantenha as perguntas abertas, não complete as frases, e não ofereça a sua opinião
sobre o que aconteceu.
Entrevista cognitiva: método estruturado de entrevistar testemunhas oculares sobre o que eles
se lembram de um incidente. O foco principal da entrevista cognitiva é ajudar as testemunhas a
recordar o máximo de detalhes possível. Isso é alcançado permitindo-lhes contar a história com suas
próprias palavras e, em seguida, recontar partes da história mais detalhadamente, não importando
quão irrelevante seja o detalhe. Entrevistas cognitivas melhoram a confiabilidade do processo de
recordação e reduzem erros de memória.
25
Pontos-chave: Entrevista
São 5 etapas fundamentais para realizar uma boa entrevista4:
• Planejamento: prepare sua abordagem para a entrevista e as
principais informações que você deseja obter de um entrevistado.
• Explicação: receba seu entrevistado de forma amigável e explique a
finalidade da entrevista e como será realizada.
• Relato: Permita que o entrevistado dê sua versão dos
acontecimentos sem interrupção. Leve-o de volta às seções de
seu relato e peça-lhe que explique cada seção novamente com
mais detalhes para ajudá-lo a recordar. Termine com perguntas
específicas que você tinha planejado.
• Fechamento: Finalize a entrevista em um tom positivo. Diga que
você pode chamá-lo de volta para obter mais informações, e que
ele pode contatá-lo caso lembre-se de qualquer informação a
mais.
• Avaliação: Em sua equipe de investigação, avalie a entrevista para
que todos tenham um entendimento comum das informações
obtidas.
• Você pode preparar uma lista de perguntas específicas nas quais você está
interessado, mas lembre-se que estas podem realmente mudar o que o entrevistado
se lembra sobre as circunstâncias. Procure fazê-las somente após o entrevistado
contar sua versão e responder as perguntas abertas.
• Agradeça seu entrevistado e diga-lhe que você pode chamá-lo novamente, e que ele
pode contatá-lo caso se lembre de algo mais.
• O uso de dispositivos de gravação precisa de cuidadosa reflexão. Eles podem
fornecer um registro de alta precisão de uma entrevista. No entanto, eles também
podem fazer as pessoas se sentirem desconfortáveis e limitar a sua abertura,
prejudicando a finalidade da entrevista. Notas simples podem ser o suficiente.
• Ao tomar notas, diga ao entrevistado o que você está fazendo e ofereça-lhe a
oportunidade de rever as notas. Isso tudo ajuda a deixar o entrevistado à vontade o
que irá ajudar na sua próxima chamada.
• Sempre que possível, evite ter entrevistas com várias empresas na sala. Quando
várias empresas estão envolvidas:
–– Acorde quem irá conduzir as entrevistas, quem vai ajudar com anotações, e
como a informação resultante será compartilhada entre as empresas,
–– Onde é necessário que vários representantes da empresa estejam presentes
na entrevista, mantenha-os na parte de trás da sala, apresente-os para o
entrevistado, e peça aos observadores para guardar suas perguntas até que o
entrevistador se vire para eles para pedir sua opinião.
4 Em inglês usa-se o mnemônico “PEACE”, que significa PAZ, para recordar as etapas de uma entrevista: Plan – Explain –
Account – Closure – Evaluate
26
• Entrevistas em múltiplos idiomas podem ser um desafio. Se você tiver que confiar
em um tradutor para fazer suas perguntas e interpretar respostas, passe algum
tempo com seu tradutor para explicar o que você está tentando fazer na investigação
do incidente. Peça-lhe para traduzir inclusive os detalhes das perguntas e respostas
o mais próximo possível do original, mesmo se a resposta de uma testemunha
parecer ter detalhes desnecessários ou algo que não parece fazer sentido.
Incentive-o a pedir esclarecimentos a você se a pergunta não for clara ou possa
haver um entendimento diferente no outro idioma. Peça-lhe para avisá-lo sobre
quaisquer conceitos que não se traduzem bem ou têm um significado cultural
diferente em outra língua.
• Seu objetivo é ajudar os entrevistados a recordar os fatos o mais fielmente possível.
Você não está tentando comprovar que eles falharam ou conseguir que admitam
a culpa. A grande maioria dos entrevistados é sincera e irá ajudá-lo a explicar
o incidente. Em raras ocasiões onde você suspeita que alguém não está sendo
sincero, não entre em conflito. Em vez disso, pegue o relato dessa pessoa e cruze
informações com outros relatos e evidências. Se você tem evidências convincentes,
consulte o entrevistado e peça-lhe ajuda para explicar a diferença. Ele pode oferecer
uma explicação convincente que você não tinha considerado, ou ele pode mudar
seu relato. De qualquer maneira, é melhor evitar confronto, pois pode levar os
entrevistados a “se fecharem”, o que pode prejudicar seu empenho para descobrir
detalhes valiosos sobre um incidente.
Os clientes também desempenham um papel na entrevista bem-sucedida

• Disponibilizar entrevistados e ajudar os investigadores a falar com aqueles que
podem ter saído do turno ou mudado para outras funções.
• Ajudar a deixar os entrevistados à vontade, evitando falar de culpa, punição, cultura
justa ou responsabilização.
Entrevista - o supervisor do operador

O supervisor diz que esta é uma operação de rotina, que acontece
duas vezes por turno. Os operadores estão muito acostumados com
essa operação e já fizeram isso mil vezes antes. Os operadores estão
cientes que não devem sair do local e fazer outros trabalhos, mas é um
período muito intenso. Houve um engenheiro tentando providenciar uma
drenagem automática, mas o supervisor não sabe o que aconteceu com a
mudança de projeto.
O supervisor diz que este operador em particular não tem pensado direito
desde que seu novo bebê nasceu. Ele sempre
parece estar cansado e irritado. O supervisor sabe
que o cansaço é algo que pode aumentar erros e
que não ficaria surpreso se fosse isso o que tivesse
acontecido.
Pergunta: Você sabe o suficiente sobre o incidente
para explicar o que aconteceu?
27
Essa foi uma entrevista muito proveitosa. Você tem algumas informações úteis e você pode
pensar que tem o suficiente para explicar o que aconteceu.
O supervisor tem uma hipótese que pode ser correta, mas seu trabalho é pegar todas
estas hipóteses e encontrar as evidências que provam que essas causas e fatores
contribuintes, de fato, criaram a condição para o incidente. Você pode muito bem concluir
que Bob cometeu um erro simples, porque ele estava cansado, mas considere as seguintes
perguntas:
• Quais são os procedimentos sistêmicos de evitar que operadores cansados realizem
tarefas críticas?
• O que aconteceu com a mudança de projeto que o engenheiro estava vendo?
• Este é o único operador que fez outros trabalhos enquanto esperava a linha drenar?
• Que outras explicações pode haver para este erro?
Entrevistas iniciais irão fornecer algumas linhas úteis de investigação, mas tome cuidado
para não tirar conclusões até juntar todas as suas provas, incluindo os relatos colhidos das
entrevistas.
O que o engenheiro estava provisionando?

Você entrevista o engenheiro, cujo
primeiro envolvimento com este
Reservatório
reservatório foi dois GM no. 33654
anos antes do incidente. O engenheiro
diz que estava preocupado em depender Óleo
exclusivamente da ação de um
Água
operador para operações perigosas. O
engenheiro abriu uma solicitação de
Válvula
gestão da mudança (GM) para instalar automática
um transmissor de nível e uma válvula Para drenagem de drenagem
fechada
automática para realizar o fechamento
automático do sistema de drenagem.
A proposta teve muito apoio na época, mas o sistema GM é um pouco
confuso e nunca avançou realmente.
Ele se sente mal porque conhece o operador envolvido, que é um cara
bom, confiável e competente com uma jovem família. Ele espera que
você não o despeça.
Você diz ao engenheiro que você está apenas interessado em descobrir o
que aconteceu e evitar que alguém mais se encontre na mesma situação.
A gestão da mudança tinha o potencial de eliminar esta tarefa crítica e, assim, evitar
o risco de um erro simples causando esse vazamento. Além disso, pode haver outras
modificações importantes paradas no sistema que podem levar a outros incidentes se não
forem tratadas.
28
Focar na pessoa envolvida é apenas o ponto de partida e é pouco provável que produza
soluções que reduzam os riscos de forma sustentável. Se concentrando nos sistemas e nas
condições que levaram o operador a se encontrar nesta situação, há maior probabilidade
de descobrir problemas sistemáticos que possam evitar uma série de incidentes graves.
3.3 Análise
Nesta etapa
Neste etapa, você irá
• Continuar a desenvolver a linha do tempo ou história , do que aconteceu, com base
em fatos e provas reunidas;
• Ir atrás das linhas promissoras da investigação;
• Dar sentido a sua evidência;
• Identificar os fatores causais ou contribuintes que levaram ao incidente com base em
fatos e evidências;
• Continuar a reunir provas, incluindo re-entrevistas, onde existem lacunas ou teorias
que ainda estão sendo provadas ou refutadas;
• Identificar quais as salvaguardas funcionaram ou não ou poderiam ter funcionado se
estivessem em vigor, com base em evidências;
• Consultar outras disciplinas (por exemplo, engenharia, operações, FH) se houver
uma área que você não entenda completamente.
Pontos principais: Análise

Não pare no erro, ação ou decisão de uma pessoa. Você não está tentando
explicar por que um indivíduo fez o que fez. Você está tentando identificar
o contexto, sistemas e condições que tornaram suas ações susceptíveis de
acontecer, de modo que as suas recomendações possam impedir que alguém
caia na mesma armadilha.
O que havia no ambiente, equipamentos, planejamento da tarefa, ou cultura que
criou as condições para o erro, ação ou decisão? Ou, em linguagem de causa
e efeito, quais fatores foram causais ou contribuintes para a contribuição da
própria pessoa?
Você não pode obter provas conclusivas. Você pode ser forçado a explicar o que
“provavelmente” aconteceu, de modo que você possa recomendar uma série de
medidas preventivas que impediriam isso no futuro.
29
Técnicas de análise
A análise de FH conta com a mesma lógica de causa e efeito que fica no coração da
maioria das técnicas de investigação. É mais eficaz quando realizada como parte da
investigação, em vez de ser tratada como adição, ou algo a ser feito após a investigação
estar completa.
Na grande maioria das situações, quase qualquer técnica de análise de investigação pode
ser usada para obter uma compreensão razoável dos Fatores Humanos. Isto significa que
a técnica de análise de investigação usada por sua empresa pode ser usada com bons
resultados.
Alguns pontos chave para uma variedade de técnicas são listados na tabela a seguir
(baseados na referência 2). Não obstante, existem alguns aspectos comuns que ajudarão
em todas as circunstâncias:
• Mesmo que a sua técnica de análise não tenha levado você a um nível que explique
porque os Fatores Humanos ou a decisão ocorreu, siga adiante. Não deixe que o
método limite a sua investigação;
• Faça bom uso da sua linha de tempo dos eventos. Não tenha medo de se afastar
de tempos em tempos e ir adiante além do incidente. As condições para muitas
questões de Fatores Humanos são estabelecidas anos antes e permanecem
adormecidas como condições latentes. Informações após o evento ajudam você a
entender como era fácil para as pessoas detectarem o desvio e corrigi-lo;
• Identifique lacunas e volte para fazer mais perguntas;
• Não tenha pressa para entender o que a sua análise tem para lhe dizer. Convide
alguém com um novo olhar para ouvir a narrativa e sugerir novas linhas de
investigação;
• Fundamental para todas as técnicas é NÃO parar no ponto onde você identificar um
erro, ação ou decisão de um indivíduo, mas continuar perguntando ‘porque’/ ’como’
e ‘de que outra forma’. Você está tentando entender os sistemas e condições que
levaram essa pessoa a essa situação, e poderia levar outras à mesma situação;
• Apoiar teorias ou hipóteses com evidência;
• Mantenha a mente aberta;
• Sempre procure o próximo nível de explicação ao usar uma causa humana. Esta
pode ter propriamente outra causa humana (tal como foram instruídos a proceder)
ou causa física, organizacional ou de sistema de gestão;
• Você pode se deparar com uma área que deseja entender melhor, mas sente
que não tem o conhecimento técnico. Se isso acontecer você pode chamar um
especialista (ou seja, engenharia, operações) para ajudar a obter o contexto completo
do incidente;
Condições Latentes: condições que propiciam que o acidente ocorra, mas podem ficar sem ser
identificadas por muito tempo. Isto pode incluir um erro de projeto, ou um instrumento substituído
inadequadamente e não identificado durante meses.
30
• A análise é um processo iterativo. Você reunirá algumas evidências, observará a

linha de tempo e sua análise causal e isso mostrará, com frequência, que existem
lacunas ou levantará ainda mais perguntas. Esteja preparado para repetir todo o
processo.
Tipo de técnica Isto é seu? Elemento de FH…
Baseada em lógica • Técnicas que visam entender como as • Não pare no erro, ação ou decisão de
causas resultaram em efeitos. Inclui uma pessoa, mesmo que você esgote os 5
os 5 porquês, árvore de lógica porquês, ou que pareça fugir do seu escopo
original.
• Continue perguntando por que, até que você
tenha estabelecido as causas humanas,
físicas, organizacionais e de liderança que
resultaram nas ações da pessoa.
Baseada em Barreira • Técnicas que identificam quais • Onde a sua empresa considera uma tarefa
barreiras ou defesas foram eficazes, humana como uma barreira, não pare nos
falharam ou faltaram seus resultados sobre a barreira. Continue
perguntando o que causou a ação humana.
• Onde uma barreira projetada/ mecânica
falhou, procure entender a contribuição
humana, e os sistemas e condições que
resultaram na ação humana.
Baseada em Lista de • Usando listas ou árvores pré- • Se suas técnicas tiverem listas de
Verificação definidas verificação específicas que abordem fatores
influenciáveis, elas devem ajudá-lo a olhar
além de qualquer componente humano.
• Tome cuidado para não recorrer às listas de
verificação cedo demais. Construa sua linha
de tempo dos eventos que explique a história
por trás do “que aconteceu” antes de usar as
listas de verificação para perguntar por quê.
• Algumas listas de verificação podem, sem
intenção, restringir o foco da sua investigação.
Dê um passo atrás e considere “o que mais”
pode ter contribuído para a situação
Técnicas de teoria de • Menos comum, porém uma técnica • Estas técnicas são geralmente usadas por
sistema que aborda como vários “atores” investigadores mais experientes.
interagem. Estes atores podem
incluir indivíduos, processos,
reguladores e até governos
Técnicas especializadas • Várias técnicas que usam psicologia e • Estas técnicas podem ser valiosas,
de Fatores Humanos pesquisa organizacional para produzir especialmente quando uma investigação
ferramentas que podem identificar o está com dificuldade para explicar o papel
tipo de mecanismo envolvido (ou seja, das pessoas.
Análise de erro humano, Análise ABC, • Não obstante, é perfeitamente possível obter
Ferramentas de fadiga. um bom entendimento das ações e decisões
humanas ao usar algumas das técnicas mais
básicas acima. Estas ferramentas especiais
podem ser usadas para aumentar a técnica
de análise básica, mas não deve substituir a
mesma.
• Tome cuidado para não assumir que uma
técnica pode lidar com toda situação.
31
Sua análise
Olhando para a evidência isto parece ter sido um simples erro.
Por quê?
A tarefa era simples, porém o operador estava cansado, e ele tinha
muitas outras tarefas a cumprir, de maneira que estava realizando
múltiplas tarefas. Todas essas coisas podem resultar no operador
esquecer-se de voltar para o dreno. Porém era crítico realizar esta tarefa
corretamente. Isso foi reconhecido? Porque não? Mesmo que o operador
estivesse presente, é fácil perceber quando o óleo começa a fluir fora da
linha? Quais foram os benefícios percebidos de realizar a tarefa do jeito
que foi realizada? Quais outras
tarefas podem existir onde um
simples erro pode resultar em Reservatório
GM no. 33654
um incidente?
Saber quais são as tarefas Óleo
críticas pode resultar em
instrução extra, verificação ou Água
controles. Não existia nada
disso, e isso foi um fator nesta Válvula
automática
instância. Para drenagem de drenagem
Porém existia também aquela fechada
GM. Existia uma oportunidade
para eliminar este incidente
para sempre, caso essa modificação tivesse sido aplicada. Você se
pergunta por que não foi feita.
Este pode ser o ponto onde você queira fazer mais perguntas para entender porque
a gestão de mudança não tinha sido completada. Porque o sistema GM não estava
funcionando de maneira adequada? Quais outros problemas poderiam estar adormecidos
no processo esperando para virar um incidente?
32
Faça mais perguntas

Você entrevista os colegas do operador. Você percebe que é uma prática comum
deixar o dreno fluindo porque tem muita coisa a ser feita, e ficar esperando
no dreno parece um desperdício de tempo valioso. A tarefa é capciosa de
qualquer forma porque é difícil perceber traços de óleo no dreno de fluxo rápido,
especialmente de noite. Algumas vezes
a mudança não é percebida e você
recebe mais óleo do que esperava. Reservatório
Todas as tarefas são vistas da mesma
maneira e não existem controles
adicionais ou supervisão para tarefas Óleo
que são mais suscetíveis de causar um
incidente. Água
Não existe uma real compreensão
sobre a fadiga pelos supervisores, que
não pensam em como isto pode afetar
tarefas críticas.
Muitas pessoas sabem da mudança
sugerida, mas ninguém tem
“Sim, todo mundo deixa o dreno
esperanças de que isto acontecerá. As
fluindo. Temos coisas para fazer.”
pessoas dizem que não “há dinheiro
para esse tipo de coisa” e então fazem o melhor que podem com aquilo que tem.
Você aborda a gestão de mudanças (sistema GM) e descobre um acúmulo de
modificações. Não existe priorização de mudanças relacionadas com segurança.
Entrevistas com os líderes demonstram que estes não estão cientes do acúmulo
e do problema de priorização, e ficam surpresos, pois muito dinheiro está sendo
gasto em modificações.
O problema com o sistema GM está causando verdadeira dificuldade, e pode
haver vários outros incidentes que podem resultar disto. Os gestores não estão
cientes e a força de trabalho está ficando com a impressão que a empresa está
cortando gastos. A evidência parece mostrar que fundos consideráveis estão
disponíveis, mas não estão sendo priorizados no que é importante.
Ao ter realizado a primeira fase da sua análise e reunido mais evidência para preencher
as lacunas, você está chegando a alguns verdadeiros problemas de sistema com potencial
não só para ter evitado este incidente, mas também muitos outros incidentes.
Não se surpreenda se você tiver que interagir evidências e análise repetidamente até que
todas as lacunas tenham sido preenchidas e os problemas sistêmicos que poderiam ajudar
a prevenir incidentes tenham sido identificados.
33
3.4 Causas e recomendações
Coleta de Causas e
Nesta etapa
Nesta etapa, um investigador irá:
• Descrever as causas, em particular os fatores que acredita que foram a causa ou
contribuíram para o incidente;
• Desenvolver recomendações para corrigir fatores causais ou as causas raiz de
sistema que contribuíram para o evento;
• Discutir as causas e recomendações com os clientes/ líderes operacionais e com o
jurídico para garantir o endosso.
Causas
O estilo de suas descobertas provavelmente irá variar de acordo com o método da sua
empresa, mas aqui estão algumas coisas para lembrar:
• Tomados em conjunto, seus resultados devem contar a história de como o incidente
ocorreu, tanto em relação à causa imediata como sistêmica;
• Onde a ação ou decisão de uma pessoa causou ou contribuiu para o incidente,
explicar tanto o que fizeram quanto por que fizeram;
• Evite linguagem que possa parecer culpar pessoas;
• Adote a posição de um observador imparcial;
• Use linguagem simples e evite jargões de Fatores Humanos ou de psicologia.
34
Recomendações
• Você precisará realizar várias ações corretivas, porque normalmente um incidente é
resultado da combinação de várias causas diferentes;
• Tente recomendar as ações mais confiáveis e sustentáveis que você puder. Aplicar a
hierarquia de controles para avaliar a eficácia das recomendações. Recomendações
que eliminam uma tarefa propensa a erros, ou proporcionam uma alternativa de
engenharia, são mais confiáveis e sustentáveis do que aquelas que dependem de
procedimentos ou controles humanos;
• Procure oportunidades para identificar as tarefas que podem ter consequências
graves se houver uma falha ou erro humano. Procure maneiras de evitar, detectar e
recuperar-se de erros;
• Recomendações que abordem mais profundamente as causas sistêmicas são mais
propensas a ter impacto sobre a redução de vários incidentes do que aquelas que
apenas abordam a situação que ocorreu o incidente com as pessoas envolvidas;
• Considere medidas a curto prazo assim como de longo prazo. As recomendações
sustentáveis de engenharia levarão tempo para implementar. Considere medidas de
curto prazo que irão abordar o risco imediato de forma confiável, mesmo que você
saiba que não são sustentáveis a longo prazo;
• Não faça recomendações para medidas disciplinares ou cultura justa, pois estes não
são o objetivo da equipe de investigação e têm potencial para minar a confiança em
futuras investigações. Simplesmente apresente os fatos do que aconteceu e quão
generalizados os problemas podem estar. Pode ser adequado fazer recomendações
para reforçar as expectativas ou padrões que não foram atendidas durante o
incidente, mas as decisões sobre punições são decisão da gestão de linha dos
envolvidos.
Hierarquia de controles: Um conceito da indústria que estabelece uma ordem ideal na qual se
considera controles que reduzem o risco. Estes são considerados na ordem decrescente dos mais
confiáveis e sustentáveis até os menos. É particularmente relevante para Fatores Humanos, onde a
abordagem mais confiável é eliminar uma tarefa perigosa ou sujeita a erros ao invés de confiar mais
em controles humanos.
Hierarquia de Controle:
• Eliminação (de perigo ou tarefa);
• Substituição (com material ou processo menos perigoso);
• Controles de engenharia;
• Controles administrativos (tais como controle de processos de trabalho, placas, etc.);
• Vestimentas e equipamento de proteção individual.
35
As suas conclusões e recomendações

Você detectou que o incidente aconteceu quando a válvula de dreno foi deixada
aberta por engano. Era uma prática comum deixar o dreno desatendido em
função da alta carga de trabalho. A fadiga do operador pode ter contribuído
para ele ter esquecido de voltar ao dreno, mas existem outros cenários em que
qualquer um poderia ter cometido esse erro, por exemplo, estar distraído ou
absorvido em outra tarefa.
Embora fosse crítico executar corretamente essa tarefa, a mesma não foi
bem planejada. Além da possibilidade de esquecer de fechar a válvula, é difícil
detectar vestígios de óleo no fluxo de água.
A oportunidade de abordar isto sistematicamente utilizando a hierarquia de
controles foi perdida porque o sistema GM não estava priorizando modificações
de segurança, em parte devido a uma falta de foco de gestão.
A equipe de investigação encontrou pelo menos 4 outros exemplos de
modificações críticas de segurança que estão paradas no sistema.
A equipe fez recomendações para:
• Completar a modificação conforme planejado,
como uma solução sustentável de engenharia; GM
ETA
• Identificar tarefas críticas e melhorar o COMPL
planejamento dessas tarefas, descobrindo as
dificuldades que as pessoas experimentam
quando as realizam;
• Aplicar controles incrementados para as tarefas
mais críticas, garantindo que as pessoas que
as realizam estejam descansadas e que exista
fiscalização adequada e verificação cruzada Para dreno
incorporada na execução da tarefa; fechado
• Revisar a carga de trabalho dos operadores para
assegurar que a oportunidade e os recursos
estão disponíveis para executar tarefas importantes;
• Melhorar o foco da equipe de gestão no sistema GM, e definição de
prioridades de segurança relacionadas com as modificações.
36
3.5 Relatório
Nesta etapa
Nesta etapa, um investigador irá:
• Explicar de forma clara e simples o trabalho da equipe de investigação, incluindo
as causas e como estão ligadas às recomendações, o contexto de como ocorreu o
evento, as evidências coletadas e a análise realizada;
• Acordar o relatório entre o investigador e o cliente;
• Trabalhar com o jurídico para que a redação seja clara, precisa, evidenciada, e que
permita a abrangência do aprendizado para além deste incidente.
Prioridades para investigação eficaz de FH

• Seu objetivo é explicar o comportamento no contexto de sistemas e condições que
se aplicam a muitas pessoas, e não fazer julgamento sobre ações ou decisões do
indivíduo;
• Ao explicar o papel dos indivíduos, seja claro para descrevê-lo no contexto dos
fatores que contribuíram para esse comportamento, incluindo o que fez sentido para
eles no momento;
• Use linguagem simples que o seu público possa entender facilmente;
• Não use linguagem provocativa. Alguns termos têm um significado técnico, mas
que pode ter um significado diferente em uso normal. “Violação” é um termo que
é usado em alguns sistemas de análise para significar uma ação intencional,
mesmo que o resultado não tenha sido como esperado. Para a pessoa comum, o
termo é interpretado como algo feito de forma maliciosa, que raramente é o caso.
O uso deste tipo de linguagem, portanto, pode distrair os leitores, e desviá-los de
problemas mais sistêmicos.
Trabalhar com o jurídico

O Energy Institute fornece algumas recomendações úteis sobre como trabalhar com o
jurídico para incentivar a aprendizagem a partir de incidentes (referência 2). Alguns pontos
relevantes para FH estão listados aqui:
• Estabelecer uma relação produtiva com o departamento jurídico;
• Escrever como se a informação fosse pública;
• Estar preparado para desafiar aconselhamento e/ou opinião do jurídico de forma
construtiva.
37
Comportamentos Úteis
O que os investigadores podem fazer
• Use linguagem simples, clara e de fácil entendimento. Resista à tentação de usar
jargões de Fatores Humanos ou de psicologia;
• Conte a história como um observador imparcial, sem julgamento das pessoas
envolvidas e evite linguagem que poderia ser interpretada com denotação de culpa.
O que os clientes podem fazer

• Ler o relatório. Pode ser tentador confiar em um relato resumido ou verbal, mas
haverá detalhes no relatório que vão realmente ajudar você a compreender as
questões sistêmicas, especialmente quando se trata de Fatores Humanos. Você
também pode perder algo sobre o qual precisa tomar providências;
• Onde uma ação ou decisão causa ou contribui para um incidente, procure por
explicações de por que as pessoas fizeram o que fizeram. Não fique satisfeito com
um relatório que simplesmente aponta para a falha do indivíduo;
• Não exija que linguagem técnica de Fatores Humanos ou psicologia seja usada no
relatório. É melhor para o entendimento de todos, se os investigadores usarem uma
linguagem simples e acessível, como parte da história do incidente;
• Trabalhe com seus advogados para certificar-se que as conclusões da investigação
que apontam para questões organizacionais e de sistema sejam usadas para
aprendizagem na empresa;
• Peça esclarecimentos sobre termos que são ambíguos ou jargões. Desafie os
investigadores a usar linguagem clara e simples;
• Promover o compartilhamento das causas de Fatores Humanos entre pares de
liderança e de gestão para auxiliar a aprendizagem.
38
Seu relatório
Você está revisando a minuta do relatório com o cliente e um advogado e
eles questionam a declaração “o operador deliberadamente deixou o dreno
desatendido”.
O advogado pergunta se isso significa que foi um caso único de um indivíduo agir
maliciosamente. Nesse caso, ele se pergunta por que não há uma recomendação
para punir o operador, pois esta redação parece significar que havia alguma
maldade por parte do operador.
Você explica que embora a expectativa fosse de permanecer no dreno, era prática
comum realizar outras tarefas. O operador cometeu um erro simples ao não
retornar, como contribuição a uma série de fatores, incluindo a forma como a
tarefa foi planejada, carga de trabalho e fadiga. Você também explica que a sua
investigação não faz recomendações sobre punição, pois isso compromete a
confiança no processo.
O seu cliente concorda que recomendar punição não está no escopo da
investigação. De qualquer maneira, ele não acha que isso seja adequado nesta
situação, já que existem problemas no sistema que corroboraram para este
acidente (tal como a oportunidade perdida de providenciar um dreno automático)
e eles são sua responsabilidade de implementação.
O seu advogado sugere uma redação mais factual “o
operador se afastou da válvula para fazer outro trabalho.
Se esqueceu de voltar a tempo para fechar a válvula, de
Relatório
possivelmente porque estava concentrado em outra a ç ão
investig
tarefa, ou devido ao cansaço por problemas pessoais”.
Juntamente com o advogado e o cliente, você trabalha as
conclusões, e acorda um texto que explique claramente a
situação, não atribuindo culpas e colocando as ações do
indivíduo no contexto dos sistemas e condições em que
estavam trabalhando.
Projec
to de R
evisão
Legal
39
4. Implementação
O que você pode fazer para maximizar o sucesso das investigações de FH na sua
organização? Esta seção dá algumas sugestões.
Desenvolver a capacidade dos investigadores e clientes

Para realizar investigações de qualidade, pense sobre os candidatos que você seleciona
para realizar investigações e como estes estão preparados e maduros. As características
podem incluir:
• Ser questionador, possuir a mente aberta;
• Preparado para considerar várias explicações;
• Desejo de buscar explicações, em vez de atribuir culpa;
• Abordagem sistemática na coleta e análise de evidência;
• Capaz de incentivar a equipe e se engajar com os envolvidos em um incidente;
• Capaz de lidar com clientes;
• Disposto a adotar um ponto de vista imparcial do que aconteceu;
• Capaz de escutar e sentir empatia com os envolvidos;
• Capaz de instruir a equipe sobre o resultado pretendido.
O programa de desenvolvimento de competências pode incluir:

• Seleção de candidatos;
• Desenvolvimento do conhecimento básico da necessidade de entender as causas de
comportamentos, não parando no erro humano;
• Desenvolvimento de conhecimento e habilidades de abordagens de análise e
evidências pertinentes;
• Possuir habilidades para entrevistar;
• Exercitar essas habilidades regularmente;
• Ter especialistas na sua organização que podem treinar, tutorar (coach) e
desenvolver as habilidades de todos os envolvidos;
• Cursos internos ou externos.
Escolha uma técnica de análise de investigação

Garanta que a equipe tenha uma técnica de análise que permita a exploração das causas e
fatores que contribuíram para o comportamento individual. Existem ferramentas e técnicas
prontas concebidas para fazer isso, ou a organização pode desenvolver uma ferramenta
interna. Para uma consideração completa de diferentes técnicas, consulte a Referência 2.
40
Criando o ambiente para investigação de FH bem sucedida

A franqueza é uma parte fundamental para a identificação bem sucedida dos FH na
investigação. A força de trabalho precisa ter certeza de que a compreensão de FH fortalece
seus interesses, em vez de ameaçá-los.
Envolva a liderança em comportamentos que ajudam a aprender a partir dos incidentes,

incluindo:
• Ler relatórios de investigação para entender o contexto completo das ações
humanas (e não apenas resumos, que podem dar uma falsa impressão);
• Procurar explicações de comportamentos individuais que poderiam ajudar outros na
mesma situação;
• Incentivar o compartilhamento das próprias fraquezas como um ato de liderança;
• Incentivar equipes de investigação a avaliar as contribuições da liderança;
• Esperar recomendações que forneçam medidas preventivas sistemáticas.
Também instruir os líderes a evitar comportamentos que desencorajem a abordagem dos

Fatores Humanos e Organizacionais
• Evite culpar ou usar medidas disciplinares como forma de simplificar os relatórios;
• Evite excesso de zelo para proteger a própria reputação;
• Não assuma que providências foram tomadas quando um perigo é comunicado;
• Evite solicitar que as informações sejam tão simplificadas que sinais fracos sejam
mascarados;
• Não defina o escopo da investigação de maneira que a liderança seja excluída e haja
uma atenção indevida sobre a culpa e a disciplina.
Também é útil envolver outros públicos de interesse com os quais você trabalha, para
ajudá-los a entender este documento e o que você está tentando fazer usando o mesmo.
• Aqueles que oferecem seu conhecimento ou treinamento em FH;
• As empresas contratadas ou subcontratadas com as quais você trabalha;
• Seus reguladores ou entidades da indústria;
• Sindicatos e organizações de trabalhador para explicar como este documento ajuda
na aprendizagem e segurança do trabalhador.
Engajar o seu setor jurídico

• Os advogados são adeptos a fazer perguntas de sondagem que podem realmente
testar a qualidade da sua investigação e podem ajudá-lo a chegar às causas raiz;
• Envolva seu advogado em intervalos regulares durante a investigação, de modo que o
relatório final fique mais fácil de elaborar.
41
Conexões com outros processos

Embora fora do escopo deste documento, entende-se que o sucesso da sua investigação
depende de uma série de outros processos serem eficazes:
Estes incluem, antes da investigação:

• Decidir o que investigar e aproveitar o aprendizado de incidentes graves e incidentes
com aprendizados significativos;
• Aplicar recursos suficientes na investigação.
E depois da investigação:
• Gerir ações até a conclusão;
• Verificar se as ações cumprem o seu objetivo;
• Aprender com os incidentes que podem beneficiar a empresa ou a indústria.
Para uma discussão mais completa sobre estas questões, consulte o relatório IOGP 552 -
Componentes de Aprendizagem Organizacional a Partir de Eventos (referência 1).
42
Apêndice
Exemplos de fatores de modelagem de desempenho

Esta é uma lista de exemplos de Fatores Contribuintes de Desempenho mas não é
exaustiva. Esta lista foi obtida do website da UK Health & Safety Executive (referência 3)
Fatores do Trabalho
• Clareza de avisos, sinais, instruções e outras informações
• Interface de sistema/ equipamento (etiquetagem, alarmes, evasão/ tolerância ao erro)
• Dificuldade/ complexidade da tarefa
• Rotina ou inesperado
• Atenção dividida
• Procedimentos inadequados ou inapropriados
• Preparação para a tarefa (por exemplo, permissões, avaliações de risco, verificação)
• Tempo disponível/ requerido
• Ferramentas adequadas para a tarefa
• Comunicação com colegas, supervisão, contratada, outros
• Ambiente de trabalho (ruído, calor, espaço, iluminação, ventilação)
Fatores do Indivíduo
• Capacidade e condição física
• Fadiga (aguda de situação temporária ou crônica)
• Estresse/ moral
• Sobrecarga/ baixa carga de trabalho
• Competência para lidar com as circunstâncias
• Motivação x outras prioridades
Fatores Organizacionais
• Pressões de trabalho, por exemplo, produção x segurança
• Nível e natureza de supervisão/ liderança
• Comunicação
• Níveis de hierárquicos
• Pressão dos pares
• Clareza dos papéis e responsabilidades
• Consequências do não cumprimento de regras/ procedimentos
• Eficácia de aprendizagem organizacional (aprender a partir de experiências)
• Cultura organizacional ou de segurança, por exemplo, todo mundo quebra as regras
43
Referências
1) ‘IOGP Report 552 - Components of organisational learning from events.

https://www.iogp.org/bookstore/product/components-of-organizational-
learning-from-events/.
Acessado 13 de agosto de 2018.
2) Energy Institute. ‘Guidance on investigating and analysing human and
organisational factors aspects of incidents and accidents’. Londres, 2008.
https://publishing.energyinst.org/__data/assets/pdf_file/0016/3382/
guidancemay08.pdf.
3) Executivo de Saúde e Segurança ‘Performance Influencing Factors’.
http://www.hse.gov.uk/humanfactors/topics/pifs.pdf.
4) United Kingdom Health and Safety Executive. ‘HSG 48 - Reducing error and
influencing behaviour’. Norwich, The Stationery Office, 1999.
http://www.hse.gov.uk/pUbns/priced/hsg48.pdf.
5) Step Change in Safety. ‘Human Factors First Steps’,
https://www.stepchangeinsafety.net/safety-resources/publications/
human-factors-first-steps.
44
www.iogp.org
Escritório Registrado Brussels Office Escritório de Houston
City Tower Avenue de Tervuren 19219 Katy Freeway
Level 14 188A Suite 175
40 Basinghall Street B-1150 Brussels Houston, TX 77094
London EC2V 5DE Belgium USA
United Kingdom
T +32 (0)2 790 7762 T +1 (713) 261 0411
T +44 (0)20 3763 9700 eu-reception@iogp.org reception@iogp.org
reception@iogp.org
O campo dos Fatores Humanos

(FH) pode parecer complicado e
misterioso. Mesmo aqueles com
treinamento e ferramentas para
abordar FH em investigações são
relutantes em usá-los, acreditando
que é uma coisa que apenas
especialistas podem fazer. Este
documento visa ‘desmistificar’
os Fatores Humanos e ajudar
aqueles envolvidos no processo de
investigação a ganhar confiança ao
incorporar com sucesso os Fatores
Humanos nas investigações.

IOGP Report 621 - Desmistificando Fatores Humanos

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RELATÓRIO OUTUBRO

Desmistificando Fatores Humanos:

Fotografia usada com permissão cortesia de

Aviso de direitos autorais

VERSÃO DATA EMENDAS

1.0 Outubro 2018 Primeira publicação

1. Como usar este guia 8

2. Os papéis dos investigadores e dos clientes 11

3. FH em cada etapa de uma investigação 17

A indústria do petróleo e gás está empenhada em aprender com as experiências

O campo dos Fatores Humanos (FH) pode parecer complicado e misterioso.

Este documento não necessita de nenhum treinamento pré-existente em

Vamos também falar um pouco sobre do que o guia não trata.

O documento também não visa fornecer um processo de investigação ou

As três seções principais são:

Em todo o guia, usaremos uma série de ícones:

1. Como usar este guia

1.1 Por que entender o desempenho humano é importante

1.2 O que são ‘Fatores Humanos’?

Se um comportamento foi causal ou contribuinte para o incidente, a análise de Fatores

1.3 Como os Fatores Humanos se relacionam com os incidentes?

Se as pessoas não tiverem o desempenho esperado, pode haver um efeito negativo no

Fatores Contribuintes para o Desempenho (Performance Shaping Factors – PSF1):

Comportamento: Em Fatores Humanos, isto simplesmente refere-se a uma ação observável, ou a

1 Em inglês também se utiliza a expressão Performance Influencing Factors – PIF.

1.4 Introdução do exemplo prático

“O operador deveria estar observando “Porém o operador não observou

2. Os papéis dos investigadores

Por que você acha que o operador deixou a válvula

Como investigadores e clientes podemos tender a:

2.1 Qual o objetivo da investigação

Erro Fundamental de Atribuição (Fundamental Attribution Error - FAE): Tendência natural de

2.2 O papel do investigador

Faça Não Faça

• Coloque-se sempre na posição da • Você não está sendo solicitado para

Faça Não Faça

• Considere todas as possibilidades • Não se concentre na última pessoa

2.3 O papel do cliente

Faça Não Faça

2.4 Manter a independência

Os clientes podem ajudar com a independência ao:

2.5 Quando você pode precisar de mais ajuda

Porém, é possível que as particularidades de um incidente solicitem ajuda especializada.

Isto não significa necessariamente que você precisa de um especialista em Fatores

3. FH em cada etapa de uma

Visão geral das etapas

Para fins deste guia descrevemos 5 componentes principais de um processo de

1) Preparação: na qual o cliente e o investigador líder estão trabalhando para acordar

3.1 Etapa de preparação

Lista de tarefas do investigador

Lista de tarefas do cliente

Fatores Humanos e Organizacionais: Um termo que enfatiza a contribuição conjunta de indivíduos,

3.2 Coleta de evidências

Evidências de entrevistas são um componente essencial para entender os aspectos

... que fontes de evidência você deve procurar?

Clareza ou • Entrevistas com indivíduos, • Analisar a clareza, • Analisar a disposição

... que fontes de evidência você deve procurar?

Erro? • Entrevista que evidencie • Incidentes anteriores • Arranjo físico/

... que fontes de evidência você deve procurar?

Se o indivíduo • Entrevista com o indivíduo • Incidentes anteriores • Arranjo físico/

3 Prática utilizada em algumas empresas do setor de O&G para registros informais.

... que fontes de evidência você deve procurar?

• Em algumas culturas organizacionais ou nacionais/ regionais, pode haver

Os clientes também desempenham um papel na entrevista bem-sucedida