PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN

KECAMATAN TABIR ULU

KANTOR KEPALA DESA PULAU ARO
Alamat : Jln. Raya Tabir Ulu Km.. 15 Email: pemerintahandesapulauaro@gmail.com Kode Pos. 37356

SURAT KETERANGAN PENDAMPING PASIEN

NOMOR: 09. /PD-PA/VIII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pulau Aro Kecamatan Tabir
ULu Kabupaten Merangin dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SUTYANTO
NIK : 1502070909900001
Tempat/Tangal Lahir : Pulau Aro/09 September 1990
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Dusun Harapan Desa Pulau Aro Kec. Tabir Ulu

Bahwa memang benar yang yang bersanguktan di atas sebagai Pendamping

(Orang Tua Kandung) Pasien/berobat atas nama:

Nama : ARDIYANSAH
NIK : 1502070106120001
Alamat : Dusun Harapan Desa Pulau Aro Kec. Tabir Ulu
Di Rawat : RSUD Kol. ABUNJANI Bangko, Merangin

Demikianlah surat keterangan Pendamping Pasien ini dibuat dengan penuh

rasa tanggungjawab dan semoga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Pulau Aro

Pada Taggal : 10 Agustus 2023

Kepala Desa

M. Hadi, S.Pd.I