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Rotacion de Opiodes
Rotacion de Opiodes
2010;135(13):617–622
www.elsevier.es/medicinaclinica
Cuidados paliativos
I N F O R M A C I Ó N D E L A R T Í C U L O
En 1996 se publicó la escala analgésica de la Organización La ROP es una maniobra terapéutica cada vez más utilizada
Mundial de la Salud (OMS)1, que proponı́a un incremento en la para mejorar la analgesia o reducir los efectos secundarios en
potencia analgésica en función de la intensidad del dolor y la aquellos casos con un control analgésico insuficiente.
respuesta a los tratamientos previos. Siguiendo estas recomenda- No existe una única definición para este procedimiento. Se
ciones se consigue un buen control del dolor en más del 80%2–4, acepta por la mayorı́a de los autores la definición propuesta por
sin embargo, un 20% de los pacientes con dolor oncológico Mercadante8, que define la ROP o cambio de opioides como la
presentan dolor refractario a estas medidas. sustitución del opioide previo por otro con el objetivo de obtener
El dolor refractario se define como la ausencia de control un equilibrio entre la analgesia y los efectos secundarios8,9.
analgésico adecuado con opioides potentes a una dosis suficiente Posteriormente, Riley et al10 matizan esta definición describiendo
que provoque efectos secundarios intolerables a pesar de las como cambio de opioide aquel que se produce entre un opioide
mejores medidas para controlarlos5. En este contexto nos mayor por otro en el intento de conseguir un mejor equilibrio
podemos enfrentar a 3 situaciones principales: 1) dolor contro- entre analgesia y efectos secundarios. Los mismos autores
lado pero con efectos adversos intolerables; 2) dolor no exponen como rotación opioide, una interpretación más amplia,
controlado con imposibilidad de aumento de dosis debida a la que incluye el cambio de un opioide mayor por otro, el cambio de
aparición de efectos adversos intolerables, y 3) dolor no vı́a de administración o debido a las preferencias del clı́nico o del
controlado en rápida titulación de dosis opioides sin efectos propio paciente10,11. Por otra parte, existe un tercer término
adversos6,7. relacionado, denominado verdadero cambio, que consiste en la
Las alternativas terapéuticas para el manejo del dolor refractario sustitución de un opioide de acción prolongada por otro,
comprenden una cuidadosa revaloración del dolor, ası́ como la incluyendo las formulaciones orales y transdérmicas11.
adecuación e intensificación de fármacos coadyuvantes, técnicas Ası́, nos podemos encontrar referenciado en la literatura
anestésicas intervencionistas, cambio de vı́a de administración, otras cientı́fica esta maniobra terapéutica de diferentes formas:
terapias como la radioterapia analgésica o la rotación de opioides rotación de opioide )opioid rotation*; cambio de opioide )opioid
(ROP). switching*, )opioid changing*; o substitución de opioide )opioid
substitution*. Existe una controversia semántica sobre cuál es el
término más adecuado. Algunos autores defienden que el término
más adecuado es cambio de opioide, debiendo reservar la
denominación de rotación de opioide para el cambio de opioide o
de vı́a de administración en una situación de dolor controlado y
Autor para correspondencia. con el objetivo de optimizar la administración del fármaco o por
Correo electrónico: jgonzalez@iconcologia.net (J. González-Barboteo). comodidad del enfermo11,12.
0025-7753/$ - see front matter & 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.medcli.2010.06.006
618 J. González-Barboteo et al / Med Clin (Barc). 2010;135(13):617–622
En nuestra opinión la palabra rotación describe mejor en está implicado en la metabolización de múltiples fármacos, por lo
castellano este procedimiento terapéutico, que comporta un que aquellos opioides que también son metabolizados por este
complejo fenómeno farmacocinético y farmacodinámico con un sistema (en especial la MTD) tienen un elevado riesgo de
marcado carácter dinámico, variable y modulable en el mismo interaccionar con otros fármacos.
individuo. Desde el punto de vista farmacodinámico, los factores
implicados en la respuesta terapéutica son la concentración del
opioide en su receptor, el número y morfologı́a de los receptores,
Bases farmacológicas y clı́nicas de la ROP ası́ como la actividad intrı́nseca de estos. Se han definido
diferentes receptores opioides (m,k,d). La mayorı́a de los opiodes
La respuesta analgésica individual, las diferencias en los potentes usados en la práctica clı́nica habitual actúan sobre el
perfiles farmacológicos, la tolerancia cruzada impredecible y la receptor opioide m. La MTD, la oxicodona y la buprenorfina tienen
asimetrı́a entre la tolerancia analgésica y tóxica de los opioides también una importante acción sobre el receptor opioide k. El
potentes son fenómenos observados en la práctica clı́nica habitual perfil individual de receptores opioides puede en sı́ mismo
que avalan la existencia de una variabilidad individual, modulable condicionar una respuesta diferenciada a cada opioide. Se han
en el tiempo e inter-individual en la eficacia analgésica de estas descrito, además, más de 100 polimorfismos del receptor opioide
drogas. m, cuyas variantes pueden determinar la afinidad de la unión,
La respuesta analgésica a los opioides potentes depende, como la actividad intrı́nseca y la tolerancia a diferentes opioides
en otros fármacos, de factores farmacocinéticos y farmacodiná- potentes33–35. El fenómeno de tolerancia constituye un factor
micos, mostrando variaciones individuales genéticamente farmacodinámico relevante. Se define como aquel en el cuál existe
determinadas. la necesidad de aumentar de forma progresiva la dosis de un
Desde un punto de vista farmacocinético, los distintos opioides fármaco para mantener el mismo efecto farmacológico tras
varı́an en biodisponibilidad, presentan distintas interacciones administraciones repetidas. Este fenómeno está relacionado con
farmacológicas, metabolismos diferentes, ası́ como la posibilidad la plasticidad neuronal. La presencia de estı́mulos externos puede
de formación de metabolitos activos de cada uno de ellos13–20 producir cambios en el comportamiento neuronal. Cuando el
(tabla 1). Estos fenómenos implican un comportamiento distinto estı́mulo externo son los opioides se pueden producir múltiples
para cada opioide frente a un mismo individuo y un mismo tipo cambios complejos en las proteı́nas de membrana en dos
de dolor10. Por ejemplo, la glucoproteı́na P regula la absorción, sentidos: la )down-regulation*, en la que se produce una
excreción y el paso de la barrera hemato-encefálica de los disminución del número de receptores tras la administración
opioides. La concentración y actividad de esta proteı́na, crónica de opioides; y la )up-regulation*, en la que se produce la
genéticamente modulada (por el gen MRD-1) puede determinar estimulación de los sistemas pronocioceptivos paralelos como
los valores de opioides en el sistema nervioso central y, la activación de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) y la
consecuentemente, su efecto farmacológico21–23. Por otra parte, estimulación de la dinorfina (facilitador pronocioceptivo descen-
el sistema de metabolización de los opioides varı́a según el tipo de dente). Al mismo tiempo, estos cambios se pueden ver de nuevo
fármaco. La morfina y la oxicodona son metabolizadas en el modificados con la retirada del opioide36 o bien revertirse con la
hı́gado por un proceso de glucoronización a través del sistema reexposición a otros opioides37. Estos cambios en la membrana
uridin-difosfoglucoronosiltransferasa (UGT). Algunos estudios celular van a verse influidos por la dosis de opioide y su tiempo de
han demostrado diferencias individuales en el sistema UGT que exposición38.
pueden provocar una elevación de los metabolitos opioides, Por último, desde el punto de vista clı́nico existen numerosos
especialmente del glucorónido-6-morfina, que puede ser estudios sobre la ROP. Recientemente, se ha publicado una
responsable de una respuesta analgésica diferenciada y de revisión sistemática que exploraba la evidencia clı́nica de esta
fenómenos tóxicos24–29. El citocromo P450 está implicado en el maniobra terapéutica en los casos de control inadecuado de dolor
metabolismo de la metadona (MTD), la oxicodona y el fentanilo. por cáncer con opioides potentes. En esta revisión se incluyeron
Existen múltiples influencias genéticas en este sistema que 52 estudios de casos clı́nicos, 15 estudios retrospectivos y 14
pueden provocar variaciones individuales en el metabolismo de ensayos clı́nicos controlados. En la mayorı́a de estudios la morfina
estos fármacos y, en consecuencia, también en su efecto fue el opioide potente de primera elección y la MTD fue la droga
analgésico30–32. Por otra parte, el sistema del citocromo P450 más usada como opioide alternativo por ausencia de control
Tabla 1
Propiedades farmacocinéticas de algunos de los opioides más utilizados en la clı́nica práctica*13–20
Morfina LI vo 30–40 [19–47] 30–90 min 2,1–4,0 1,4–3,4 95*** 20–40% M3G**, M6G**
Oxicodona LI vo 60-87 1h 2,5 70,8 3,2–5 h 19 45% Noroxicodona** Oximorfona
Metadona vo 70–80 [36–100] 2,5–4 h 4,0 [1,9–8,0] 20–35 [5–130] 20–50 87 [81–97] EDDP,EMDP, metanol,normetadol
Buprenorfina TTS 50 577 15 2–5 25,37 9,6 10–20 96 B3G Norbuprenorfina**
Fentanilo TTS 57–146 – 3 1–6 8 85 Norfentanilo
Hidromorfona LI vo 22–26 13–16 – – – o30 H3G**
Tramadol vo 70 1,2–7,0 2,9–4,3 5,0–7,2 90 20 M1** M2-M33
B3G: Buprenorfina-3-glucurónido; EDDP: 2-etilidin-1,5-dimetil-3,3-difenilpirrolidina; EMDP: 2-etil-5-metil-3,3-difenil-1-pirrolina; F.P.(%): Unión a proteı́nas; f(%):
biodisponibilidad; H3G: Hidromorfona-3-glucurónido; LI: formulación de liberación inmediata; M1: O-desmetil-tramadol; M6G: morfina-6-glucurónido; T.máx: tiempo
máximo; TTS: formulación transdérmica; t½ (h): semivida de eliminación; U (%): eliminación urinaria; Vd (L/kg): volumen de distribución; vo: vı́a oral; M3G: morfina-3-
glucurónido.
*
Las caracterı́sticas farmacocinéticas de los distintos opioides varı́an dependiendo de su forma de administración ya sean por vo de liberación inmediata o retardada,
por vı́a transdérmica, subcutánea o endovenosa. En esta tabla se muestran algunos opioides en alguna de sus formas de administración más habituales.
**
Metabolitos activos.
***
Eliminación urinaria de los metabolitos activos de la morfina.
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