KOP SURAT KABUPATEN/KOTA

…………………,

Nomor :
Kepada
Sifat :
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
Lampiran :-
Sulawesi Selatan
Perihal : Permohonan Kebutuhan
di-
Logistik Program HIV AIDS dan IMS
MAKASSR

Bersama ini kami sampaikan bahwa persediaan ARV dan Non ARV unit layanan
Program HIV AIDS dan IMS yang tersedia di Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota…………….
sudah berkurang karena memenuhi kebutuhan unit layanan selama ini. Untuk itu mohon
kiranya agar mengirimkan kebutuhan logistik sesuai dengan daftar sebagai berikut:
a. Kebutuhan Obat ARV
Jumlah
kebutuan 3
No Nama obat pasien/Ju Stok /Juli 2023 Permintaan
bulan
ni 2023
1. Zidovudine 100mg
Dolutegravire (DTG)50
2.
mg
Emtricitabine 200mg
and Tenofovir
3.
Disoproxil emorate
300mg
Lopinavir/ritonavir
4.
(LPV/r) 200/50 mg
5 Efavirenz (EFV) 600 mg

6 Lamivudine 150mg

7 DLL……..
a. Kebutuhan Non ARV ( Reagen, IO dan IMS)
Jumlah Stok/
No Nama obat layanan TnT Juni kebutuhan Permintaan
2023 2023
1 Fluconasole
Combipak
2 (Azithromycin
1000mg+cefixime
400 mg)
3 Benzathine
Penicillin
4 Dll….
Catatan:
Tambahkan Nama Obat/Logistiknya sesuai dengan kebutuhan
di Kabkota masing masing
Demikian disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya di ucapkan
terimakasih.

Nama Kab/kota......

Kepala Dinas Kab/Kota

Nama
Pangkat
Nip

Tembusan:
Kepala Bidang SDK Dinas Kesehatan Prov. SulSel
(IF Kab/kota masin-masing)