TINJAUAN KASUS

Pengkajian
Tanggal masuk : Selasa, 14 April 2023
Jam : 09:00
No RM : 891323
Tgl pengkajian : Selasa, 14 April 2023
Diagnosa medis : HIV/AIDS
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien dan penanggung jawab

Identitas pasien Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. B Nama : Tn.J

Umur : 27 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan Jenis kelamin : Laki lak
Alamat : Jl.Mauk Alamat : Jl.Mauk
Suku / bangsa : Indonesia Suku / bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PNS
Pendidikan : SMA Pendidikan : S1
Status : Pasien Status : Menikah
Hub dgn klien : Suami pasien

2. Keluhan utama

Klien mengatakan badannya terasa lemas dan letih saat melakukan aktivitas, klien
mengatakan agak sesak, klien mengatakan sulit melakukan aktivitas seperti biasanya,
klien mengatakan kadang merasakan pusing.

3. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan kehimalannya sudah masuk 4 bulan, klien tidak nafsu makan
sejak 2 minggu, klien mengatakan mual
c. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien mengatakan pernah mengalami demam yang hilang timbul
 b. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan yang
diderita dan tidak memiliki penyakit keturunan
4. Pola fungsi kesehatan
a. Pola manajemen
1) Tingkat pengetahuan kesehatan / penyakit
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakitnya namun tidak mengetahui
tentang faktor resikonya
2) Perilaku untuk mengatasi masalah kesehatan
Klien mengatakan untuk mengatasi masalahnya ia datang ke rumah sakit
3) Faktor-faktor resiko sehubungan dengan kesehatan
Klien mengatakan tidak mengetahui faktor yang beresiko sehubung dengan
penyakitnya
b. Pola aktivitas dan latihan
1) Sebelum sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik tangga √
 2) Saat sakit

Aktivitas 0 1 2 3 4

Makan √

Mandi √

Berpakaian √

Eliminasi √

Mobilisasi ditempat tidur √

Berpindah √

Ambulansi √

Naik tangga √

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Di bantu sebagian
3 : Di bantu orang lain
4 : Di bantu orang dan peralatan
5 : Ketergantuan / tidak mampu
c. Pola istirahat tidur
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak tidur siang dan klien mengatakan tidur malam selama
8 jam dari jam 21:00 - 05:00 dengan kualitas tidur nyenyak
2) Saat sakit
Klien mengatakan tidur malam hanya selama 7 jam dari jam 22:00 – 05:00
dengan kualitas tidur nyenyak
d. Pola nutrisi dan metobolik
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan bahwa dirinya makan 3 x 1 hari, 1 porsi habis dan minum
air putih ±8 gelas x 1 hari.
 2) Saat sakit
Klien mengatakan nafsu makannya berkurang, Klien mengatakan bahwa
dirinya hanya makan setengah porsi 3x 1 hari, dan klien mengatakan sulit
mengunyah serta klien mengatakan minum air putih ±6 gelas x 1 hari
e. Pola eliminasi
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1 x sehari dengan konsistensi feses lunak, berwarna
kuning, dan klien mengatakan BAK 6 x sehari berwarna bening berbau khas
amoniac
2) Saat sakit
Klien mengatakan belum BAB sejak dirawat dirumah sakit dan klien
mengatakan BAK 5 x sehari berwarna kuning berbau khas amoniac
f. Pola kognitif dan perceptual
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan mengetahui penyakitnya
2) Saat sakit
Klien mengatakan peduli dengan penyakitnya
g. Pola konsep diri
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya
2) Saat sakit
Klien mengatakan agak malu dengan penyakitnya
h. Pola toleransi steress-koping
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan untuk menghilangkan stressnya yaitu dengan
mendengarkan musik
2) Saat sakit
Klien mengatakan untuk menghilangkan stressnya yaitu dengan cara berdoa
dan mendengarkan musik
i. Pola reproduksi-seksualitas
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan sudah menikah
 2) Saat sakit
Klien mengatakan sudah menikah dan tidak pernah berhubungan badan
selama sakit
j. Pola hubungan peran
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan berperan sebagai ibu rumah tangga
2) Saat sakit
Klien mengatakan berperan sebagai pasien
k. Pola nilai dan keyakinan
1) Sebelum sakit
Klien mengatakan jarang beribadah
2) Saat sakit
Klien mengatakan selama sakit hanya berdoa
5. Pengkajian fisik
a. Penampakan umum

Keadaan umum Klien tampak sakit sedang, klien tampak lesu,

klien tampak lemas dan letih, serta klien kadang
merasakan pusing, klien tampak mual, klien
tampak sesak

Kesadaran Composmentis

BB 55 kg

TB 158 cm

TTV TD : 90/70 mmHg

Suhu : 37˚C
RR : 25x/menit
Nadi : 95x/menit

b. Kepala dan leher

1) Rambut
a) Inspeksi
 Rambut klien tampak bersih, hitam, tidak berketombe, dan rambut klien
tampak lurus
b) Palpasi
Rambut klien tidak terasa lengket
2) Mata
a) Inspeksi
Mata klien tampak simetris, skelera klien tampak merah muda,
konjungtiva klien tidak pucat, dan pupil klien bereaksi terhadap sinar
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada area mata klien
3) Telinga
a) Inspeksi
Daun telinga klien tampak simetris, telinga klien tampak bersih, dan tidak
terdapat lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi
Septum nasal klien tampak lurus, tidak ada lesi, dan tidak ada sumbatan
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
5) Mulut
a) Inspeksi
Gigi klien tampak bersih, mukosa bibir klien tampak kering, tidak ada
stomatitis, tidak tampak tonsil, gigi klien tidak terdapat karies, jumlah gigi
klien lengkap, dan lidah klien kotor
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, klien mengatakan belum sikat gigi semenjak berada
di rumah sakit
6) Leher
a) Inspeksi
Leher klien tampak bersih dan leher klien tampak tidak terdapat lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
7) Dada
a) Inspeksi
Dada kanan dan kiri klien tampak simetris serta frekuensi pernafasan klien
normal 23x/menit
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
Bunyi sonor
d) Auskultasi
Bunyi pernafasan terdengar wheezing
8) Jantung
a) Inspeksi
Jantung klien tidak tampak dari luar
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
Tidak dilaukan pemeriksaan
d) Auskultasi
Bunyi jantung klien terdengar normal S1 S2 (lup dup lup dup)

9) Abdomen
a) Inspeksi
Tidak ada pembesaran dan tidak ada lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi
Tidak terdengar flatulen
d) Auskultasi
Terdengar suara bising usus 20x/menit
10) Inguinal dan genetalia
a) Inspeksi
Genetalia tampak sedikit kotor, tidak ada herpes dibagian area vagina tidak
bernanah, tidak berbau
 b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
11) Ekstrimitas
a) Inspeksi
Klien tampak terdapat infus RL 20 tpm di tangan sebelah kiri dan tidak
terdapat lesi
b) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, turgol kulit klien tampak elastis
c) Kekuataan otot

4 4
4 5
Keterangan :
1 : Tidak ada pergerakan
2 : Kontraksi otot minim tanpa menimbulkan gerak
3 : Otot dapat bergerak jika daya berat dihilangkan
4 : Otot dapat melawan gaya berat tetapi tidk tahan terhadap
pemeriksaan
5 : Pergerakan otot ringan dapat melawan gaya berat
6 : Berat otot dan tahan maksimal
 DATA FOKUS
Data Subyektif
- Klien mengatakan tidak nafsu
makan selama 2 minggu
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan sulit ketika
mengunyah
- Klien mengatakan bahwa
dirinya hanya makan setengah
porsi 3x 1 hari, serta klien
mengatakan minum air putih
±6 gelas x 1 hari
- Klien mengatakan badan nya
terasa lemas dan letih saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan sulit
melakukan aktivtas seperti
biasanya
- Klien kadang merasakan
pusing
- Klien mengatakan nafasnya
agak sesak
Data obyektif
- Dx : HIV/AIDS
- TTV : TD : 90/70 mmHg
N : 95x/menit
R : 25x/menit
S : 37ºC
- Klien tampak hanya
menghabiskan setengah porsi
makan
- Mukosa bibir klien tampak
kering
- Klien tampak lemas
- Klien tampak lesu
- Klien tampak kesulitan untuk
beraktifitas
- Bunyi pernafasan terdengar
wheezing
- Klien tampak sesak
 ANALISA MASALAH

Symtom Problem Etiologi

Defisit nutrisi Ketidakmampuan

mencerna makanan
- Klien mengatakan (SDKI.D.OO19 Hal :
tidak nafsu makan 56)
selama 2 minggu
- Klien mengatakan
mual
- Klien mengatakan
sulit ketika
mengunyah
- Klien mengatakan
bahwa dirinya
hanya makan
setengah porsi 3x
1 hari, serta klien
mengatakan
minum air putih ±6
gelas x 1 hari
Do :

- Klien tampak
mual
- Mukosa bibir klien
tampak kering
Ds : Keletihan Kondisi fisiologis
(kehamilan)
- Klien mengatakan (SDKI D.0057 Hal :
badan nya terasa 130)
lemas dan letih
saat melakukan
aktivitas
- Klien mengatakan
 sulit melakukan
aktivtas seperti
biasanya
Do :

- Klien tampak
lemas
- Klien tampak lesu
- Klien tampak
kesulitan untuk
beraktifitas
Ds : Pola napas tidak efektif Hambatan upaya napas

- Klien kadang (SDKI D.0005 Hal : 26)

merasakan pusing
- Klien mengatakan
nafasnya agak
sesak
Do :

- TTV :
TD : 90/70 mmHg
N : 95x/menit
R : 23x/menit
S : 37ºC
- Bunyi pernafasan
terdengar
wheezing
- Klien tampak
sesak
 PRORITAS MASALAH
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d Klien mengatakan bahwa
dirinya hanya makan setengah porsi Klien mengatakan sulit ketika mengunyah, Mukosa
bibir klien tampak kering
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d klien tampak sesak, terdengar
suara wheezing
3. Keletihan b.d Kondisi fisiologis (kehamilan) d.d Klien tampak lemas dan letih, sulit untuk
beraktifitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan mencerna makanan d.d Klien mengatakan bahwa
dirinya hanya makan setengah porsi Klien mengatakan sulit ketika mengunyah,
Mukosa bibir klien tampak kering
2. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d klien tampak sesak, terdengar
suara wheezing
3. Keletihan b.d Kondisi fisiologis (kehamilan) d.d Klien tampak lemas dan letih, sulit
untuk beraktifitas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

1 Defisit nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen nutrisi

ketidakmampuan tindakan keperawatan
Observasi :
mencerna selama 2x24 jam
makanan d.d diharapkan status - Identifikasi status
Klien mengatakan nutrisi membaik nutrisi
bahwa dirinya dengan kriteria hasil : - Monitor asupan
hanya makan makan
- Porsi makan
setengah porsi Terapeutik
yang
Klien mengatakan
dihabiskan - Berikan makanan
sulit ketika
meningkat (5) tinggi kalori dan
mengunyah,
- Kekuatan otot tinggi protein
Mukosa bibir
pengunyah - Berikan suplemen
klien tampak
meningkat (5) makanan, jika perlu
kering
- Frekuensi Edukasi :
makan
- Anjurkan posisi
membaik (5)
duduk jika mampu
- Nafsu makan
- Ajarkan diet yang
membaik (5)
diprogramkan
- Membran
Kolaborasi :
mukosa
membaik (5) - Kolaborasi dengan
(SLKI/L.03030/hal ahli gizi untuk
121) menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrien yang
dibutuhkan, jika
perlu
(SIKI/I.03119/hal.200)
2. Keletihan b.d Setelah dilakukan Manajemen energi
Kondisi fisiologis tindakan keperawatan
Observasi :
(kehamilan) d.d selama 2x24 jam
Klien tampak diharapkan tingkat - Identifikasi
lemas dan letih, keletihan menurun gangguan fungsi
sulit untuk dengan kriteria hasil: tubuh yang
beraktifitas mengakibatkan
- Tenaga
kelelahan
meningkat (5)
- Monitor kelelahan
- Kemampuan
fisik dan emosional
aktifitas rutin
- Monitor lokasi
meningkat (5)
kenyamanan dan
- Lesu
ketidaknyamanan
menurun(5)
selama melakukan
aktivitas
Terapeutik

- Sediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
(misalnya, cahaya,
suara kunjungan)
- Lakukan latihan
rentang gerak pasif
dan aktif
- Berikan aktivitas
distraksi yang
menenangkan
- Fasilitasi duduk
disisi tempat
duduk,jika tidak
dapat berpindah
 atau berjalan
Edukasi

- Anjurkan
melakukan kativitas
secara bertahap
- Anjurkan
menghubungi
perawat jika tanda
dan gejala
kelelahan tidak
berkurang
- Anjurkan strategis
koping untuk
mengurang
kelelahan
Kolaborasi

- Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang
cara meningkatkan
asupan makanan
(SIKI/I.05178/Hal.176)

3 Pola napas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan napas

efektif b.d tindakan keperawatan
Observasi :
hambatan upaya selama 2x24 jam
napas d.d klien diharapkan pola - monitor pola napas
tampak sesak, napas membaik (frekuensi,
terdengar suara kedalaman, usaha
kriteria hasil :
wheezing napas)
- dispnea - Monitor Bunyi
menurun (5) napas tambahan
- frekuensi
napas
 membaik (5) Terapeutik :
- kapasitas vital
- Posisikan semi
meningkat (5)
fowler atau fowler
(SLKI/L.01004/hal
- Berikan minum
95)
hangat lakukan
fisioterapi dada
- Berikan
oksigen,jika perlu
Edukasi :

- Ajarkan tekhnik
batuk efektif
Kolaborasi :

- Pemberian
bronkodilator
(SIKI/I.01011/hal:186)
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Implemntasi Evaluasi

keperawatan

15-04- Defisit nutrisi b.d - Memberikan S:

2023/ ketidakmampuan makanan tinggi
Klien mengatakan
15:00 mencerna kalori dan tinggi
masih agak sulit
WIB makanan protein
menyunyah makanan,
- Memonitor
klien mengatakan nafsu
asupan makanan
makan mulai
meningkat

O:

Klien tampak masih

menghabisan ½ porsi,
klien tampak sudah
tidak mual

A : Masalah teratasi
sebagian

P: Intervensi
dilanjutkan

15-04- Pola napas tidak - memonitor pola S :

2023/ efektif b.d napas (frekuensi,
Klien mengatakan
16:00 hambatan upaya kedalaman,
sudah tidak sesak nya
WIB napas usaha napas)
berkurang jika di beri
- memposisikan
posisi semi fowler dan
semi fowler atau
diberi oksigen, klien
fowler
mengatakan bersedia
- memberikan
 oksigen meminum air hangat
- Berikan minum dan dilakukan
hangat lakukan fisioterapi dada
fisioterapi dada

O:

RR : 18x/menit dengan
pola napas membaik,
klien tampak lebih
nyaman di berikan
posisi semifowler,
Klien tampak nyaman
diberi oksigen, klien
tampak meminum air
hangat yang diberikan

A : masalah teratasi

P : intervensi
dihentikan dan tujuan
tercapai

15-04- Keletihan b.d - Memonitor S:

2023/ Kondisi fisiologis lokasi
Klien mengatakan
19:00 (kehamilan) kenyamanan dan
nyaman ketika diposisi
WIB ketidaknyamana
setengah duduk dan
n selama
tidak nyaman ketika
melakukan
duduk, klien
aktivitas
mengatakan mampu
- Berikan aktivitas
melakukan gerak pasif
distraksi yang
dan aktif, klien
menenangkan
mengatakan distraksi
- Menganjurkan
aktivitas yang
melakukan
menyenagkan yaitu
aktivitas secara
 bertahap mendengarkan music
- Melakukan dan berbicara klien
latihan rentang mengatakan memahami
gerak pasif dan dan mengikuti anjuran
aktif yang diberikan

O:

Klien tampak
melakukan aktivitas
secara bertahap klien
tampak tidak lesu,
tenaga klien meningkat

A : Masalah teratasi

P: Intervensi dihentikan
dan tujuan tercapai

Tgl/jam Diagnosa Implemntasi Evaluasi

keperawatan

16-04- Defisit nutrisi - Memberikan makanan S:

2023/ b.d tinggi kalori dan tinggi
Klien mengatakan
21:00 ketidakmampu protein
menghabiskan 1
WIB an mencerna - Memonitor asupan
porsi makanan nya,
makanan makanan
klien mengakatan
sudah tidak
kesulitan untuk
mengunyah

O:

Klien tampak
mengahabiskan 1
porsi makanan,
klien tampak
mengunyah dengan
kuat, mukosa klien
tmpak lembab dan
merah muda

A : Masalah teratasi

P:Intervensi
dihentikan dan
tujuan tercapai