Unit: KIA/KB-MTBS

Bula: MEI
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 Pelayanan KIA-KB
100% MTBS ≤ 20 menit
16 16 6 6 10 10 8 8 3 3 8 8 10 10 8 8 5 5 0 0 10 10 7 7 10 10 4 4 9 9 7 7 7 7 4 4 16 16 5 5 0 0 8 8 10 10 11 11 12 12 8 8 202 202 100%

Kelengka
pan
2 pengisian 80% 16 16 6 6 10 10 8 8 3 3 8 8 10 10 8 8 5 5 0 0 10 10 7 7 10 10 4 4 9 9 7 7 7 7 4 4 16 16 5 5 0 0 8 8 10 10 11 11 12 12 8 8 202 202 100%
Register

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 404 404
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 MEI 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001

Unit: VK
Bula: MEI
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 IMD 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100%

2 Partograf 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100%

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml)
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 MEI 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001
Unit: KIA/KB-MTBS
Bula: APRIL
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 Pelayanan KIA-KB
100% MTBS
2 ≤220 menit 6 6 5 5 3 3 4 4 3 3 4 4 7 7 3 3 4 4 5 5 3 3 8 8 6 6 5 5 4 4 3 3 3 3 7 7 5 5 4 4 3 3 3 3 4 4 104 104 100%

Kelengka
pan
2 pengisian 80% 2 2 6 6 5 5 3 3 4 4 3 3 4 4 7 7 3 3 4 4 5 5 3 3 8 8 6 6 5 5 4 4 3 3 3 3 7 7 5 5 4 4 3 3 3 3 4 4 104 104 100%
Register

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 208 208
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 APRIL 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001

Unit: VK
Bula: APRIL
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 IMD 90% 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 4 100%

2 Partograf 90% 0 0 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 4 4 100%

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 8 8
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 APRIL 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001
Unit: KIA/KB-MTBS
Bula: Maret
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

Pelayana
n KIA-KB
1 100% 3 3 3 3 2 2 1 1 6 6 3 3 5 5 4 4 2 2 1 1 5 5 3 3 2 2 3 3 1 1 2 2 4 4 4 4 3 3 5 5 3 3 2 2 5 5 3 3 3 3 1 1 1 1 80 80 100%
MTBS ≤
20 menit

Kelengka
pan
2 pengisian 80% 3 3 3 3 2 2 1 1 6 6 3 3 5 5 4 4 2 2 1 1 5 5 3 3 2 2 3 3 1 1 2 2 4 4 4 4 3 3 5 5 3 3 2 2 5 5 3 3 3 3 1 1 1 1 80 80 100%
Register

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 160 160
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 MARET 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001

Unit: VK
Bula: Maret
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 IMD 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100%

2 Partograf 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 100%

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 2 2
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 MARET 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001
Unit: KIA/KB-MTBS
Bula: Februari
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

Pelayana
n KIA-KB
1 MTBS ≤ 100% 1 1 6 6 8 8 4 4 7 7 9 9 3 3 7 7 8 8 6 6 7 7 4 4 6 6 8 8 9 9 8 8 3 3 7 7 5 5 11 11 10 10 5 5 5 5 147 147 100%
20 menit

Kelengka
pan
2 pengisian 80% 1 1 6 6 8 8 4 4 7 7 9 9 3 3 7 7 8 8 6 6 7 7 4 4 6 6 8 8 9 9 8 8 3 3 7 7 5 5 11 11 10 10 5 5 5 5 147 147 100%
Register

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 294 294
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 FEBRUARI 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001

Unit: VK
Bula: Februari
Tanggal %
Total
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 IMD 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 100%

2 Partograf 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 2 2 100%

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 4 4
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 25 FEBRUARI 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001
Unit: KIA/KB-MTBS
Bula: Januari
Tanggal %
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Total
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 Pelayanan KIA-KB
100% MTBS ≤ 20 menit
7 7 8 8 8 8 8 8 11 11 6 6 4 4 9 9 1 1 3 3 2 2 4 4 5 5 3 3 2 2 3 3 4 4 5 5 10 10 3 3 8 8 6 6 0 0 4 4 2 2 126 126 100%

Kelengka
2 pan 80% 7 7 8 8 8 8 8 8 11 11 6 6 4 4 9 9 1 1 3 3 2 2 4 4 5 5 3 3 2 2 3 3 4 4 5 5 10 10 3 3 8 8 6 6 0 0 4 4 2 2 126 126 100%
pengisian
Register

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 252 252
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 1 Januari 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001

Unit: VK
Bula: Januari
Tanggal %
No Indikator Target 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Total
Pasien Pencapaian
Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total Jml Total

1 IMD 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5 5 100%

2 Partograf 90% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 5 5 100%

Ctt Jumlah pasien per hari yang memenuhi indikator diletakkan di kolom (Jml) 10 10
Total pasien per unit diletakkan di kolom (Total)
Table sudah dirumus, tinggal masukan angka ke kolom (Jml dan Total) maka hasil akan keluar

Penanggung Jawab UKP Karang Mulya, 1 Januari 2017

Petugas Pemantau

Harneto ...................................
NIP. 196611 13198911 1 001
 Range

SANGAT
BAIK

SANGAT
BAIK

Range

SANGAT
BAIK
SANGAT
BAIK