BAB III

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

A. Tata Naskah
Untuk ketentuan tata naskah Puskesmas Sawan I memberlakukan terhadap semua
dokumen yang akan disusun dalam akreditasi dengan mengacu pada Peraturan Bupati Buleleng
Nomor 34 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Buleleng
dan Permenkes 1538 tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah Kementrian Kesehatan. Adapun
ketentuan yang dipergunakan oleh Puskesmas Sawan I adalah sebagai berkut :
1. Pengertian
a. Tata Naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
b. Naskah Dinas adalah Informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan
atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di Puskesmas Sawan I.
c. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambing/logo dan cap dinas.
d. Stemple/cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau
e. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan nama.
f. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
g. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab dari pejabat ke pejabat atau
pejabat dibawahnya.
h. Mandate adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandate.
i. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dan tanggung jaawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
j. Keputusan kepala adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
bersifat penetapan, individual, konkrit dan final.
k. Logo adalah gambar atau huruf sebagai identitas nstansi.
l. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyan, pemintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
m. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pemeritahuan , pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
n. Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
o. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai tugas dan fungsinya.
p. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
q. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
r. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan antar
pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
s. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk tertulis
kepada bawahan.
t. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
u. Notulen adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
v. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
2. Asas Naskah Dinas, terdiri atas :
Asas efisien dan efektif, Asas pembakuan, Asas akuntabilitas, Asas keterkaitan, Asas
kecepatan dan ketepatan, Asas keamanan.
 3. Prinsip Naskah dinas : ketelitian, kejelasan, singkat dan padat, logis dan meyakinkan.
4. Penyelenggaraan naskah dinas : pengelolaan surat masuk dan keluar, tingkat keamanan,
kecepatan proses, penggunaan kertas surat, pengetikan sarana administrasi dan kounikasi
perkantoran, warna dan kualitas kertas.

5. Kecepatan proses surat : kilat (batas waktu 1x24 jam setelah surat diterima), segera (batas
waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima), penting (batas waktu 3 x 24 jam setelah surat
diterima), dan biasa (batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima).
6. Pengetikan :
a. Bentuk Huruf (fonts)
1) Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Arial ukuran 12 dan spasi
1,5.
2) Untuk tulisan cover judul depan menggunakan bentuk huruf kapital Arial ukuran 22
bold spasi 1,5 dan logo puskesmas yang berdiameter 5 cm.
b. Ruang Tepi (Margin)
Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu, perlu
ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan, bawah,
maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang dibiarkan kosong. Penentuan
ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan yang digunakan
untuk membuat naskah dinas, yaitu :
1) Ruang tepi atas : 2,5 cm dari tepi atas kertas;
2) Ruang tepi bawah : 3 cm dari tepi bawah kertas;
3) Ruang tepi kiri : 3 cm dari tepi kiri kertas;
4) Ruang tepi kanan : 2,5 cm dari tepi kanan kertas;
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penentuan ruang tepi seperti tersebut di atas bersifat fleksibel,
disesuaikan dengan banyak atau tidaknya isi suatu naskah dinas.
7. Format kepala naskah
Format kepala naskah diperuntukkan terhadap dokumen surat keputusan saja,
sedangkan format kepala naskah Standar Operasional Prosedur (SOP) mengikuti aturan
pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas
Catatan :
Dalam pelaksanaannya, penggunaan format kepala naskah seperti tersebut di atas bersifat
fleksibel, sesuai keperluan dokumennya.
Untuk contoh format kepala naskah yaitu kop surat keputusan Puskesmas Sawan I beserta cara
pembuatan isinya, susunannya adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAWAN I
Jln. Raya Sangsit – Singaraja Kode Pos : 81171 Telp. (0362) 24960
Email : puskesmassawan1@gmail.com

Keterangan pada kop surat keputusan : kop surat keputusan menggunakan spasi 1, garis bawah
kop surat keputusan ukuran 2 ¼ pt. Pemerintah Kabupaten Buleleng menggunakan Tulisan
Bookman Old Stiyle 14 dan Dinas Kesehatan menggunakan Arial 18 dengan bold/ditebalkan,
Puskesmas Sawan I Arial 18 dengan bold/ditebalkan, alamat dan kodepos, Arial 12.
8. Penggunaan kertas surat : kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70
gram, ukuran kertas untuk semua naskah dinas yang digunakan adalah Folio/F4 (215 x 330
mm).
9. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna biru tua.
10. Metode Penomoran
 Metode penomoran dokumen ditetapkan sebagai berikut :
a) Pedoman menggunakan formasi : PDM/CC/BB/XX/YY
Keterangan : PDM : Kode Pedoman
CC : Nomor urut
BB :Jenis pedoman (Standar Admen dtulis
ADM, UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKp)
XX : Bulan
YY : Tahun
b) Panduan menggunakan formasi : PD/CC/BB/XX/YY
Keterangan : PD : Kode Panduan
CC : Nomor urut
BB :Jenis panduan (Standar Admen dtulis
ADM, UKM ditulis UKM, UKP ditulis UKp)
XX : Bulan
YY : Tahun
c) Surat Keputusan (SK) menggunakan formasi : AA/SK/BB/XX/YY
AA : Nomor urut sesuai klasifikasi Surat
SK : Menyatakan Surat Keputusan
BB : Menyatakan nomor urut SK
XX : Bulan
YY : Tahun
d) Standar Operasional Prosedur (SOP) menggunakan formasi : SOP/AA/U-XX/BB/YY.
SOP : Standar Operasional Prosedur
AA : Bab dalam standar Akreditasi
U : Menyatakan unit kerja :
Standard ADM:
Standard UKM:
Standard UKP:
XX : Nomor urut
BB : Bulan
YY : Tahun
e) Dokumen Eksternal menggunakan formasi : DE/AA/U/XX/YY
DE : Dokumen Eksternal
AA : Bab dalam standar akreditasi
U : Menyatakan unit kerja
XX : Nomor urut
YY : Tahun

B. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
Sawan I yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun
pedoman/panduan dan standar operasional prosedur (SOP) yang memberikan kejelasan
langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Puskesmas Sawan I. Penyusunan
Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada peraturan perundangan, baik
Undang-undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan
Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedoman-pedoman teknis yang berlaku seperti
yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan, Kementerian Dalam Negeri, Dinas
Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan/Surat Keputusan
Kepala Puskesmas Sawan I dapat dituangkan dalam lampiran dari peraturan/keputusan
tersebut. Format Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan Daerah yang berlaku
atau dapat disusun sebagai berikut :
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan Kepala (sebutkan nama Kepala Puskesmas
Sawan I).
 b. Nomor : ditulis sesuai system penomoran di FKTP.
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin diakhiri
dengan tanda koma (,)

2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang
dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri.
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil
dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;) Titik Koma.

b. Mengingat :
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut.
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi.
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata menimbang.
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki
tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu , diawali
dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
Undang-Undang RI Nomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan
perundang-undangan
Pasal 7 : Jenis dan hierarki Peraturan Perundang-undangan terdiri dari :
1.Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945
2.Ketetapan Majelis Permusyawaratan Rakyat
3.Undang-Undang/Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang
4.Peraturan Pemerintah
5.Peraturn Presiden
6.Peraturan Daerah Provinsi
7.Peraturan Daerah Kabupaten/Kota
Perubahan kedua nomor 13 Tahun 2022
3. Diktum :
 a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital.
b. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
menimbang da mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital,
dan diakhiri dengan tanda baca titik dua(: ).
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), seluruhnya ditulis dengan
huruf kapitaldan diakhiri dengan tanda baca titik (.).
4. Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam diktum dictum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
Dst.
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan
pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat
penanda tangan penerapan Peraturan/Surat Keputusan, pengundangan
peraturan/keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,).
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala Puskesmas Sawan I ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas Sawan I, dituliskan nama tanpa gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan :
a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat Keputusan.
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas Sawan I.
Hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas Sawan I tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala Puskesmas Sawan I hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
2. Untuk Kebijakan berupa peraturan,pada batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tetapi
dalam bentuk Bab Bab dan Pasal pasal
3. Untuk format judul SK huruf bookman old style,font 12 ditulis dalam huruf kapital diletakan
ditengah margin sesuai contoh di atas, jarak antara garis dan judul enter 1x, paragraph
jarak antara menimbang dan mengingat menggunakan after 6 spasi 1,5, dan jarak antara
mengingat dan memutuskan enter 2x, memutuskan menggunakan huruf besar semua, poin
penetapan dalam memutuskan dibuat dengan urutan : Kesatu, Kedua dan seterusnya
(dengan huruf kecil), menimbang,mengingat, menetapkan (dengan huruf kecil), jarak antara
tulisan ditetapkan dan poin urutan penetapan enter 3x, ditetapkan dan pada tanggal dan
kepala puskesmas spasi 1,5 tulisan Kepala Puskesmas Sawan I dan nama kepala
puskesmas enter 3x.
Standar Operasional Prosedur (SOP)
Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi/langkah -langkah
tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu. Dasar hukum penyusunan SOP Permenpan RB
No. 35 tahun 2012 tentang pedoman penyusunan SOP administrasi pemerintahan.
2. Tujuan Penyusunan SOP agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan
efisien,efektif,konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yg berlaku.SOP disusun oleh tenaga puskesmas sawan 1yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
3. Prinsipnya Format SOP yang digunakan di puskesmas sawan 1 harus seragam,dibakukan
dengan tujuan agar tidak terjadi penggunaan banyak format
4. Flow Charting (bagan Alir) dari suatu kegiatan harus menggunakan
kalimatperintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.harus jelas
ringkas dan mudah dilaksanakan.
5. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik dan
bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan (Susilo, 2003).
6. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibat lebih dari satu
bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah kerjakan
yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta dapat ditelusur hasilnya.
7. Istilah Standar Prosedur Operasional (SOP) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit.
8. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat Protap,
b. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK),
c. Prosedur untuk melakukan Tindakan,
d. Prosedur penatalaksanaan,
e. Petunjuk pelaksanaan disingkat Juklak,
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat Juknis,
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis, Algoritma/Clinical Pathway.
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah tafsir serta
dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan dokumen ini digunakan
istilah “Standar Operasional Prosedur” (SOP) sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan
Nomor 35 Tahun 2012. Prosedur yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur
(SOP)”
9. Tujuan Penyusunan SOP
Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan
aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang
berlaku.
10. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan Langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Contoh :
SOP Pemberian informasi, SOP Pemasangan infus, SOP Pemindahan pasien dari
tempat tidur ke kereta dorong.
11. Format SOP
a. Jika sudah terdapat Format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda) masing-
masing, maka Format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35/2012 atau pada contoh format SOP yang ada dalam buku
Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah “Format” SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Puskesmas Sawan I ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan
materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP
tindakan agar memudahkan di dalam melihat Langkah-langkahnya dengan bagan alir,
persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang
ada di SOP.
Format SOP sebagai berikut :
1) Contoh Kop/heading SOP
a) Puskesmas :

b)
JUDUL SOP
   
Logo Lambang Puskesmas
Kabupaten No. Dokumen :

SOP No. Revisi :

Tanggal terbit :
Halaman :

Nama
Nama Kepala
Puskesmas
 
Jika SOPdisusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dari seterusnya
SOP dibuat tanpa meyertakan ko/heading.
2) Contoh Komponen SOP
1. Pengertian  

2. Tujuan  
3. Kebijakan  

4. Referensi  

5. Prosedur/Langkah-langkah  

6. Diagram Alir (jika  

dibutuhnkan)
7. Unit terkait  

8. Rekaman Historis Perubahan N Yang Isi Tanggal mulai diberlakukan

o diubah Perubahan

12. Format SOP (Standar Operasional Prosedur) yang dibakukan oleh Puskesmas Sawan I
adalah dengan contoh sebagai berikut :

JUDUL SOP

SOP No. Dokumen :

No Revisi :
Tanggal Terkait :
Halaman :
Puskesmas   Nama Kepala Puskesmas
Sawan I NIP:…………….

1. Pengertian  

2. Tujuan  

3. Kebijakan  

4. Referensi  

5.Prosedur/  
Langkah-langkah
6. Diagram Alir (jika  
dibutuhnkan)
7. Unit terkait  

8.Rekaman Historis No Yang diubah Isi Tanggal mulai diberlakukan

Perubahan Perubahan

       
Penjelasan :
a. Penulisan SOP harus tetap di dalam kotak adalah : nama puskesmas dan logo, judul SOP,
nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan kepala puskesmas
 b. Logo kabupaten dan lambing puskesmas baik surat keputusan maupun SOP berdiameter 2
cm.
c. Tulisan judul SOP arial 12 bold, spasi judul 1,5 cm, Panjang kotak 7 cm
d. Kotak logo kabupaten lebar 3.5 cm, logo puskesmas lebar 5 cm
e. Nomor dokumen, nomor revisi, tanggal terbit, halaman spasi 1,5 lebar 6 cm, arial 12 cm.
f. Tulisan SOP arial 12 bold, lebar kotak 1 cm.
g. Penulisan Puskesmas Sawan I lebar 3,5 cm, Panjang enter 2 kali, penulisannya arial 12
(center)
h. Penulisan Kepala Puskesmas arial 12, dan penulisan NIP arial 12.
i. Kop SOP dan komponen SOP formatnya jadi satu, untuk garis tengah di komponen SOP
sejajar dengan garis kanan kop logo kabupaten.
j. Untuk pengertian, tujuan, kebijakan, referensi, prosedur, diagram alir (bila perlu), unit
terkait, rekaman historis perubahan, lebar kotak menyesuaiakan isi materi.
f. Petunjuk Pengisian SOP
1) Logo :
a) bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah logo Pemerintah kabupaten/kota, dan lambang
Puskesmas.
2) Kotak Kop/Heading diisi sebagai berikut :
a) Heading hanya dicetak halaman pertama.
b) Kotak Kop kanan kiri diberi Logo pemerintah daerah, dan lambing Puskesmas.
c) Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
d) Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di Puskesmas
Sawan I.
e) No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka,
misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, dan seterusnya.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP
tersebut.
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
(missal 1/5). Namun, di tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua :
2/5, halaman terakhir : 5/5.
h) Ditetapkan Kepala Puskesmas : diberi tandatangan Kepala dan nama dan gelarnya serta
Nomor Induk Pegawai (NIP).

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksnaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan
penerapan Langkah-langkah untuk…..”.
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas Sawan I yang menjadi dasar dibuatnya
SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan :
Keputusan Kepala Puskesmas Sawan I No 440/SK.001 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu
dan Anak.
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk
buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan Pustaka.
e) Prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan Langkah-lagkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir/bagan alir (Flow Chart) :
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam Langkah-langkah
kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
 Langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir mikro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu symbol, yaitu symbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan diagram
makro, bentuk symbol sebagai berikut :

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

o Simbol keputusan : YA

o Penghubung Tidak

o Dokumen :

o Arsip :

a) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut.
b) Rekaman Historis Perubahan : berisi rekaman tentang isi perubahan SOP yang akan
diubah serta tanggal pemberlakuan.
(3). SOP yang memuat kurang dari delapan langkah tidak memakai bagan alir.
Syarat penyusunan SOP:
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan
tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala
Puskesmas Sawan I hanya untuk menanggapi dan mengoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan
adanya keterlibatan personel/ unit kerja dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Didalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan
mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemul. Subjek, predikat dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka
harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien.Untuk SOP
 profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan
aspek keselamatan pasien.
h. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat
kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan
dengan menggunakan daftar tilik/check list :
c) Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti
dalam pelasanaan sauatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(checkmark).
d) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
e) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
f) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah, pelaksanaan dan memonitor
SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
g) Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
(4) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu,
(5) Lakukan uji-coba
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik,
h) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan,
dengan rumus sebagai berikut.

Compliance rate (CR) = ∑ Ya x 100 %

∑ Ya+Tidak
2) Evaluasi isi SOP
a) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
b) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
c) Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang tidak ada,
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan kesehatan,
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
 Adanya perubahan fasilitas,
d) Peraturan Kepala Puskesmas Sawan I tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas Sawan I.
H. Rekam Implementasi
1. Rekam Implementasi adalah : dokumen yang menjadi bukti obyektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan Puskesmas Sawan I dalam
melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus dikendalikan.
Organisasi harus menentapkan SOP terdokumentasi untuk mendefinisikan pengendalian
yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan
dan permusnahan. Catatan/ rekam implementasi haris dapat terbaca, segera dapat
teridentifikai dan dapat diakses kembal