MINERAL & COAL

INSTITUE My Republic Plaza Wing A,

Zona 6 Green Office Park Jalan BSD Grand
Boulevard BSD City
S a m p o r a C is a u k
Kab. Tangerang Banten

NAMA LENGKAP : Mochamad Nurhad i Winarno

TEMPAT/TANGGAL : Bl itar, 01 Desember 1992
LAHIR
JENIS KELAMIN : Laki-la ki
JABATAN : Gl
PENDIDIKAN : SMKN
TERAKHIR
ALAMAT RUMAH :RT/RW 05/04 DS.pojok, kec.ponggok, kab.blitar Jawa timur
(lengkap)

NAMA : KARUNIA ARMAD INDONESIA (KAI)

PERUSAHAAN
ALAMAT :
PERUSAHAAN ........................................................................................................
ALAMAT EMAIL : mnurhad i51@gmail.com
(wajibdisi)
NOMOR HP (wajib : 085332865633
Disi &WajibWA )
SERTIFIKAT YANG TELAH DIMILIKI : … … … … … … … … … … … … … … … … … …

: ………………………………………………
SERTIFIKAT POP (diisi untuk calon peserta POM)
:.........(tanggal)........(bulan)........(tahun)
LAMA BEKERJA DI PERTAMBANGAN : … … … … … … … … … … … … … … … … … ..
JUMLAH ANAK BUAH : … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .
PENGALAMAN KERJA : ……………………………………………………………
AKAN MENGIKUTI PELATIHAN : POP / POM /POU *
AKAN MENGIKUTI UJI : POP / POM / POU*
TANGGAL PELAKSANAAN YANG DIPILIH : … … … … … … … … … … … … … … … … … …
… ..
........,............................ 20

( Mochamad Nurhadi Winarno)