FORMULARIO

GCO-FR-048-00
CHECK LIST DE INGRESO

Hoja 1 de 3
A ESPACIOS CONFINADOS Fecha:

Lugar:

Supervisor:

SI NO N/A

1. Documentación

1.1 Permiso de Ingreso - Permiso de trabajo

1.2 ATS ✘

1.3 Permiso de trabajos especiales (caliente-amolado) ✘

1.4 Aptos Personal ✘ ✘

1.5 Espacios Confinados de Permiso-No-Requerido ✘

OBSERVACIONES:

2. Espacio Externo

2.1 Hay fuentes externas de contaminación ✘

2.2 Existen riegos de incendio externos

2.3 Existen riesgo de Explosión externos ✘ ✘

2.4 Hay trabajos externos en la zona

OBSERVACIONES:

3. Identificación de Riesgos/Peligros

3.1 Atmósfera Enriquecida (Oxígenos >23,5%)

3.2 Atmósferas Deficientes (Oxígeno <19,5%) ✘ ✘

3.3 Atmósferas Asfixiantes

3.4 Atmósferas Inflamables y Explosivas ✘ ✘

3.5 Vapores y Gases Tóxicos

3.6 Atmósferas Corrosivas e Irritantes

3.7 Polvos Explosivos/asfixiantes ✘ ✘

3.8 Peligros Eléctricos y Mecánicos

3.9 Peligros de Seguridad Física/Altura/Desnivel ✘ ✘

3.10 Estructura/Zonas de atrapamiento

3.11 Ruido y Vibración

3.12 Contaminantes biológicos ✘ ✘

3.13 Iluminación

3.14 Ventilación ✘ ✘

3.15 Inmerción/Ahogamiento

3.16 Temperaturas Extremas ✘

 OBSERVACIONES:

FORMULARIO
GCO-FR-0XX-00
CHECK LIST DE INGRESO

A ESPACIOS CONFINADOS Fecha:

Hoja 2 de 3
SI NO N/A

4. Ingreso / Egreso

4.1 Número de entradas

4.2 Número de Salidas

4.3 Adecuadas/Reducidas

4.4 Ingreso de rescate ✘ ✘

OBSERVACIONES:

5. Prueba Atmosférica

5.1 Características - medición previo ingreso

5.2 Instrumentos de Lectura Directa . Chequeo

5.3 Indicadores de Oxígeno / Alarmas

5.4 Indicadores de Gas Combustible / Alarmas

5.5 Pruebas de Radiación

5.6 Indicadores de Toxinas

5.7 Tubos Colorimétricos

5.8 Detectores de Foto-Ionización

5.9 Detectores de Flama Ionizante

5.10 Potenciales de Ionización

5.11 Analizadores de Vapor

5.12 Ventilación Natural

5.13 Ventilación Forzada

5.14 Verificación Carga térmica

OBSERVACIONES:

6. Personal

6.1 Información al supervisor de actividad

6.2 Encargado / Lider de grupo

6.3 Apto médico habilidades físcas/Psicológicas

6.4 Vigia Capacitado

6.5 Personal entrenado/Capacitado

6.6 Planilla der ingreso disponible / Firmada

6.7 Miembros del Grupo de Rescate - Informados

OBSERVACIONES:

FORMULARIO
GCO-FR-0XX-00
CHECK LIST DE INGRESO

A ESPACIOS CONFINADOS Fecha:

Hoja 3 de 3
SI NO N/A

7. Aislamiento/Bloqueo/Vallado

7.1 Aislamiento/Bloqueado/Purgado

7.2 Vallado/Señalizado

7.3 Inertizado

OBSERVACIONES:

8. Equipo para Protección Personal

8.1 ProtecciónRespiratoria

8.2 Respiradores con Purificación de Aire

8.3 Proveedores de Atmósfera ó Respiradores con Suministro de Aire

8.4 Protección de Oídos

8.5 Protección de Cabeza

8.6 Purgado/Hacer Inerte

8.7 Arnés/Cinturon

8.8 Otros EPP

OBSERVACIONES:

9. Brigada
9.1 Equipo de Monitoreo

9.2 Equipo de Emeregencia: Camilla,Cuello, Férulas, etc.

9.3 Barreras/Vallados

9.4 Arnés de Seguridad, Línea de Vida, Trípode extracción

9.5 Escaleras Portátiles

9.6 Iluminación Individual

9.7 Comunicaciones

9.8 Extintores de Fuego

OBSERVACIONES:
Firma y Aclaración