Subsemnatul .................................... cetăţean ............................, născut la data de ........................, în
localitatea .............................., de sex .................., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în .................., str. ............................................ nr. ..................., bloc ........, scară ........, etaj ........, apart. ........., sector/judeţ ......................, posesor al ............., seria ............... nr. .......... eliberat de ...................... la data de ............................., cod numeric personal .............................................; Împuternicesc prin prezenta pe: .................................. cetăţean ...................................., născut la data de ....................................., în localitatea ......................................................, de sex .................., căsătorit/necăsătorit, domiciliat în ..........................................., str. ..................................................... nr. ..................., bloc ........, scară ........, etaj ........, apart. ........., sector/judeţ ...................................., posesor al ............................, seria ............... nr. .......................... eliberat de .................................. la data de ........................, cod numeric personal ............................................................; Ca, în numele meu şi pentru mine, să administreze, cu depline puteri, locul de veci, în suprafaţă totală de ................ mp, situat în localitatea ............................, judeţul/sectorul ..........................., cimitirul ...................................., încadrat în plan la figura ................... locul ............................ deţinut de mine, conform actului de concesiune nr. ......./........ eliberat de ........................................ . Mandatarul meu va îndeplini orice fel de operaţiuni de conservare şi de bună întreţinere a locului de veci sus-menţionat, va plăti toate taxele legale de concesionare, având acces în numele meu la orice instituţie competentă pentru realizarea mandatului. În îndeplinirea prezentului mandat, mandatarul meu va efectua orice act va considera necesar pentru buna şi deplina reprezentare, semnând în numele meu şi pentru mine oriunde va fi necesar, în limitele prezentului mandat, semnătura sa fiindu-mi pe deplin opozabilă.
Solicit autentificarea prezentului înscris.
Redactată şi editată/dactilografiată în ........... exemplare, la Biroul Notarului Public ..............., astăzi, data autentificării. S-au eliberat părţilor ................. exemplare.