DECLARACIÓN JURADA POR

LEY 21.391

Yo, (nombre completo)_______________________, RUT N°_______________________,

declaro que soy madre de (nombre completo del hijo/a)________________________,
quien nació con fecha (día-mes-año)_______________, y que en atención al Artículo único
de la Ley 21.391 en su inciso segundo, el que incorpora el Artículo 206 bis al Código del
Trabajo, declaro ser la única persona del hogar que se encuentra al cuidado de (nombre
hijo/a)______________________________________ el cual ejerzo sin ayuda o
concurrencia de otra persona adulta.

___________________________________
(Firma del solicitante)

Lugar, día, mes y año.