DECLARACIÓN JURADA POR

LEY 21.391

Yo, (nombre completo)_______________________, RUT N°_______________________, declaro

que soy madre de (nombre completo del hijo/a)________________________, quien nació con
fecha (día-mes-año)_______________, y que en atención al Artículo único de la Ley 21.391 en su
inciso segundo, el que incorpora el Artículo 206 bis al Código del Trabajo, declaro ser la única
persona del hogar que se encuentra al cuidado de (nombre
hijo/a)______________________________________ el cual ejerzo sin ayuda o concurrencia de
otra persona adulta.

___________________________________

(Firma del solicitante)

Lugar, día, mes y año.