Lampiran 4.

FORM FAILURE MODE & EFFECT ANALYSIS

Unit Kerja Laboratorium

Proses yang dianalisis Pelayanan Lab mulai dari penerimaan sampai penyerahan hasil
Tim FMEA Nama Peran
Ketua Dr Han Ketua tim FMEA
Anggota Ema Petugas Lab
Rini Petugas Lab
Dharma Tim Mutu
Petugas pencatat (notulis) Nona

I. Gambarkan alur proses yang akan dianalisis:

1. Petugas menerima order permintaan pemeriksaan Laboratorium

2. Petugas membaca order permintaan
3. Petugas memanggil pasien
4. Petugas mengambil darah pasien
5. Petugas melakukan pemeriksaan darah sesuai permintaan
6. Petugas membaca hasil pemeriksaan dan mendokumentasikan
7. Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis
8. Petugas menyerahan hasil kedokter pemeriksa
 II. Identifikasi failure modes:

No Tahapan Proses Failure Modes

1 Slip order tertukar
Petugas menerima order permintaan pemeriksaan
Laboratorium

2 Petugas membaca order permintaan Salah baca

3 Petugas memanggil pasien Salah Panggil

4 Petugas mengambil darah pasien Jumlah sampel tidak sesuai

5 Petugas melakukan pemeriksaan darah sesuai permintaan Tidak sesuai permintaan

6 Petugas membaca hasil pemeriksaan dan Salah menginterpretasikan hasil Lab, dan tidak
mendokumentasikan mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis Tidak menindaklanjuti nilai kritis

8 Petugas menyerahan hasil kedokter pemeriksa Hasil tidak diserahkan ke dokter

 III. Tujuan melakukan analisis FMEA:

Melakukan penilaian terhadap model kesalahan yang ada di pelayanan Laboratorium

IV. Identifikasi akibat jika terjadi failure mode untuk tiap-tiap failure mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat
1 Slip order tertukar Pemeriksaan tidak tepat sasaran
Petugas menerima order permintaan
pemeriksaan Laboratorium

2 Petugas membaca order permintaan Salah baca Salah melakukan pemeriksaan

3 Petugas memanggil pasien Salah Panggil Salah Sasaran

4 Petugas mengambil darah pasien Jumlah sampel tidak sesuai Pemeriksaan tidak sesuai (tidak lengkap)

5 Petugas melakukan pemeriksaan darah Tidak sesuai permintaan Hasil yang diperoleh tidak sesuai
sesuai permintaan

6 Petugas membaca hasil pemeriksaan dan Salah menilai hasil Lab, dan tidak Terjadi kekeliruan diagnose
mendokumentasikan mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti hasil nilai kritis Tidak menindaklanjuti nilai kritis Penanganan terlambat

8 Petugas menyerahan hasil kedokter Hasil tidak diserahkan ke dokter Penanganan terlambat
pemeriksa

V. Identifikasi kemungkinan penyebab dari tiap failure mode, dan deskripsikan upaya-upaya yang sudah dilakukan (kalau ada) untuk mengatasi failure
mode:
No Tahapan Proses Failure Modes Akibat Penyebab Upaya yang telah
dilakukan
1 Slip order tertukar Pemeriksaan tidak tepat Petugas kurang Menambah jumlah
Petugas menerima sasaran petugas
order permintaan
pemeriksaan
Laboratorium

2 Petugas membaca order Salah baca Salah melakukan Petugas kurang Petugas dimagangkan
permintaan pemeriksaan terampil

3 Petugas memanggil Salah Panggil Salah Sasaran Petugas tidak teliti Petugas crosscek
pasien nama pasien sebelum
mengambil darah
4 Petugas mengambil Jumlah sampel tidak sesuai Pemeriksaan tidak sesuai Petugas kurang Petugas dilatih
darah pasien (tidak lengkap) terampil kembali

5 Petugas melakukan Tidak sesuai permintaan Hasil yang diperoleh Petugas tidak teliti Petugas dilatih
pemeriksaan darah tidak sesuai kembali
sesuai permintaan

6 Petugas membaca hasil Salah menilai hasil Lab, Salah baca hasil Petugas tidak terampil Petugas dilatih
pemeriksaan dan dan tidak kembali
mendokumentasikan mendokumentasikan

7 Petugas menindaklanjuti Tidak menindaklanjuti nilai Penanganan pasien Petugas tidak Sosialisasi ulang
hasil nilai kritis kritis terlambat mengerti

8 Petugas menyerahan Hasil tidak diserahkan ke Penanganan terlambat Petugas lalai Petugas diberi
hasil kedokter pemeriksa dokter peringatan
 VI. Lakukan penghitungan RPN (Risk Priority Number), dengan menggunakan matriks sebagai berikut:

Tahapan Proses Failure Modes Akibat S Kemungkinan O Upaya kendali yg sdh D RPN (Risk
(Severty) sebab (Occurrence) dilakukan ss(Detectability) Priority
Number)
Slip order tertukar Pemeriksaa 4 Petugas kurang 3 Menambah jumlah 3 36
n tidak petugas
Petugas menerima
tepat
order permintaan
sasaran
pemeriksaan
Laboratorium

Petugas membaca Salah baca Salah 5 Petugas kurang 4 Petugas dimagangkan 4 80

order permintaan melakukan terampil
pemeriksaa
n

Petugas memanggil Salah Panggil Salah 3 Petugas tidak 5 Petugas crosscek nama 5 75
pasien Sasaran teliti pasien sebelum
mengambil darah

Petugas mengambil Jumlah sampel Pemeriksaa 6 Petugas kurang 8 Petugas dilatih kembali 6 364
darah pasien tidak sesuai n tidak terampil
sesuai
(tidak
lengkap)
Petugas melakukan Tidak sesuai Hasil yang 7 Petugas tidak 5 Petugas dilatih kembali 8 280
pemeriksaan darah permintaan diperoleh teliti
sesuai permintaan tidak sesuai

Petugas membaca Salah menilai hasil Salah baca 9 Petugas tidak 9 Petugas dilatih kembali 9 729
hasil pemeriksaan Lab, dan tidak hasil terampil
dan mendokumentasika
mendokumentasika n
n

Petugas Tidak Penanganan 10 Petugas tidak 10 Sosialisasi ulang 10 1000

menindaklanjuti menindaklanjuti pasien mengerti
hasil nilai kritis nilai kritis terlambat

Petugas Hasil tidak Penanganan 8 Petugas lalai 6 Petugas diberi peringatan 7 336
menyerahan hasil diserahkan ke terlambat
kedokter pemeriksa dokter
 VII. Tetapkan threshold untuk memilih failure mode yang akan diselesaikan dan, tetapkanfailure mode apa saja yang akan diselesaikan. (Gunakan Diagram
Pareto)

No Failure modes: RPN KumulatiF Persentase kumulatif Keterangan

(urutkan dari RPN tertinggi ke
terendah)
1 Tidak menindaklanjuti nilai kritis 1000 1000 49,78
2 Salah menilai hasil Lab, dan tidak 729 1729 59,62
mendokumentasikan
3 Jumlah sampel tidak sesuai 364 2093 72,17
4 Hasil tidak diserahkan ke dokter 336 2429 83,75 Titik potong pada
persentase kumulatif
80 %
5 Tidak sesuai permintaan 280 2709 93,41
6 Salah baca 80 2789 96,19
7 Salah Panggil 75 2864 98,76
8 Slip order tertukar 36 2900 100

VIII. Diskusikandanrencanakankegiatan/tindakan yang perludilakukanuntukmengatasifailure modestersebut,

tetapkanpenanggungjawabdankapanakandilakukan:
 Tahapa Failure Modes Aki S Kemungkina O Upayakendaliygsdhdilakukan D RPN Kegiatan yang Penanggung Waktu
n bat nsebab direkomendasi sjawab
Proses kan

Tidak 1000
menindaklanjuti nilai
kritis

Salah menilai hasil 729

Lab, dan tidak
mendokumentasikan
Jumlah sampel tidak 364
sesuai

Hasil tidak 336

diserahkan ke dokter

IX. Pelaksanaan kegiatan dan evaluasi:

Laksanakan kegiatan, dan lakukan evaluasi dengan menghitung ulang RPN
Tahapan Failure Akibat S Kemungkinan O Upaya D RPN Kegiatan yang Penanggungjawa Kegiatan S O D RPN
Proses Modes sebab kendali direkomendasikan b yang
Yang dilakukan
Sudah
dilakukan

X. Susun SOP baru sesuai dengan hasil analisis dan pelaksanaan FMEA: