PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS

Nomor : /PKM-CBL/SOP/ /2016

Terbit ke :
SOP No.Revisi
Tgl.Diberlaku
:
:
Halaman :
M. AMSOR
UPT Puskesmas Cibaliung ttd

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang
data pasien yang meliputi catatan identitas pasien, anamnesis, penetuan
fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis, tindakan
medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi
yang ada pada berkas rekam medis bersifat rahasia sehingga harus
dijaga keamanan dan kerahasiaannya.
2. Tujuan
1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan di Puskesmas Cibaliung

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan

penyimpanan / pengeluaran kembali berkas rekam medis dari rak
atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

4. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk ke
ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh Puskesmas Cibaliung dilarang disebarluaskan oleh pegawai
Puskesmas Cibaliung kepada siapapun, baik secara tertulis maupun
lisan kecuali atas izin Kepala Puskesmas Cibaliung.

3. Referensi SK Pelayanan Rekam Medis

4. Prosedur 1 Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu :
a Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru
yang telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam
medis yang belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah
terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks
yang digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali
identitas
pasien.
e KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal
Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada
 pasien untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.
f Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk
digunaknnya (keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing
sehingga dapat digunakan untuk peminjaman dokumen rekam
medis ke filing.
g Buku catatacn penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku
yang berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h Karcis pendaftaran pasien.
2 Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti
pasien lama
3 Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
b Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk
membawa kembali bila datang berobat berikutnya.
c Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
d Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan
mangarahkan pasien ke poliklinik yang sesuai.
e Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
f Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya
apa guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang
sesuai.
h Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
i Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang
sesuai dengan menggunakan buku ekspedisi.
4 Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat
pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan
KIUP.
5 Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien
rawat jalan.
b Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran
pasien rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
d Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
e Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas.

6. Unit terkait 1. Unsur Pimpinan.

2. BP Pemeriksaan umum
3. KIA
 Gigi
UGD
PONED
Gizi
Instalasi Rawat Inap

7. Diagram Alir
Menyiapkan formulir dan catatan serta
nomor rekam medis yang diperlukan
untuk pelayanan.
Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan

formulir dokumen rekam medis

rawat jalan baru yang telah diberi Buku ekspedisi,
nomor rekam medis, yaitu formulir yaitu buku yang
rekam medis yang belum berisi digunakan untuk
catatan pelayanan pasien yang lalu. serah terima
dokumen rekam
medis agar jelas
siapa yang
menerimanya
Buku register pendaftaran
pasien rawat jalan, yaitu
buku yang berisi catatan
identitas pasien sebagai
catatan pendaftaran

Menanyakan kepada pasien

yang datang, apakah sudah kartu indeks yang
pernah berobat? Bila belum digunakan sebagai
berarti pasien baru dan bila petunjuk pencarian
sudah berarti pasien lama kembali identitas pasien

8. Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai

diberlakukan
 PROSEDUR PELAYANAN REKAM MEDIS
Nomor : /PKM-CBL/SOP/ /2016
Terbit ke :
DAFTAR
No.Revisi :
TILIK
Tgl.Diberlaku :
Halaman :
M. AMSOR
UPT Puskesmas Cibaliung ttd

Unit : Petugas Pendaftaran

Nama Petugas :………………………………………..
Tanggal Pelakanaan :………………………………………….
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku
Apakah ?
1 Petugasn menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam
medis yang diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan ?
2 Petugas Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah
pernah berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah
berarti pasien lama ?
3 Pelayanan kepada pasien baru meliputi :

4 Petugas Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat

pada formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP ?
5 Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali bila datang berobat berikutnya ?
6 Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek
7 Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai
8 Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
9 Setelah akhir pelayanan kegiatannya yaitu :
10 Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.?
11 Petugas Farmasi melakukan pelayanan kepada pasien di
puskesmas ?
12 Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan ?
113 Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi ?
14 Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian penggunaan
formulir rekam medis.

15 Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk

keperluan statistic puskesmas ?
JUMLAH
COMPLIANCE RATE (CR)

Cibaliung............................
.
Observer tindakan

..................................
.
NIP.