Berangkat Dari :

Pada Tanggal :
Ke :
PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN

KARTINI BAIDE, S.Sos.

NIP. 19660420 199303 2 005

I. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..............................................) (.............................................)
NIP. NIP.

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..............................................) (.............................................)
NIP. NIP.

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..............................................) (.............................................)
NIP. NIP.

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :

(..............................................) (.............................................)
NIP. NIP.

V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada Tanggal : atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
: dalam waktu yang singkat-singkatnya.

PEJABAT PELAKSANA TEKNIS KEGIATAN KEPALA DINAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI

KARTINI BAIDE, S.Sos. MARKARMA LASIMPALA, S.P.,M.P.

Penata Tkt. I (III/d) Pembina Tkt. I (IV/b)
N I P : 19660420 199303 2 005 N I P : 19690326 200212 1 006
VI. Catatan-catatan lain

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
Mengesahkan Tanggal Berangkat/Tiba serta Bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Negara apabila mendapati rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan.