หนังสือรับรองการเลิกร้างของบิดา – มารดา และสถานะผู้ปกครอง

เพื่อใช้ในการประกอบการขอกู้ยืมเงินจากกองทุนเงินให้กู้ยืมเพื่อการศึกษา มหาวิทยาลัยขอนแก่น

ข้าพเจ้า(นาย/นาง/นางสาว/ยศ.......................)...........................................................................................
ตําแหน่ง.............................................................................สังกัด...............................................................................
สถานที่ทํางาน...........................................................................................................................................................
ได้รับแจ้งจาก(นาย/นางสาว).....................................................................................................................................
นักศึกษามหาวิทยาลัยขอนแก่น คณะ.....................................................รหัสนักศึกษา........................................ว่า

บิดาของนักศึกษา คือ (นาย/ยศ......................)..............................................................................

และ
มารดาของนักศึกษา คือ (นาง/นางสาว/ยศ.....................)................................................................

ได้เลิกร้างกันโดยไม่ได้จดทะเบียนหย่า เนื่องจาก......................................................................................................
ตั้งแต่ พ.ศ. ........................และขณะนี้นักศึกษาอยู่ในความปกครองของ

 บิดา
 มารดา
 บุคคลอื่น คือ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ........................)........................................................................
อายุ..............ปี เกี่ยวข้องกับนักศึกษาโดยเป็น...........................................................ตั้งแต่ พ.ศ. ............................

ข้าพเจ้าได้ตรวจสอบข้อมูลแล้ว ขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลงชื่อ.....................................................................
(..................................................................)
ตําแหน่ง...............................................................
วันที่ ................../............................../.....................

หมายเหตุ : ผู้รับรองต้องเป็นบุคคลดังนี้
ผู้ปกครองท้องถิ่นตั้งแต่ระดับผู้ใหญ่บ้าน หรือกํานัน หรือประธานชุมชน ที่อยู่ในภูมิลําเนาของ
นักศึกษา พร้อมแนบสําเนาบัตรประจําตัวข้าราชการหรือหนังสือรับรองการเป็นข้าราชการจากต้นสังกัด