‫تصريح بالشرف فيما يتعلق‬

‫بالتنقل اإلستثنائی‬

‫أنا الـمـوقع أسفــلـه‪:‬‬

‫عــزالـدين خصــمي ‪ ،‬الـمـزداد بتـاريـخ ‪11/12/1990‬‬
‫الساكن ب ‪ :‬حي المسيرة مرکز برادية الفقيه بن صالح‬

‫الحاملـ للبطاقة الوطنية رقم ‪IB 207710 :‬‬

‫بمقتضى هذا التصريح وتحت جميع الضماناتـ القانونية و الفعلية الجــاري‬
‫بها العمل وأنا في كامل قوايــا العقليــة والبدنيــة أصــرح على أنــني ســأتوجه‬
‫لمدينة العيون المرسی ‪ .‬من اجل العمل‬
‫على متن وسائل النقل العمومي‬
‫بتاريخ ‪02-01 / 08 / 2021‬‬

‫وبهذا التزم وامرح و امضي والسالم ‪.‬‬

‫االمضاء‬

‫عــزالـدين خصــمي‬