KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh

Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KETERANGAN BERHAK MENERIMA TUNJANGAN KHUSUS

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Kepada yth,
Risman La Gera
di MTS NEGERI 6 SERAM BAGIAN TIMUR
Kab. Seram Bagian Timur - Maluku

Dengan hormat,

Bapak/Ibu/Sdr/i dinyatakan berhak memperoleh Tunjangan Khusus Bagi Guru Raudlatul Athfal dan Madrasah Tahun
2023. Adapun persyaratan untuk pencairan Tunjangan Khusus adalah:

1. Menunjukkan Kartu Tanda Penduduk (KTP);

2. Surat Keterangan berhak menerima tunjangan khusus yang dicetak dari SIMPATIKA;

3. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) yang diunduh dari SIMPATIKA.

4. Surat Kuasa yang diunduh dari SIMPATIKA.

5. Surat Pernyataan Tidak Memiliki NPWP yang diunduh dari SIMPATIKA, apabila tidak memiliki NPWP.

Berikut adalah informasi terkait pembayaran Tunjangan Khusus untuk Bapak/Ibu/Sdr/i.

NPK : 1871940168057

NIK : 8101141408870006

Nama di Rekening : Risman La Gera

Nomor Rekening : 1860003872831

Nama Bank : Bank Mandiri

Harap membawa surat keterangan ini ke Bank sesuai informasi diatas.

Hormat kami,
ttd.

a.n Direktur Jenderal,

Direktur Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA TUNJANGAN DAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Risman La Gera

Tempat, Tanggal Lahir : Wainuru, 14 Agustus 1987

NIK : 8101141408870006

PEG ID : 60101688187001

Satminkal : MTS NEGERI 6 SERAM BAGIAN TIMUR

Alamat Satminkal : Jl. Kamaluudin

Kota / Kabupaten : Kab. Seram Bagian Timur

Provinsi : Maluku

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Tunjangan Khusus dan bertanggung jawab secara penuh atas pernyataan
sebagai berikut:

1. Aktif sebagai guru PNS atau bukan PNS dan bertugas di Satminkal madrasah.

2. Memiliki Nomor Induk Kependudukan.

3. Apabila dikemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran dimaksud sebagian atau
seluruhnya, kami bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia menyetorkan kesalahan dan/atau kelebihan
pembayaran tersebut ke Kas Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, dalam keadaan sadar dan tidak di bawah tekanan.

Kab. Seram Bagian Timur, 6 Agustus

2023

Materai
Rp 10.000,-

Risman La Gera
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT KUASA UNTUK BANK

SURAT KUASA
(diisi oleh Penerima Dana Tunjangan)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Risman La Gera

Nomor Induk Kependudukan : 8101141408870006

Nomor PEG ID : 60101688187001

Nama Madrasah : MTS NEGERI 6 SERAM BAGIAN TIMUR

Nomor Rekening : 1860003872831

Selanjutnya disebut sebagai “PEMBERI KUASA”

Sehubungan pelaksanaan dan pelaporan atas penyaluran Tunjangan Khusus bagi Guru Raudhatul Athfal dan
Madrasah yang harus disampaikan kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia, maka dengan ini PEMBERI KUASA selaku Penerima Dana
memberikan kuasa kepada PT Bank Mandiri (Persero) Tbk, selanjutnya disebut “PENERIMA KUASA”

-----------------------------------------------------------------------KHUSUS------------------------------------------------------------------------

Untuk dan atas nama serta mewakili PEMBERI KUASA, tersebut di atas melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut:

1. Memberikan informasi kepada Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik Indonesia perihal rekening penerima tersebut di atas untuk
keperluan audit dan pertanggungjawaban keuangan negara antara lain untuk mendapatkan print out rekening,
keterangan mutasi, keterangan saldo, transaksi serta Penerima Dana yang berasal dari rekening tersebut.

2. Melakukan koreksi pembukuan rekening penerima, termasuk melakukan pendebetan rekening sesuai dengan
surat perintah dari Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam
Kementerian Agama Republik Indonesia.

3. Melakukan pemblokiran, pendebetan Rekening Penerima sesuai dengan surat perintah pemblokiran dari Direktorat
Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama Republik
Indonesia.

Surat Kuasa ini diberikan tanpa hak substitusi, dan Kuasa ini tidak dapat dicabut kembali dan/atau diakhiri oleh
PEMBERI KUASA karena sebab apapun, termasuk sebab-sebab yang termaktub dalam pasal 1813, 1814, atau 1816
Kitab Undang-Undang Hukum Perdata Indonesia kecuali berakhirnya Perjanjian (berikut perubahannya) antara
Direktorat Guru dan Tenaga Kependidikan Madrasah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama
Republik Indonesia dengan PT Bank Mandiri (Persero) Tbk.

Kab. Seram Bagian Timur, 6 Agustus

2023
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

Materai
Rp 10.000,-

Risman La Gera (..............................................)