N° N° N°

DISPOSITIVO O ACCESORIO DISPOSITIVO O ACCESORIO

MECÁNICO AISLADO MECÁNICO AISLADO
NO REMOVER O RETIRAR NO REMOVER O RETIRAR Permiso
SIN AUTORIZACIÓN SIN AUTORIZACIÓN N°:
Posición de la válvula: Abierta Cerrada Posición de la válvula: Abierta Cerrada

Válvula N°: Válvula N°: Certificado

N°:
Permiso N°: Permiso N°:

Certificado N°: Certificado N°:

Servicio: Servicio:
Fecha y hora de instalación: Fecha y hora de instalación:

Instaló Instaló
Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
AISLAMIENTO DE
VÁLVULA
NO OPERAR
 N° N° N°

AISLAMIENTO CON PLACA AISLAMIENTO CON PLACA

NO REMOVER O RETIRAR NO REMOVER O RETIRAR
SIN AUTORIZACIÓN SIN AUTORIZACIÓN Permiso
N°:
Posición de la válvula: Abierta Cerrada Posición de la válvula: Abierta Cerrada

Válvula N°: Válvula N°: Certificado

Permiso N°: Permiso N°: N°:

Certificado N°: Certificado N°:

Servicio: Servicio:
Fecha y hora de instalación: Fecha y hora de instalación:

Instaló Instaló
Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
AISLAMIENTO
CON PLACA
NO OPERAR
 N° N° N°

AISLAMIENTO ELÉCTRICO AISLAMIENTO ELÉCTRICO

NO REMOVER O RETIRAR SIN NO REMOVER O RETIRAR SIN Permiso
AUTORIZACIÓN AUTORIZACIÓN N°:
Detalles del Aislamiento (candado, Detalles del Aislamiento (candado,
fusibles, terminales, etc.): fusibles, terminales, etc.):
Certificado
N°:

Servicio: Servicio:
Fecha y hora de instalación: Fecha y hora de instalación:

Instaló Instaló
Nombre: Nombre:

Firma: Firma:
AISLAMIENTO DE
ELÉCTRICO
NO OPERAR
 ATENCIÓN ATENCIÓN Permiso
N°:
Este andamio ha sido construido de acuerdo con Este andamio ha sido construido de acuerdo con
las especificaciones de seguridad del proyecto y las especificaciones de seguridad del proyecto y
es seguro para todo uso. es seguro para todo uso.
NO LO MODIFIQUE NO LO MODIFIQUE
Fecha: Fecha:

N° de Tarjeta: N° de Tarjeta:

N° de Permiso Asociado: N° de Permiso Asociado:

N° de Certificado Asociado: N° de Certificado Asociado:

Nombre del responsable: Nombre del responsable:

(Tarjeta verde) (Tarjeta verde)

Colocada cuando un andamio está construido Colocada cuando un andamio está construido
con todas las especificaciones. con todas las especificaciones.
 ATENCIÓN ATENCIÓN Permiso
No use este andamio No use este andamio
N°:
¡ALÉJESE! ¡ALÉJESE!
ESTE ANDAMIO ESTÁ SIENDO ESTE ANDAMIO ESTÁ SIENDO
ENSAMBLADO O DESMANTELADO ENSAMBLADO O DESMANTELADO
Solo personal autorizado puede estar en él, Solo personal autorizado puede estar en él,
usando el equipo de protección personal. usando el equipo de protección personal.
Fecha: Fecha:

N° de Tarjeta: N° de Tarjeta:

N° de Permiso Asociado: N° de Permiso Asociado:

N° de Certificado Asociado: N° de Certificado Asociado:

Nombre del responsable: Nombre del responsable:

(Tarjeta roja) (Tarjeta roja)

Utilizada para construcción o desinstalación del andamio o Utilizada para construcción o desinstalación del andamio o
cuando éste pone en riesgo la seguridad del trabajador. cuando éste pone en riesgo la seguridad del trabajador.