El Informe Neuropsicologico PDF

El informe
neuropsicológico
PID_00255583
David de Noreña Martínez

Begoña González Rodríguez
Elena Muñoz Marrón
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© FUOC • PID_00255583 El informe neuropsicológico
David de Noreña Martínez Begoña González Rodríguez Elena Muñoz Marrón

Licenciado en Psicología y máster Licenciada en Psicología por la Licenciada en Psicología y docto-
en Neuropsicología por la Uni- versidad Autónoma de Madrid ra en Psicología por la Universidad
Universidad Complutense de y máster en Neuropsicología por la Complutense de Madrid y máster
Madrid. Trabaja como Universidad Complutense de Ma- en Neuropsicología Cognitiva por
neuropsicólogo en la Unidad de drid. Desde hace más de una la misma universidad. A lo largo de
Daño Cerebral del Hospital Bea- ta déca- da desempeña su labor su carrera profesional ha combina-
María Ana de Madrid, donde ejer- profesional como neuropsicóloga do investigación, docencia e inter-
ce funciones de valoración, perita- en la Unidad de Daño Cerebral del vención neuropsicológica clínica en
je y rehabilitación de pacientes con Hospital Bea- ta María Ana de pacientes con daño cerebral. En la
lesiones cerebrales. Imparte docen- Madrid. Además, de colaborar con actualidad es profesora de los Estu-
cia en diferentes másteres y la UOC, imparte docencia en dios de Ciencias de la Salud de la
postgrados de Neuropsicología, y diferentes másteres y postgrados Universitat Oberta de Catalunya y
su inves- tigación está centrada en de Neuropsicología. directora del Máster Universitario
las consecuencias cognitivas del en Neuropsicología. Su actividad in-
daño cerebral adquirido, vestigadora está centrada en el es-
principalmente en la memoria, las tudio de las bases neurales de los
funciones ejecutivas y la cognición procesos cognitivos, sus alteraciones
social. y su recuperación mediante técni-
cas de estimulación cerebral no in-
vasiva. Es directora y cofundadora
del laboratorio Cognitive NeuroLab
(www.cognitiveneurolab.org).
El encargo y la creación de este recurso de aprendizaje UOC han sido coordinados

por la profesora: Elena Muñoz Marrón (2018)
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Índice
1. El marco de la evaluación neuropsicológica.............................. 5

1.1. Niveles de análisis de la neuropsicología ................................... 7
1.1.1. Niveles jerárquicos de funcionamiento ......................... 9
1.1.2. Contextos de interacción.......................................................10
1.2. Objetivos de la evaluación neuropsicológica......................................14
1.3. Motivos de consulta............................................................................15
2. Características generales del informe neuropsicológico..............20

2.1. Objetivos y destinatarios ............................................................ 20
2.2. Redacción y estilo del informe neuropsicológico...............................22
2.3. Terminología habitual.........................................................................29
2.4. Consideraciones médico-legales en el informe
neuropsicológico..................................................................................33
2.4.1. Aspectos relacionados con la capacidad de toma de
decisiones y la competencia..................................................35
2.4.2. Aspectos relacionados con las habilidades
funcionales.............................................................................37
2.5. Consideraciones en la redacción de informes
neuropsicológicos pediátricos.............................................................38
2.6. Formatos de informe neuropsicológico..............................................42
3. Estructura del informe neuropsicológico.....................................45

3.1. Datos personales ......................................................................... 46
3.2. Fecha de evaluación............................................................................47
3.3. Motivo de consulta..............................................................................47
3.4. Historia clínica.....................................................................................49
3.5. Observación durante la evaluación....................................................50
3.6. Evaluación neuropsicológica...............................................................53
3.7. Resultados e interpretación en los diferentes dominios
neuropsicológicos................................................................................53
3.8. Conclusiones, juicio clínico y diagnóstico......................................58
3.9. Recomendaciones................................................................................60
4. Recomendaciones prácticas para la elaboración del

informe neuropsicológico...............................................................63
4.1. Recomendaciones generales...................................................................63
4.2. Recomendaciones de redacción y estilo.............................................64
4.3. Recomendaciones de estructura y organización.................................64
4.4. Recomendaciones de contenidos..........................................................65
5. Modelo de informe neuropsicológico.............................................67

Bibliografía............................................................................................ 73
5
1. El marco de la evaluación neuropsicológica
A lo largo de la carrera profesional de un neuropsicólogo, es muy probable

que escuche alguna vez la expresión: «El informe neuropsicológico es
nuestra carta de presentación». Esta expresión está fundamentada en, al
menos, dos premisas: la primera, que se trata de un documento escrito
formal, en el que se sintetiza una gran cantidad de información con un
propósito determinado, como ocurre con las cartas de presentación (como
por ejemplo la que se redacta para acceder a un trabajo), y, la segunda, que
el informe neuropsicológi- co pone de manifiesto ante otra persona (familiar,
paciente y profesional) las competencias, la seriedad y la experiencia del
profesional que lo ha redactado.
En un reciente artículo (Postal et al., 2018), se llevó a cabo una encuesta

tanto a neuropsicólogos como a receptores de los informes
neuropsicológicos de la que se extrajeron varias conclusiones interesantes:
• En primer lugar, muchos neuropsicólogos afirmaron dedicar una gran can-

tidad de horas redactando informes que consideran que las partes
intere- sadas no van a leer, o solo lo van a hacer parcialmente.
• Un llamativo 73 % de los receptores de informes informaron de que la

gran demora en la entrega del informe afectó negativamente a la atención
del paciente.
• Los receptores valoraron como muy útiles las secciones de diagnóstico o

juicio clínico y recomendaciones. Sin embargo, no encontraron demasiada
utilidad en la historia clínica, las observaciones de comportamiento, los
aspectos emocionales o las descripciones para cada uno de los dominios
cognitivos.
En otro estudio reciente (Von Thomsen et al, 2018) se revisó en

produndidad la calidad de los informes neuropsicológicos en una unidad
clínica ambulatoria. Como resultado de esta práctica, los informes revisados
resultaron ser más cortos y mejoraron en la legibilidad, la estructura y la
eficacia en la comuni- cación de los resultados y las recomendaciones.
Estudios como los anteriores ponen de relieve la necesidad de mejorar la

ela- boración de los informes neuropsicológicos, atendiendo a los
destinatarios y adaptándolos a los tiempos y las necesidades de la población
a la que van di- rigidos y mejorando en aspectos como la concisión, la
legibilidad y la trans- parencia a la hora de plasmar juicios clínicos y
recomendaciones específicas.
Una evaluación neuropsicológica debe traducir los datos de las pruebas en
un programa de acción (Axelrod, 2014). Es, precisamente, en el informe
neuropsi- cológico donde se materializa todo el proceso de exploración que
representa la evaluación neuropsicológica, con el fin de guiar una actuación
en relación con la persona evaluada, implicando no solo al neuropsicólogo,
sino también a otros profesionales y/o familiares. El informe
neuropsicológico no debe limitarse a ser un documento que recoge
información relevante, sino que debe ayudar a quien lo lee, y debe llevarlo a
tomar acciones adecuadas con respecto al paciente (Ownby y Wallbrown,
1986).
Probablemente haya tantos estilos de informe neuropsicológico como de pro-

fesionales de la neuropsicología, por lo que está lejos del objetivo de este
material plantear una guía cerrada e inflexible acerca de cómo elaborar un
informe neuropsicológico. Más bien trataremos de enumerar y analizar los
aspectos más relevantes de cara a la elaboración del informe neuropsicológico
así como de proporcionar una guía sobre los aspectos más destacados y los
errores más frecuentes, que pueden cometerse durante su elaboración.
En líneas generales, los objetivos del informe neuropsicológico se pueden agru-

par en cuatro grandes categorías:
• Descripción del paciente. La forma de describirlo dependerá no solo del

estilo individual, sino, como veremos más adelante, del propósito de la
evaluación neuropsicológica y del propio informe.
• Registro de la ejecución del paciente en las pruebas. El informe debe

ser lo más objetivo posible, reflejando de forma clara y directa el
resultado de la entrevista, la observación y las pruebas administradas al
paciente.
• Comunicación de los resultados a quien lo solicitó. Por ello el informe

debe ajustarse siempre al motivo de consulta y debe ser comprensible.
• Elaboración de recomendaciones con respecto a la atención futura.

Nuevamente, el motivo de consulta será fundamental en relación con este
aspecto. El informe debe tener una naturaleza no únicamente retrospec-
tiva (reflejar una exploración), sino también prospectiva, motivando un
determinado curso de acción.
Antes de abordar los aspectos más relevantes para la elaboración del

informe neuropsicológico es necesario enmarcarlo teniendo en cuenta los
niveles de análisis de la neuropsicología, así como la naturaleza de la
evaluación neuro- psicológica.
1.1. Niveles de análisis de la neuropsicología
La neuropsicología es una especialidad de la psicología que aplica los princi-

pios de evaluación e intervención basados en el estudio científico de la con-
ducta humana en la medida en que esta se relaciona con el funcionamiento
normal y anormal del sistema nervioso central. La especialidad se dedica a
ampliar la comprensión de las relaciones cerebro-conducta y la aplicación de
ese conocimiento a los problemas humanos (APA, 2006).
En definitiva tal y como propusieron Kolb y Wishaw (1986), «la neuro-

psicología es el estudio de la relación existente entre las funciones cere-
brales y la conducta humana».
De definiciones como las anteriores podemos extraer algunas conclusiones

relevantes sobre la disciplina, las cuales van a determinar el contenido y la
forma de la exploración neuropsicológica y la propia elaboración del
informe:
• La neuropsicología estudia la relación entre cerebro y conducta humana,

entendiendo conducta en sentido amplio e incluyendo la cognición. A
diferencia de otras disciplinas neurocientíficas, es el comportamiento el
objeto y fin último de la neuropsicología. El estudio de las bases
genéticas, la estructura o la fisiología del sistema nervioso serán
interesantes para la neuropsicología no en sí mismos, sino en tanto en
cuanto permiten avanzar en la comprensión de la relación cerebro-
conducta.
• Se trata de una especialidad de la psicología, con características propias,

pero con un bagaje conceptual y en ocasiones un lenguaje compartido.
• Se basa en el estudio científico de la conducta. Por lo tanto, se basa en

observaciones sistemáticas de la conducta en función de modelos teóricos
sobre el funcionamiento cognitivo y emocional y sus bases neurológicas.
• Tiene interés tanto en el funcionamiento del sistema nervioso «normal»

como en las patologías que afectan a dicho sistema. La neuropsicología
clínica es una de las principales aplicaciones de la neuropsicología, cuyo
foco son las patologías que afectan al sistema nervioso central, tanto si
se deben a una lesión estructural (por ejemplo, en casos de daño
cerebral adquirido o de demencias degenerativas) como a una
disfunción de este, como pueden ser la enfermedad mental o los
trastornos del aprendizaje.
8
La evaluación neuropsicológica se fundamenta en la observación de la con-
ducta y su interpretación a partir de los conocimientos acerca del funciona-
miento del sistema nervioso central y de los procesos cognitivos,
emocionales y conductuales. Las principales fuentes de las que dispone el
neuropsicólogo en este sentido son las siguientes:
Figura 1. Principales fuentes del neuropsicólogo en la evaluación neuropsicológica.
• La entrevista. Esta puede ser estructurada o semiestructurada, y es conve-

niente realizarla tanto al paciente como a las personas de su entorno pró-
ximo (pareja, hijos, cuidador principal, etc.). En la entrevista, generalmen-
te se preguntará por el funcionamiento previo del paciente, sus hábitos y
personalidad premórbida (previa a la enfermedad o alteración) y las actua-
les manifestaciones cognitivas, emocionales y conductuales. La entrevista
será la base para construir la anamnesis o historia clínica del paciente.
• Los informes médicos/neuropsicológicos. Los informes proporcionan

tanto una descripción de la conducta del sujeto como información
acerca de la etiología de la enfermedad (en caso de que esté
diagnosticada), su evolución y pronóstico, las regiones cerebrales afectadas
(en caso de se hayan objetivado mediante técnicas de neuroimagen) y
los fármacos u otras intervenciones terapéuticas que se hayan aplicado
hasta la fecha. Así, los datos de los informes previos guiarán la
exploración y ayudarán en el juicio diagnóstico, en caso de que sea
necesario establecerlo.
• La observación conductual. Puede realizarse de forma cualitativa y glo-
bal, o mediante el uso de registros y escalas observacionales. Se valorarán
diferentes aspectos, entre los que podemos destacar la forma y contenido
del discurso del paciente, su conducta no verbal y su aspecto general, in-
cluida la higiene aparente y el cuidado en el vestido.
• Los test neuropsicológicos. Los tests y las pruebas estandarizadas consti-

tuyen una de las herramientas más usadas por el neuropsicólogo. Junto
con los autoinformes o las escalas observacionales, proporcionarán, ade-
más de información cualitativa, información cuantitativa sobre el estado
cognitivo, las alteraciones emocionales y la conducta del paciente. Estas
pruebas provocan situaciones controladas y altamente sistematizadas,
en las que el sujeto debe realizar diferentes tareas, como, por ejemplo,
clasi- ficar unas cartas en función de diferentes criterios, unir distintos
elementos con un lápiz, evocar palabras, etc. Se registra y se
operativiza el rendimiento del paciente en las pruebas para, con
frecuencia, compararlo con los datos normativos de su grupo de
referencia y conocer, así, si su rendimiento es el adecuado o se
encuentra alterado.
Las observaciones discretas que se llevan a cabo en la evaluación generalmen-

te no se analizan ni se registran «en bruto», sino que es necesario
interpretar- las mediante el uso de constructos teóricos. Muchas
observaciones distintas, en situaciones diferentes, nos permitirán inferir el
funcionamiento cognitivo, emocional y conductual del paciente de manera
más fiable. Del mismo modo, la observación de diferentes comportamientos
discretos en la esfera social (o el reporte de estos por parte de paciente o
familiares) nos permitirá inferir aspectos esenciales como, por ejemplo, la
desinhibición conductual.
1.1.1. Niveles jerárquicos de funcionamiento
En relación con lo anterior, debemos tener en cuenta qué niveles de análisis

del funcionamiento humano son relevantes para la evaluación neuropsicoló-
gica. En este sentido, puede ser ilustrativo tener en cuenta la Clasificación
In- ternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de
la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001), especialmente en lo que
hace referencia al funcionamiento anormal. En la CIF se define la
discapacidad como «los aspectos negativos en la interacción entre un
individuo con una con- dición de salud determinada y los factores
contextuales (ambientales y personales)». Dicha clasificación divide el
funcionamiento del individuo, con sus problemas de salud, en cuatro niveles
jerárquicos (órgano, persona, entorno y sociedad) y tres contextos en los que
interactúa (personal, físico y social).
1) Nivel del órgano: hace referencia al nivel más básico, que implica las es-
tructuras anatómicas que pueden verse afectadas en una determinada condi-
ción de salud. Interactúa con el contexto personal, es decir, las características
propias del individuo, que le pueden hacer más o menos susceptible a pade-
cer una determinada patología. Este nivel no será explorado directamente en
la evaluación neuropsicológica, si bien el propósito de algunas evaluaciones
puede ser inferir, a partir de la conducta del paciente (que se enmarcaría en los
siguientes niveles), anomalías en algunas estructuras o funciones cerebrales.
Por ejemplo, tras una exploración neuropsicológica de un paciente con frecuentes

crisis epilépticas, se puede llegar a la conclusión de la existencia de una afectación de
la capacidad de codificación de material nuevo de tipo verbal, manteniendo un
rendimiento normalizado cuando el material por codificar es visual. Ante estos
resultados podríamos inferir que la localización de la lesión, en términos generales,
estaría situada en el lóbulo temporal del hemisferio izquierdo, y acotar de este modo
la localización anatómica de la lesión, o la naturaleza de la patología.
2) Nivel de la persona: un nivel superior al anterior, implica las manifesta-

ciones concretas (y globales) del funcionamiento de los órganos. Es a partir
de este nivel donde se observarían las alteraciones específicas consecuencia
de una enfermedad, siempre en interacción con el contexto personal y el fí-
sico. En este nivel, más propio de la evaluación neuropsicológica, podríamos
considerar las conductas alteradas del paciente como manifestaciones de
una afectación estructural o funcional del cerebro.
3) Nivel de la persona en el entorno: en este caso, el foco se centraría en la

actividad del individuo en interacción con el entorno físico y social; es decir,
en su conducta manifiesta, en lo que puede o no realizar, o con qué grado
de ayuda. La evaluación neuropsicológica debe tener en cuenta este nivel en
un doble sentido: en primer lugar, es necesario tener en cuenta los apoyos y
las compensaciones que utiliza el paciente para reducir el impacto cotidiano
de sus problemas neuropsicológicos, como por ejemplo, usar una agenda para
anotar las citas que de otro modo olvidaría o pedir a su pareja que le ayude
en actividades complejas. Por otra parte, uno de los principales objetivos de
la evaluación neuropsicológica es inferir el impacto funcional de las
alteraciones neuropsicológicas del individuo, teniendo en cuenta sus propias
características y las de su entorno familiar, social y laboral. Dicho de otro modo,
los resultados de la evaluación neuropsicológica solo tendrán sentido en
tanto en cuanto permitan inferir el funcionamiento de esa persona en su
entorno concreto.
4) Nivel de la persona en la sociedad: es el nivel más complejo y tiene que

ver con la participación de la persona en situaciones sociales relevantes en
su entorno cultural. Al igual que en el nivel anterior, debemos ser capaces
de traducir todo lo recogido en la evaluación neuropsicológica al nivel de
participa- ción del paciente en la sociedad, en aspectos tales como el
trabajo, el estudio, la maternidad o la paternidad o en actividades de ocio y
relaciones personales.
1.1.2. Contextos de interacción
Como se ha comentado, además de los cuatro niveles jerárquicos menciona-

dos, la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y
de la Salud (CIF) tiene en cuenta tres contextos en los que los individuos in-
teractúan:
• Contexto personal: viene determinado por las características individua-
les, incluidas la vulnerabilidad y la predisposición a sufrir determinadas
condiciones de salud, como características personales fruto de la propia
historia de la persona relacionadas, por ejemplo, con el estilo de vida, estra-
tegias de afrontamiento, etc. En un sentido más amplio, engloba todas
las características individuales (edad, educación, raza, recursos, familia,
etc.). En la exploración neuropsicológica dicho contexto será
determinante, ya que, por una parte, nos permite poder comparar el
rendimiento actual con el funcionamiento premórbido del paciente y, por
otra, nos proporciona información sobre el impacto específico de las
alteraciones neuropsicoló- gicas en cada individuo en concreto, y su
capacidad para compensar, al menos, parte de estas.
• Contexto físico: implica cualquier factor de tipo físico, como la presencia

o no de barreras arquitectónicas en el entorno habitual del paciente (por
ejemplo en su domicilio, su barrio, etc.) o el acceso a ayudas técnicas
(por ejemplo, una silla de ruedas adaptada).
• Contexto social: viene determinado por las características del entorno cul-
tural y social del individuo que pudieran influir sobre su funcionamiento,
tales como las instituciones y los servicios disponibles, los recursos
comu- nitarios, las ayudas económicas, etc. Estos dos últimos contextos
se consideran factores ambientales que repercuten en la actividad del
individuo, mientras que el contexto personal, desde un punto de vista
amplio, se en- tendería como factores personales.
Así pues, la discapacidad viene determinada no solo por la propia patología,

sino también por la interacción de esta con el contexto específico de la persona
en los diferentes niveles. Discapacidad es, por lo tanto, un término amplio
que engloba todos los componentes de dicha interacción: las deficiencias,
las limitaciones en la actividad y las restricciones en la participación.
Figura 2. Niveles de funcionamiento del individuo
Fuente: Adaptado de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2001).
• Deficiencias/déficits: son problemas en las funciones fisiológicas o en las

estructuras corporales de una persona. Pueden consistir en una pérdida,
defecto, anomalía o cualquier otra desviación significativa respecto a la
norma estadísticamente establecida. Se encontraría entre el nivel del ór-
gano (patología) y el de la persona. Por ejemplo, en un caso de daño
cerebral adquirido, la presencia de una hemiplejia izquierda o de una
heminegligencia izquierda como consecuencia de un infarto en la
arteria cerebral media derecha, podría ser un ejemplo de déficit.
• Limitaciones en la actividad: son las dificultades que un individuo pue-

de tener para realizar actividades. Estas dificultades pueden aparecer co-
mo una alteración cualitativa o cuantitativa en la manera en que la per-
sona desempeña la actividad en comparación con otras que no tienen un
problema de salud similar. Se encontraría, por lo tanto, en el nivel de la
persona en el entorno. Siguiendo el ejemplo anterior, los problemas de
movilidad y la heminegligencia izquierda dificultarían la implicación del
paciente en actividades de la vida cotidiana como el vestido, el afeitado
o la lectura.
• Restricciones a la participación: son problemas que una persona pue-

de experimentar al involucrarse en situaciones vitales, tales como relacio-
nes interpersonales, empleo, etc., en el contexto real en el que vive. La
presencia de una restricción en la participación viene determinada por la
comparación de la participación de la persona con discapacidad con la
de una persona sin discapacidad en una situación análoga o comparable.
Se encontraría, por lo tanto, en el nivel social. En el caso del ejemplo, el
paciente podría tener dificultades para acceder a un empleo debido a
sus limitaciones.
Figura 3. Niveles de análisis en la evaluación neuropsicológica
Gran parte de la exploración se realizará en un primer momento en el

nivel de la persona (o del déficit), pero teniendo en cuenta los diferen-
tes contextos del individuo (el personal, el físico y el social), su capa-
cidad para compensar las limitaciones y el impacto que tienen dichas
limitaciones en su vida cotidiana. Así pues, en la evaluación
deberemos
«saltar» del nivel del individuo (explorado a través de entrevistas, test
neuropsicológicos, etc.) al nivel de la persona en su entorno y en la
sociedad con el fin de determinar dicho impacto y poder aventurar, si
fuera necesario, un pronóstico. Por su parte, el nivel del órgano y la
pa- tología, guiará la evaluación neuropsicológica y ayudará a
relacionar la conducta anómala del paciente con estructuras y
funciones cerebrales que pueden estar afectadas (ver figura 3).
1.2. Objetivos de la evaluación neuropsicológica
La evaluación neuropsicológica, proporciona información única sobre el fun-

cionamiento cognitivo, emocional y conductual del paciente y permite res-
ponder a diferentes preguntas a las personas, sean o no profesionales, que so-
liciten dicha evaluación. Como veremos más adelante, la pregunta (a la que
de aquí en adelante llamaremos motivo de consulta) será la que guíe los
objetivos de la evaluación y el propio proceso de elaboración del informe
neuro- psicológico. En líneas generales, la evaluación neuropsicológica
permitirá dar respuesta a seis amplias cuestiones (Lezak et al. 2004):
1) Diagnóstico: identificando la existencia de una disfunción cerebral y sien-

do capaz de diferenciarla de otros trastornos que no impliquen necesariamente
una lesión estructural, como por ejemplo, algunos trastornos psiquiátricos que
sean la causa de alteraciones cognitivas en principio reversibles, tales como
la depresión. Asimismo, permitirá establecer un diagnóstico diferencial entre
diferentes enfermedades neurológicas. Por ejemplo, permitirá diferenciar una
demencia de tipo enfermedad de Alzheimer de una demencia por cuerpos de
Lewy, o esta última, de un deterioro cognitivo leve.
2) Descripción del estado neuropsicológico de un individuo: detallando

cómo una enfermedad o una lesión puede expresarse en el nivel de la con-
ducta, las emociones y los procesos cognitivos. En este sentido, la evaluación
neuropsicológica debe reflejar no solo la existencia de alteraciones, sino
tam- bién su severidad y, muy importante, la presencia de puntos fuertes, es
decir, funciones cognitivas y emocionales, que se encuentran preservadas o
cuyo funcionamiento se encuentre incluso por encima de la media.
3) Planificación de un tratamiento o la derivación a un recurso determi-

nado: identificando, por ejemplo, si un determinado paciente reúne los
criterios de inclusión/exclusión necesarios para ingresar en un
determinado dispo- sitivo, o permitiendo incorporarle a determinados
programas de tratamiento, como por ejemplo, en un taller específico de
habilidades sociales, de estrategias de memoria o de razonamiento lógico.
Además, permite valorar la exclu- sión en determinadas actividades grupales
por alteraciones específicas, como pudieran ser la irritabilidad o la
agresividad.
4) Valoración de los efectos de un tratamiento: en este sentido, es impor-

tante contar con pruebas que permitan operativizar y medir el cambio y
refle- jarlo en el informe neuropsicológico.
5) Investigación: la evaluación neuropsicológica es una potente herramien-

ta de investigación, puesto que permite identificar los procesos cognitivos y
emocionales que subyacen a determinadas estructuras o circuitos
cerebrales;
por ejemplo, mediante el uso de técnicas de neuroimagen funcional así
como valorar el efecto de los fármacos u otras intervenciones sobre el
sistema nervioso central.
6) Aplicaciones forenses: cada vez están más extendidas las evaluaciones neu-
ropsicológicas con fines forenses, con el objetivo de determinar hasta qué pun-
to un determinado evento ha producido un daño en el sistema nervioso cen-
tral, valorar si una persona es capaz de gestionar sus finanzas de forma inde-
pendiente o evaluar el estado mental o la capacidad de toma de decisiones
de un individuo implicado en una actividad delictiva.
Por último, tal y como señalan Schoenberg y Scott (2011), la evaluación neu-
ropsicológica puede proporcionar información predictiva con respecto a las
consecuencias o al pronóstico de una determinada condición, sea conocida
o sospechada. Por ejemplo, las variables neuropsicológicas resultan clave a
la hora de predecir determinados logros funcionales, tales como la
reincorpora- ción laboral, la vuelta a una vida independiente o la
reincorporación acadé- mica, tras un traumatismo craneoencefálico
(Ponsoford et al. 2008), o la probabilidad de que desaparezcan las crisis
epilépticas tras una lobectomía temporal (Sawrie et al. 1999).
En este sentido, los resultados neuropsicológicos han proporcionado un

valor predictivo superior al de la neuroimagen y otras variables clínicas a la
hora de identificar a aquellos sujetos con un riesgo más elevado de sufrir un
deterioro cognitivo con el tiempo en diferentes condiciones, tales como
epilepsia (Seidenberg et al. 2007), esclerosis múltiple (Achiron et al. 2005),
enfermedad de Parkinson (Dujardin et al. 2004) o deterioro cognitivo leve
(Fleisher et al. 2008).
1.3. Motivos de consulta
Tal y como se ha comentado anteriormente, el informe neuropsicológico es

un documento en el que se plasma información relevante sobre el estado
del paciente junto con un plan de acción y unas recomendaciones
elaboradas a partir de la evaluación neuropsicológica. Así pues, la
información y el plan de acción concreto que se refleje en el informe
dependerá del motivo de consulta, es decir, de para qué se ha derivado a
este paciente a la consulta de un neuropsicólogo.
Podemos plantearnos el motivo de consulta como una pregunta, general o

concreta, que debe remitirse al neuropsicólogo. Por desgracia, con cierta
frecuencia el profesional que deriva a un paciente a neuropsicología,
generalmente un médico, puede plantear una cuestión tan amplia o vaga
como «so- licito evaluación neuropsicológica del paciente X» o, aún peor,
«confirmar o descartar organicidad en el paciente X». En otras ocasiones, el
neuropsicólogo trabaja en un servicio especializado, como una unidad de
rehabilitación del daño cerebral adquirido, un centro de día para personas
con deterioro cogniti-
vo leve o de demencia, en los que, al atender a población clínica
generalmente ya diagnosticada, se realizan evaluaciones neuropsicológicas
de forma pro- tocolaria. En estas, se asume implícitamente el motivo de
consulta que generalmente tiene que ver con establecer un perfil
neuropsicológico (incluyendo alteraciones y funciones preservadas) con el
fin de admitir o no al paciente en el servicio (o en un determinado
programa) u orientar los objetivos de la rehabilitación.
Ya sea porque se encuentra implícito en el marco de trabajo del profesional,

o porque es excesivamente vago o general, el neuropsicólogo debe aclarar el
motivo de consulta, preguntando si es necesario al derivador (sea un médico
especialista, un familiar, un derivador del seguro, etc.) por los motivos de la
evaluación neuropsicológica. En la tabla 1, se describen algunos ejemplos de
motivos de consulta, planteados en forma de pregunta.
Tabla 1. Ejemplos de motivos de consulta para la evaluación neuropsicológica

Ejemplos de motivos de consulta para la evaluación neuropsicológica
«¿Qué perfil de alteraciones neuropsicológicas tiene el paciente X tras sufrir un

infarto en la arteria cerebral media derecha?».
«¿Se deben los problemas de olvidos del paciente, que se vienen

produciendo recientemente, al inicio de una demencia?».
«¿Tienen las alteraciones neuropsicológicas de este paciente, que sufrió un

traumatismo craneoencefálico (TCE) hace varios meses, un impacto
funcional significativo en cuanto a la independencia o la reincorporación
laboral». (Con el fin de determinar una indemnización).
«¿Sufre el paciente X un inicio de demencia o entraría dentro de la categoría

de deterioro cognitivo leve?».
«¿Es capaz cognitivamente el paciente X de tomar decisiones en relación

con el manejo de sus finanzas? De forma más específica, ¿tendría el
paciente X al- gún impedimento u obstáculo neuropsicológico para poder
decidir vender el piso, tal y como le ha aconsejado su hijo?».
Relacionado con lo anterior, «¿está el paciente X capacitado para poder firmar

ante notario un poder absoluto en favor de su hijo, conociendo todas las im-
plicaciones de dicho poder?».
«¿Ha mejorado o empeorado cognitivamente el paciente X tras la comisuro-

tomía a la que se le sometió para reducir los síntomas de su trastorno
obsesi- vo-compulsivo?»
«¿Es el paciente candidato a someterse a una ablación parcial del lóbulo

temporal izquierdo con el fin de reducir sus crisis epilépticas?».
«¿Es el perfil neuropsicológico del paciente compatible con un trastorno de

aprendizaje no verbal?».
Preguntas o demandas más vagas, como la que hemos señalado antes (ver
tabla 1), generalmente sugieren una reducida familiaridad con la disciplina
neuropsicológica, así como sobre el alcance y los límites de una herramienta
como es la evaluación neuropsicológica. En estos casos, resulta conveniente
solicitar al derivador una mayor concreción en cuanto a los motivos por los
que se deriva al paciente, exponiéndole y sugiriéndole, si así lo
consideramos, qué podemos obtener mediante la evaluación
neuropsicológica.
Por ejemplo, muchas veces la valoración de organicidad implica determinar si las

alteraciones neuropsicológicas de un paciente dado podrían deberse a una condición
diferente de una patología mental ya diagnosticada, como pudiera ser depresión o
esquizofrenia, con un objetivo generalmente terapéutico. En este caso concreto, sería
importante solicitar al derivador información clínica adicional para contar con otros
candidatos diagnós- ticos, por ejemplo, un TCE sufrido años atrás. En otras ocasiones,
esa pregunta se realiza cuando el profesional tiene la sospecha de que las alteraciones
cognitivas que refiere el sujeto o la familia pueden tener como origen una enfermedad
neurológica que hasta el momento no ha sido diagnosticada.
Tabla 2. Ejemplos de motivos de consulta inadecuados para la evaluación neuropsicológica

Ejemplos de motivos de consulta inadecuados para la evaluación neuropsicológica
«Administrar evaluación neuropsicológica».
«Comprobar organicidad en el paciente X».
«Valorar si el paciente ha sufrido un daño cerebral».
«¿En qué región cerebral muestra una disfunción en el paciente X?».
«Mostrar aptitudes a partir de la evaluación cognitiva».
Generalmente, cuando no existe una patología conocida, los familiares o los

médicos de atención primaria o especialistas pueden requerir la ayuda de un
neuropsicólogo en el momento en que comienzan a hacerse evidentes algunos
problemas cognitivos y/o conductuales que hasta el momento no aparecían.
En la tabla 3 figuran algunas de las quejas más comunes que pueden
terminar en una derivación al neuropsicólogo (Kulas y Naugle, 2003).
Tabla 3. Quejas más comunes que pueden conducir a una derivación al servicio de
neuropsico- logía
Problemas en la memoria reciente: olvidar eventos o conversaciones del día

a día.
Perder objetos con frecuencia.
Confusión y desorientación ocasional.
Problemas en la orientación topográfica (por ejemplo, se pierde al intentar re-

gresar a casa).
Un cambio en el comportamiento habitual no explicable por otras causas.
Problemas a la hora de tomar decisiones.
Dificultad para gestionar el dinero (por ejemplo, compras excesivas).
Dificultad para reconocer a algunas personas familiares.
Problemas de atención y concentración (por ejemplo, perderse en las conversa-

ciones o manifestar confusión, dejar de leer, etc.).
Fuente: adaptado de Kulas y Naugle, 2003.

Problemas de lenguaje (por ejemplo, dificultad para encontrar palabras o em-
pobrecimiento del discurso).
Fuente: adaptado de Kulas y Naugle, 2003.
Teniendo en cuenta la información anterior, los motivos de consulta pueden

clasificarse en cuatro grandes grupos:
Tabla 4. Principales motivos de consulta

Motivos de consulta
) Caracterizar los déficits y las funciones preservadas (puntos fuertes) en el funcionamiento cognitivo y conductual
Ya sea con el objetivo de acceder y beneficiarse de un tratamiento
rehabilitador específico o para evaluar el impacto sobre las actividades de
la vida cotidiana que pueden tener los déficits neuropsicológicos.
2) Relacionar los déficits con la neuroanatomía funcional
Por ejemplo, relacionar la discalculia, los problemas de lectura y la desorienta-

ción izquierda-derecha con la integridad de la corteza parietal izquierda. O la
apatía, lentitud en la velocidad de procesamiento de la información y perseve-
raciones con una patología en los circuitos fronto-estriatales.
3) Proporcionar consideraciones diagnósticas
Especialmente cuando se trata de establecer un diagnóstico diferencial. La

eva- luación neuropsicológica puede ser imprescindible, por ejemplo, para
diferenciar una demencia de tipo enfermedad de Alzheimer de una
demencia de tipo fronto-temporal, un deterioro cognitivo leve de un
deterioro asociado a la edad, o una depresión del inicio de una enfermedad
neurodegenerativa. Tam- bién aquí deberíamos incluir aquellas demandas
que buscan contar con un pronóstico; esto es, con estimar la evolución de una
determinada enfermedad.
4) Determinar la etiología para los déficits neuropsicológicos
En líneas generales y desde hace décadas, se utilizan de forma rutinaria las téc-
nicas de neuroimagen estructural (fundamentalmente, TAC y RM) con el fin
de caracterizar la etiología de determinados cuadros neurológicos. No obs-
tante, la exploración neuropsicológica sigue siendo útil a la hora de diagnosti-
car determinadas patologías para las que dichas técnicas no son todavía
sensi- bles, como enfermedades neurodegenerativas, algunas epilepsias,
trastornos de aprendizaje o trastorno de déficit de atención.
El motivo de consulta determinará el enfoque de la evaluación neuro-
psicológica y, en última instancia, de la elaboración del informe neu-
ropsicológico. Los motivos para derivar a un paciente a un servicio de
neuropsicología pueden ser heterogéneos, pero en general caerán den-
tro de las cuatro categorías anteriores. Debemos recordar que el informe
neuropsicológico es un documento formal en el que se incluye infor-
mación cuantitativa y cualitativa sobre el funcionamiento cognitivo y
emocional de un paciente, así como una serie de recomendaciones o un
juicio clínico cuyo objetivo es promover un cambio o ayudar en la toma
de decisiones como acceder a un recurso o a una ayuda, obtener pautas
para manejar determinadas situaciones, etc. Por ello, cuanto más claro
y específico sea el motivo de consulta, mejor será la respuesta propor-
cionada por el informe neuropsicológico.
2. Características generales del
informe neuropsicológico
La extensión y el formato del informe neuropsicológico pueden ser muy va-

riables en función del objetivo de la evaluación neuropsicológica y el
destinatario, de la institución en la que se realiza, de las preferencias del
neuropsicó- logo, etc. No obstante, es importante tener en cuenta que la
mayoría de los informes incluirán en su estructura los siguientes apartados,
los cuales serán tratados en profundidad en el siguiente apartado:
• Motivo de consulta.
• Historia clínica.
• Pruebas aplicadas.
• Conducta observada durante la exploración.
• Resultados.
• Conclusiones, juicio clínico y diagnóstico.
• Recomendaciones.
2.1. Objetivos y destinatarios
En la gran mayoría de los casos, el paciente es el foco central de la

evaluación, por lo que el destinatario final del informe será el propio
paciente o su tutor o representante legal, en caso de que lo tenga.
No obstante, debemos tener en cuenta que con frecuencia el paciente

llegará remitido por un tercero, ya sea un profesional de la salud que lo
deriva, por ejemplo un neurólogo, médico de cabecera o psiquiatra, que
requiere del informe para tomar determinadas decisiones clínicas, o bien
un familiar preo- cupado por su situación. Además, el acceso a algunos
recursos y ayudas vienen determinados por el grado de dependencia, el
nivel de discapacidad o la incapacidad laboral permanente por lo que su
concesión puede depender, al menos en parte, de la evaluación reflejada en el
informe neuropsicológico, por lo que diferentes personas u organismos pueden
ser también los destinatarios del informe neuropsicológico, siempre
respetando la Ley de autonomía del paciente (Ley 41/2002, del 14 de
noviembre).
Por otro lado, con cierta frecuencia en patologías como el daño cerebral ad-
quirido, los pacientes deberán acceder a un costoso programa de rehabilita-
ción multidisciplinar que, en algunos casos, será costeado no por el propio
paciente o su familia, sino por un seguro (en el caso de accidentes de tráfico,
por ejemplo), una mutua laboral (en el caso de accidentes laborales), o bien
por la propia Seguridad Social (directamente o por medio de conciertos con
centros privados). Dichas entidades, que marcarán los criterios de inclusión
y exclusión para acceder a determinados servicios y exigirán resultados para
decidir hasta dónde siguen costeando la rehabilitación, también pueden soli-
citar un informe neuropsicológico, generalmente enmarcado en el contexto
de un informe más amplio en el que participen médicos, otros profesionales
como médicos, fisioterapeutas, logopedas, terapeutas ocupaciones, trabajado-
res sociales, psicólogos, etc.
En ocasiones, alguna de las partes en un juicio, o el propio juez, solicitará un

peritaje neuropsicológico para tomar determinadas decisiones procesales en
situaciones relacionadas con la capacidad para tomar decisiones y la posibili-
dad de una incapacitación legal, el alcance de secuelas derivadas de una en-
fermedad o accidente y las posibles indemnizaciones, así como el grado de
responsabilidad en la comisión de un delito. En estos casos, con frecuencia
el paciente no será el destinatario del informe, y así se deberá hacer constar
durante la evaluación.
Por último, en el caso de menores de edad, las personas que tienen su tutela
(generalmente, los padres) serán las destinatarias primarias del informe neu-
ropsicológico, siempre en beneficio de su familiar.
En líneas generales, deberemos tener en cuenta que un informe neuropsicoló-

gico, como cualquier otro documento clínico o legal de importancia, es muy
probable que pase a lo largo del tiempo por muchas manos, de personas
concretas, profesionales e instituciones. Debido a ello, no debemos perder de
vista la importancia que tienen el contenido y la forma del informe
neuropsicoló- gico y la gran responsabilidad que ello supone para el
neuropsicólogo.
En cuanto a los destinatarios, en líneas generales, podemos dividir a los po-

tenciales lectores del informe neuropsicológico en dos categorías:
• Lectores primarios: generalmente, se corresponden con el propio

paciente, sus familiares directos, los cuidadores y los derivadores (o
pagadores): médicos de la Seguridad Social y de mutuas y, en algunas
ocasiones, abogados o jueces. Podríamos decir que los lectores
primarios son aquellos a los que tendrá en cuenta el neuropsicólogo a la
hora de elaborar el informe, generalmente por ser sus destinatarios
principales.
• Lectores secundarios: entre los que estan todos aquellos profesionales que
podrán acceder al informe a lo largo del tiempo, sin ser necesariamente los
destinatarios iniciales. Entre los lectores secundarios destacan otros profe-
sionales sanitarios, maestros, directores de escuela, trabajadores sociales,
abogados o jueces.
Como norma general, debemos tener en cuenta que el destinatario último

del informe será el paciente, al haber sido este el objetivo de la evaluación
neuro- psicológica y ser el poseedor de los datos confidenciales que este
contiene. Lo habitual en muchos contextos es que se realicen, al menos, dos
o tres copias
del informe: una para el proveedor/derivador/pagador1, otra que constará en
la historia clínica del paciente en el centro en el que se ha llevado a cabo la
evaluación, debidamente protegido y asegurado, y, por último, si así lo
solicita, otra copia para el propio paciente. Lo solicite explícitamente o no,
debemos siempre ser claros y éticos en la transmisión de información,
indicando al paciente quién será el destinario del informe y dándole toda la
información posible acerca de los resultados.
(1)
Siguiendo el Reglamento general de protección de datos (RGPD) del Parlamento
Euro- peo y Consejo de la Unión Europea (Reglamento UE 2016/679).
2.2. Redacción y estilo del informe neuropsicológico
La redacción y el estilo específico de un informe neuropsicológico dependerá

de múltiples factores, entre los que podemos citar, al menos, los siguientes:
• El destinatario del informe y el motivo de consulta.
• El objetivo de la evaluación neuropsicológica.
• Las características particulares de la institución. Entre estas, podríamos in-

dicar algunas como la extensión máxima del informe, si el formato es ce-
rrado (predeterminado) o abierto, si elaboramos el informe junto con otros
profesionales que integran el equipo multidisciplinar, el tiempo disponi-
ble para su elaboración, la incorporación o no de datos numéricos en el
informe, etc.
• La formación específica del neuropsicólogo, que determinará los construc-

tos habitualmente utilizados, el uso o no de terminología relacionada
con síndromes clásicos, el mayor o menor uso de la psicometría, etc.
• El estilo y preferencias del neuropsicólogo a la hora de redactar: el uso

del lenguaje, la preferencia por la descripción o por la enumeración de
alteraciones y características, etc.
• La pericia y la experiencia del neuropsicólogo.
Debemos tener en cuenta que, con independencia de características como

las anteriores, el estilo general de redacción debe ser formal y lo más objetivo
posible. Por lo tanto, debe evitarse un lenguaje coloquial y el uso de
manierismos y expresiones propias de este como, por ejemplo, el uso de la
primera persona («considero que el paciente…») o de expresiones
excesivamente subjetivas («podría tener un problema de atención…»).
Debemos recordar, además, que el informe ha de ser comprensible,
evitando la jerga y la ambigüedad en las expresiones, y facilitando la
comprensión al destinatario. Debe ser conciso y preciso, dejando clara la
información relevante y las recomendaciones y objetivos futuros.
Algunos autores recomiendan el uso del «modelo del proceso de exposi-
ción» (EPM, por sus siglas en inglés) ideado por Ownby (1992) a la hora de
redactar el informe neuropsicológico. Desde este modelo, que enfatiza los
criterios de calidad, orden y precisión, se plantea que el neuropsicólogo
debe presentar los resultados de la evaluación neuropsicológica partiendo
de los datos ordenados de la observación y de las pruebas administradas,
interpretándolos desde los constructos neuropsicológicos intermedios
(memoria operativa, reconocimiento, etc.) y orientándolas hacia el motivo
de evaluación, con especial interés en el apartado de juicio clínico,
conclusiones y recomendaciones. En este sentido, el proceso de elaboración
del informe neuropsicológico segui- ría al menos tres pasos:
1) La presentación ordenada de los datos en el informe, entendiendo por

datos no únicamente las puntuaciones de las pruebas administradas, sino
todas las observaciones realizadas durante la evaluación. Los datos deben
presentarse en un formato que sea claro, objetivo, fácilmente
comprensible por el lector y evitando las incongruencias y ambigüedades.
2) La interpretación de los datos a partir de los constructos neuropsicoló-

gicos que representan. Es necesario no quedarse en la descripción en crudo
de la conducta del paciente o su rendimiento en los test, por lo que el
neuro- psicólogo debe hacer referencia a aquellos conceptos
neuropsicológicos cuyo funcionamiento se está infiriendo a partir de la
evaluación, tales como aten- ción, funciones ejecutivas, memoria a largo
plazo, etc. En este sentido, debemos, primero, no asumir que todo el
mundo conoce qué es la memoria operativa, las funciones ejecutivas u otros
conceptos neuropsicológicos, debiendo explicar o ejemplificar dichos
constructos a partir de la ejecución del paciente cuando sea necesario. En
segundo lugar, si realizamos una descripción pormenorizada de la
ejecución del paciente en una prueba, debemos describir la ejecución del
paciente en la tarea, no la tarea en sí. A continuación se pueden comparar
dos ejemplos de exposición de los mismos resultados:
Planteamiento incorrecto: «El paciente entendió desde el primer momento el criterio

de clasificación (color) en el WCST y, cuando este cambió, fue capaz de plantearse
diferentes hipótesis (primero número y luego forma) que comprobó hasta acertar,
cometiendo algunos errores perseverantes en el proceso».
Planteamiento correcto: «Muestra una buena capacidad para generar alternativas de res-
puesta cuando esta no se ajusta al objetivo (flexibilidad cognitiva), beneficiándose del
feedback proporcionado. Presenta una buena capacidad para categorizar en base a dife-
rentes criterios».
3) Relacionar las conclusiones y recomendaciones con la interpretación de

los constructos intermedios. Debemos extraer las conclusiones únicamente
a partir de la interpretación de los datos y los constructos neuropsicológicos
relacionados, sin perder de vista el motivo de consulta. En general, es impor-
tante evitar los saltos inferenciales en la explicación, evitando plantear ideas
que no se desprenden directamente de la evaluación neuropsicológica.
Ejemplos de inferencias inadecuadas serían: «El paciente se ríe ante los comentarios del
entrevistador, demostrando un buen sentido del humor». «El paciente presenta dificul-
tades para conducir, debido a que las habilidades visoespaciales y la velocidad de pro-
cesamiento de la información se encuentran comprometidas.» De la observación no se
desprende necesariamente que el paciente tenga un gran sentido del humor, ya que la
risa podría deberse a distintos motivos, tales como el nerviosismo o una desinhibición
conductual. En el segundo caso, estamos estableciendo una relación de causalidad clara,
cuando hay muchos más factores en juego que pueden condicionar la conducción del
paciente. Frases como las anteriores podrían matizarse utilizando expresiones probabi-
lísticas, o menos contundentes: «Las dificultades visoespaciales y la ralentización en la
velocidad de procesamiento de la información podrían afectar eventualmente a la capa-
cidad de conducción».
Desde el Modelo EPM se plantean diferentes recomendaciones para seguir los

tres pasos anteriores en la elaboración del informe con la mayor eficiencia
posible:
1) Utilizar un lenguaje comprensible: es mejor emplear palabras de uso co-

mún que tecnicismos o cultismos, y construir frases lo más parsimoniosas
posibles, evitando la ambigüedad (por ejemplo, evitar expresiones como
«demasiados estímulos» o «posible heminegligencia»). Usar un lenguaje
comprensible y con expresiones frecuentes no significa, en absoluto, el uso
de coloquia- lismos informales, pero sí implica elegir las expresiones
adecuadas atendiendo al criterio de parsimonia y sencillez.
Por ejemplo, es preferible indicar «el paciente presenta exceso de familiaridad, infantilis-
mo y baja tolerancia a la frustración, compatible con un trastorno orgánico de
personalidad de tipo desinhibido» que «el paciente presenta signos sugerentes de un
trastorno orgánico de personalidad subtipo desinhibido, tales como exceso de
familiaridad, infantilismo y baja tolerancia a la frustración». O «necesita ayuda para
alimentarse debido a los problemas atencionales» que «muestra afectación en los
subcomponentes de procesamiento necesarios para completar con éxito la
autoalimentación, tales como la aten- ción…».
2) Evitar la jerga neuropsicológica: es recomendable evitar en la medida de

lo posible el uso de tecnicismos propios de la disciplina que, sin embargo, pue-
den resultar incomprensibles a otros profesionales y familiares. Este aspecto
puede resultar complicado, especialmente para los neuropsicólogos noveles,
que todavía no son capaces de discernir con precisión qué términos pueden
resultar comprensibles (o por lo menos deducibles) por no-neuropsicólogos
y qué términos pueden ser crípticos. Por otra parte, el uso de tecnicismos es
algo inevitable en cualquier disciplina especializada, ya que dichas palabras o
expresiones hacen referencia a constructos teóricos esenciales y aportan unos
significados para los cuales no siempre existe una equivalencia lingüística
más sencilla. Una posible matización de este punto sería reducir al máximo
el uso de tecnicismos y jerga, aportando una breve explicación adicional
cuando sea necesario.
En este sentido, podríamos señalar que es más adecuado comentar «el paciente presenta
problemas para mantener la información verbal a corto plazo necesaria para completar
la tarea (memoria operativa)» en lugar de «el paciente presenta problemas de memoria
operativa, especialmente en el bucle fonológico». Otro ejemplo sería «se beneficia de
ayudas/pistas a la hora de evocar información de la memoria reciente» en lugar de «se
beneficia de claves de recuperación semánticas al acceder a la información almacenada».
3) Utilizar palabras y expresiones que aporten precisión al contenido: el
uso de calificativos es muy frecuente a la hora de describir alteraciones neu-
ropsicológicas. No obstante, el sobreuso de estos puede debilitar el
potencial persuasivo del informe o restar credibilidad a los resultados de la
evaluación. Las expresiones posible o probable tienen más sentido cuando se
habla de diag- nóstico o pronóstico que en la exposición de resultados.
Por ejemplo, decir que un paciente «muestra probables problemas en la memoria

auto- biográfica episódica» resta credibilidad a la evaluación, al poner de manifiesto la
insegu- ridad del que redacta el informe. En este sentido, el informe debe reflejar la
confianza que tenemos en la evaluación, tanto si hablamos de puntuaciones en test
como de observaciones conductuales.
Es necesario también evitar expresiones excesivamente vagas y generales, para

no caer en el efecto Barnum. Esto es, que una misma frase o expresión pueda
aplicarse a una gran mayoría de individuos.
Ejemplos de frases vagas y generales serían «el paciente empeora a medida que aumenta
la dificultad de la actividad», o «muestra un mejor rendimiento en la tarea de
reconocimiento que en la evocación libre». En líneas generales, todos rendimos peor
si aumenta la dificultad, y el reconocimiento es más robusto que la evocación libre.
4) Emplear frases cortas: es fundamental utilizar una estructura gramatical

sencilla, tanto en lo referente a las frases como a los párrafos. En líneas
generales, las frases más cortas son también más comprensibles y efectivas a
la hora de comunicar información.
Evitar frases como «los procesos atencionales básicos, tales como la atención
focalizada y sostenida, muestran un funcionamiento dentro de la media, mientras que
aquellos procesos atencionales más complejos, tales como la atención alternante o
dividida, se encuentran alterados, especialmente cuando la actividad en curso exige
presión de tiempo…».
5) Presentar una idea principal por párrafo: es importante recordar que un

párrafo tiene que contener un pensamiento o idea unificada, apoyada en va-
rias frases. Así pues, los párrafos deben estar compuestos de frases que contie-
nen información estrechamente relacionada. Impacta negativamente al lector
tanto el condensar muchas ideas diferentes en un mismo párrafo como
repartir una misma idea entre varios.
6) No incluir información irrelevante: como se ha señalado anteriormente,

el informe neuropsicológico recoge los patrones de respuesta de un paciente y
los ordena de modo que conduzcan a unas conclusiones. Por ese motivo, no
es aconsejable incluir información que no contribuya a dichas conclusiones,
ya que esta puede confundir al lector del informe, no dejando claro cuál es
realmente la información importante.
Por ejemplo, la frase «no se observaron indicios de simulación o exageración de

respuestas» puede tener sentido en una valoración forense, pero no ser del todo
apropiada en un informe evolutivo de un paciente que está recibiendo rehabilitación.
Del mismo modo, mencionar «no se observa ideación autolítica» en un paciente que
ha sufrido un ictus y sin antecedentes previos de enfermedad mental o alteraciones en
el estado de ánimo
puede llevar a confusión y generar en el lector algo que se pretende clarificar o mini-
mizar. En otras ocasiones, no obstante, sí que resulta relevante indicar las alteraciones
o conductas que se encuentran ausentes en el paciente. Por ejemplo, señalar que «su
rendimiento mnésico se encuentra dentro de la media» o «se muestra colaborador, no
observándose comportamientos disruptivos» es absolutamente relevante al describir
el patrón de puntos fuertes y débiles en un paciente que, por ejemplo, ha sufrido un
TCE y, por tanto, podría presentar tanto problemas mnésicos como alteraciones de
conducta.
7) Gestionar lo mejor posible ambigüedades e inconsistencias: en una si-

tuación ideal, la evaluación neuropsicológica debería generar una única ex-
plicación parsimoniosa de las conductas del paciente. A la hora de la verdad,
las funciones cognitivas y emocionales del paciente, inferidas a partir de su
conducta, pueden tener su origen en diferentes disfunciones cerebrales
junto con una gran cantidad de factores premórbidos como la personalidad
y las estrategias de afrontamiento, el nivel intelectual, las alteraciones del
estado de ánimo, los déficits sensoriales, el consumo de alcohol y otros
tóxicos, la presencia de enfermedades médicas, etc. Además, debemos tener
en cuenta la inestabilidad de determinados comportamientos o síntomas,
que pueden estar sujetos a la fatiga, la motivación, el efecto de los
fármacos, el contexto de evaluación, las propias fluctuaciones asociadas a la
patología o las preocu- paciones del momento, por poner algunos ejemplos.
La labor del neuropsicó- logo es proporcionar la mejor explicación posible
del funcionamiento actual del paciente, no la única posible. En algunas
ocasiones, es preferible y más ho- nesto reflejar en las conclusiones del
informe nuestra propia incertidumbre, más que plantear una verdad absoluta,
obviando cualquier otra interpretación razonable de los resultados.
Por ejemplo, en un caso especialmente complejo, sería preferible indicar que «las altera-
ciones antes señaladas podrían ser compatibles con una demencia de tipo fronto-tempo-
ral» que «las alteraciones antes señaladas permiten establecer el diagnóstico de demencia
fronto-temporal».
8) Revisar el borrador del informe: aunque pueda parecer obvio, además de

revisar el contenido debemos asegurarnos de que nuestro informe no contiene
faltas de ortografía ni errores gramaticales. Una gramática pobre, por ejemplo
con frases muy largas o mal construidas, no solo hace más costosa la lectura
del informe, sino que mina profesionalidad del neuropsicólogo y debilita la
confianza que puede depositar el lector en él. Así pues, es fundamental revisar
siempre el documento que se va a enviar o a imprimir, asegurándonos las veces
que sea necesario de que los datos que se exponen del paciente y la estructura
y forma del informe son las adecuadas.
Siguiendo este modelo, a continuación se presenta un ejemplo de un

estracto de un informe poco profesional, adaptado de Vanderploeg (2014).
Ejemplo de informe poco profesional
El paciente es un varón agradable y colaborador de 26 años, que posee un rendimiento

intelectual promedio. Las alteraciones cognitivas son el claro reflejo del impacto del daño
cerebral sobre un cerebro en desarrollo. Se hallaron problemas específicos en la memoria
a corto plazo y memoria verbal, así como un impacto general sobre las capacidades de
atención y concentración que se traducen en la habilidad para focalizar, sostener la aten-
ción en la tarea y no distraerse. La capacidad para resolver problemas y el
razonamiento
lógico están bien desarrollados y las puntuaciones en estas habilidades no parecen
indicar una afectación debido a problemas de velocidad de procesamiento de
información, al ser medidas con presión de tiempo. Muestra vulnerabilidad a la
distracción tanto con estímulos externos como internos, es muy susceptible a la pérdida
de información y, por lo tanto, tiende a cometer errores en las conversaciones y en la
comunicación en general. El funcionamiento cotidiano se ha visto afectado debido al
hecho de que ya no tiene confianza en sí mismo o en su ejecución, lo que se traduce
en un grado sustancial de ansiedad, así como sintomatología general de depresión. Su
funcionamiento se basa fundamentalmente en su capacidad para utilizar el razonamiento
lógico, así como su capacidad de análisis y síntesis para poder resolver situaciones
problemáticas que le confunden.
Probablemente, las primeras reacciones al leer el texto anterior sean de con-

fusión y cierta molestia con su autor. Como podemos comprobar, las frases
son excesivamente largas y con demasiados constructos y palabras técnicas
en cada una de las oraciones. Simultáneamente, se utilizan algunas expresio-
nes coloquiales tales como «agradable» y otras poco fundamentadas, o cuyo
significado es oscuro, como puede ser el hecho de hablar de un «cerebro en
desarrollo» (en un hombre de 26 años), «distracción con estímulos interno»,
etc. Asimismo, se vincula información de tal forma que induce a error, esta-
bleciendo ausalidades cuando menos discutibles (por ejemplo, que la ansiedad
y la depresión se deben necesariamente a su baja autoconfianza y que son
las que determinan el impacto funcional) o proporcionando información
irrelevante (por ejemplo, haciendo referencia a la presión de tiempo o la
velocidad de procesamiento de la información). Comparemos, sin embargo,
el mismo caso redactado de otra forma.
Ejemplo de informe profesional
El paciente es un varón de veintiséis años que fue derivado para valorar su funciona-
miento cognitivo y emocional actual, tras haber sufrido un traumatismo craneoencefá-
lico dieciséis meses antes.
Mostró un rendimiento dentro de la media en medidas de funcionamiento intelectual

general y resolución de problemas complejos.
Por el contrario, mostró dificultades significativas en tareas de atención sostenida y

con- centración, así como en memoria verbal.
Presenta un cuadro afectivo en el que destacan síntomas de depresión y ansiedad. Refiere

problemas a la hora de comunicarse de forma efectiva con los demás, ya que tiende a
malinterpretar señales sociales como resultado de sus procesos atencionales deficitarios
y su tendencia a distraerse. Parece confiar, no obstante, en sus habilidades preservadas a
la hora de afrontar los problemas de concentración y memoria.
Autores como Hebben y Milberg (2009) proponen, en la línea de las

recomendaciones contempladas en el EPM, una serie de máximas que todo
neuropsi- cólogo debe considerar a la hora de redactar un informe
neuropsicológico:
• Asegurarse de que estamos reflejando las puntuaciones correctas de

las pruebas. No solo se debe comprobar que el borrador y la
transcripción de las puntuaciones no contienen erratas, sino también
asegurarnos de que las puntuaciones que se proporcionan son las
adecuadas para el objetivo del informe. En este sentido, la puntuación
directa no ofrecerá informa-
ción útil por sí sola sin un marco de comparación; es decir, sin una pun-
tuación estandarizada o un percentil.
• Evitar palabras y jerga técnica. Utilizar un lenguaje comprensible y acla-

rar los constructos que se utilizan, en la medida de lo posible.
• Ajustar la longitud del informe a la persona que lo va a recibir. Así

como al objetivo del informe. Por ejemplo, la extensión será diferente en
una nota clínica evolutiva, un informe forense exhaustivo, un screening
neuropsicológico, etc.
• Incluir los datos relevantes de la historia. No obviar la información im-

portante que puede condicionar la evaluación, como por ejemplo, la
existencia de un TCE previo, la presencia de una enfermedad mental, el
uso de psicofármacos, etc.
• Evitar datos irrelevantes. Tanto en relación con la historia del paciente

como en el rendimiento durante la evaluación.
• Hacer una descripción física y conductual del paciente. Como com-

probaremos más adelante, es fundamental incorporar una descripción
de carácter cualitativo acerca de la colaboración del paciente, su
comportamiento durante la evaluación, la adecuación de su
vestimenta, el aspecto físico, etc.
• Nombrar y describir las pruebas administradas, así como su puntua-

ción. No en todos los formatos de informe será necesario, si bien es lo
esperable tras una evaluación neuropsicológica exhaustiva.
• Proporcionar las puntuaciones de todas las pruebas, incluidas las que

no han salido afectadas. Es necesario caracterizar el perfil neuropsicoló-
gico del paciente, y eso implica también describir aquellos procesos
cognitivos en los que el rendimiento es normal o superior a la media,
así como las puntuaciones neuropsicológicas que confirmen el hallazgo.
• Considerar todas las evidencias para interpretar los resultados y no so-

lo las puntuaciones de las pruebas. Las fuentes de información del neu-
ropsicólogo no se limitan a las pruebas y puntuaciones de los test, sino que
la evaluación cualitativa debe desempeñar también un papel crucial en
la interpretación de los resultados, aspectos en el que el grado de
experiencia del profesional cobra gran valor.
• No vincular las puntuaciones de las pruebas a la localización de la

lesión. Por una parte, las pruebas neuropsicológicas no valoran procesos
cognitivos únicos (atención sostenida, memoria episódica), de modo que
la puntuación en una sola prueba es insuficiente para determinar qué
proceso cognitivo se encuentra afectado. Por otra parte, los procesos
cogniti-
vos están sustentados por redes cerebrales por lo que vincular la
puntua- ción de una prueba con una región cerebral específica supone
un salto in- ferencial inadmisible, con independencia de las asunciones
previas acerca de cada prueba o el nombre con el que se la conozca, por
ejemplo «batería frontal».
• Proporcionar recomendaciones específicas y útiles. Las recomendacio-

nes que se plasmen en el informe no deben ser generales o vagas («se
recomienda una asistencia en aquellas actividades de la vida cotidiana
en las que necesita ayuda»), sino que deben aportar algo nuevo y útil a
la situación del paciente, su tratamiento o el entorno.
• Describir cualquier modificación que se haya realizado respecto a las

pruebas y el impacto que pueden haber tenido en la interpretación de
las mismas. Por ejemplo, debe explicarse si se ha tenido que ampliar la
hoja de respuesta debido a la existencia de un problema visual, si se ha
prescindo de los tiempos marcados en las instrucciones de la prueba, se
han adaptado los instrumentos de respuesta, por ejemplo el lápiz o
tecla- do, o si debido a la presencia de un problema sensoriomotor se han
tenido que utilizar componentes mayores en tareas manipulativas.
2.3. Terminología habitual
Para cualquier persona no familiarizada con la neuropsicología, con cierta

frecuencia los términos y constructos neuropsicológicos pueden resultar
poco claros, confusos e incluso crípticos. La agenda visoespacial o la amplitud
atencional pueden ser conceptos muy evidentes para un neuropsicólogo,
pero to- talmente ajenos para la mayor parte de los lectores potenciales de un
informe. Por no hablar de las pruebas neuropsicológicas habitualmente
administradas, como el TMT, el test de Stroop o el WCST, la mayoría de ellas
completamente desconocidas fuera del ámbito neuropsicológico.
A diferencia de otros informes de corte psicológico, el aspecto único del

informe neuropsicológico es la inclusión en él de puntuaciones de pruebas
o de descripciones del rendimiento del paciente en estas. Para ello, debemos
tener en cuenta, a la hora de transmitir la información, que nuestras
conclusiones se basan siempre en una comparación. Esto es, para concluir
que una determinada función está alterada o no, debemos realizar una
comparación, que puede ser de dos tipos:
1) Normativa: se trata de una comparación psicométrica en la que se compara

el rendimiento del paciente en un test determinado con una amplia muestra
de la población normal con características similares en función de la edad,
nivel educativo, nacionalidad o grupo social, etc. En general, en las diferentes
pruebas se suele asumir normalidad, esto es, la mayoría de la población tiende
a obtener puntuaciones en torno a un valor central, disminuyendo progresi-
vamente en los extremos hacia arriba y hacia abajo de ese valor, formando la
distribución que se conoce como campana de Gauss, por su forma caracterís-
tica (figura 4). De este modo, aplicando el teorema de límite central, se puede
calcular la posición del paciente en la curva a partir de su puntuación. A partir
de ahí, puede obtenerse el valor estandarizado o percentil del paciente en esa
prueba. Aquellas puntuaciones muy extremas suelen considerarse anómalas,
especialmente cuando reflejan un mal rendimiento en la prueba.
Figura 4. Campana de Gauss
2) Individual: una comparación normativa con la población no proporcio-

na información suficiente para identificar un déficit específico dentro de un
mismo individuo (Schoenberg y Scott, 2011), puesto que la gravedad de las
alterationes dependen del funcionamiento premórbido del paciente. Utilizar
la comparación individual requiere, por lo tanto, conocer el nivel
premórbido del paciente. Como generalmente no disponemos de informes
neuropsicoló- gicos previos, utilizamos un conjunto de métodos para estimar
el funcionamiento previo que pueden fundamentarse en variables
demográficas (edad, nivel educativo, historia ocupacional), la entrevista
realizada a la familia y al propio paciente, así como el rendimiento durante
la evaluación en funciones que se conoce que son relativamente resistentes
al daño cerebral o a la edad, por ejemplo tareas de lectura de palabras,
vocabulario, etc. Además, el marco de comparación individual se emplea en
la evaluación de la eficacia de las intervenciones y en la evolución del
paciente, ya que permite establecer compa- raciones intrasujeto, es decir, del
paciente consigo mismo.
Comprender el uso de un marco de referencia normativo es fundamental para

entender algunas de las expresiones habitualmente utilizadas en el informe
neuropsicológico cuando se menciona el rendimiento del paciente en diferen-
tes procesos cognitivos. Es habitual que se plasmen en el informe adjetivos o
expresiones que sirven como descriptores del rendimiento del paciente. En este
sentido, los descriptores pueden ser categóricos, «alterado» o «no alterado»,
si bien es frecuente cierta graduación del rendimiento: «leve», «moderado»
o
«grave». Esta graduación debe corresponderse con una determinada puntua-
ción estándar o percentil en las pruebas que valoran dicho constructo (siem-
pre ayudado de la observación clínica), ya que juzgar el grado de alteración en
una función implica siempre una comparación. Y esta se hace, generalmente,
con el grupo normativo del paciente.
En la tabla 5 se presenta una relación entre descriptores frecuentes y puntua-

ciones centiles (Schoenberg y Scott, 2011).
Tabla 5. Descriptores y referentes de percentil típicos
Descriptor Referente percentil típico
Muy superior Igual o superior al 98
Superior Entre el 91-97
Media alta Entre 75 y 90
Por encima de la media Percentil 68-82 (o algo por encima de la media, 51)
En la media Entre 25-74. También entre 30-66
Media baja o normal-bajo Entre 16-24
Por debajo de la media Entre 16-27 (o algo por debajo de la media, 49)
En los límites normales Igual o superior al 16, aunque por debajo de lo esperado en el
sujeto
Borderline/límite Normalmente entre 6-15
Límite bajo No se emplea habitualmente; similar a borderline
Inusualmente bajo Entre el 3-9
Extremadamente bajo Menor o igual a 2
Alterado Típico, menor que el percentil 16 (también <=9)
Alteración leve Típico, entre 6-15 (también entre 6-9)
Alteración leve-moderada Entre 2-5
Alteración moderada Entre percentil 1-5. Más recientemente, entre 0,6 y 1,9
Alteración moderada-grave Entre 0,13 y 0,59
Alteración grave Típicamente, menor del percentil 1. Más reciente, <=0,12
Fuente. Adaptado de Schoenberg y Scott (2011).
Cuando el marco de comparación es individual, o la valoración que se realiza Ved también
es más cualitativa que cuantitativa, es recomendable utilizar en el informe

Recordad que podéis consultar las recomendaciones para redactar el informe neuropsico- ló
descriptores categóricos en términos de «alterado» o «preservado» frente a
«no alterado».
No debemos perder de vista que las puntuaciones en las pruebas

neuropsico- lógicas no prueban la existencia de una disfunción, pero permite
rechazar al clínico la hipótesis nula, que es que el funcionamiento en un
determinado proceso cognitivo es el normal.
Más allá de los descriptores antes señalados, en un informe
neuropsicológico es muy habitual encontrarse con expresiones y frases-tipo
que, aunque generalmente evidentes para un neuropsicólogo, no lo son
tanto para alguien que no esté familiarizado con la lectura de informes
neuropsicológicos. En la tabla 6 se presentan algunas frases que se
emplean habitualmente junto con su significado.
Tabla 6. Expresiones habituales que se incluyen con frecuencia en la redacción de un informe

neuropsicológico
Frase Significado
Disfunción atencional-ejecutiva Problemas en atención/concentración, así co-

mo solución de problemas, secuenciación,
pla- nificación, razonamiento, insight, juicio e
inhi- bición. Frecuentemente asociado a
alteración en lóbulo frontal o en circuitos
fronto-estriatales.
Por debajo de lo esperado La ejecución está alterada, si nos basamos en

el funcionamiento premórbido del paciente
(objetivado o estimado).
Los datos no son consistentes con la El estudio es generalmente normal. En caso

existencia de una disfunción/lesión de un rendimiento alterado, habitualmente se
neurológica aporta una explicación de que la calidad del
estudio puede ser pobre por diferentes moti-
vos (enfermedad psiquiátrica, esfuerzo
reducido, etc.).
Los datos son consistentes/compatibles con Hay evidencia de disfunción. Se aporta la

disfunción cerebral [focal, difusa o naturaleza de la lesión o la etiología.
lateralizada]
Se encontraron alteraciones neuropsicológicas Resumen de las funciones o procesos altera-
en [atención/memoria/lenguaje/habilidades dos. Puede ir acompañado de determinación
visoespaciales/visoperceptivas/funciones ejecu- de la localización de la lesión o de la
tivas]… lateraliza- ción (izquierda/derecha).
… compatibles/consistentes con disfunción/
lesión en [región afectada]
Los datos son consistentes con lo esperado Estudio normal en un sujeto que, en principio,
no tiene identificada una patología neurológi-
ca o psiquiátrica con repercusiones neuropsi-
cológicas.
Los datos son consistentes con Estudio anormal. Las quejas no son debidas a
disfunción/le- sión cerebral problema psiquiátrico o a otros factores.
El esfuerzo/implicación/atención en la Insuficiente esfuerzo por parte del sujeto. La

tarea fue insuficiente calidad del estudio puede estar comprometida
por simulación, disimulación, trastorno soma-
tomorfo, etc.
Lenguaje Habilidades receptivas o expresivas del lengua-

je, incluye lenguaje espontáneo, repetición,
escritura, lectura y prosodia, etc. No limitado
al habla únicamente.
Memoria (y/o aprendizaje) Habitualmente referido a sistemas de

memoria declarativa, salvo que se especifique
lo contrario.
Presentes déficits neuropsicológicos. Se desco- Estudio anormal. Se sugiere la etiología más

noce la etiología, pero la más probable es [in- probable en un paciente que no tiene un diag-
dicar] nóstico hasta la fecha.

Frase Significado
No se han hallado déficits claros Estudio normal. Las quejas pueden ser debidas
a problemas psiquiátricos, o a un reducido es-
fuerzo del paciente.
No se observan alteraciones neuropsicológicas Estudio normal.

significativas
Los resultados pueden estar influidos por Estudio normal. También puede haber altera-
[de- presión / ansiedad / estado de ánimo / ciones (generalmente leves), pero
enfermedad psiquiátrica] claramente influidas por variables
emocionales y motivacionales o
psiquiátricas.
La calidad del estudio es pobre, ya que [aquí Nuevamente, puede hacer referencia al
descripción de por qué consideramos que fue esfuerzo del paciente, o a factores
pobre] emocionales o psiquiátricos, como el anterior.
La implicación en la tarea fue [pobre/inade-

cuada/variable/por debajo de lo esperado]
No se observaron signos sugerentes de simula- Se enfatiza que la calidad del estudio es

ción o de exageración de los síntomas buena. Las alteraciones presentes no se
deben a factores psicológicos o a
intencionalidad de falsear los resultados.
Posible origen psicógeno Estudio anormal. La calidad del estudio no

es buena debido a problemas psiquiátricos
o emocionales. Puede incluir simulación.
La validez del estudio fue Se refiere a si el paciente rindió todo lo espe-

[buena/adecuada/insuficiente] debido a rable (en ese caso, la validez es buena). En ca-
[indicar] so contrario, se suele incorporar información
del entorno y los procedimientos que pudie-
ron afectar adversamente a la validez del es-
tudio, tales como iluminación pobre, nivel de
ruido, presencia de terceras personas, cansan-
cio del paciente, etc.
Visoperceptivo/ Visoconstructivo/ Visoespacial Se refiere a funciones cerebrales que

permiten la percepción adecuada de objetos,
la organi- zación visual y la síntesis del material
visual, así como ser capaz de dibujar o
reconstruir modelos en 2 o 3 dimensiones.
2.4. Consideraciones médico-legales en el informe

neuropsicológico
La evaluación neuropsicológica se encuentra cada vez más presente en contex-

tos legales, tanto civiles como, en menor medida, criminales. El informe neu-
ropsicológico puede ser solicitado o utilizado tanto por la parte denunciante
(que puede ser una persona física o, por ejemplo, una compañía de seguros),
la defensa o por el propio juez. A diferencia del contexto clínico, en el con-
texto legal el objetivo del informe neuropsicológico no es, o no únicamente,
proporcionar información que permita el adecuado cuidado del paciente, así
como recomendaciones terapéuticas. Los objetivos en este contexto pueden
ir desde determinar y asignar ayudas o compensaciones económicas en caso
de lesiones o accidentes, determinar la capacidad del individuo evaluado
para
gestionar aspectos relevantes de su vida, su capacidad para reincorporarse
al mundo laboral, o determinar la imputabilidad o responsabilidad en casos
de conducta criminal.
Así pues, una diferencia importante entre el clínico y el forense es que

el clínico trata de ayudar al paciente, mientras que el forense ayuda al
esclarecimiento de la verdad (Verdejo y cols. 2004).
En la tabla 7 se describen los campos de aplicación más frecuentes de la eva-

luación neuropsicológica forense.
Tabla 7. Campos de aplicación habituales de la evaluación neuropsicológica forense
Ámbito legal Aspecto concreto
Derecho civil Incapacitaciones civiles, parciales o totales.
Derecho laboral Asuntos relacionados con incapacidades laborales perma-

nentes.
Valoración del daño corporal Valoración de las secuelas neuropsicológicas que tengan un
impacto sobre la funcionalidad del individuo. Determina-
ción de compensaciones económicas.
Derecho de la circulación Valoración de las secuelas neuropsicológicas que tengan un

impacto sobre la conducción.
Derecho penal Investigación de la responsabilidad criminal en un hecho

delictivo.
A la hora de redactar un informe neuropsicológico es aconsejable partir del

supuesto de que dicho documento va a terminar, tarde o temprano, en un
proceso de carácter legal, incluso aunque finalmente no sea así. En algunos
casos, el neuropsicólogo recibirá una petición expresa de realizar una
evalua- ción y elaborar un informe con un objetivo forense, pero con
frecuencia eso no será así, sino que el informe terminará en algún momento
en un proceso judicial, habitualmente por un asunto de indemnizaciones
aunque no haya sido solicitado por dicho motivo (por ejemplo, tras un TCE).
Como hemos mencionado en repetidas ocasiones, el informe

neuropsicológi- co debe ser lo más objetivo posible, y la información que
contiene debe constituir la hipótesis que consideramos más probable acerca
del comportamiento de la persona evaluada. Así pues, debemos ser capaces de
defender con el mejor criterio científico y clínico todo lo expuesto en el
informe, incluso y precisamente más, cuando sea delante de un juez, fiscal o
abogado. En este sentido, es fundamental la cautela, y no ir más allá de los
datos o de la literatura existente a la hora de extraer conclusiones en
relación con el funcionamiento actual o esperado del paciente. Asimismo, se
debe evitar dar la impresión de confiar
en exceso en un único dato, como puede ser en una determinada alteración
o una prueba concreta, y tener en cuenta todo el funcionamiento del
paciente, anómalo o no, a la hora de redactar el informe.
Debemos tener en cuenta que, mientras que la realidad neuropsicológica es

probabilística, la realidad legal es con frecuencia categórica. Así, en la
evalua- ción neuropsicológica plasmada en el informe neuropsicológico,
reflejamos alteraciones que pueden tener un efecto, mayor o menor, sobre
diferentes aspectos de la vida cotidiana del paciente, desde el desempeño
en un trabajo a su capacidad para tomar decisiones. Los síntomas pueden
ser inestables y pueden existir otras variables contextuales (familiares,
sociales, emocionales, motivacionales, relacionadas con la enfermedad, etc.)
que median el desem- peño final del paciente, de ahí que las relaciones
causales claras sean difíciles de establecer. Mientras, en el ámbito legal es
necesario establecer categorías con límites claros: el paciente tiene un
determinado porcentaje de minusva- lía, percibe una pensión determinada
debido a su discapacidad o puede o no puede testificar en un juicio. El
informe neuropsicológico debe, por tanto, traducir la realidad
neuropsicológica a la realidad legal de la manera más clara y objetiva posible,
pero también cautelosa, planteando la hipótesis que sea más probable y, por
lo tanto, más defendible.
2.4.1. Aspectos relacionados con la capacidad de toma de

decisiones y la competencia
El Código Civil establece en el artículo 200 que
«son causas de incapacidad las enfermedades o deficiencias físicas o psíquicas que

impi- dan a una persona gobernarse por sí misma».
Así pues, en el contexto legal, la competencia de un paciente para tomar de-

cisiones se aborda de forma categórica (puede o no puede, y en qué ámbitos
concretos) y es decidida por un juez. Por el contrario, el resultado de la eva-
luación reflejado en el informe neuropsicológico puede proporcionar opinio-
nes fundamentadas sobre la capacidad de toma de decisiones del individuo,
el grado de compromiso de dicha capacidad y los ámbitos de la vida cotidia-
na en los que la afectación es mayor, es decir, rara vez se aborda como una
cuestión absoluta.
Así pues, el neuropsicólogo puede orientar sobre la capacidad para tomar

decisiones en diferentes contextos, tales como el judicial, el médico (como
la de- cisión de aceptar o rechazar ciertos tratamientos) o el financiero
(relacionado con el manejo de dinero y de bienes), teniendo en cuenta el
impacto de los factores cognitivos, conductuales y emocionales.
Muchos pacientes pueden tener preservada la capacidad para comprender

la situación, decidir qué desean y qué no, razonar y resolver problemas
recupe- rando los contenidos necesarios de la memoria para tomar la
decisión más
ajustada en una determinada situación. Sin embargo, algunos pacientes pue-
den tener una reducida conciencia de sus dificultades cognitivas lo que les
impide apreciar el alcance de las limitaciones en su vida cotidiana y tener
una proyección de futuro ajustada, repercutiendo directamente en su
capacidad de toma de decisiones. Por otro lado, algunos pacientes son
perfectamente capaces de comprender la implicación de sus decisiones en
su vida cotidiana, pero debido a problemas cognitivos (como graves
problemas de atención o memoria), requieren de la ayuda de una tercera
persona para asistirle en, por ejemplo, decisiones médicas o legales. Por lo
tanto, en el informe neuropsicológico debe reflejarse de forma clara e
inequívoca cómo la afectación neuropsicoló- gica influye sobre las
capacidades necesarias para gobernarse a uno mismo en distintos contextos,
teniendo en cuenta que se trata de una hipótesis que debe estar
fundamentada en los datos obtenidos durante la evaluación, así como en la
literatura.
A continuación se enumeran dos ejemplos de formulaciones en el informe apropiadas

desde el punto de vista forense:
• «la capacidad de conducción y el juicio de seguridad del paciente podrían verse

com- prometidos debido a los problemas en… [funciones cognitivas afectadas]».
• «si bien el paciente es capaz de comprender situaciones complejas, expresar intencio-

nes y deseos, y planificar los pasos necesarios para la consecución de sus objetivos, la
reducida conciencia de los déficits derivada de la lesión cerebral, podría influir en su
capacidad para tomar decisiones en el ámbito médico, como pudiera ser el rechazo
del tratamiento recomendado».
Así, en la incapacitación legal, el informe neuropsicológico deberá ayudar a

determinar si el sujeto es capaz de gobernarse por sí mismo en
determinados ámbitos de su vida, determinando si la condición es o no
persistente, y estableciendo o rechazando una conexión causal entre la
enfermedad (neurológi- ca o psiquiátrica) y la capacidad legal.
La capacidad para testar (testificar) es otro ámbito en el que el informe neuro-

psicológico puede ser relevante. En este sentido, puede ayudar a determinar
que la persona lo realiza en su cabal juicio, teniendo las capacidades cogniti-
vas necesarias para ello. Por ejemplo, es fundamental saber si una persona po-
see las capacidades mnésicas necesarias para evocar un determinado aconte-
cimiento de manera fidedigna.
Por último, y relacionado con el derecho penal, se puede evaluar la

capacidad del individuo para afrontar un juicio, determinar la
responsabilidad o imputabilidad criminal, la necesidad de recibir
tratamiento, la vigilancia peniten- ciaria, etc. Normalmente, el peritaje se
realizará cuando existan procesos neu- rodegenerativos o secuelas cognitivas
crónicas, pero también en estados tran- sitorios como cuadros de intoxicación
o episódicos amnésicos.
2.4.2. Aspectos relacionados con las habilidades funcionales
Como se ha mencionado anteriormente, la evaluación neuropsicológica es

crucial para determinar el desempeño de muchas habilidades funcionales en
el paciente afectado por una enfermedad o lesión neurológica. Entre estas ha-
bilidades podemos incluir las actividades básicas de la vida diaria (vestido,
ali- mentación, higiene, toma de medicación, etc.) y las instrumentales (uso
de transporte, manejo de dinero y compras, etc.), así como la incorporación
laboral o académica, entre otras.
Las alteraciones cognitivas, conductuales y emocionales pueden tener un

impacto significativo en el desempeño de estas actividades, así como en la
familia y en su red de apoyo, dentro del contexto específico de cada paciente.
Además, con cierta frecuencia el principal objetivo de la evaluación
neuropsicológica será determinar el impacto de dichas alteraciones sobre la
vida cotidiana del individuo evaluado. Por tal motivo, en el informe deberán
abordarse todas estas cuestiones de una forma directa y clara, siempre
apoyándose en los datos de la evaluación.
Existen leyes y baremos que conforman los sistemas de valoración en los ca-
sos de daños y perjuicios causados a las personas en diversas situaciones,
como accidentes de circulación (Ley 35/2015, RD 1971/1999), que
convierten la disfunción y la discapacidad halladas en puntos, que a su vez se
traducen en percepciones de pensiones o reconocimiento de incapacidades
y minusvalías. Así pues, en este sentido, el informe neuropsicológico debe
reflejar el impacto de las alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales
sobre las actividades funcionales (incluido el ámbito laboral) de modo que
ayude a determinar las secuelas y a decidir si es adecuada la concesión de
una incapacidad laboral permanente, y qué tipo de incapacidad: parcial,
total o absoluta, con la impli- cación en cuanto a ayudas y recursos que
suponen estas decisiones.
Un porcentaje de las personas que han sufrido un TCE leve (GCS 13-15) ex-
perimentan, pasado un tiempo, una tríada de síntomas somáticos (cefaleas,
tinnitus, sensibilidad a la luz o al ruido, fatiga…), emocionales (bajo estado
de ánimo, irritabilidad…) y cognitivos (problemas de atención, memoria…)
conocido como síndrome posconmocional. El impacto funcional de dichas al-
teraciones sobre la vida cotidiana puede ser significativo, llegando incluso a
afectar a la reincorporación laboral o académica. Además, las características
elusivas de este síndrome, que se puede confundir con otras patologías, como,
por ejemplo, depresión y que con frecuencia no se objetiva en la neuroima-
gen, hace necesario un peritaje para determinar posibles indemnizaciones o
ayudas, y diferenciar estos casos de los casos de simulación.
La simulación hace referencia a la producción intencionada y voluntaria de

síntomas tanto físicos como psicológicos falsos o exagerados, con el fin de
alcanzar u obtener incentivos de tipo externo (APA, 1994). Es importante
tener en cuenta que algunos estudios revelan que hasta un 30-40 % de los
indivi-
duos que son evaluados en el contexto de una demanda por lesiones o una
indemnización pueden fingir síntomas (Muñoz-Céspedes et al. 2001). En la
evaluación neuropsicológica existen algunas pruebas específicas para detectar
simulación, si bien suele ser la evaluación en su conjunto, detectando sínto-
mas cognitivos inconsistentes o excesivamente inestables, la que permite al
neuropsicólogo establecer un adecuado diagnóstico diferencial.
En este sentido, se vuelve a insistir en la necesidad de que el informe neuro-

psicológico sea lo menos ambiguo posible, se base en datos objetivables, pero
no únicamente puntuaciones de tests, y formule de forma tentativa la mejor
hipótesis posible a partir de los datos con los que se cuenta, evitando realizar
aseveraciones excesivamente categóricas.
Por ejemplo, es conveniente evitar expresiones como: «los resultados

neuropsicológicos muestran un claro intento de simulación de síntomas…». Se han de
emplear mejor expresiones como: «Los resultados neuropsicológicos muestran
inconsistencias que no pueden ser explicadas únicamente a partir de la lesión sufrida…»
o «La validez del estudio neu- ropsicológico puede haberse visto comprometida por
factores de origen psicógeno (por ejemplo, emocionales, beneficio secundario, etc.),
como sugiere el hecho de que…».
En ocasiones, se solicita un informe neuropsicológico que permita dilucidar

hasta qué punto un paciente puede tener comprometida la capacidad de
con- ducción de vehículos tras una lesión neurológica (por ejemplo, un ictus)
u otra condición que pueda afectar al funcionamiento del sistema nervioso
central (ej.: enfermedad mental, envejecimiento).
La conducción es una habilidad compleja que depende de múltiples capacida-

des cognitivas y físicas, pero también emocionales. Si bien es difícil establecer
una clara relación causa-efecto, algunos autores apuntan a que la velocidad de
procesamiento de la información, las habilidades visoespaciales y la memoria
están relacionadas con los errores de seguridad durante la conducción (Ander-
son et al. 2012).
2.5. Consideraciones en la redacción de

informes neuropsicológicos pediátricos
La evaluación neuropsicológica en edades infantiles y juveniles tiene unas

ca- racterísticas específicas y muestra algunas diferencias frente a la valoración
en personas adultas. Por tal motivo, el informe neuropsicológico en estas
edades también difiere en cuanto a la estructura y exposición de los datos,
conclusiones y recomendaciones.
Existen varias razones que hacen distintiva la neuropsicología infantil frente

a la llevada a cabo en población adulta. Tal y como indica Portellano (2007),
entre ellas podemos mencionar:
• El cerebro infantil todavía está en proceso de desarrollo, al contrario del

sujeto adulto. Este hecho provoca que en muchos casos haya funciones
cognitivas en proceso de adquisición o desarrollo, con lo que una lesión
cerebral en estas edades puede dar lugar a dificultades, retrasos o ausencia
de su manifestación de alguna función en la edad que correspondería por
desarrollo en población normal.
• El nivel premórbido en el adulto predice mejor la recuperación futura

que en edad infantil. Este hecho es muy relevante para definir las
secuelas y el pronóstico a medio-largo plazo, así como para definir las
medidas compensatorias que necesitará el niño en un futuro.
• La neuroplasticidad, existente en mayor medida en el cerebro infantil

que en el adulto, puede dar lugar a la idea de que una lesión cerebral su-
frida en un niño tiene una mayor probabilidad de recuperación. Esto en
muchos casos debe tomarse con cautela, ya que otras variables como el
tipo de lesión, las estructuras afectadas, el tamaño de la lesión o la edad en
el momento de sufrirla pueden dar lugar a efectos contrarios a los espera-
dos. En este sentido es importante tener en cuenta que las lesiones sufri-
das durante el primer año de vida pueden provocar alteraciones severas y
estables a largo plazo.
Al igual que ocurre con adultos, la evaluación no debe limitarse únicamente

a la administración de pruebas, sino que en la mayoría de los casos es
necesario recurrir a otras medidas tales como la observación directa en los
diversos entornos del niño (colegio, casa, sesiones de trabajo mediante el
juego), el uso de escalas y cuestionarios, la entrevista con diferentes personas
relevantes del entorno del niño (profesorado, padres, etc.) o la información
recogida en la historia clínica (gestación de la madre, hitos del desarrollo,
antecedentes familiares, rendimiento académico, etc.). En este sentido, en
esta población cobra mucha relevancia el conocimiento de la historia
clínica desde el momen- to de la gestación, parto, primeros meses de vida,
presencia de alteraciones sensoriales de algún tipo y de las edades en las
que se han ido adquiriendo los principales hitos del desarrollo (tabla 8).
Asimismo, es necesario identificar otras variables relevantes que pueden
interferir en la evaluación y condicionar los resultados, tales como el nivel de
comunicación del niño (capacidad de ex- presión, fluidez verbal, expresión
emocional), colaboración durante la sesión, fatigabilidad (mayor en general
que en el adulto), distractibilidad, alteraciones conductuales, etc. Estos
últimos datos pueden ser incluidos en el apartado de conducta durante la
exploración del informe neuropsicológico.
Tabla 8. Principales datos que incluir en el apartado historia clínica en pediatría
Historia clínica en pediatría
Embarazo Dificultades relevantes durante el embarazo.
Parto Semanas de gestación, tipo de parto,

complicaciones etc.
Desarrollo Motor, lenguaje, juego simbólico, interacción social, etc.
Fuente: modificado de Enseñat, Roig y García (2015).

Historia clínica en pediatría
Historia médica Dificultades sensoriales (vista, oído), antecedentes mé-

dicos (intervenciones quirúrgicas, tratamientos farmaco-
lógicos, tratamientos psicológicos, psiquiátricos previos
etc.).
Antecedentes familiares Antecedentes médicos familiares, existencia de alguna

patología con afectación del SNC en la familia.
Historia escolar Escolarización, curso académico, cambios de centros es-

colares, adaptación, rendimiento escolar en las
diferentes asignaturas, necesidad de adaptaciones o
dictamen de necesidades educativas especiales (NEE).
Sociabilidad Interacción con el adulto y con sus iguales.
Pautas de crianza Estilo de crianza llevado a cabo por los padres

(permisi- vo, democrático, autoritarios), uso de
refuerzos o casti- gos, etc.
Estructura familiar y convivencia Analizar la estructura familiar, convivencia en el

hogar, figuras de apego principales, etc.
Historia familiar Indicar la existencia de dificultades familiares relevantes:

divorcios, defunciones, adopciones, convivencia con per-
sonas distintas a los progenitores, etc.
Fuente: modificado de Enseñat, Roig y García (2015).
En algunas ocasiones, el motivo de consulta será similar al descrito en pobla-

ción adulta. La primera voz de alarma suele proceder de los centros escolares,
servicios de pediatría o del entorno familiar, en el momento en el que detec-
tan, por ejemplo, dificultades en la adquisición de determinados conocimien-
tos, habilidades o problemas para alcanzar los principales hitos del desarrollo,
o por la presencia de alteraciones de conducta que interfieren en los diferen-
tes ámbitos del niño y que no pueden explicarse por inadecuadas pautas de
crianza.
Los motivos de consulta más frecuentes en edad escolar, incluidos los ya co-
mentados, son:
• Existencia de dificultades de aprendizaje, retraso madurativo, problemas

escolares o alteraciones conductuales.
• Valoración y asesoramiento sobre el rendimiento cognitivo y las adapta-

ciones metodológicas necesarias para poder estar escolarizado en un en-
torno normalizado.
• Aportar información relevante al establecimiento de un diagnóstico en

determinadas alteraciones del desarrollo, cuya diferencia viene determi-
nada en parte por el rendimiento cognitivo y la evolución de la
afectación (trastorno por déficit de atención, trastorno del espectro
autista, dislexia, trastorno del aprendizaje no verbal, trastornos
generalizados del desarrollo, discalculia, etc.).
• Analizar las consecuencias de determinadas lesiones cerebrales adquiridas
con afectación en el sistema nervioso central (traumatismos craneoence-
fálicos, hemorragias cerebrales, tumores cerebrales, epilepsia, etc.).
Todo lo comentado hasta el momento justifica la necesidad de adoptar un

enfoque distinto en la valoración en población infantil, así como considerar
las diferencias en el diseño de los apartados del informe neuropsicológico, que
se expondrán pormenorizadamente en el apartado «Estructura habitual del
informe neuropsicológico».
En la valoración neuropsicológica infantil, la detección temprana de posibles

disfunciones cognitivas, así como el análisis del modo en el que interfiere en el
ámbito escolar, familiar y social resulta de vital importancia. Esto hace que
no solo la realización de una adecuada y completa valoración
neuropsicológica sea necesaria, sino también la transmisión apropiada al
familiar de los déficits que presenta el niño, las implicaciones que conllevan
en su funcionamiento diario y escolar, así como las recomendaciones
necesarias para intentar mini- mizar el impacto o mejorar el rendimiento en
diferentes aspectos. Todo ello es posible únicamente a través de un informe
neuropsicológico exhaustivo y de calidad.
Las habilidades imprescindibles que se deben valorar en población infantil se

detallan en la tabla 9.
Tabla 9. Habilidades imprescindibles que se deben valorar en población infantil
Conducta durante la exploración Se incluyen todos los aspectos que observemos en un

primer momento, así como durante todo el proceso de
valoración: iniciativa, interacción, intención comunica-
tiva y modo de comunicación, relación con el adulto,
conducta durante el juego, etc.
Habilidades cognitivas generales Se incluyen los índices de las distintas baterías, ya sea de
inteligencia, memoria o cualquier otra batería general,
tales como el índice de comprensión verbal, índice de
razonamiento perceptivo, índice de memoria de trabajo
o índice de velocidad de procesamiento. Todo ellos es-
tán incluidos en la Escala de Inteligencia Wais.
Habilidades cognitivas específicas Motricidad, percepción y praxias, habilidades no verba-

les, lenguaje, atención, memoria y funciones
ejecutivas.
Habilidades académicas Lectura, escritura y cálculo.
Resumen y recomendaciones Sintetizar los aspectos más relevantes de los apartados

previos, indicando tanto las habilidades alteradas
como los puntos fuertes en los que podemos apoyar
nuestra intervención
Deberemos, por lo tanto, ser extremadamente cuidadosos en la descripción de

los resultados y las implicaciones funcionales que las limitaciones encontradas
tienen en la vida del niño, así como finalizar con una serie de breves y claras
recomendaciones relacionadas con todos los ámbitos que competen al niño
(familiar, escolar, social).
En la tabla 10 se enumeran los apartados fundamentales que consideramos
indispensables en un informe neuropsicológico en población infantil.
Tabla 10. Apartados generales de un informe de valoración neuropsicológica infantil
Apartados
Datos personales y fecha de evaluación Nombre completo, nombre del padre y de la

madre, fecha de nacimiento (años/meses), lu-
gar de nacimiento, domicilio, persona de refe-
rencia y contacto.
Escolarización Curso escolar actual, colegio, tutor y datos

de contacto. Se debe indicar si existen
medidas de apoyo escolar (NEE, repetición
de algún curso, cambio de centro escolar,
etc.) y fecha de implantación.
Motivo de consulta Explicitar si procede de una derivación

médica o por parte de otro profesional,
derivado por el centro escolar o por iniciativa
de los padres.
Historia clínica Véase tabla 8.
Valoración neuropsicológica Debe incluir valoración cognitiva, conductual

y emocional, así como de la lateralidad, mo-
tricidad y de las habilidades escolares básicas:
lectura, escritura, cálculo.
Conducta durante la exploración Es importante describir el modo en el que se

comporta el niño durante la exploración, así
como detallar cualquier otro aspecto que con-
sideremos importante, comportamiento con
los padres, en ausencia de ellos, el modo en
el que se enfrenta y resuelve las tareas,
persisten- cia ante los fallos o abandono,
tolerancia a la frustración, etc.
Resultados Redactado para cada una de las funciones

cognitivas, conductuales y emocionales
valora- das, así como sobre las habilidades
escolares.
Conclusiones En este apartado es importante indicar la
rela- ción entre los déficits encontrados, si los
hu- biera, y el motivo de consulta por el que
acude a valoración.
Recomendaciones En este apartado es importante, en

ocasiones, indicar recomendaciones para el
centro escolar que puedan contribuir en el
dictamen de necesidades de apoyo o
modificaciones del currículo escolar en caso
de ser necesario, así como pautas específicas
para la familia.
Anexo: Resultados de las pruebas neuropsi- Es recomendable, aunque no imprescindible,
cológicas aportar la relación de pruebas administradas
así como los resultados baremados
obtenidos, para poder contrastarlos si se
procede a nueva valoración transcurrido un
tiempo.
2.6. Formatos de informe neuropsicológico
El formato específico del informe neuropsicológico es muy variable y depende

de factores que se han comentado anteriormente, como el objetivo original
de la evaluación neuropsicológica, el destinatario del informe y el motivo o
intención de este. No obstante, también las características de la institución
en la que se trabaja y las propias preferencias y características personales
del neuropsicólogo influirán en el formato que adopte el informe, además
de en su redacción.
El formato específico del informe determinará también su extensión, que pue-

de ir desde una nota de una página o menos a informes exhaustivos de más de
diez páginas de extensión. En líneas generales, podemos hablar de al menos
cuatro formatos de informe diferentes (tabla 11):
1) Narrativo extenso: se trata del informe más extenso y formal. En este for-
mato se presentan de forma pormenorizada los datos extraídos de la evalua-
ción y las conclusiones. Generalmente, se describen todas las pruebas
neuro- psicológicas utilizadas y se detallan todos sus resultados. En
ocasiones, estos pueden presentarse, además de numéricamente, en una
gráfica en la que se plasma, por áreas, el rendimiento neuropsicológico del
paciente. Es el formato típico de un informe de tipo forense o de naturaleza
académica.
2) Narrativo breve: en este caso, se reduce substancialmente la descripción de

los resultados. Los datos de la evaluación se suelen presentar de forma concisa,
en ocasiones con frases breves y directas, por ejemplo: «atención sostenida:
gravemente alterada». Se suele dedicar un espacio mayor a las conclusiones
y a las recomendaciones, que son la parte nuclear de estos informes. Se trata
del tipo de informe más habitual en entornos médicos, como plantas de
neurolo- gía o unidades de neurorrehabilitación.
3) Carta: en entornos sanitarios, no es extraño enviar una carta física o, más

comúnmente, un correo electrónico al destinatario del informe, o a otro
profesional que lo solicita con la debida autorización. En este formato, de
carác- ter menos formal, se hace un resumen de las alteraciones
neuropsicológicas presentes en el paciente, así como de las conclusiones o
recomendaciones asociadas. Suele hacer referencia, y en ocasiones
acompañar, a un informe más amplio.
4) Nota clínica: se trata de un formato de informe muy frecuente en

ámbitos hospitalarios. A priori, suele ser de uso interno en una institución (por
ejemplo, en una unidad de rehabilitación del daño cerebral adquirido),
siendo la nota clínica más frecuente la nota evolutiva. En esta, se detalla la
evolución del paciente, describiendo de forma concisa los cambios que se
hayan producido en un periodo determinado de tiempo y anotando
información neuropsicológica relevante. A continuación se describen dos
ejemplos de nota clínica:
Ejemplo de nota clínica 1
«Desde el punto de vista neuropsicológico, se ha observado una mejora significativa en

la atención sostenida y se ha reducido la fatigabilidad. En la actualidad, el paciente puede
permanecer más de media hora realizando una actividad exigente a nivel cognitivo».
Ejemplo de nota clínica 2
«En los últimos días, ha aumentado la frecuencia de conductas disruptivas (por

ejemplo gritos, oposicionismo en fisioterapia, comentarios hostiles hacia el personal,
etc.). Dicho empeoramiento podría ser atribuido a…».
Tabla 11. Formatos de informes neuropsicológicos
Tipo de Informe Objetivo
Narrativo extenso Presentación de forma extensa del funcionamiento neuropsicológico

de un paciente. Con frecuencia, el contexto es forense o
académico.
Narrativo breve Exposición de los resultados de la evaluación neuropsicológica de
forma concisa y con fines muy concretos (ej.: establecer la línea
base de un paciente que va a recibir rehabilitación, establecer un
diagnóstico, etc.). Muy frecuente en el entorno médico, en el que se
aportan tam- bién informes de otras especialidades.
Carta Comunicación escrita y generalmente breve, parcialmente formal, en

la que se comunica a otro profesional la situación neuropsicológica
de un paciente, intentando responder a una duda concreta.
Nota clínica Informe, generalmente de uso interno, en el que se reflejan los cam-
bios y avances del paciente, así como la aparición de síntomas
nuevos, generalmente en el contexto de un proceso de rehabilitación.
Mención aparte merece la llamada entrevista de devolución. Como en otros ám-

bitos de la psicología o la medicina, por entrevista de devolución entendemos
el proceso estructurado o semiestructurado por el cual, una vez concluida la
evaluación, se le comunican al paciente los resultados de esta y qué significado
tienen. En este sentido, se trata de un quinto formato de informe neuropsico-
lógico que se caracterizaría por realizarse en modalidad oral, con todo lo que
ello supone para el registro que debe usar el neuropsicólogo.
La entrevista de devolución no sustituye al informe neuropsicológico escrito,

sino que con frecuencia actúa como complemento de este, como una forma
de traducir el informe a un lenguaje más accesible para el paciente y sus
allegados, y con la posibilidad de que aclaren dudas y participen
activamente en el proceso.
Debe tenerse en cuenta que la entrevista de devolución es, en cierto modo,

una sesión de psicoeducación para el paciente y allegados. Así pues, es nece-
sario poner en práctica tanto las capacidades didácticas del profesional (no
es raro que el neuropsicólogo presente puntuaciones y gráficas para apoyar
sus argumentos), las habilidades terapéuticas (ej.: escucha activa, empatía) y
los conocimientos relacionados con la transmisión de información de malas
noticias (como sucede en ocasiones) y el consiguiente abordaje de
situaciones emocionales complicadas. Todos estos aspectos, no obstante, se
encuentran más allá del objetivo de este material, pero se invita al
estudiante a indagar en la literatura.
3. Estructura del informe neuropsicológico
La organización de un informe neuropsicológico no tiene por qué seguir una

enumeración de apartados rígidos, sino que estos deben adquirir una estructu-
ra flexible y deben adecuarse a los objetivos que se persigan con la elaboración
del informe neuropsicológico. En la literatura existen propuestas de diversos
autores que han ido definiendo lo que consideran apartados imprescindibles
en un informe neuropsicológico (Klopfer, 1960; Maloney y Ward, 1976; Fer-
nández Ballesteros, 1999; Cohen y Swerdlik, 2001), recomendaciones recogi-
das en la propuesta de cómo elaborar un informe neuropsicológico que pre-
sentamos a continuación.
Es imprescindible que el informe neuropsicológico refleje fielmente el

estado cognitivo, conductual y emocional de la persona valorada y
que el profesional sepa transmitirlo con un lenguaje técnico a la vez
que comprensible para cualquier otro profesional al que se le haga
llegar el documento.
En la tabla 12 se detallan los apartados esenciales que deben incluirse en un

informe neuropsicológico estándar.
Tabla 12. Apartados esenciales de un Informe neuropsicológico

Apartados generales
1. Datos personales
2. Fecha de evaluación
3. Motivo de consulta
4. Historia clínica
5. Evaluación neuropsicológica (incluyendo las pruebas aplicadas)
6. Conducta observada durante la exploración
7. Resultados
8. Conclusiones
9. Recomendaciones
10. Anexos: Resultados numéricos de las pruebas aplicadas
Salvo los dos últimos apartados, que no siempre aparecen, el resto de los que
figuran en la tabla deben ser incluidos siempre en un informe neuropsicológi-
co. El apartado de «recomendaciones» no será necesario en todos los informes
(por ejemplo, en las notas evolutivas o en los informes forenses), mientras que
incorporar los datos numéricos de las pruebas, si bien deseable, no en todos
los casos es necesario; sí lo es, por ejemplo, en un informe de tipo forense o
en uno orientado a la investigación, con el fin de facilitar la replicabilidad y
dar más peso a los argumentos. Por otra parte, cualquier otro dato relevante
y relacionado con el motivo de consulta y objetivos de la valoración deben
incluirse en el informe. A continuación se describen cada uno de los
apartados en profundidad.
3.1. Datos personales
En este apartado solo deben incluirse aquellos datos que se consideren rele-
vantes para la evaluación neuropsicológica y la elaboración del informe. Una
descripción especialmente extensa y detallada puede llegar a confundir, dis-
traer y frustrar al lector. Los datos personales básicos que deben ser
incluidos en el informe hacen referencia al nombre del paciente, género,
fecha de nacimiento, edad en el momento de la valoración, dominancia
manual, años de escolaridad, ocupación laboral, datos de contacto, así como
el grupo étnico al que pertenece, en caso de que se considere necesario.
Cabe destacar que en ocasiones el informe neuropsicológico forma parte de un

informe más general de rehabilitación, en el que también figuran las secciones
de otras áreas como fisioterapia, terapia ocupacional, logopedia, enfermería
y medicina (general o interna, rehabilitadora, psiquiatría o neurología, gene-
ralmente) entre otras posibles. En estos casos, la sección de datos
personales puede no aparecer en el informe neuropsicológico, pero sí en el
documento general.
Tabla 13. Datos personales principales que deben incluirse en el informe neuropsicológico
Datos personales
Nombre:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad:
Escolaridad:
Dominancia manual:
Ocupación:
Personas/s de referencia:
Teléfonos de contacto
Dirección:
Aficiones:
Estructura familiar:
3.2. Fecha de evaluación
Es imprescindible indicar siempre la fecha en la que se llevó a cabo la evalua-

ción con el fin de poder analizar y enmarcar la situación neuropsicológica del
paciente desde la fecha de valoración, o para poder comparar entre distintas
evaluaciones realizadas a lo largo del tiempo (por ejemplo, en el caso de una
demencia, o de un paciente con daño cerebral adquirido en proceso de
reha- bilitación). Es fundamental tener en cuenta que el tiempo de evolución
de la lesión es un factor determinante, tanto en el pronóstico como en
relación con las alteraciones esperadas y su impacto funcional.
Por ejemplo, no es lo mismo valorar al paciente un mes después de la lesión (fase aguda
o subaguda) que pasados dos años. En este último caso, se podría inferir que buena parte
de las alteraciones reflejadas en el informe serían secuelas crónicas.
Así pues, indicar claramente la fecha de la evaluación facilita al lector la com-

paración y la estimación de la fase evolutiva en la que se encuentra el paciente
en el momento en el que ha sido valorado.
También es importante indicar el número de sesiones de evaluación y la du-

ración de estas, en caso de que no se pudiera completar la valoración en una
única sesión. En este sentido, es necesario tener en cuenta que en ocasiones la
valoración debe realizarse a lo largo de varios días, debido fundamentalmente
a la presencia de fatiga y a la imposibilidad, por ello, de llevar a cabo una va-
loración objetiva extensa. Por otro lado, la evaluación pudo realizarse en
una fecha específica y emitirse el informe semanas después, con lo que este
aspec- to debe ser contemplado, consignando tanto la fecha de evaluación
como la fecha de elaboración del informe.
3.3. Motivo de consulta
El apartado de datos personales suele ir seguido por el motivo de consulta que

ha conllevado la necesidad de una evaluación neuropsicológica. El motivo
por el cual el paciente o su familiar demanda una valoración
neuropsicológica, o por el que es derivado por otros profesionales. El motivo
de consulta puede ser muy heterogéneo, por lo que es fundamental detallar
quién realiza la demanda o derivación y las causas que llevaron a solicitar
dicha valoración.
Ejemplo de motivo de consulta de un caso de traumatismo

craneoencefálico
En el caso de personas que han sufrido un traumatismo craneoencefálico, por ejemplo, se

suelen describir algunos datos acerca del TCE, como la causa, la gravedad inicial (gene-
ralmente medido con la escala de Glasgow), la duración del coma y la posible
presencia y duración de amnesia postraumática. También es habitual incorporar un
resumen de los hallazgos encontrados mediante técnicas de neuroimagen
(generalmente, una tomogra- fía axial computarizada, TC).
Ejemplo de motivo de consulta de un caso de posible demencia

Por otra parte, si el motivo de consulta es la evaluación de una posible demencia, sue-
len incorporarse las observaciones de la familia en cuanto a cambios conductuales o fun-
cionales en los últimos meses/años, ya que esto puede guiar la evaluación y orientar el
diagnóstico.
En este sentido, es importante observar, analizar y anotar diferentes

aspectos de cara a la interpretación posterior de la valoración, tales como si
acude solo o acompañado a la consulta o si conoce y comenta por él mismo
el motivo que le ha llevado a la consulta de un neuropsicólogo. Recordemos
algunos de los motivos de consulta más frecuentes:
• Quejas de empeoramiento en una o más funciones cognitivas por las

que el propio paciente, un familiar o un especialista solicita una
valoración con el fin de objetivar la posible existencia de un deterioro
cognitivo.
• Valoración de los déficits cognitivos tras un daño cerebral adquirido (trau-

matismo craneoencefálico, tumor cerebral, accidente cerebrovascular, etc.)
con el fin de diseñar un programa de rehabilitación individualizado y po-
der comparar posteriormente la eficacia de la intervención neuropsicoló-
gica.
• Valoración de la eficacia o de los posibles efectos secundarios de un

tratamiento farmacológico sobre alguna patología específica, por
ejemplo, la enfermedade de Parkinson o la epilepsia.
• Valoración de las consecuencias posquirúrgicas en enfermedades que

requieren una intervención quirúrgica, como algunas epilepsias
farmacorresistentes o tumores cerebrales operables.
• Valoración forense de las alteraciones derivadas de una lesión adquirida, o

de otro tipo de enfermedad neurológica, que permanecen como secuelas
estables, con el fin de poder establecer el nivel de dependencia funcional
del paciente.
Ejemplo del apartado «Motivo de la consulta»
«Acude a la unidad de daño cerebral derivado por neurología de su hospital universi-

tario de referencia tras sufrir un traumatismo craneoencefálico severo (GCS:4) el día
15/04/2018. Se solicita valoración de las secuelas cognitivas sufridas tras la lesión para
poder iniciar un programa de rehabilitación multidisciplinar y poder determinar las se-
cuelas asociadas a la lesión sufrida».
La presentación de los síntomas actuales, incluidas las quejas del propio paciente o de sus
familiares, también suele añadirse a este apartado, de forma resumida. Por ejemplo:
«La esposa refiere en la actualidad numerosos problemas atencionales y mnésicos, tales
como olvidar las citas con el médico, dejarse las llaves en casa, no seguir una
conversación con más de dos personas, perder rápidamente el interés por la lectura,
etc.».
Por último, en algunas ocasiones también resulta relevante incorporar algunos

aspectos relacionados con el entorno del paciente, siempre y cuando sirvan para enfatizar
o aclarar el motivo de consulta. Por ejemplo, si tiene o no familia (pareja, hijos, etc.), si
vivía solo, o las características que consideremos relevantes de su domicilio (ej.: si vive
lejos del núcleo urbano y sin conexión con transporte público, si tiene problemas de
accesibilidad, etc.).
3.4. Historia clínica
En este apartado es necesario ser extremadamente cauteloso respecto a la in-

formación recopilada que procede de otras fuentes diferentes al paciente o a
sus familiares, tales como hospitales de referencia, servicios de urgencias, otros
centros de rehabilitación, etc. La información incluida debe ser ordenada cro-
nológicamente y aportar datos relevantes y significativos para la valoración
actual, evitando información no relevante o que no aporte ninguna informa-
ción de interés al motivo de consulta actual. En este sentido suelen incluirse,
a partir del punto anterior (motivo de consulta) y de modo cronológico, la
fecha del suceso que causó las alteraciones o de la aparición de los primeros
síntomas de la patología por la que se acude a consulta, para posteriormente
describir las valoraciones o diagnósticos realizados. Es importante incluir:
• La identificación de los lugares y fechas donde se realizaron los informes

previos.
• Pruebas de neuroimagen realizadas y conclusiones de estas.
• Tratamientos farmacológicos previos y actuales.
• Ingresos hospitalarios y complicaciones médicas relevantes.
• Tipo y duración de tratamientos rehabilitadores realizados hasta el mo-
mento, incluyendo, si es posible, su eficacia.
Es fundamental aportar datos de valoraciones neuropsicológicas previas, si

se hubieran llevado a cabo, con el fin de poder realizar una comparación y
conocer la evolución de los déficits existentes.
Al igual que en cualquier otra evaluación de tipo psicológico, los aspectos re-
levantes de la historia de desarrollo del paciente, enfermedades previas, abuso
de sustancias o presencia de trastornos mentales deben reflejarse también en
este apartado del informe, así como aportar antecedentes familiares en caso
de patologías concretas.
Por ejemplo, es relevante mencionar la existencia de antecedentes de tumor cerebral en

padre y abuelo paterno en el caso de un varón que acude a consulta por este mismo
motivo, o de crisis epilépticas farmacorresistentes en algún otro miembro de la familia
o incluso de Alzheimer cuando el motivo de consulta hace referencia a la pérdida de
habilidades y capacidades previas.
En el apartado de historia clínica es importante mantener el orden cronológico

de la historia médica del paciente, así como una descripción detallada de los
primeros síntomas, evolución de estos y situación actual. Se debe tener en
cuenta que los síntomas son todas aquellas manifestaciones referidas por el
propio paciente o sus familiares a partir de su experiencia subjetiva. Estos,
posteriormente, podrán o no ser objetivados mediante pruebas médicas, de
neuroimagen o neuropsicológicas.
Ejemplo del apartado «Historia clínica»

«Paciente de treinta y cinco años con antecedentes personales de tabaquismo (20
ciga- rrillos/día). El 3/08/2015 sufrió accidente de tráfico (moto). A la llegada a los
servicios de emergencias presentaba GSC 3 y se procedió a IOT y traslado al hospital,
donde se realizó TC body en el que se objetivó contusión hemorrágica fronto temporal
derecha, HSA, fractura-estallido de ambas órbitas, fractura de escama temporal
izquierda y senos maxilares.
Fue trasladado a UCI del Hospital Universitario, con buena evolución posterior; fue ex-
tubado el 15/08/15. Valorado por Neurocirugía, se colocó sensor de PIC manteniendo
buen control de PIC.
En las primeras horas se realizó un TC craneal de control (hematoma epidural frontal

derecho de 7 mm, mínimo HSD derecho, contusión hemorrágica frontal derecha con
edema perilesional, HSA en algún surco frontal derecho, fractura de órbita completa
bilateral con mayor desplazamiento en techo orbitario derecho con fragmento
intracraneal, fractura de huesos propios y ambos arcos cigomáticos, fractura
conminuta con hundimiento en convexidad frontal derecha, fractura de Lefort tipo III).
El día 12/01/18 cirugía máxilo-facial llevó a cabo reducción y estabilización de la

fractura temporal derecha y fronto-malar izquierda con miniplacas. Inicialmente
recibió NE por SNG y posteriormente vía oral (v. o.). El día 19/08/15 pasó a planta de
Neurocirugía.
Fue trasladado al hospital de su lugar de residencia (Neurología) el 24/08/15, donde se

realizó RNM (5/9/2015) en la que se objetivaron contusiones parenquimatosas hemorrá-
gicas en evolución de localización en polo anterior de lóbulo temporal derecho y
mayor extensión frontal derecha, secuelas de microhemorragia milimétrica en el borde
lateral del núcleo lenticular derecho-cápsula externa derecha, HSD subagudo laminar
en la convexidad parieto-occipital derecha (6 mm), higroma frontal izquierdo de 7
mm. Valorado por Oftalmología, fue diagnosticado de edema retiniano secundario a
TCE y fracturas orbitarias de las paredes. Ha precisado psicofármacos por agitación
psicomotriz de pre- dominio nocturno.
Ingresa en este centro el 5/10/15 para tratamiento neurorrehabilitador iniciando un pro-

grama de rehabilitación ambulatoria multidisciplinar consistente en neuropsicología,
logopedia, terapia ocupacional y fisioterapia».
3.5. Observación durante la evaluación
Este apartado aporta una visión global del funcionamiento del paciente, difí-
cilmente objetivable mediante las pruebas estandarizadas en muchas
ocasiones, y en la que la capacidad de observación y la experiencia del
profesional son esenciales.
Cuando hablamos de conducta durante la exploración nos referimos a

cómo el paciente habla y se comunica, cómo realiza las diferentes
actividades que se le proponen, cómo se mueve y responde ante el
contexto y cómo se relaciona con el neuropsicólogo, la situación de
evaluación, el espacio, etc.
Como en el resto del informe, es importante evitar la presencia de

descriptores que no aumenten la comprensión del lector acerca del
paciente (Ownby, 1992).
Por ejemplo, la descripción física del paciente (peso, altura, higiene, etc.) puede ser pres-
cindible salvo que sea pertinente de cara a interpretar los resultados de la evaluación.
Por ejemplo, en un paciente que vive solo y presenta problemas ejecutivos, sí puede ser
relevante resaltar que llega a consulta poco aseado y con una vestimenta inapropiada
para la situación (por ejemplo, bermudas o camiseta de manga corta en invierno).
Es esencial hacer referencia a la colaboración durante la sesión, ya que

puede tener una repercusión directa sobre la validez de la exploración
neuropsicoló- gica, la motivación hacia una posible intervención, así como la
actitud hacia la mejora y readaptación sociolaboral, la familiaridad en el
primer contacto con el evaluador (o las alteraciones en la misma), la
presencia o no de comportamientos desinhibidos, inadecuados o
impulsivos y la actitud mostrada ante las tareas planteadas (tolerancia a la
frustración).
Además, debe reflejarse siempre el nivel de alerta general del paciente durante
la exploración. En este sentido, destacaremos si el paciente se encuentra alerta
o somnoliento, aletargado o estuporoso, ya que eso determinará la validez de
todo el proceso de evaluación.
El estado emocional general también suele reflejarse en este apartado, indi-

cando si el paciente se muestra nervioso o irritable en la evaluación,
establece o no contacto ocular con su interlocutor, si presenta un estado de
ánimo bajo (hipotímico) o expansivo (hipertímico) o si la resonancia
emocional con el evaluador es buena.
Con frecuencia incorporaremos también en este apartado las quejas subjetivas

del paciente en relación con su estado neuropsicológico, la minimización de
sus problemas.
Ejemplo del apartado «Observación durante la evaluación»
«Durante la evaluación, el paciente se mostró alerta y colaborador, y no se observó

nin- gún intento de simulación de respuestas. No se observa agresividad ni
irritabilidad. Se observan indicios sugerentes de desinhibición conductuales, tales
como comentarios inapropiados, excesiva familiaridad en el trato y comportamientos
desajustados a la si- tuación como levantarse en numerosas ocasiones para estirar los
brazos y colocar las piernas encima de la mesa en una ocasión.
Durante la ejecución de tareas, mostró una baja tolerancia a la frustración ante los fallos
en las actividades planteadas, así como dificultades en su terminación (tendiendo a frus-
trarse y a abandonar la tarea antes de tiempo).
Muestra un adecuado conocimiento de las dificultades físicas y de algunas de sus

implicaciones funcionales. No muestra conocimiento de alteraciones
neuropsicológicas (cognitivas o conductuales) o las minimiza, pero acepta el feedback
proporcionado».
En cuanto al habla y al discurso, referir los aspectos cualitativos y formales

(por ejemplo, cantidad o fluidez, articulación, prosodia) es tan importante
como hacer referencia a su contenido (por ejemplo, coherente, tangencial,
con parafasias o ideación delirante) o a la comprensión (si está o no
afectada).
En ocasiones, también es necesario referir las alteraciones sensoriales o moto-
ras, ya que pueden influir directamente en el rendimiento del sujeto en las
pruebas de evaluación.
Por ejemplo, un paciente diestro con una hemiparesia izquierda puede utilizar su mano
no hábil para realizar algunas pruebas de lápiz y papel, o usar la mano afectada con la
consiguiente torpeza motriz, aumentando significativamente en ambos casos los tiempos
de ejecución. Un paciente con una hemianopsia homónima derecha puede no detectar
algunos elementos en una tarea de cancelación, sin que exista necesariamente una hemi-
negligencia; o un paciente con un importante problema de agudeza visual no corregido
puede rendir muy por debajo de sus capacidades en todas las tareas visuales.
Algunos autores recomiendan también plasmar de forma directa la

impresión general del neuropsicólogo acerca de la fiabilidad y la validez de la
explora- ción del paciente. Así, es necesario considerar factores como el nivel
de alerta, la motivación, la fatiga, la presencia de cuadros psicóticos o la
confusión/des- orientación puesto que pueden tener un importante impacto
sobre la utilidad ecológica de la evaluación neuropsicológica, así como sobre
su replicabilidad.
Tabla 14. Aspectos relevantes que se deben incluir en el apartado de conducta durante la
explo- ración
Apartado de observación durante la evaluación
Nivel de alerta Consciente y alerta, estuporoso,

confusional, etc.
Descripción física Siempre que sea relevante para la

exploración (por ejemplo, ropa inapropiada o
sucia en el caso de un paciente con
problemas ejecutivos que vive solo).
Actitud en la ejecución de las tareas Ante los fallos, uso espontáneo de

compensaciones, reacciones afectivas.
Lenguaje Comprensión, expresión, forma y contenido.
Descripción de limitaciones motoras o sen- Siempre que sean relevantes para los resultados
soriales (por ejemplo, uso de la mano no hábil debido
a la hemiparesia, sordera o hipoacusia, etc.).
Actitud ante el evaluador Familiaridad en el trato, desinhibición,

agresividad, etc.
Motivación
Estado emocional Brevemente; de lo contrario, podemos hacer

referencia a este en el apartado de emociones
y conducta.
Por último, en ese apartado es pertinente mencionar si se observó algún inten-

to de exageración de las quejas o simulación de las respuestas dadas ante las
pruebas de evaluación, con el fin de poder determinar la validez de la explo-
ración, especialmente en aquellos casos en los que haya un posible beneficio
secundario asociado a los síntomas. Este aspecto cobra una relevancia especial
en aquellas valoraciones forenses dirigidas a la detección de las secuelas neu-
ropsicológicas para calcular la indemnización correspondiente.
3.6. Evaluación neuropsicológica
En esta sección únicamente enumeramos las pruebas que hayan sido aplica-
das en la evaluación neuropsicológica así como el orden de aplicación. En
este sentido, incluiremos las pruebas estandarizadas de evaluación cognitiva
que hayamos aplicado, pero también los cuestionarios y las escalas que haya
relle- nado el propio paciente, su cuidador o familiar y el clínico. Entre estas
últimas se encuentran escalas para valorar la conciencia de los déficits, las
alteraciones en el estado de ánimo, los problemas neuropsiquiátricos o la
funcionalidad en las actividades de la vida diaria. Asimismo, enumeraremos
también todas aquellas pruebas que no se encuentren estandarizadas (por
ejemplo, al no contar con baremos en población española), pero que
permitan extraer informa- ción relevante de tipo cualitativo. Se pueden
referir también baterías de eva- luación completas o subescalas incluidas
dentro de una batería más general.
A la hora de enumerar las pruebas, es importante indicar el nombre

completo de la prueba (no únicamente sus siglas), su referencia biblio-
gráfica, así como aquellas adaptaciones que hayan tenido que realizar-
se para acomodar la evaluación a las características individuales del pa-
ciente.
Ejemplo del apartado «Pruebas administradas»
Un ejemplo del apartado anterior sería el siguiente: «Las pruebas aplicadas en la

valora- ción neuropsicológica fueron las siguientes:
• Prueba de Galveston de orientación y amnesia. GOAT. Levin, H. S., O’Donnell, V. M.

& Grossman, R. G. (1979).
• Test de cancelación incluido dentro del test de Barcelona (Peña, 1990).
• Escala de inteligencia de Wechsler. WAIS IV. Wechsler, D. (2012). La subprueba clave

de números fue adaptada a las características visuales del paciente, presentando los
símbolos en un tamaño mayor».
3.7. Resultados e interpretación en los diferentes dominios

neuropsicológicos
En esta sección se refleja claramente el componente psicométrico de la evalua-

ción neuropsicológica, ya que se proporcionan tanto detalles acerca de la
eje- cución del paciente en las diferentes pruebas como la interpretación de
dicha ejecución desde el punto de vista neuropsicológico. Existen diferentes
formas de reflejar la información relacionada con la ejecución del paciente,
siendo frecuente que este apartado se subdivida en los distintos dominios
cognitivos y emocionales. Sin embargo, la estructura y el orden en la
presentación de los datos son significativamente menos importantes que la
interpretación que se proporciona al lector, y que lo guía desde los datos
objetivos a las conclusiones y recomendaciones.
Este suele ser el apartado más extenso, puesto que en él se describen y explican
de forma exhaustiva y detallada los resultados extraídos de la valoración. En
este sentido, podemos mencionar tres formas o modelos generales a la hora
de exponer los resultados de este apartado:
1) Una primera forma de exponer los resultados es mediante subapartados.

En relación con los subapartados que se deben incluir cabe destacar que,
aunque algunos neuropsicólogos (especialmente al inicio de su carrera)
suelen dividir esta sección en diferentes epígrafes, cada uno de los cuales se
corresponde con una prueba neuropsicológica, es más adecuado exponer la
información agrupándola en los diferentes dominios cognitivos o
emocionales valorados. Lo habitual es dividir este apartado en diferentes
párrafos, que comprenden procesos como orientación, atención, habilidades
visoperceptivas y visoespaciales, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje,
etc., comenzando por los procesos más básicos y acabanado por los más
complejos. No obstante, algunos autores prefieren combinar diferentes
funciones cognitivas en el mismo pá- rrafo cuando eso resulta pertinente
para la interpretación de lo que le sucede al paciente. Por ejemplo, en un
mismo párrafo se puede hablar de orientación y memoria, o de atención y
funciones ejecutivas, o incluso de funciones ejecutivas y control motor. En
este sentido, la exposición de los resultados puede variar:
• Pueden expresarse en formato narrativo, en el que se describen y

comen- tan uno por uno cada uno de los procesos cognitivos que hemos
valorado y la relación entre todos ellos.
• Pueden exponerse los resultados por epígrafes breves, utilizando para ello
frases cortas, pero lo suficientemente directas y explicativas para transmitir
el funcionamiento del proceso cognitivo al que hace referencia.
Ejemplos de formato narrativo
Ejemplo 1
«Tras la evaluación realizada, se observaron dificultades en capacidades atencionales, de

forma concreta en atención sostenida, selectiva, alternante y dividida. Respecto a los
procesos mnésicos, podemos mencionar la presencia de una amplitud (span) de la me-
moria inmediata y de la memoria operativa verbal por debajo de la media poblacional.
No obstante, con material visual, la amplitud de memoria alcanza valores normales».
Ejemplo 2
«Se observaron dificultades en la capacidad de concentración y mantenimiento de la

atención durante un largo periodo de tiempo, mostrando distracciones cuando una ac-
tividad sobrepasa un tiempo de diez minutos (atención sostenida). Tras este periodo,
el paciente deja de atender a la tarea inicial dirigiendo su atención hacia otros
estímulos internos y/o externos, estas alteraciones están relacionadas con dificultades
en el mantenimiento atencional. Por otro lado, con respecto a la memoria, presenta
dificultades para recordar información que se le ha comentado hace escasos
momentos o para manejar mentalmente datos que debe utilizar en la actividad
(memoria operativa). Esto se manifiesta, por ejemplo, en actividades como la
comprensión deficitaria de las noticias
que lee en el periódico; se reflejan dificultades en la manipulación de información en la
memoria operativa verbal».
2) Otra manera de presentar los datos es atendiendo a las alteraciones y

funciones preservadas (o puntos fuertes) en contraposición a las funciones
alteradas (o puntos débiles). En este estilo de presentación, en primer lugar se
suele plasmar en una frase o párrafo el funcionamiento neuropsicológico
general del paciente para, a continuación, presentar los puntos fuertes
seguidos de los puntos débiles. Aquellos procesos en los que el paciente haya
obtenido valores intermedios con frecuencia no se refieren, salvo que se
considere pertinente en base, por ejemplo, al rendimiento premórbido.
3) Finalmente, otra forma de resumir los datos puede ser haciendo referen-
cia a estructuras cerebrales relevantes. En este caso, se pueden exponer los
resultados planteando diferenciaciones como anterior/posterior, cortical/sub-
cortical, comentando la implicación de los diferentes lóbulos cerebrales o la
lateralización izquierda o derecha. Este modelo de presentación, no obstante,
ha caído en desuso, ya que en la actualidad la evaluación neuropsicológica no
suele tener como objetivo la localización de la lesión o de la etiología, huyen-
do así del localizacionismo de las funciones cognitivas.
En todos los modelos de informes es imprescindible mantener un orden adeu-

cado en la exposición de los diferentes dominios cognitivos. En este sentido
recomendamos comenzar por aquellas funciones más básicas para, posterior-
mente, ir describiendo las de mayor complejidad. Esta lógica cobra sentido
al pensar que, en muchas ocasiones, las alteraciones de los procesos más bási-
cos van a influir directamente en el rendimiento de los procesos más comple-
jos; por este motivo, al revisar un apartado de resultados donde podemos ver
que los procesos básicos como orientación o atención se encuentran afectados
es esperable encontrar resultados también pobres en el resto de las funciones
cognitivas, no por un deterioro específico de estas funciones necesariamente,
sino porque los procesos cognitivos básicos, como el nivel de alerta y atención,
son un requisito para las funciones más complejas.
Por otra parte, los aspectos emocionales y conductuales pueden tanto

encontrarse mediado por el funcionamiento cognitivo (por problemas
ejecutivos y dificultades de regulación conductual, por ejemplo) como influir
en este, tal y como ocurre en pacientes con un bajo estado de ánimo,
desmotivados o irritables. Debido a esto, y a que la conducta y los procesos
cognitivos son dos niveles diferentes de análisis, es recomendable plantear
un apartado de emociones y conducta separado del resto, generalmente
posterior al subapartado de funciones ejecutivas.
Para mantener en este apartado cierta lógica descriptiva, que permita hacer
comprensibles las alteraciones de los distintos procesos cognitivos y la relación
que estos guardan entre ellos, en la tabla 15 se describe una propuesta
sobre el orden de los procesos en este apartado del informe.
Tabla 15. Propuesta del orden descriptivo de los procesos cognitivos en el apartado
«Resultados del informe neuropsicológico»
Procesos Subprocesos
Orientación Personal
Espacial
Temporal
Atención Alerta
Focalizada
Sostenida
Selectiva
Alternante
Dividida
Heminegligencia*
Velocidad de procesamiento
Praxias Ideomotora
Ideatoria
Constructiva
Habilidades visoespaciales y visoperceptivas Gnosias (aperceptivas, asociativas)

Problemas visoespaciales
Heminegligencia*
Memoria y aprendizaje Operativa (verbal/ visual, span máximo)

Sensorial
Episódica (verbal/ visual, codificación,
recupera- ción)
Semántica
Procedimental
Prospectiva
Capacidad de aprendizaje
Lenguaje Expresión
Comprensión
Denominación
Lectura
Escritura
Suele incluirse cálculo matemático
Funciones ejecutivas Inhibición de interferencias

Planificación
Supervisión y control de la conducta
Flexibilidad conceptual
Toma de decisiones
Conciencia de los
déficits
Emoción y conducta Labilidad emocional
Desinhibición
Agresividad
Apatía
Ansiedad
Depresión
Conciencia de los déficits Falta de conciencia

Negación
* La heminegligencia es una alteración compleja y multidimensional. Si bien algunas de las manifestaciones de la

heminegligencia, como la heminatención espacial, tienen su origen en una alteración de los procesos atencionales, no es raro
que pueda incluirse la heminegligencia en un apartado de habilidades visoespaciales y visoperceptivas, al influir en
actividades que requieren esos componentes.
Ya hemos comentado la importancia de ser muy cautos y cuidadosos a la hora

de identificar y describir en este apartado del informe las alteraciones
neuro- psicológicas existentes, la relación entre ellas, así como las funciones
cogniti-
vas y emocionales que se encuentran preservadas. Esto cobra especial relevan-
cia en aquellas situaciones en las que podríamos llegar a establecer
conclusiones erróneas a partir de un mal análisis de la evaluación realizada.
Por ejemplo, a partir de la valoración objetiva (mediante pruebas estandarizadas), podría-

mos observar un rendimiento deficitario en las puntuaciones de las pruebas correspon-
dientes a habilidades visoespaciales. Dichos resultados, no obstante, podrían reflejar:
• Una alteración en las propias capacidades visoespaciales o visoperceptivas.

• Una ralentización en la velocidad de procesamiento de la información.
• Un problema de planificación.
• Un problema atencional.
Si comprobamos que, eliminando el factor tiempo, el rendimiento del paciente se nor-

maliza, entonces deberíamos inclinarnos por reflejar la opción b. Por otro lado,
también podríamos encontrarnos con numerosos casos en los que se observan
importantes dificultades en la codificación de información y en la posterior
recuperación de esta, sin una gran pérdida entre la prueba de recuerdo inmediato y
diferido. Esta merma en la capacidad de aprendizaje podría explicarse debido a las
alteraciones atencionales o ejecutivas (ej.: aspectos estratégicos de la memoria), y no
tanto por un déficit en la memoria per se, ya que al mejorar los procesos atencionales,
en muchos casos, mejora la codificación de información.
En definitiva, la simple descripción de los resultados en las pruebas es

con frecuencia inútil si no se hace referencia a los constructos teóri-
cos intermedios que permiten dar una explicación, un porqué, al ren-
dimiento del paciente en las pruebas. Y la capacidad para hacerlo se re-
laciona directamente con el bagaje teórico y la experiencia del neuro-
psicólogo.
Por último, y aunque no es imprescindible, se pueden indicar entre parénte-

sis las pruebas objetivas utilizadas y su puntuación baremada o el dominio
cognitivo valorado, siguiendo a cada una de las conclusiones a las que
hemos llegado tras la valoración. Esto permite transmitir de forma más
profunda la información a otros profesionales afines. Un ejemplo del modo
en el que podemos describir los resultados en este apartado podría ser el
siguiente.
Ejemplo de uso de paréntesis en el apartado «Resultados e interpretación»
«Se encuentra orientado en persona, tiempo, lugar y situación (Galveston Orientation

and Amnesia Test-GOAT-:P. centil: 95). No se observan alteraciones significativas en los
procesos atencionales básicos, pudiendo dirigir el foco de la atención voluntariamente
hacia los diferentes estímulos (atención focalizada), y realizar un adecuado rastreo visual.
Es, además, capaz de mantener la concentración en la actividad durante periodos prolon-
gados de tiempo (atención sostenida), inhibiendo la interferencia de estímulos distracto-
res (atención selectiva). Sí muestra algunos problemas en el cambio del foco de la
aten- ción (atención alternante), con ocasionales enganches atencionales y
perseveraciones.
Por otro lado, se observa una importante reducción en la velocidad de procesamiento

de la información (clave de números: P. escalar: 2 y búsqueda de símbolos: P. escalar: 2).
En relación con la memoria a largo plazo, no se evidencian signos sugerentes de amnesia
an- terógrada o retrógrada. Memoria episódica reciente conservada. Tiene una capacidad
de aprendizaje conservada (subtest de aprendizaje verbal: P. centil: 65), si bien se han
observado algunas dificultades en el aprendizaje visual (subtest de aprendizaje visual: P.
centil: 35). Conservada la memoria procedimental. Se han observado indicios leves de
afecta- ción de la memoria semántica (subescala de información Wais IV: P. escalar: 4)
si bien,
debido a sus problemas de acceso al léxico, es necesario seguir profundizando en ello.
En relación con la memoria a corto plazo, presenta dificultades tanto en el
mantenimiento como en la manipulación mental de la información (memoria
operativa), aunque solo en situaciones en las que aumenta la carga informativa (índice
de memoria de trabajo: 60). Presenta una buena capacidad de razonamiento y de
categorización (subescala de razonamiento Wais IV: P. escalar: 14). Es capaz de formular
objetivos e iniciar conductas. Destacan, no obstante, dificultades para generar alternativas
de respuesta cuando esta no se adecúa a los objetivos (rigidez cognitiva), tendiendo a
perseverar en la misma solución o a centrar su atención solo en unos pocos elementos de
una determinada situación (test de clasificación de cartas de Wisconsin: % respuestas
perseverativas 82).
Asimismo, se observan alteraciones en la planificación de conductas complejas, debido

tanto a los problemas anteriores (rigidez cognitiva), como a la impulsividad. Mejora
con estructuración externa. Por otra parte, se han observado problemas de
supervisión, cometiendo con frecuencia errores que no corrige inmediatamente. No se
observan problemas en el reconocimiento visual de objetos, así como tampoco
heminegligencia espacial. No se observan problemas significativos en el uso de objetos
cotidianos o en la secuen- ciación motora (praxias). La conciencia de los déficits
descritos es nula. No se observan alteraciones emocionales relacionadas con ansiedad
o depresión».
En definitiva, indicar entre paréntesis pruebas y puntuaciones puede

revestir al informe de una mayor rigurosidad y facilitar la
interpretación a profesionales afines. No obstante, dicha
enumeración de relaciones entre proceso cognitivo, por una parte, y
pruebas/puntuaciones, por otra, no puede ser en ningún caso arbitraria
y debe fundamentarse sobre la literatura científica.
3.8. Conclusiones, juicio clínico y diagnóstico
El principal objetivo de este apartado es poner de relieve los más salientes

extraídos de la evaluación. Una vez presentadas las características principales
del proceso de evaluación, ordenadas e integradas, se expone en la conclusión
el significado amplio de dicha evaluación.
Así, en este apartado debe realizarse un resumen breve y conciso de las princi-
pales aportaciones extraídas de la valoración realizada. El rendimiento logrado
en las diferentes pruebas, las puntuaciones obtenidas y la relación entre todas
ellas deben contribuir a la elaboración de una interpretación (juicio clínico)
hecha por el neuropsicólogo para poder posteriormente, si fuera necesario,
establecer un diagnóstico.
Algunos autores han criticado la presentación de un apartado a modo de re-

sumen y conclusión, aludiendo a que los lectores del informe, con frecuencia
aseguradoras y otros derivadores, tienden a omitir la sección de resultados y se
dirigen únicamente al resumen, perdiendo la información completa del pro-
ceso. En nuestra opinión, la sección del resumen tiene una enorme utilidad,
ya que permite enfatizar los hallazgos obtenidos en la evaluación, y resaltar la
información pertinente de la historia, los datos objetivos y las observaciones
conductuales, y organizándolos y presentándolos de forma concisa para dar
respuesta al motivo de consulta. Los profesionales que tiendan a saltarse el
grueso del informe neuropsicológico tendrán, de este modo, al menos cierto
marco de referencia.
Es importante tener en cuenta que en el apartado «Conclusiones» aun-

que se emita un juicio clínico no siempre es posible o necesario estable-
cer un diagnóstico.
El diagnóstico debe hacer referencia a un síndrome neuropsicológico y ha de

ser explicado y fundamentado en función de una clasificación formal, tal y
como la incluida en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales
(DSM) o la Clasificación internacional de enfermedades (CIE-11). Es importante
considerar que no siempre es posible establecer un diagnóstico, bien porque
ya nos viene dado (por ejemplo, en el caso de un ictus isquémico o hemorrá-
gico), bien porque no es el objetivo del informe y evaluación. No obstante,
el establecimiento de un diagnóstico diferencial cobra especial importancia
en los casos de demencia temprana, por ejemplo, o de otras patologías como
traumatismos craneoencefálicos de carácter leve o procesos metabólicos o tó-
xicos (Lezak et al., 2004; Miller, 1992). Una parte importante de las demandas
de evaluación neuropsicológica tienen como objetivo el posterior diseño de
un programa de rehabilitación, por lo que tiene más importancia identificar
las alteraciones existentes que realizar un diagnóstico. A continuación se pre-
senta un ejemplo de un extracto de este apartado.
«Tras la valoración realizada, los principales déficits neuropsicológicos que presenta la

paciente como consecuencia del traumatismo craneoencefálico sufrido el día 10/05/2016
pueden resumirse en:
• Alteraciones atencionales severas (sostenida, selectiva, alterna y dividida).

• Severa reducción en la velocidad de procesamiento de información.
• Severas alteraciones en la codificación y recuperación de información verbal y visual,
compatibles con un síndrome amnésico orgánico» (6D72.0 en CIE-11).
Probablemente este sea el apartado más importante y más leído del informe
neuropsicológico, por lo que debe ser claro, directo, indicativo y fiable. Debe-
mos organizar la información recogida en los apartados «Conducta durante la
exploración» y «Resultados», y seleccionar la que consideramos más relevante,
evitando añadir elementos que no se hayan planteado previamente, y enfati-
zando aquellos aspectos fundamentales que responden al motivo del informe.
Con mucha frecuencia, ya sea porque el paciente va a comenzar un tratamien-

to de rehabilitación multidisciplinar, o porque es necesario determinar el im-
pacto de sus problemas neuropsicológicos sobre sus capacidades
funcionales, debemos resaltar aquellas alteraciones cuyo potencial impacto
sobre la vida cotidiana del paciente sea mayor.
Por ejemplo: «En definitiva, el paciente presenta alteraciones moderadas en la atención

y en la velocidad de procesamiento de la información. Pese a que muestra un buen ren-
dimiento cognitivo general, que le permite compensar parcialmente las alteraciones, su
funcionamiento puede verse comprometido en aquellas actividades de la vida cotidiana
que impliquen presión de tiempo o necesidad de repartir entre varias subtareas los recur-
sos atencionales (ej.: conducir, cocinar, etc.)».
Con frecuencia, en este apartado también se abordará el pronóstico del pa-

ciente (a corto o largo plazo), incorporando también algunas recomendacio-
nes (si no se incluye un apartado específico de recomendaciones), en base a
las necesidades generales del paciente.
Por ejemplo, en el caso de un paciente que termine el tratamiento en régimen de hospi-

talización y lo comience de forma ambulatoria, podremos plantear la necesidad de asis-
tencia que requerirá en esa nueva fase.
Debemos tener en cuenta que no siempre es posible determinar un pronóstico

cuando el proceso de rehabilitación no haya terminado o el paciente continúe
evolucionando positivamente, si bien, en otros casos, sí será posible y deseable
determinar las posibilidades de mejora de los déficits a medio-corto plazo, ya
sea por la gravedad de las lesiones y la escasa evolución en un tiempo especí-
fico, o bien por la etiología específica de la lesión (por ejemplo, en determi-
nadas patologías neurodegenerativas, en las que no solo no se producirá una
mejoría, sino un probable deterioro progresivo de las funciones cognitivas).
Ejemplo de pronóstico
«Debido a la situación clínica actual, la evolución mostrada en estos meses de

tratamien- to y los déficits actuales, se pueden prever escasos cambios en su estado
cognitivo que tengan implicaciones funcionales y sobre su nivel de dependencia. Se
considera que, a medio plazo, la paciente precisará de asistencia de una tercera
persona para vivir de forma segura en la comunidad. No se estima que a medio-largo
plazo pueda realizar una actividad laboral normalizada. Se recomienda, hasta nueva
valoración, supervisión en domicilio y fuera de él durante las veinticuatro horas del
día».
Dada la información contenida en el resumen y las conclusiones, estos apar-

tados constituyen una suave transición desde la interpretación de los datos a
las recomendaciones.
3.9. Recomendaciones
El planteamiento de las recomendaciones debe realizarse en base al motivo

inicial de consulta. En este sentido, en este apartado se debe reflejar la opi-
nión profesional del neuropsicólogo en relación con aspectos como la capa-
cidad para tomar decisiones relevantes del sujeto evaluado (por ejemplo, en
aspectos financieros o decisiones médicas) o la recomendación de
determinadas intervenciones terapéuticas (por ejemplo, rehabilitación
neuropsicológica o logopédica). En esta sección también se puede explicitar la
necesidad de una reevaluación pasado cierto tiempo (por ejemplo, en el
momento del alta en el servicio de rehabilitación, o a los seis meses, para
comprobar el avance de un cuadro de deterioro progresivo). Hay, no
obstante, otras ocasiones en las que esta sección no será necesaria. Por
ejemplo, en el caso de un informe motivado
para establecer un diagnóstico (o en un informe forense), en las notas evolu-
tivas en un servicio de rehabilitación o cuando el informe neuropsicológico
se encuentre integrado en un informe multidisciplinar más general.
Por tanto, podemos considerar la sección «Recomendaciones» como opcional,

ya que no siempre es necesario definir recomendaciones, bien porque el mo-
tivo de consulta o la demanda no lo requieren, bien porque no existen pautas
o recomendaciones específicas que dar en el momento de la valoración, o bien
porque las recomendaciones se encuentran implícitas en el informe.
Pese a todo, la literatura sugiere que el apartado de «Juicio clínico» (el anterior)
y el de «Recomendaciones» son considerados los más útiles del informe neuro-
psicológico, tanto para el propio paciente como para los demandantes del in-
forme, como pueden ser médicos, mutuas o aseguradoras (Hodges, 1995), por
lo que siempre debemos considerar la idoneidad de introducir este apartado
en nuestro informe. En algunas ocasiones podemos encontrarnos como, sin
constituir un apartado específico, se presentan recomendaciones en el apar-
tado final de un informe rehabilitador global, pudiéndose exponer de forma
breve y concisa.
Algunos de los aspectos que pueden reflejarse en este apartado son los siguien-
tes:
1) Descripción de pautas de manejo conductual en función de los déficits

cognitivos tras una primera valoración.
«Dados los problemas atencionales del paciente, se recomienda: limitar el máximo de

visitas durante el horario de visitas a dos personas, evitar estímulos que puedan
distraer- le (como, por ejemplo, la televisión o la radio), proporcionar cada quince
minutos un periodo de descanso de al menos cinco minutos…».
2) Recomendación de realización de valoraciones complementarias importan-

tes para el diagnóstico o tratamiento.
«Dadas las alteraciones conductuales observadas, se recomienda llevar a cabo una

valo- ración por parte de Psiquiatría para poder establecer un mejor diagnóstico y
valorar, en su caso, la posibilidad de tratamiento farmacológico para ayudar en el
manejo de las alteraciones de conducta».
3) Recursos alternativos o complementarios a la rehabilitación.
«Las importantes secuelas físicas, cognitivas y conductuales, y la ausencia de apoyo fa-

miliar estable, hacen recomendable el traslado a un centro residencial con supervisión
de veinticuatro horas».
«Dada la escasa evolución mostrada en los últimos meses, se recomienda la derivación a

un centro de día específico de daño cerebral con el fin de mantener los logros alcanzados».
4) Recomendaciones tras el alta hospitalaria y el traslado a domicilio.

«Se recomienda el alta a domicilio. Es necesaria la supervisión por una tercera persona
veinticuatro horas al día. Deberá continuar con el plan de rehabilitación cognitiva de
forma ambulatoria para paliar o mejorar los déficits cognitivos descritos».
4. Recomendaciones prácticas para la elaboración
del informe neuropsicológico
Tras la descripción de los principales apartados y contenidos que se deben in-

cluir en el informe neuropsicológico, en el siguiente apartado se exponen una
serie de recomendaciones generales que deben tenerse en cuenta antes de ini-
ciar la elaboración del informe. Para poder hacer este apartado más compren-
sible y aplicado, se ha dividido en diferentes subapartados que van desde los
más generales hasta los más concretos y específicos.
4.1. Recomendaciones generales
Las recomendaciones generales más relevantes para la elaboración del informe

neuropsicológico son las siguientes:
• Recuerda que el informe neuropsicológico es la carta de presentación

del neuropsicólogo. Se trata de un documento que puede pasar de mano
en mano durante años. Si contiene erratas, mala redacción o
conclusiones desacertadas, eso permanecerá durante prácticamente toda
nuestra carrera profesional e influirá en las decisiones que diferentes
agentes tomen acerca del paciente.
• Una evaluación neuropsicológica es una respuesta a una pregunta, y el

informe es la manera en la que se estructura dicha respuesta. Así pues,
si la pregunta no es clara (por ejemplo «valorar organicidad»,
«determinar perfil neuropsicológico»), lo primero que debemos hacer es
clarificar la pregunta.
• El informe neuropsicológico, pese a no ser una novela o un guion, debe

seguir una línea argumental. En este sentido, partiendo del motivo de con-
sulta y de la historia clínica del paciente, debemos presentar los resulta-
dos de la evaluación, interpretarlos para el lector, destacar lo importante y
plantear unas conclusiones que respondan al motivo de consulta de forma
clara e indicativa.
• Es necesario asumir que el informe, tarde o temprano, puede acabar en

un proceso judicial, o en manos de un profesional (o particular) que se
manifieste contrario ante lo que ahí se expone, por motivos diversos. Por
eso es fundamental ser escrupuloso en cuanto a la forma y el contenido,
y exponer tan solo aquello que podríamos defender a ciencia cierta tanto
en un juzgado como frente a otro colega.
4.2. Recomendaciones de redacción y estilo
Las recomendaciones de redacción y estilo más importantes para la elabora-

ción del informe neuropsicológico son las siguientes:
• Revisa el informe las veces que sean necesarias en busca de erratas, errores
tipográficos, ortográficos o gramaticales, etc. Como psicólogos, sabemos
que un solo error formal (por ejemplo, la palabra inibición sin la h) puede
dar al traste con la credibilidad de todo el informe.
• Sigue las máximas de claridad y precisión a la hora de transmitir la infor-

mación. Usa preferentemente frases cortas y fáciles de comprender.
• Evita el lenguaje coloquial, ya que le resta credibilidad al informe.
• Utiliza un lenguaje técnico, pero no críptico, con breves descripciones

cuando sea necesario. Para ello, según consideres, describe primero la
al- teración y luego pon entre paréntesis el constructo al que se refiere o
a la inversa. Por ejemplo, «el paciente presenta problemas para adaptarse a
cambios en el contexto y generar respuestas alternativas (flexibilidad
cognitiva)».
4.3. Recomendaciones de estructura y organización
Una adecuada estructura y organización del informe es fundamental para con-

seguir una lectura fluida y una comprensión ágil del mismo. Las recomenda-
ciones más relevantes en este sentido son:
• Crea epígrafes y separa adecuadamente por párrafos la información. Dife-

rentes temas deben ir separados en distintos párrafos, por lo que debes
pensar en cada párrafo como en una unidad temática.
• Sigue un orden lógico en el informe. En el apartado de «Resultados»,

describe primero las funciones básicas (nivel de alerta y orientación,
atención) y termina con las más avanzadas, que requieren de las primeras
(memoria, lenguaje, funciones ejecutivas, conducta y emoción). Si
decides presentar múltiples dominios en un mismo apartado, debe
estar justificado; por ejemplo, es bastante evidente la relación existente
entre «atención y funciones ejecutivas» y «orientación y memoria», pero
es menos clara «orien- tación y praxias».
• Recuerda que los apartados «Conclusiones / juicio clínico» y «Recomen-

daciones» (en caso de que se incorporen) serán los más leídos del informe.
En el primer apartado se debe responder de forma clara y directa al
motivo de consulta (por ejemplo, «¿Qué objetivos debemos trabajar
para mejorar la funcionalidad del individuo? ¿Podría tratarse de una
demencia, o
es un deterioro asociado a la edad? ¿Podrá el paciente, con ciertas adapta-
ciones, reincorporarse al mundo académico o laboral?, etc.»). En el segun-
do, debemos plantear un plan de acción («debe seguir rehabilitación por
un tiempo determinado», «solicitar una nueva evaluación»), y/o propor-
cionar recomendaciones para el manejo de los problema más relevantes.
4.4. Recomendaciones de contenidos
Entre las recomendaciones sobre el contenido más importantes para la elabo-

ración del informe neuropsicológico destacan las siguientes:
• Siempre que sea posible, debes graduar la gravedad de las alteraciones, de

modo que maximices la información proporcionada. Por ejemplo, se
debe evitar hablar de «dificultades en la atención sostenida», y hablar
mejor de
«dificultades moderadas en la atención sostenida».
• Pese a lo anterior, graduar la alteración puede ser controvertido, por lo que

es recomendable basarse en puntuaciones estandarizadas (e indicarlas), de
modo que se pueda justificar. De lo contrario, puede suceder que dos pro-
fesionales diferentes consideren una alteración «grave» de forma diferente.
• Asegúrate, en cada epígrafe, del nivel de análisis y/o modelos teóricos que
estás siguiendo para exponer las alteraciones del paciente. No utilices tér-
minos que no se basen en ese modelo o nivel o, si lo haces, sepáralos cla-
ramente. Por ejemplo, «se observan problemas graves en la memoria au-
tobiográfica episódica; no obstante, la memoria semántica se encuentra
alterada…», «el recuerdo inmediato verbal se encuentra alterado, si bien
el recuerdo demorado…», «se observan problemas en las fases de codifica-
ción y recuperación…». Evita frases que mezclen diferentes modelos, co-
mo «la memoria episódica inmediata se encuentra alterada en la fase de
recuperación».
• En este sentido, un error frecuente es confundir constructos que tienen

que ver con el tipo de prueba utilizada con constructos de modelos
teóri- cos. Por ejemplo, los constructos «recuerdo inmediato» o
«memoria verbal demorada» hacen referencia a la naturaleza de la
prueba de memoria utilizada, mientras que «memoria episódica reciente»
hace referencia a un modelo.
• Haz referencia a sistemas y procesos, mejor que a pruebas o índices de las

pruebas. Evita frases como «se observó una gran cantidad de respuestas
perseverativas en el WCST», o «el rendimiento en el TMT-B fue más bajo
de lo esperado», usando en su lugar «se observaron respuestas perseverati-
vas sugerentes de dificultades de flexibilidad cognitiva» o «se evidenciaron
alteraciones en la atención alternante».
• Apoya las argumentaciones con puntuaciones de pruebas. Da más peso
a nuestra exposición pero nos compromete, por lo que debemos tenerlo
en cuenta. Asegúrate de elegir aquellas pruebas que la literatura señala
que miden un determinado constructo (ej.: dígitos inversos para la memo-
ria operativa, FAS para la fluidez verbal, etc.). Utiliza siempre puntuacio-
nes centiles o puntuaciones escalares, nunca puntuaciones directas de
las pruebas, ya que estas últimas no son indicativas de nada.
A la luz de todo lo expuesto, podemos afirmar sin ningún género de

dudas que la elaboración del informe neuropsicológico es un proceso
que comienza incluso antes de empezar a redactarlo, en el mismo mo-
mento en que concluye la evaluación neuropsicológica.
El informe neuropsicológico, lejos de ser una mera descripción de la

situación clínica de un paciente, es un proceso de razonamiento en el
que, partiendo de unas premisas iniciales (un motivo de consulta) y
los resultados de la valoración neuropsicológica, transmitimos una
infor- mación de forma clara y directa con el fin de promover una
acción en el potencial lector.
Es recomendable, antes de comenzar con la redacción del informe, realizar

un breve esquema en el que se recojan los aspectos clave que deben quedar
reflejados en el documento final. En la siguiente figura, se ilustra un ejemplo.
Figura 5. Ejemplo de esquema previo a la redacción del informe neuropsicológico.
Fuente: adaptado de Donders (2016).

5. Modelo de informe neuropsicológico
Con el fin de exponer de manera práctica todo lo comentado a lo largo de

los apartados previos, se expone un ejemplo de informe neuropsicológico
completo de un paciente ficticio. Es importante destacar que los apartados
expues- tos a continuación lo son a modo de ejemplo y que se cuenta con
cierta flexibilidad para adaptarlo al caso que se describa en cada
documento.
Informe de valoración neuropsicológica inicial de D. Miguel Ángel Gon-

zález Sánchez
1) Datos personales
Nombre: Miguel Ángel
Apellidos: González Sánchez
Edad: 27 años
Fecha y lugar de Nacimiento: 24/02/1990
Escolaridad: Graduado escolar
Dominancia manual: Diestro
Ocupación: Obrero de la construcción
Dirección: C/ Álamo, 25, piso 2.º C. Madrid
Personas/s de referencia: María González Sánchez (hermana)
Teléfonos de contacto: 91.483.78.52 / 91.758.42.03
Fecha de la valoración: 2, 4, 6 de febrero de 2018
Motivo de consulta: Valoración neuropsicológica y análisis de las posibilidades

de rehabilitación
2) Historia clínica
Varón de veintisiete años, obrero de la construcción y sin antecedentes de

interés, más allá de hábito enólico. El 14 de octubre del 2017 sufre una caída
mientras trabajaba, cayendo desde una altura equivalente a un tercer piso.
Durante la caída, sufre numerosas contusiones al chocar en varias ocasiones
con los andamios. A la llegada de los servicios de emergencia al lugar de los
hechos, el paciente se muestra consciente, pero tendido en la acera y confuso,
con un GCS de 8.
Es ingresado en Urgencias, donde se le realiza una TC que muestra
traumatismo craneoencefálico severo. Se observa un hematoma
intraparenquimatoso fronto-parieto-occipital derecho.
Se llevó a cabo intervención quirúrgica urgente, consistente en

hemicraneoc- tomía y lobectomía frontal derecha, para reducir la presión
intracraneal. In- gresó inicialmente en la UCI, y el día 24 de octubre de
2017 fue trasladado a planta de Neurocirugía. El día 15 de noviembre de
2017 se repone el colga- jo óseo fronto-parietal derecho. Durante este
tiempo, presenta una evolución muy favorable, aunque en las primeras
semanas se comprueban episodios de agitación diurna. Motóricamente,
presenta una hemiparesia izquierda de pre- dominio braquial (miembro
superior izquierdo 3/5, miembro inferior izquierdo 4/5; resto, 5/5). Es
capaz de deambular apoyándose en una muleta y utilizando una silla de
ruedas en distancias largas y exteriores.
El día 2 de febrero de 2018, acude a nuestro centro para valoración y para

analizar las posibilidades rehabilitadoras.
3) Pruebas administradas
• Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT).

• Escala de inteligencia de Weschler. Wais IV.
• Escala de memoria de Weschler. WMS- III
• Test de Stroop.
• Test del zoo (batería BADS)
• Figura compleja de Rey.
• Test de clasificación de cartas de Wisconsin.
• Escala de depresión de Beck.
• Escala de ansiedad estado-rasgo.
• Cuestionario DEX (batería BADS). Paciente- familiar.
4) Conducta durante la exploración
Durante la exploración el paciente se mostró alerta y colaborador. No se ob-

servaron intentos de exagerar o falsear las respuestas. Realizó todo lo que se le
pidió, si bien su capacidad de esfuerzo era limitada, por lo que fue necesario
insistirle en varias ocasiones a lo largo de la evaluación. Se mostró poco fluido
en la conversación, con una reducida resonancia emocional y escaso contacto
ocular con su interlocutor. En varios momentos, especialmente ante los erro-
res en la ejecución, se observó una risa inapropiada.
5) Resultados
a) Orientación: se observa una buena orientación en persona, lugar y situa-

ción (motivo del ingreso). Desorientado en tiempo (día del mes y de la sema-
na).
b) Atención y velocidad de procesamiento de la información: es capaz de
dirigir el foco de atención hacia los diferentes estímulos (atención
focalizada). Presenta una rápida fatigabilidad y un empeoramiento gradual en
la ejecución a medida que transcurre la evaluación (atención sostenida).
Dificultades para inhibir estímulos externos, con tendencia a la
distractibilidad (atención selectiva). No se valoraron los componentes más
complejos de la atención (aten- ción alternante y dividida). Se observa hemi-
inatención espacial izquierda leve, con extinción y afectación en la
organización del rastreo visual. Ralentiza- ción moderada en la velocidad de
procesamiento de la información.
c) Habilidades visoespaciales y praxias: no se observaron problemas en el

reconocimiento visual de objetos. No se evidenciaron problemas en el uso
de objetos o en la realización de gestos funcionales (praxias ideomotoras e
ideativas). Se registran, asimismo, alteraciones visoespaciales, que se traducen
en dificultades moderadas para organizar los objetos en el espacio (apraxia
visoconstructiva).
d) Memoria: en relación con la memoria a largo plazo, no se observan sig-

nos sugerentes de amnesia anterógrada o retrógrada. Puede establecer nuevos
aprendizajes, aunque la curva de aprendizaje se encuentra reducida. Destacan
problemas moderados en la recuperación de la información, así como
algunas intrusiones en el recuerdo. La memoria episódica remota se encuentra
conservada. Muestra problemas moderados en la memoria episódica
reciente (por ejemplo, olvida algunas conversaciones). La memoria
semántica se encuentra conservada, al igual que la procedimental. En
relación con la memoria operativa, presenta dificultades moderadas tanto
en el mantenimiento como en la manipulación mental de la información,
especialmente cuando aumenta la dificultad de la tarea.
e) Funciones ejecutivas: buena capacidad de razonamiento abstracto. Presen-

ta una reducida iniciativa espontánea y una fluidez ideativa reducida. Proble-
mas graves en la planificación y en la supervisión de la conducta, con
tendencia a omitir información relevante a la hora de resolver un
problema, respuestas impulsivas, dificultades para inhibir respuestas
dominantes y una reducida capacidad para detectar y corregir errores. Se
observan también problemas moderados en la capacidad para generar
alternativas de respuesta (flexibilidad cognitiva). Mejora parcialmente con
estructuración y orientación externa.
f) Lenguaje: no se observaron problemas significativos en la expresión o

com- prensión verbal, así como tampoco problemas en la mecánica de la
escritura y la lectura. Muestra un discurso coherente y adecuado, aunque
poco fluido y con un tono de voz bajo.
g) Conducta y emociones: muestra un importante aplanamiento afectivo,
con reducida iniciativa comunicativa. Se observan, asimismo, signos
sugerentes de desinhibición, tales como risa inadecuada, ocasionales
comentarios jo- cosos e infantilismo. Además, presenta reducida tolerancia
a la frustración y dificultades en la demora de la gratificación).
h) Conciencia de los déficits: muestra una reducida conciencia de los

déficits, especialmente de los problemas cognitivos. Cuando se le confronta,
acepta el feedback proporcionado. También es capaz de detectar discrepancias
entre lo esperado y el resultado final en una actividad, si bien muestra una
reducida implicación afectiva y no es capaz de generalizar dichos problemas
a situaciones de la vida cotidiana. Sus expectativas son poco realistas.
6) Conclusiones y juicio clínico
El paciente muestra alteraciones neuropsicológicas moderadas y graves. Entre

las dificultades cognitivas, destacan las siguientes, por su impacto sobre las
actividades funcionales:
• Dificultades en el rastreo visual y alta fatigabilidad.
• Alteraciones en la atención sostenida y selectiva, junto con una leve he-

mi-inatención izquierda.
• Alteración moderada de la memoria operativa y de la memoria episódica

reciente. Memoria semántica, procedimental y capacidad de aprendizaje
presenrvadas.
• Alteraciones en el funcionamiento ejecutivo: impulsividad, problemas

graves para planificar y supervisar la conducta y baja flexibilidad
cognitiva.
• En cuanto a la conducta, la apatía, la desinhibición conductual y la redu-

cida conciencia de sus limitaciones, tienen un impacto significativo en la
interacción social y en su implicación y motivación hacia el tratamiento.
7) Recomendaciones
Dado el perfil de alteraciones presentes en el paciente, se sugiere llevar a cabo

las siguientes pautas o recomendaciones:
• Comenzar sesiones de rehabilitación neuropsicológica y de terapia

ocupacional para abordar los problemas neuropsicológicos presentes en
las actividades de la vida diaria, aumentar su autonomía y mejorar la
conciencia de las limitaciones. Dicho programa de rehabilitación será
complementa- rio a la rehabilitación física que ya está realizando.
• Comenzar sesiones de psicoeducación y entrenamiento de los familiares
cercanos, para aumentar el conocimiento acerca del daño cerebral y ma-
nejar las alteraciones conductuales del paciente, especialmente la apatía y
la reducida conciencia de los déficits.
• Supervisión las veinticuatro horas en domicilio y exteriores.
• Evitar la conducción hasta observar mejora de las alteraciones

conductuales (impulsividad y conciencia de las dificultades) y realizar
nueva valora- ción psicotécnica y re-entrenamiento mediante clases de
conducción.
Madrid, 16 de febrero de 2018
Laura Pérez
González Col M-
163248
8) Anexo: Resultados de la evaluación neuropsicológica
Resultados neuropsicológicos
Función Cognitiva Pruebas/Escalas Puntuación Centil (Pc)/

Puntuación escalar (Pe)
Índices generales Índice de comprensión verbal (ICV) Pc: 63
Índice de razonamiento perceptivo Pc: 10*

(IRP)
Índice de memoria de trabajo (IMT) Pc: 5*
Índice de velocidad de procesamiento Pc: 5*

(IVP)
Atención, orientación y velocidad de procesa- GOAT Pc: 50

miento
Figuras incompletas WAIS IV Pe: 5*
Stroop palabras Pc: 12*
Stroop colores Pc: 10*
Memoria y aprendizaje Calculo: aritmética WAIS IV Pe: 8
Conocimientos previos. Información Pe: 15

WAIS IV
Codificación visual. Escenas I. Wes- Pe: 8

chler III
Recuperación visual. Escenas II. Wes- Pe: 3*

chler III
Aprendizaje inmediato. Lista de Pe: 9

palabras I. Weschler III
Aprendizaje demorado. Lista de Pe: 4*

palabras II. Weschler III
Pe: puntuación escalar (media 10); Pc: puntuación centil (media 50); Pt: puntuación típica (media 50; DT: 10)
(*) Resultados que muestran un funcionamiento claramente patológico.

Función Cognitiva Pruebas/Escalas Puntuación Centil (Pc)/
Puntuación escalar (Pe)
Habilidades visuoespaciales y visuocontructivas Figura compleja de rey Copia: Pc: 30

Recuerdo inmediato: Pc: 2*
Recuerdo demorado: Pc:
2*
Praxias Subescala de cubos. WAIS IV Pe: 4*
Funciones ejecutivas Inhibición Stroop interferencia Pc: 5*
Razonamiento/ flexibilidad: Semejan- Pe: 3*

zas WAIS IV
Razonamiento. Matrices WAIS IV Pe: 2*
Planificación. Mapa del zoo (BADS) P. perfil: 1 de 4*
Razonamiento/categorización. Test Categorías completas: Pc: entre 6 y

de clasificación de cartas de 10 Errores totales: 2
Wiscon- sin % de respuestas perseverativas:
Pc: 5*
Conducta Conducta DEX paciente / DEX familia 20/60
Emoción Ansiedad STAI Pc: Estado: 15*

Pc: Rasgo: 20*
Cuestionario de depresión de Beck P. directa: 5/63 (ausencia de depresión)
Pe: puntuación escalar (media 10); Pc: puntuación centil (media 50); Pt: puntuación típica (media 50; DT: 10)
(*) Resultados que muestran un funcionamiento claramente patológico.

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El informe

David de Noreña Martínez

Tiempo mínimo de dedicación recomendado: 6 horas

David de Noreña Martínez Begoña González Rodríguez Elena Muñoz Marrón

El encargo y la creación de este recurso de aprendizaje UOC han sido coordinados

1. El marco de la evaluación neuropsicológica.............................. 5

2. Características generales del informe neuropsicológico..............20

3. Estructura del informe neuropsicológico.....................................45

4. Recomendaciones prácticas para la elaboración del

5. Modelo de informe neuropsicológico.............................................67

A lo largo de la carrera profesional de un neuropsicólogo, es muy probable

En un reciente artículo (Postal et al., 2018), se llevó a cabo una encuesta

• En primer lugar, muchos neuropsicólogos afirmaron dedicar una gran can-

• Un llamativo 73 % de los receptores de informes informaron de que la

• Los receptores valoraron como muy útiles las secciones de diagnóstico o

En otro estudio reciente (Von Thomsen et al, 2018) se revisó en

Estudios como los anteriores ponen de relieve la necesidad de mejorar la

Probablemente haya tantos estilos de informe neuropsicológico como de pro-

En líneas generales, los objetivos del informe neuropsicológico se pueden agru-

• Descripción del paciente. La forma de describirlo dependerá no solo del

• Registro de la ejecución del paciente en las pruebas. El informe debe

• Comunicación de los resultados a quien lo solicitó. Por ello el informe

• Elaboración de recomendaciones con respecto a la atención futura.

Antes de abordar los aspectos más relevantes para la elaboración del

La neuropsicología es una especialidad de la psicología que aplica los princi-

En definitiva tal y como propusieron Kolb y Wishaw (1986), «la neuro-

De definiciones como las anteriores podemos extraer algunas conclusiones

• La neuropsicología estudia la relación entre cerebro y conducta humana,

• Se trata de una especialidad de la psicología, con características propias,

• Se basa en el estudio científico de la conducta. Por lo tanto, se basa en

• Tiene interés tanto en el funcionamiento del sistema nervioso «normal»

Figura 1. Principales fuentes del neuropsicólogo en la evaluación neuropsicológica.

• La entrevista. Esta puede ser estructurada o semiestructurada, y es conve-

• Los informes médicos/neuropsicológicos. Los informes proporcionan

• Los test neuropsicológicos. Los tests y las pruebas estandarizadas consti-

Las observaciones discretas que se llevan a cabo en la evaluación generalmen-

1.1.1. Niveles jerárquicos de funcionamiento

En relación con lo anterior, debemos tener en cuenta qué niveles de análisis

Por ejemplo, tras una exploración neuropsicológica de un paciente con frecuentes

2) Nivel de la persona: un nivel superior al anterior, implica las manifesta-

3) Nivel de la persona en el entorno: en este caso, el foco se centraría en la

4) Nivel de la persona en la sociedad: es el nivel más complejo y tiene que

1.1.2. Contextos de interacción

Como se ha comentado, además de los cuatro niveles jerárquicos menciona-

• Contexto físico: implica cualquier factor de tipo físico, como la presencia

Así pues, la discapacidad viene determinada no solo por la propia patología,

• Deficiencias/déficits: son problemas en las funciones fisiológicas o en las

• Limitaciones en la actividad: son las dificultades que un individuo pue-

• Restricciones a la participación: son problemas que una persona pue-

Figura 3. Niveles de análisis en la evaluación neuropsicológica

Gran parte de la exploración se realizará en un primer momento en el

La evaluación neuropsicológica, proporciona información única sobre el fun-

1) Diagnóstico: identificando la existencia de una disfunción cerebral y sien-

2) Descripción del estado neuropsicológico de un individuo: detallando

3) Planificación de un tratamiento o la derivación a un recurso determi-

4) Valoración de los efectos de un tratamiento: en este sentido, es impor-

5) Investigación: la evaluación neuropsicológica es una potente herramien-

En este sentido, los resultados neuropsicológicos han proporcionado un

1.3. Motivos de consulta

Tal y como se ha comentado anteriormente, el informe neuropsicológico es

Podemos plantearnos el motivo de consulta como una pregunta, general o

Ya sea porque se encuentra implícito en el marco de trabajo del profesional,

Tabla 1. Ejemplos de motivos de consulta para la evaluación neuropsicológica