ANEXO 1: DECLARACION DE ESTADO DE SALUD. {autoreporte) Se solicita que responds las siguientes preguntas referidas a su estado de salud. Sus ‘espuestas serdn tratadas en forma confidencial, de manera que puede contestar con sinceridad, Siusted presenta problemas de salud, ello no es causa para impedir la obtencin o renovacin de su licencia de conduc, mientras tome los culdadosnecesarias para efectuat tna conduceién segura, Elespiritu de estas medidas es resguarder su propia seguridad y salud, coma ls de todas las personas que comparten el espacio piblica, | Declaracién if HusiasHatebeSbSAHEsHHdeHSSSEESESGREEREGyuT TT [| BeneiSanadnistOsienORetS shy conocimiento de que mi estado de salud puede incidir, en favor o en detrimento, de la seguridad vial, al momento de conducir un vehiculo, Por ello declara na falta ala verdad ni acultar informacion con repecto a la existencia, actual o pasada, de enfermedades fisicas, enfermedades psiquicas,intervenciones o tratamientos médicos, a los que haya sido sometido(ap. Firmo postulante Fecha DATOS PERSONALES (Uerar todos los recuadros) Nombre: fad: Sem Peso: Exar Uicencia Protesorstes [No PrfeionolesExpecies | Obtendas antes Conductorque | M1: e pee e108 mort de se posee (Marcar [42 — co e_ 1397 issue aa a co correspondan} ae Az or aS Estudios: €.Bésicaincompleta[] E.@ésica completa [] E.MediaC] Superior [) Activola) O Desempleado(s) [] Jubladota) CI stugiante [] Labores de ease Pensional(a) [] Situacion labora: | Ofciojprofesin: Jornadalaborat OuenaC] Tune CE] dual Fo EC) Rotatwo CIANTECEDENTES Y SITUACION ACTUAL (Marque lo que correspond, una sola aitematival: HA TENIDO O TIENE...? Trastornos psiquidricos ‘Valvula Cardiaca sO oO By pss Coronaio sO wO Implnte Marcapasos : sO wo crates 1 Wo D caué opr Glaucoma 51 No D1 cave or Enfermedad dela retina omicula SC) No Di caus jo? Operacones ds oe so wo | sa lentes de cera? so wo sa lents de jos? sO wO Enfermeddesu operaciones de os fos so wo ‘Mares, vértigno problemas de equirio so wo 2a audfons pa escuchar mejor? sO wo Desmayo o pédida de concenia sO wD Epleps ocr comusnas sO wo Pera de fuera en etremidades so wo Esdras Matte so wo Erfermedd de Parkinson so wo TEC [trumatsmo ence craneano} sO wo Ridin avercxomairscin deinen one |S) Wo ified para hablar oer cee so Mo | Hipertersifn arteral ora sO Noo estetea reo cn eto conso@vanie 6 C) np C] ovabetes e sO woo Dita para espirar sO wO Palitacones so moO Dolor enelpechoal hacer esueros so wo | enfermeded Renal so wo Chios eeventes queletamen lt atencn sO wo ProblemasPcliglos oemocionaes Saad aa eo eae sO woCancer s O nw O econ O Enfermedad del hendo sO nO ‘ecient cerebro vaseuaroderrame cerebral sOwO | Problemas para dormie sO m0 Autsrnatiniheremabireseeaidsensias si Q) ne 0 {lauen ait que pee de resairr cuando duerme? sO wo Enfermedades del corain| insufcenia cain sO wo Infos sO wo | Angas de pecho sO wo remiss vO wo operado de algo? sO wO ede gut? otra enfermedod sO wD caus? ndcorssgrinmesen oo ee Porque? {Ha tomadoo usa lain meczamart en timo mes? sO wo - Medicamento Cantidad/dias (Por que?HABITOS Y ANTECEDENTES COMO CONDUCTOR (sélo en caso de control: sconce vawap THesTosdas — C]_Algnosdasdelasemane CI | Algunosdasalmes []Algunosdasalafo Utiliza el vehiculo para ir al trabajo o trabajar? so No O ‘Tiene evaluaciones periddicas con médica? sO no] eConduce preferentemente en? Ciudad [] Carretra O ‘Ambas (] a sti agin accident de wirsto grave, ue oe requiriéhospitalzacion? Sih tenido un accidente, ga qué se debiéz, secuelas? (Firma y RUN dal Portulante)