PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELIR
Jl. Pesucen No.379 Telp.(0333) 415377
e-mail : puskesmaskelir@yahoo.com Kode Pos : 68451 KELIR

SURVEY KEPUASAN PASIEN KONSELING GIZI

Survey ini bertujuan untuk menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan Konseling Gizi di
Puskesmas Kelir.
Nama :
Alamat :
Centang pada kolom yang sudah di sediakan.
Penialaian :
1. Puas 2. Tidak Puas
No Kriteria Penialaian
1 2
1 Apakah anda puas dengan pelayanan konseling gizi?
2 Apakah anda puas dengan penjelasan petugas gizi?
3 Apakah anda puas dengan sikap petugas dalam pelayanan?
4 Apakah anda puas dengan materi yang disampaikan?

Kesan/Pesan :…………………………………………………………………………………

Terimakasih

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KELIR
Jl. Pesucen No.379 Telp.(0333) 415377
e-mail : puskesmaskelir@yahoo.com Kode Pos : 68451 KELIR

SURVEY KEPUASAN PASIEN KONSELING GIZI

Survey ini bertujuan untuk menilai kepuasan pasien terhadap pelayanan Konseling Gizi di
Puskesmas Kelir.
Nama :
Alamat :
Centang pada kolom yang sudah di sediakan.
Penialaian :
1. Puas 2. Tidak Puas
No Kriteria Penialaian
1 2
1 Apakah anda puas dengan pelayanan konseling gizi?
2 Apakah anda puas dengan penjelasan petugas gizi?
3 Apakah anda puas dengan sikap petugas dalam pelayanan?
4 Apakah anda puas dengan materi yang disampaikan?

Kesan/Pesan :…………………………………………………………………………………

Terimakasih