1

I. HÀNH CHÍNH:
- Họ tên: Lê Văn Trường
 Tuổi: 1979 (45 tuổi)
 Giới tính: Nam
 Nghề nghiệp: Lao động tự do
 Địa chỉ: Hà Tĩnh
 Ngày giờ nhập viện: 8/6/2023
 Ngày giờ làm bệnh án: 20 giờ 00 ngày 10/6/2023
 Khoa – phòng – giường: Khoa nội tổng quát – phòng P.109

II. HỎI BỆNH:

2.1. Lý do nhập viện: Khối phồng ở nách và bẹn
2.2. Bệnh sử
- BN khai cách nhập viện 3 tháng BN phát hiện , ban đầu nước màu vàng trong dần dần nước tiểu
màu đỏ nhạt lẫn máu cục màu đỏ sẫm khoảng 0.1cm (kích thước khoảng hạt đậu), tiếu máu cuối dòng,
mùi tanh hôi, không tiểu gắt buốt, không tiểu gấp hay lắt nhắt kèm chán ăn (giảm lượng nhập?) 3 tháng
 tiền căn, không sụt cân, không đau hông lưng, không sốt, không buồn nôn hay nôn, không chấn
thương. Trong thời gian bệnh, tình trạng tiểu máu của BN không giảm  Nhập viện BVTĐ.
- Tình trạng lúc nhập viện (theo hồ sơ bệnh án):
2.3. Tiền sử:
a. Bản thân:
- Đã ghi nhận tình trạng tiểu máu và triệu chứng kèm theo tương tự trước đây cách đây 1 năm được
chẩn đoán u bàng quang tại BVTĐ.
- Bệnh nội khoa mạn tính: u ác bàng quang đã hóa trị 16 lần tại BVTĐ  BỎ, THA điều trị 1 năm.
- Bệnh ngoại khoa: mổ thủng dạ dày cách đây 13 năm, phẫu thuật nội soi u ác bàng quang cắt đốt u
ác và hóa trị 16 lần cách đây 1 năm tại BVTĐ.
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường.
- Thói quen: HTL 40 gói.năm.
b. Gia đình – dịch tể học:
- Gia đình: không ghi nhận tiền căn gia đình có bệnh di truyền, truyền nhiễm.
- Dịch tễ: không sống trong vùng dịch, không tiếp xúc người bệnh truyền nhiễm, độc chất thời gian
gần đây.
2.4. Lược qua các cơ quan:
- Đầu mặt cổ: không chóng mặt, không ù tai - chảy mủ tai, mắt nhìn rõ - không trũng, không chảy máu chân răng.
- Hô hấp: không khó thở, không ho, không đau ngực.
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống ngực.
- Tiêu hóa: không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn.
- Tiết niệu: tiểu máu, mùi hôi.
- Thần kinh: không yếu liệt tay chân, không co giật, không đau đầu, không méo miệng,…
- Cơ xương khớp: không đau xương khớp, không giới hạn vận động.
III. KHÁM BỆNH:
3.1. Tổng trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, ý thức tốt, Glasgow 15đ.
-Dấu hiệu sinh tồn:

1
 2

‣ Mạch: 90 lần/phút
‣ HA: 130/100 mmHg
‣ Nhịp thở: 20 lần/phút
‣ Nhiệt độ: 37 độ C.
‣ SpO2: 98% khí trời.
- Nằm đầu bằng, dáng đi bình thường.
- Vẻ mặt – kiểu hình: bình thường.
- BMI: 18.51 (kg/m2), nặng 51 kg, cao 1.66m  Thể trạng: Trung bình.
- Da và tổ chức dưới da: hồng, không mỏng, không xuất huyết dưới da, không phù, không tuần hoàn bàng
hệ, không sao mạch.
- Niêm: kết mạc mắt hồng, niêm mạc lưỡi hồng.
- Lông: Không rậm lông
- Tóc: bóng mượt, phân bố đều, không rụng tóc.
- Móng: bóng, hồng, chắc.
- Chi: ấm, không ngón tay dùi trống, lòng bàn tay son (-)
- Dấu mất nước (-)
- Tuyến giáp không to.
- Hạch không sờ chạm.
3.2. Đầu- mặt – cổ:
- Hộp sọ không biến dạng, tóc phân bố bình thường, da đầu không tổn thương.
- Gương mặt cân đối.
- Vành tai và ống tai ngoài bình thường.
- Mắt: mắt không lồi, kết mạc mắt không vàng, mi mắt không sưng nề.
- Môi không khô, lưỡi không dơ.
- Cổ: không TMC nổi, không khối sưng phồng bất thường, khí quản không lệch.
- Tuyến giáp không to – không sờ chạm – không âm thổi.
- Hạch ngoại vi không nhìn thấy – không sờ chạm.
3.3. Ngực
- Lồng ngực không biến dạng, sẹo mổ cũ từ mũi kiếm xương ức đến rốn, không tuần hoàn bàng hệ, không
ổ đập bất thường, không xuất huyết dưới da, không sao mạch, di động đều theo nhịp thở.
- BN nằm đầu bằng, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn không giãn rộng, đường kính ngang
lớn hơn đường kính trước sau, cột sống thẳng, không khối u nổi lên bất thường.
a) Tim
- Sờ:
+ Vị trí mỏm tim: khoảng khoang liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập mỏm tim 1cm x 1cm
+ Rung miêu (-)
+ Dấu Harzer (-)
+ Dấu nảy trước ngực (-)
- Nghe tim:
+ T1 T2 rõ, nhịp tim đều, 90 lần/phút, chưa phát hiện được âm thổi bất thường.
b) Phổi
-Sờ: rung thanh rõ hai bên phế trường, độ dãn nở lồng ngực đều 2 bên.
-Gõ: vang 2 đáy phổi.
-Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không tiếng rale bất thường.
3.4. Khám bụng:
2
3

- Nhìn: bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, rốn lõm, không chỗ sưng nề, chỗ phồng, chỗ lõm bất
thường, không có dấu xuất huyết dưới da, không rạn da, sẹo mổ cũ từ mũi kiếm xương ức đến rốn,
không dấu rắn bò, không tuần hoàn bàng hệ, không cầu bàng quang….
- Nghe: không âm thổi ĐM chủ bụng, ĐM thận, ĐM chậu; Nhu động ruột ở hố chậu (P): khoảng 7 lần/phút.
- Gõ: đục vùng thấp, đục vùng gan lách.
- Sờ:
+ Bụng mềm, không u cục.
+ Gan, lách không sờ chạm.
+ Cầu bàng quang (-).
+ Chạm thận và bập bềnh thận hai bên (-).
+ Hậu môn – trực tràng: BN không hợp tác.
+ Sinh dục: BN không hợp tác.
3.5. Cơ – xương – khớp
- Không teo cơ tứ chi
- Các chi ấm hồng, mạch mu 2 chân rõ  Bỏ.
- Khớp không sưng, không biến dạng, vận động khớp trong giới hạn bình thường.
3.6. Thần kinh
- Đồng tử: phản xạ ánh sáng (+) hai bên
- Sức cơ 2 chi trên 5/5, sức cơ 2 chi dưới 5/5.
- Dấu màng não: âm tính (cổ mềm, Kernig âm tính, Brudzinski âm tính).
3.7. Mạch máu
- CRT < 2s.
- Chi ấm hồng, mạch mu chân rõ đều 2 bên.

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN

BN nam, 65 tuổi, vào viện vì tiểu máu, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Tiểu máu màu đỏ nhạt cuối dòng lẫn máu cục.
+ Không sốt, không tiểu gắt buốt, không đau hông lưng.
- Triệu chứng thực thể:
+ Test 3 ly: nước tiểu hồng ở cốc thứ 3 trong ở 2 cốc đầu.
- Tiền sử: u ác bàng quang 1 năm đã hóa trị 16 lần, THA điều trị 1 năm tại BVTĐ.

V. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Tiểu máu

VI. CHẨN ĐOÁN

VI.1. Chẩn đoán sơ bộ: U ác bàng quang tái phát.
VI.2. Chẩn đoán phân biệt
‣ Nhiễm trùng tiểu.
‣ Viêm bàng quang.

VII. BIỆN LUẬN

1. Xác định có máu trong nước tiểu: nước tiểu màu đỏ nhạt, cuối dòng lẫn máu cục màu đỏ sẫm,
trong thời gian bệnh BN không dùng thuốc kháng lao, không ăn uống các thực phẩm có màu đỏ.
3
4

2. Xác định vị trí tiểu máu: BN không chấn thương, không có tiền căn phẫu thuật hay thủ thuật
đường tiểu trong thời gian bệnh, tiền sử u ác bàng quang điều trị 1 năm tại BVTĐ, làm nghiệm
pháp 3 ly thấy nước tiểu hồng lẫn máu cục ở cốc thứ 3 và trong ở 2 cốc đầu nên nghĩ nhiều vị trí
đường tiết niệu dưới gồm bàng quang, niệu đạo, tuyến tiền liệt.
3. Xác định nguyên nhân tiểu máu:
- Viêm bàng quang: bệnh nhân có tiểu máu, kèm máu cục màu đỏ sẫm cuối dòng, có mùi hôi tanh
nhưng không đau khi đi tiểu, không tiểu mủ, không đau hạ vị, không đau hông lưng, không sốt 
ít nghĩ đến
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu  Bỏ do đã xác định vị trí tại đường tiểu dưới niệu đạo, TTL:
bệnh nhân có yếu tố nguy cơ trên 50 tuổi, tiểu máu lẫn máu cục đỏ sẫm cuối dòng có mùi hôi tanh
nhưng tiểu không đau, không lắt nhắt, không tiểu khó, không tiểu đêm, không sốt  ít nghĩ đến
- U bàng quang: BN có tiểu máu, kèm máu cục màu đỏ sẫm cuối dòng, có mùi hôi tanh, chán ăn 3
tháng, sụt cân, tiền sử u ác bàng quang cách đây 1 năm, 65 tuổi, HTL 40 gói.năm, tiểu máu cách
đây 1 năm  nghĩ nhiều

 Đề nghị CLS: siêu âm, TPTNT, nội soi bàng quang sinh thiết, MRI có cản quang từ, công thức
máu, CTscan, chức năng thận, chức năng gan,

Viêm niệu đạo: tiết dịch niệu đạo, mùi hôi

Viêm tuyến tiền liệt: phì đại tuyến tiền liệt, đau vùng tầng sinh môn của TTL, mùi hôi