Uniform Leveringsplan Huishoudelijke Ondersteuning Brabantse Wal

Naam cliënt : J.M. Onland

Adres : Julianastraat 2
Postcode + woonplaats : 4651BZ Steenbergen
Geboortedatum : 29-07-1941
Contactpersoon :
Telefoonnummer contactpersoon : -

Zorgaanbieder : TWB, Thuiszorg met Aandacht

Ingevuld door : Noraly Aarts

Doel Huishoudelijke ondersteuning Verbeteren Stabiliseren Begeleiden bij verslechtering

Indicatie
Huishoudelijke ondersteuning start
Huishoudelijke ondersteuning X ... ...
Huishoudelijke ondersteuning plus ... ... ...
Huishoudelijke ondersteuning extra ... ... ...

In het schema op de pagina’s hieronder ziet u welke afspraken met u zijn gemaakt over hulp bij het
schoonmaken van uw woning. Er staat in wie welke activiteiten uitvoert en hoe vaak dit gebeurt.

Een schoon en Huis- Frequentie Toelichting

Vrijwilliger
leefbaar huis: de Client Mantel- houdeli
\ algm.
woonkamer zelf zorg jke
Voorz.
hulp
Structurele
activiteiten
Stof afnemen hoog ... ... ... ...x 1 * per 2 weken

Stof afnemen 1 * per 1 weken

midden
...x ...x ... ...
Stof afnemen laag ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Stofzuigen ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Dweilen ... ... ... ... * per weken

nvt
Opruimen x ...x ... ... * per weken

Incidentele
activiteiten
Ramen 1 * per 3 maanden

binnenzijde
... ... ... ...x
Raambekleding 1 * per 12 maanden

reinigen
... ... ... ...x
Deuren en 1 * per 2 maanden

deurposten
... ... ... ...x
Meubels afnemen ... ... ... ...x 1 * per 2 maanden

Radiatoren 1 * per 6 maanden

afnemen
... ... ... ...x
Opmerkingen:

Uniform Leveringsplan Huishoudelijke ondersteuning Brabantse Wal, 1-1-2018 Pagina 1 van 5

Een schoon en Vrijwilliger Huis- Frequentie Toelichting
Client Mantel-
leefbaar huis: \ algm. houdelijk
zelf zorg
de keuken Voorz. e hulp
Structurele
activiteiten
Stofzuigen 1 * per 1 weken
... ... ... ...x
Dweilen 1 * per 1 weken
... ... ... ...x
Keukenblok 1 1
* per weken
buitenzijde,
aanrecht,
fornuis,
...x ...x ... ...x
spoelbak/kraan,
tegelwand
Apparatuur 1 * per 1 weken

buitenzijde
...x ...x ... ...x

Een schoon en Huis- Frequentie Toelichting

Vrijwilliger
leefbaar huis: de Client Mantel- houdeli
\ algm.
keuken zelf zorg jke
Voorz.
hulp
Incidentele
activiteiten
Ramen binnenzijde 1 * 3 maanden
... ... ... ...x per
Raambekleding 1 * 12 maanden

reinigen
... ... ... ...x per

Deuren en 1 * 2 maanden

deurposten
... ... ... ...x per

Radiatoren 1 * 6 maanden

afnemen
... ... ... ...x per

Keukenkasten 1 * 6 maanden

binnenzijde
...x ...x ... ...x per

Keukenkasten 1 * 2 maanden

bovenzijde
... ... ... ...x per

Koelkast 1 * 4 maanden

binnenzijde
...x ...x ... ...x per

Oven/magnetron * 3 maanden

binnenzijde
... ... ... ...x 1 per

Vriezer binnenzijde * 12 maanden

(ontdooid)
... ... ... ...x 1 per

Afzuigkap
... ... ... ...
*
per
maanden
nvt
binnenzijde
Tegelwand (los van 1 * 6 maanden
nvt
keukenblok)
... ... ... ... per

Opmerkingen:

Een schoon en leefbaar Huis- Frequentie Toelichting

Vrijwilliger
huis: badkamer en WC Client Mantel- houdeli
\ algm.
zelf zorg jke
Voorz.
hulp
Structurele activiteiten
Stofzuigen ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Dweilen ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Wastafel, toilet, 1 * per 1 weken

douche/bad
... ... ... ...x
Incidentele activiteiten

Uniform Leveringsplan Huishoudelijke ondersteuning Brabantse Wal, 1-1-2018 Pagina 2 van 5

Tegelwanden ... ... ... ...x 1 * per
3 maande
n
Ramen binnenzijde ... ... ... ...x 1 * per 3 maanden

Raambekleding reinigen ... ... ... ...x 1 * per 12 maanden

Deuren en deurposten ... ... ... ...x 1 * per 2 maanden

Radiatoren afnemen ... ... ... ...x 1 * per 6 maanden

Opmerkingen:

Een schoon en leefbaar Vrijwilliger Huis- Frequentie Toelichting

Client Mantel-
huis: de slaapkamer \ algm. houdelij
zelf zorg
Voorz. ke hulp
Structurele activiteiten
Stof afnemen hoog ... ... ... ...x 1 * per 6 weken

Stof afnemen midden ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Stof afnemen laag ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Stofzuigen ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Dweilen ... ... ... ... * per weken

nvt
Bed verschonen 1 * per 2 weken
Echtgenote
... ...x ... ...x helpt
mee
Bed opmaken x ... ... ... * per weken

Een schoon en leefbaar Vrijwilliger Huis- Frequentie Toelichting

Client Mantel-
huis: de slaapkamer \ algm. houdelij
zelf zorg
Voorz. ke hulp
Incidentele activiteiten
Ramen binnenzijde ... ... ... ...x 1 * per 3 maanden

Raambekleding reinigen ... ... ... ...x 1 * per 12 maanden

Deuren en deurposten ... ... ... ...x 1 * per 2 maanden

Radiatoren afnemen ... ... ... ...x 1 * per 6 maanden

Opmerkingen:

Een schoon en leefbaar Vrijwilliger Huis- Frequentie Toelichting

Client Mantel-
huis: de hal, overloop en \ algm. houdelij
zelf zorg
trap Voorz. ke hulp
Structurele activiteiten
Stof afnemen hoog ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Stof afnemen midden ...x ... ... ... 1 * per 1 weken

Stof afnemen laag ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Stofzuigen ... ... ... ...x 1 * per 1 weken

Dweilen ... ... ... ... * per weken

nvt
Incidentele activiteiten
Tegelwanden ... ... ... ... * per maanden
nvt
Ramen binnenzijde ... ... ... ... * per maanden
nvt
Raambekleding reinigen ... ... ... ... * per maanden
nvt
Deuren en deurposten ... ... ... ...x 1 * per 2 maanden

Radiatoren afnemen ... ... ... ...x 1 * per 6 maanden

Opmerkingen:

Beschikken over schone Client Mantel- Frequentie Toelichting

Vrijwilliger Huis-
en draagbare kleding zelf zorg

Uniform Leveringsplan Huishoudelijke ondersteuning Brabantse Wal, 1-1-2018 Pagina 3 van 5

 \ algm. houdelij
Voorz. ke hulp
Structurele activiteiten
Sorteren ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Wassen ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Drogen ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Strijken bovenkleding ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Opvouwen en opbergen ...x ...x ... ... 1 * per 1 weken

Opmerkingen:

Organisatie van het houden Huis- Frequentie Toelichting

Vrijwilliger
(alleen indien geïndiceerd) Client Mantel- houdel
\ algm.
zelf zorg ijke
Voorz.
hulp
Structurele activiteiten
Instructie, advies, voorlichting
huishoudelijke activiteiten
x ... ... ... * per weken

Bepalen welke huishoudelijke

* per weken
activiteiten er nodig zijn in de x ... ... ...
betreffende week
Beheer
levensmiddelenvoorraad
x ... ... ... * per weken

Opmerkingen:

Bijzonderheden:

Evaluatiedatum
Dit leveringsplan wordt met u geëvalueerd
op:

Akkoord

U heeft samen met uw zorgaanbieder afspraken gemaakt over de te verrichten activiteiten en de inzet door
de zorgaanbieder.

Uniform Leveringsplan Huishoudelijke ondersteuning Brabantse Wal, 1-1-2018 Pagina 4 van 5

Door ondertekening van dit plan stemt u er mee in dat wij dit leveringsplan toesturen naar de gemeente. Dit
leveringsplan maakt deel uit van de beschikking.

Cliënt: J.M. Onland Zorgaanbieder: TWB

Plaats: Steenbergen Plaats: Steenbergen

Datum: 13-09-2022 Datum: 13-09-2022

Handtekening Handtekening

Uniform Leveringsplan Huishoudelijke ondersteuning Brabantse Wal, 1-1-2018 Pagina 5 van 5