Tarif Irj BMHP

Alat Dipakai Dlm
NO JENIS PELAYANAN Satuan Tarif Lama TH PEROLEHAN

Tindakan
1 Pemeriksaan .Gigi Per Pemeriksaan 20,000 Diagnostik Set

1 Tambal sementara 1 gigi Per Tindakan 40,000 Diagnostik Set,
Plastis Instrumen
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab.
2 Tambal sementara 2 gigi Per Tindakan 60,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab.
3 Trepanasi / Grinding Per Tindakan 150,000 Diagnostik Set,

Hand Piece,
Mata Bur Fissur
panjang
4 Pulpotomi/ Pulpacapping Per Tindakan 150,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab,
burnisher.
5 Pulpotomi gigi posterior Per Tindakan 175,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab,
burnisher.
6 Curetage Per Tindakan 300,000 Diagnostik Set.,
hand Piece,
Mata bur Fissur
7 Tambal Fuji 1 gigi Per Tindakan 65,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
jarum miller,
Glass Plate Mixing
Slab.
8 Tambal Fuji 2 gigi Per Tindakan 130,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab.
9 Tambal Sinar 1 gigi Per Tindakan 90,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
Glass Plate Mixing
Slab.
10 Tambal Sinar Kecil 2 gigi Per Tindakan 180,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
11 Tambal Sinar Besar 1 gigi Per Tindakan 100,000 Diagnostik Set,

Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
12 Tambal Sinar Besar 2 gigi Per Tindakan 200,000 Diagnostik Set,
Plastis Instrumen,
Cement Spatel,
13 Membersihkan Karang gigi Per Tindakan 60,000 Diagnostik Set,

Scaler Ultra sonic
14 Membersihkan Karang gigi Per Tindakan 120,000 Diagnostik Set,

Scaler Ultra sonic
15 Cabut 1 gigi Per Tindakan 200,000 Diagnostik Set,

Bein,
16 Cabut 2 gigi Per Tindakan 400,000 Diagnostik Set,

Cryer,
Bein,
Pahat,
Tang
17 Cabut gigi kompilasi 1 gigi Per Tindakan 400,000 Diagnostik Set
Bein
Cryer kanan dan kiri
Pahat
Tang mahkota
tang Radik
tang Bayonet
18 Cabut gigi kompilasi 2 gigi Per Tindakan 1,600,000 Diagnostik Set

Bein
Cryer kanan dan kiri
Pahat
Tang mahkota
tang Radik
tang Bayonet
19 Cabut gigi dengan kompilas Per Tindakan 400,000 Diagnostik Set,
Cryer kanan dan kiri,

Pahat
Tang mahkota
tang Radik
tang Bayonet
Bein
20 Cabut gigi Anak chloretil Per Tindakan 100,000 Diagnostik Set,
Bein,
Pahat,
Tang
21 Cabut gigi Anak dengan Inje Per Tindakan 200,000 Diagnostik Set,
Bein,
Cryer,
Pahat,
Tang
22 Pencetakan 2 rahang Per Tindakan 150,000 Diagnostik Set,
Sendok cetak,
Spatel,
Bowl
23 Fixed Ortho 1 rahang Per Tindakan 2,750,000 Diagnostik Set
,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
24 Fixed Ortho 2 rahang Per Tindakan 5,500,000 Diagnostik Set
,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
Kontrol tanpa ganti kawat
1 a. Brecket Lepas Per Tindakan 200,000 Diagnostik Set
,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
2 b. Brecket Hilang 200,000 Diagnostik Set

,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
3 Kontrol Ortho Alat Cekat / Per Kunjungan 150,000 Diagnostik Set
,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
4 Retainer / Rahang Per Kunjungan 800,000 Diagnostik Set,

Sendok cetak,
Spatel,
Bowl
5 Kontrol ortho dengan ganti Per Tindakan 387,000 Diagnostik Set

,Pincet Bracket,
Distal End Cutter,
LigatureWire Cutter
6
7 Komposit besar ( 2 bidang/l Per Kunjungan 350,000
8 Pengisian Saluran akar ga Per Kunjungan 300,000
9 Pengisian Saluran akar tun Per Tindakan 250,000
10 Sterilisasi saluran akar/ t Per Tindakan 150,000
11 Pasak Jadi Metal / Fabrica Per Tindakan 150,000
12 Mencetak dengan double i Per Tindakan 150,000
13 Jacket Crown Aklilik Per Tindakan 500,000
14 Jacket Crown Porselin Fusi Per Tindakan 1,750,000
15 Splinting Komposit/ Fiber (1 Per Tindakan 250,000
16 Perawatan saluran akar tu Per Tindakan 200,000
17 Perawatan saluran akar ga Per Tindakan 250,000
18 Perawatan saluran akar 1 Per Tindakan 600,000
19 Splinting Wire / Segmen Per Tindakan 600,000
20 IDW/ AFF -1 MW Per Tindakan 600,000
21 Apeks reseksi ( dengan anesPer Tindakan 1,750,000
22 Calculectomi / 1 rahang Per Tindakan 200,000
49 Gingivectomi / segmen Per Tindakan 200,000
50 Flap periodontal tanpa bone Per Tindakan 800,000
51 Menambah 1 gigi krilik Per Tindakan 200,000
52 Repasrasi gigi palsu deng Per Tindakan 450,000
53 Rebasing plat Per Tindakan 500,000
54 Relining Plat Per Tindakan 250,000
55 Plat Prothena Akrilik / Ra Per Tindakan 800,000
56 Pemasangan Button 1 gigi Per Tindakan 900,000
57 Obturator akriliok tanpa gus Per Tindakan 1,500,000
58 Gigi tiruan bahan valpast Per Tindakan 1,400,000
59 Gigi tiruan penuh RARB Per Tindakan 5,000,000
60 Gigi tiruan penuh plat akril Per Tindakan 2,500,000
61 Gigi tiruan penuh plat meta Per Tindakan 3,250,000
62 Full crown porselen Per Tindakan 1,750,000
63 Melepas prothesa cekat / U Per Tindakan 200,000
64 Ganti Drain Per Tindakan 125,000
65 Spooling Per Tindakan 125,000
66 Biopsy Sederhana Per Tindakan 200,000
67 Eksisi Tumor Kecil Epulis Per Tindakan 300,000
68 Ekstirpasi Fibroma Per Tindakan 300,000
69 Enukleasi Kista Kecil ( Ane Per Tindakan 300,000
70 Fiksasi Fraktur Dento Alve Per Tindakan 600,000
71 Ondontektomi 1 Gigi denganPer Tindakan 1,000,000
72 Operasi gigi 1 gigi impecte Per Tindakan 300,000
73 Insisi Abses Per Tindakan 200,000
74 Insisi Abses Ektra Oral Per Tindakan 500,000
75 Alveo lectomy Per Tindakan 300,000
76 Buka jahit / Ganti balut Per Tindakan 150,000
77 Epulis Per Tindakan 250,000
78 Mucoocelle Per Tindakan 300,000
79 Apek reseksi Per Tindakan 250,000
80 Prenelectomy / Vestibulopl Per Tindakan 700,000
81
82
83
84
85
86
GIGI DAN MULUT
rinci lama
HARGA Lama
tindakan (drg BMHP yg Dipakai NAMA DI SIMAK SATUAN
PEROLEHAN Tindakan
dan perawat)
Ethylchloride + ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML

5-10 menit Kapas
15-30 Menit Alkohol, ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER
Kapas kapas pembalut rolROL
Eugenol
Fletcher
Cemet,
Dycal
15-45 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

Eugenol
Fletcher
Cemet,
Dycal
15-30 Menit Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
15- 30 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

Eugenol
Fletcher
Cemet,
Arsenical

Eugenol
Fletcher
Cemet,
Arsenical
15-30 Menit H2O
Mata bur Fissur

Glasionomer/GIC
Cresophene
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,

Glasionomer/GIC
Cresophene
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,

Fomakresol,
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,
komposit resin

Fomakresol,
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,
komposit resin
Fomakresol,
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,
komposit resin
Fomakresol,
Eugenol
Fletcher.
Elite Cement,
komposit resin
60- 110 Menit Stain Tooth /OCO
Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
kertas celemek
Kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
45- 85 Menit Stain Tooth /OCO drg, perawat gigi

kertas celemek
Kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
50-90 Menit Spuit SPUIT 1 CC TB TERU PCS
Lidocain, lidokain 2% Spray ampul
Alvogyl
Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10

Alvogyl
Alvogyl
60- 150 menit Spuit SPUIT 1 CC TB TERU PCS

Alvogyl
lidokain 2% Spray ampul

Lidocain,
Alvogyl
30- 50 Menit Ethilcloride ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML

60 - 90 Menit Spuit SPUIT 1 CC TB TERU PCS
15-45 Menit Alginat

Gips Stone,
60 - 80Menit Bracket Full

Bonding Ortho BRAUNOL BOTOL 100 ML
Wire
60 - 90 Menit Bracket Full
Wire
50 - 60Menit Bracket Full

Wire
15-45 Menit Bracket Full

15-45 Menit Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10

Wire
15-45 Menit Alginat

Gips Stone,
15-30 Menit Bracket

Wire
Rata-rata Jml
HARGA Jumlah Satuan
Tindakan I Th
drg, perawat gigi 140,000.00

1 ml
drg, perawat gigi 27,500 1 ml
112500
tidak ada barang masuk 0.5 ml
tidak ada barang masuk
1.5 gr
tidak ada barang masuk 0.5 gr

112500
0.5 gr
drg, perawat gigi 32,500.00 0.5 ml
112500

tidak ada barang masuk 0.5 ml 0.0005
1.5 gr

tidak ada barang masuk 0.5 cc
1.5 gr
tidak ada barang masuk 1 ml
tidak ada barang masuk 1 bh
drg, perawat gigi 27,500 0.5 bh

0.5 gr
drg, perawat gigi 27,500 1 1

tidak ada barang masuk 1 gr
1 ml
drg, perawat gigi 27,500 0.5 gr

0.5 gr
drg, perawat gigi 27,500 0.5 gr

drg, perawat gigi 27,500 2 gr
drg, perawat gigi 27,500 3 gr
tidak ada barang masuk 0.5 cc
drg, perawat gigi 32,500.00 0.5 ml
tidak ada barang masuk 1 lembar
77,000.00 1
drg, perawat gigi tidak ada barang masuk 0.5 cc
32,500.00 1 ml
tidak ada barang masuk 1 lembar
77,000.00 1
1,614.00 1 bh
891 3 ampul
77,000.00 1 pack
32,500.00 1 ml
1,614.00 1 bh
891 5 ampul
77,000.00 2 pack
32,500.00 1 ml
1,614.00 1 bh
891 5 ampul
77,000.00 5 pack
32,500.00 5 ml
1,614.00 2 bh
891 5 ampul
77,000.00 8 pack
32,500.00 5 ml
1,614.00 2 bh
891
5 ampul
77,000.00 5 pack
32,500.00 5 ml
140,000.00 1 ml
112500 1 gr
77,000.00 1 pack
32,500.00 0.5 ml
1,614.00 1 ml
32,500.00 0.5 ml
891 2 Ampul
77,000.00 1 pack

tidak ada barang masuk 1 pack

32,500.00 1 pack
77,000.00 1 pack
32,500.00 1 pack
77,000.00 1 pack

32,500.00 0.5 pack
77,000.00 1 pack

32,500.00 0.5 pack
77,000.00 1 pack
77,000.00 1 pack

tidak ada barang masuk 1 kali

32,500.00 1 pack
77,000.00 1 pack
13.75
Jenis Tindakan
Alat Dipakai Dlm Lama
Tindakan Tindakan BMHP yg Dipakai
PARU
Sederhana
1 Proof Punksi
2 APE perhari
3 Continues Suction
Sedang
1 Uji jalan 6 menit
5 sd 10 Spuit 50cc lubang
2 Aspirasi Pneumotoraks Set redresing menit tepi/tengah
urine bag
NaCl 0,9%
Handscoen on
Handscoen steril
3 Insisi empisema subcitis
5 sd 10 Spuit 50cc lubang

4 Spooling WSD Set redresing menit tepi/tengah
urine bag
NaCl 0,9%
Handscoen on
Handscoen steril
5 Redresing WSD Set instrumen 15-30 menit Kassa steril

Bethadine
Handscoen steril
Handscoen onsteril
6 Angkat jahit Set instrumen 10-15 menit Kassa steril

Bethadine
Handscoen steril
Handscoen onsteril
Plester
7 Buka WSD Set Instrumen 15-20 menit Kassa steril

Bethadine
Handscoen steril
Handscoen onsteril
Plester
Jarum Heacting
Benag silk
8 Nebulizer Alat Nebulizer 30-45 menit Handscoen

tISSUE
mASKER NEBU
9 Spirometri Alat Spirometri 1 jam Masker n- 95
kertas spirometri
Mouthfis
Masker biasa
10 Pemasangan Oksigen Tabung oksigen Slang Oksigen

Aqua steril
Oksigen
Besar
1 Biopsi pleura
2 Body Pletysmograph
3 Cardiopulmonary exercise test
4 Pleurodesis
5 Pasang WSD
6 Punksi Pleura
7 Aspirasi Pneumothorax
8 Kardio pulmonari tes
9 Biopsi Insisi dengan lokal anesteri
10 Biopsi Jarum halus
11 Tes profokasi bronkus histamin
12 Plural Punksi
NAMA DI SIMAK SATUAN HARGA
SPUIT 50 CC LB. TENGAH

BBRAUN PCS 17,977
URIN BAG PCS 5,720
NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900
HANDSCHOEN NON STERIL UK. M PSG 1,200
HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG 5,900
37,697
SPUIT 50 CC LB. TENGAH

BBRAUN PCS 15,000
URIN BAG PCS 5,720
NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900
40,941
KASA LIPAT 30x30 ISI 10/PACK PACK/10 81,600.00

BRAUNOL 100 ml BOTOL 100 ML 33,855.00
144,330
KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000.00

BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500.00
POLIFIX 15 X 5 ROL 104700
243,075.00
KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000.00

BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500.00
POLIFIX 15 X 5 ROL 104700
T SILK 2/0 (S24) PCS 37,100.00
T SILK 2/0 (S24) PCS 37,100.00
307,650.00

Tissue livi kotak 11500
masker nebulizer PCS 16700
MASKER N95 PCS 25,133
kertas ecg 3 chanel PCS 50000.000
MOUTH PIECE PCS 5500
MASKER BEDAH (HIJAB) PCS 630.00
SLANG OXYGEN DEWASA PCS 4,530.00

NaCl 0,9 % 1000 ml FLS 13,320.00
131,009
Rata-rata Jml
Jumlah Satuan Tindakan I Th
10-15 lembar pcs

5-10 cc ml
1 pasang
2 pasang
10-15 lembar pcs

5-10 cc ml
1 pasang
2 pasang
25 x 15 cm 5235
10-15 lembar pcs

5-10 cc ml
1 pasang
2 pasang
25 x 15 cm
1 pcs
1 pasang
3 lembar lembar
1 buah
1 buah
180 cm
1 bh
1 bh
1 bh
5 cc
Tarif Lama
Jenis Tindakan Satuan

Kelas III Kelas II Kelas I
I ANAK
Sederhana
1 Pemberian Anti jamur intra bladder Per tindakan 56,000 70,000 90,000
2 Hidrasi Alkalinisasi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
3 Kelasi Besi Suntik Per tindakan 56,000 70,000 90,000
4 Mantoux Test Per tindakan 56,000 70,000 90,000
5 PPD tes Per tindakan 56,000 70,000 90,000

6 Skrining Perkembangan (Denver) Per tindakan 56,000 70,000 90,000
7 Perawatan Tali Pusat Per Hari 56,000 70,000 90,000

Perawatan pada pasien CAPD / pre dan
Per Hari
8 post CAPD 56,000 70,000 90,000
Sedang
Bone Marrow Punction (BMP) / Biopsi
1 Per tindakan
Insisi 200,000 250,000 400,000
2 Ventrikel Tap Per tindakan 200,000 250,000 400,000
3 Pemakain Incubator perhari Per tindakan 200,000 250,000 400,000
4 Fototerapi/Blu light terapi Per tindakan 200,000 250,000 400,000
II BEDAH
Sederhana
1 Angkat K Wire Per tindakan 56,000 70,000 90,000
2 Dilatasi Phimosis Per tindakan 56,000 70,000 90,000
3 Nekrotomi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
4 Funksi Batu Per tindakan 56,000 70,000 90,000
5 Biopsi (pengambilan jaringan) Per tindakan 56,000 70,000 90,000
6 Pasang gips (kecil/sedang) Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Perawatan luka Per tindakan
Ganti Kateter
USG ginjal
Injesi lumbal
7 Skol Gips Per tindakan 56,000 70,000 90,000

8 Perawatan Luka Bakar 21 - 50 % Per Hari 56,000 70,000 90,000
Sedang
1 Eksisi Clavus Per tindakan 200,000 250,000 400,000
2 Ektraksi Kuku Per tindakan 200,000 250,000 400,000
3 Insisi Abses Per tindakan 200,000 250,000 400,000
4 Injeksi Intraculer Per tindakan 200,000 250,000 400,000
5 Pasang/ Buka Gips Sirkular Per tindakan 200,000 250,000 400,000
6 Punksi Sumsum Tulang Per tindakan 200,000 250,000 400,000
7 Tindakan Bedah beku Per tindakan 200,000 250,000 400,000
8 Tindakan Bedah Flap Per tindakan 200,000 250,000 400,000
9 Tindakan Businasi Per tindakan 200,000 250,000 400,000
10 Angkat K -Wire dengan hekting Per tindakan 200,000 250,000 400,000
11 Cysta Atherom Per tindakan 200,000 250,000 400,000
12 Insisi Abses glutea / Mammae (besar) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
13 Pasang gips (besar) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
14 Luka Bakar > 50 % Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Besar
1 Injeksi Haemoroid ( termasuk Obat ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
2 Injeksi Varises ( termasuk Obat ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
3 Pasang Traksi Vertebra ( Tulang Belakang ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
4 Pemasangan Water Seal Drainege (WSD) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
6 Reposisi dengan anestesi lokal Per tindakan 528,000 660,000 858,000
7 Tindakan Roser Plasty Per tindakan 528,000 660,000 858,000
8 Sistostomy Per tindakan 528,000 660,000 858,000
9 Biopsi Per tindakan 528,000 660,000 858,000
Injection of botulinum toxin to anal Per tindakan
10 sphincter 528,000 660,000 858,000
V KEBIDANAN
Sederhana
1 Pasang pisarium Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Per tindakan
2 Perawatan luka Operasi/Angkat Jahit 56,000 70,000 90,000
3 Pasang / angkat tampon sederhana Per tindakan 56,000 70,000 90,000

4 Imunisasi Catin Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Sedang
1 Kuater Albotil /cauter Podofiline Per tindakan 200,000 250,000 400,000
2 Jest Vistel Per tindakan 200,000 250,000 400,000
3 Biopsi Cerviks - pasang tampon Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Hydrotubasi / eksterpasi polip cerviks Per tindakan

4 tanpa anastesi 200,000 250,000 400,000
5 Inseminasi intra urine Per tindakan 200,000 250,000 400,000
6 Micro curetage tanpa anastesi Per tindakan 200,000 250,000 400,000
7 Pasang Laminaria / Folley Catheter Per tindakan 200,000 250,000 400,000
8 Pasang/ angkat implant / IUD Per tindakan 200,000 250,000 400,000
9 Pasang/Angkat Tampon Besar Per tindakan 200,000 250,000 400,000
10 Krioterapi ( Rawat Jalan ) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
11 Kalposkopi - Biopsi Per tindakan 200,000 250,000 400,000

12 Papsmear (pengambilan sekret) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Besar
1 Amniocentesis/ CVS/ Chordocentesis Per tindakan 528,000 660,000 858,000
Per tindakan
2 Amnio Infusion 528,000 660,000 858,000
3 USG Kandungan Per tindakan 200.00

4 USG Transvaginal Per tindakan 400,000
5 Swab Vagina Non Operative Sedang Per tindakan 250,000
Per tindakan
6 Inspekulo non Operatif 70,000
3 Kolpoperineorafi Per tindakan 528,000 660,000 858,000

4 Marsupialisasi Kista Bartholini Per tindakan 528,000 660,000 858,000
5 Mini Laparotomy Per tindakan 528,000 660,000 858,000
6 Jahitan Perinium Kausa dari luar Per tindakan 528,000 660,000 858,000
7 Tindakan Cryosurgery ( bedah beku ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
Pertolongan Persalinan normal tanpa Per tindakan
8 penyulit 528,000 660,000 858,000
9 Buka IUD dengan penyulit Per tindakan 528,000 660,000 858,000
Tarif Lama
TH HARGA
VIP SVIP Alat Dipakai Lama
PEROLEHAN PEROLEHAN
Dlm Tindakan Tindakan
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000 5 menit
150,000 190,000
150,000 190,000 Buku 1 jam
150,000 190,000
150,000 190,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000 1 jam
Set Instrumen 30-60 menit
Set kateter 15-20 menit
Alat USG 15-20 menit
150,000 190,000
150,000 190,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
150,000 190,000
150,000 190,000 Set instrumebn 30 menit
150,000 190,000
150,000 190,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000 Tampon tang 45 menit
Penster
Tang biopsi
Inspekul;o
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000 KRYO 45 menit
Cocor bebek
Penster
Tabing Oksigen
Nitrogen
475,000 625,000
475,000 625,000
1,056,000 1,320,000
Set redresing
1,056,000 1,320,000 besar 4 jam
Duk bolong
Pression infus
Alat USG 45 menit

Alat USG 45 menit
Cocor bebek 20 Menit

Kapas Swab
Botol steril
Set redresing
besar 20 menit
Nearbeken
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
NAMA DI SIMAK SATUAN
BMHP yg Dipakai
Kapas alkohol ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS

Hand scoon HANDSCHOEN NON STERIL UK. M PSG
Spuit 1 cc 1 buah
Obat PPDRT 0.01 cc
tidak ada
Gypsona GYPSONA 15 CM x 3,5 M (6 INCHI) ROL
Soft band softban (6) ROL
Nacl NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
Kasaa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
Kassa lipat besar KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK
Handscoen on steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Hypavik POLIFIX 15 X 5 ROL
Softratulle
Aprone APRON DISPOSIBLE PCS

Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
Poly cateter
Urine Bag
Plester POLIFIX 15 X 5 ROL

Tissue Nice Tissue livi kotak
Spuit 5cc SPUIT 5 CC TERUMO PCS
Spuit 3cc SPUIT 3 CC TERUMO PCS
Kapas alkohol ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
Handscoen on steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
Kapas vulva hygine kapas pembalut roll ROL
formalin formalin 10% galon
plastik Plastik 1/4 kg kg
plester POLIFIX 15 X 5 ROL

Giving set GIVING SET/TB-U800L11 PCS

Jarum suntik SPUIT 10 CC TERUMO PCS
Aqua jell CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE

Handscoen on stetril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Tissue livi Tissue livi kotak
Aqua jell CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE

Handscoen on stetril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Tissue livi Tissue livi kotak
Kondom KONDOM SUTRA PCS
Handscoen steruil HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG

Kapas vyulva hygine kapas pembalut roll ROL

Aqua Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
Tissue basah
Rata-rata
Jml
HARGA Tindakan I
Jumlah Satuan Th
8,200.00 1 buah 96
3,696 1 ps
11,896.00
288
50,638.00 6 inchi buah 300
40590 2 bh buah
32,500.00 100-200 cc cc
6,900.00 500 cc botol
77,000.00 50-100 lembar
105,300.00 3-5 lembar
9,625 1 ps
9,625 1 ps
104,700.00 15-30 cm
2 bh
2,189 1 helai
439,067
9,625 1 ps 264
6,906.00 10 cc
2,000 1 buah
41600 10 cc
32,500.00 10 cc
2,000 1 buah
41600 10 cc
32,500.00 10 cc
1 buah
1 buah
104700 15 cm
273,431
9,625 1 ps
41600 15-20 cc
11500 3-5 lembar
2,000 1bh 60
1,600.00 1 bh
1,138.00 1bh
32,500.00 5 cc
8,200.00 3 lembar
77,000.00 1 lembar
185,163
9,625 1 ps 480
9,625
32,500.00 10-15 cc
6,900.00 20-25 cc
77,000.00 30 lembar
104700 15-20 cm
240,350
9,625 2 ps 240
112500 1 bks
307896 20-25 cc
34,760.00 1 buah
104700 10 cm
569,481
9,625 3 ps 12
77,000.00 20 lembar
112500 1 bks
32,500.00 10-15 cc
231,625
13,976.00 1 buah 180

6,900.00 2
32,500.00 20-30 cc
2,000 1 buah
55,376
41,600.00 20-25 cc 480

9,625 2 pasang
11500 2-5 lembar
11500 2- 5 lembar
74,225.00
41,600.00 20-25 cc 3600

9,625 2 pasang
11500 2-5 lembar
11500 2- 5 lembar
1,474.00 1 buah
75,699.00
9,625 2 ps 480
112500 1 bks
6,906.00 10-15 cc
129,031.00
9,625 2 ps
112500 1 bks
41,600.00 20-25 cc
163,725 2-4 lembar 1680
Tarif Lama
II BEDAH
Sederhana
1 Angkat K Wire Per tindakan 56,000 70,000 90,000
2 Dilatasi Phimosis Per tindakan 56,000 70,000 90,000
3 Nekrotomi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
4 Funksi Batu Per tindakan 56,000 70,000 90,000
5 Biopsi (pengambilan jaringan) Per tindakan 56,000 70,000 90,000
6 Pasang gips (kecil/sedang) Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Perawatan luka Per tindakan
Ganti Kateter
USG ginjal
Injesi lumbal
7 Skol Gips Per tindakan 56,000 70,000 90,000

8 Perawatan Luka Bakar 21 - 50 % Per Hari 56,000 70,000 90,000
Sedang
1 Eksisi Clavus Per tindakan 200,000 250,000 400,000
2 Ektraksi Kuku Per tindakan 200,000 250,000 400,000
4 Injeksi Intraculer Per tindakan 200,000 250,000 400,000
5 Pasang/ Buka Gips Sirkular Per tindakan 200,000 250,000 400,000
6 Punksi Sumsum Tulang Per tindakan 200,000 250,000 400,000
7 Tindakan Bedah beku Per tindakan 200,000 250,000 400,000
8 Tindakan Bedah Flap Per tindakan 200,000 250,000 400,000
9 Tindakan Businasi Per tindakan 200,000 250,000 400,000
10 Angkat K -Wire dengan hekting Per tindakan 200,000 250,000 400,000
11 Cysta Atherom Per tindakan 200,000 250,000 400,000
12 Insisi Abses glutea / Mammae (besar) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
13 Pasang gips (besar) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
14 Luka Bakar > 50 % Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Besar
1 Injeksi Haemoroid ( termasuk Obat ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
2 Injeksi Varises ( termasuk Obat ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
3 Pasang Traksi Vertebra ( Tulang Belakang ) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
4 Pemasangan Water Seal Drainege (WSD) Per tindakan 528,000 660,000 858,000
6 Reposisi dengan anestesi lokal Per tindakan 528,000 660,000 858,000
7 Tindakan Roser Plasty Per tindakan 528,000 660,000 858,000
8 Sistostomy Per tindakan 528,000 660,000 858,000
9 Biopsi Per tindakan 528,000 660,000 858,000
10 Injection of botulinum toxin to anal sphincter Per tindakan 528,000 660,000 858,000
Tarif Lama
Alat Dipakai
Lama
Dlm TH HARGA BMHP yg Dipakai
VIP SVIP Tindakan
Tindakan PEROLEHAN PEROLEHAN
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000 1 jam Gypsona
Soft band
Set Instrumen 30-60 menit Bethadine
Nacl
Kasaa steril
Kassa lipat besar
Handscoen on steril
Handscoen steril
Hypavik
Softratulle
Aprone
Set kateter 15-20 menit Handscoen steril

Aquades
Spuit 10 cc
Jelly
Bethadine
Spuit 10 cc
Jelly
Bethadine
Poly cateter
Urine Bag
Plester
Alat USG 15-20 menit Handscoen steril

Jelly
Tissue Nice
Spuit 10 cc
Spuit 5cc
Spuit 3cc
Bethadine
Kapas alkohol
Kassa
150,000 190,000
150,000 190,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
1,056,000 1,320,000
Jumlah
GYPSONA 15 CM x 3,5 M (6 INCHI) ROL 50,638.00 6 inchi

softban (6) ROL 40590 2 bh
BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500.00 100-200 cc
NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900.00 500 cc
KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000.00 50-100 lembar
KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK 105,300.00 3-5 lembar
HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG 9,625 1 ps
POLIFIX 15 X 5 ROL 104,700.00 15-30 cm
2 bh
APRON DISPOSIBLE PCS 2,189 1 helai
439,067

NaCl 0,9 % 1000 ml FLS 6,906.00 10 cc
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000 1 buah
CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41600 10 cc
BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500.00 10 cc
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000 1 buah
CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41600 10 cc
1 buah
1 buah
POLIFIX 15 X 5 ROL 104700 15 cm
273,431

CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41600 15-20 cc
Tissue livi kotak 11500 3-5 lembar
62,725
SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000 1bh

SPUIT 5 CC TERUMO PCS 1,600.00 1 bh
SPUIT 3 CC TERUMO PCS 1,138.00 1bh
ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS 8,200.00 3 lembar
KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000.00 1 lembar
122,438.00
Rata-rata
Jml
Satuan
HARGA Tindakan I
Th
buah 300
buah
cc
botol
264
60
Tarif Lama
1. SYARAF
Sederhana
Sedang
1 Tindakan Punksi lumbal Per tindakan 520,000 650,000 750,000
2 Tindakan Electro Convulsive Theraphy (ECT) Per tindakan 200,000 250,000 400,000
3 Nerve Conduction Study (NCS) Per tindakan 400,000 700,000 900,000
4 Electromiografi (EMG) Per tindakan 600,000 800,000 1,000,000
5 Electro Enchepalografi (EEG) Per tindakan 400,000 700,000 900,000
6 Brain Mapping Per tindakan 400,000 900,000 1,100,000
7 Trancranial Doppler Per tindakan 400,000 800,000 1,000,000
8 Carotid Duplex Sonography Per tindakan 350,000 500,000 600,000

9 Transcfranial Colour Coded Duplex Sonography Per tindakan 600,000 850,000 1,000,000
10 Intervensi Nyeri Ringan Per tindakan 500,000 750,000 1,000,000

11 Intervensi Nyeri Sedang Per tindakan 1,000,000 1,200,000 2,000,000
12 Intervensi Nyeri Besar Per tindakan 1,500,000 2,000,000 4,000,000
13 Neurobehaviour Per tindakan 400,000 600,000 900,000
14 Neuroopthalmologi Per tindakan 300,000 450,000 750,000
15 Polisomnografi Per tindakan 450,000 1,000,000 1,500,000

Besar
1 Brain Mapping Per tindakan 720,000 900,000 1,100,000
SYARAF
Tarif Lama
Tindakan HARGA Tindakan
VIP SVIP TH PEROLEHAN
PEROLEHAN
850,000 950,000
475,000 625,000
1,000,000 1,250,000
1,250,000 1,400,000
1,000,000 1,225,000
1,400,000 1,750,000
1,100,000 1,250,000 Alat TCD 1-2 jam
750,000 900,000
1,250,000 1,400,000 Alat carotid Duplek 15 menit
1,250,000 1,500,000
3,000,000 3,000,000
5,000,000 7,000,000
1,000,000 1,250,000 Alat Neorobehavior 2 jam
900,000 1,200,000 Alat Foto fundus 30-40 menit
1,750,000 2,000,000
1,400,000 1,750,000
BMHP yg Dipakai
HVS kertas hvs a4 rim

Tissuu gulung
Tinta printer Epson Black 673 Pcs
Amplop amplop coklat rsmdj pak
isi sttraples Anak hecter no.10 ktk
Kertas USG kertas sony upp rol

Tissu gulung 50 cm
Amplop amplop coklat rsmdj pak
isi straples Anak hecter no.10 ktk

Pena Pena biru bh
Obat tetes
tongspatel disposible
Rata-rata
Jml
Jumlah Satuan
HARGA Tindakan I
Th
39,600 8 lembar 240

41,600 5 CC CC
1 meter gulung
142,900 0.4 cc
110,000 1 lembar
3,000 3
337,100
379,500 1 meter gulung 150

50 cm
39,600 5 lembar
110,000 1 buah
3,000 3 buah
41,600 5 cc
573,700
39,600 5 lembar 24
1,650 1
2 tts 60
1 buah
41,250
NO JENIS PELAYANAN LAMA TINDAKAN BMHP YANG DIPAKAI
1 Pemeriksaan Fisik - Kertas

- Barcode
- Tinta (Barcode, Stempel)
- Alat tulis
- Hedter
- Amplop
- Buku ekspedisi
- Tinta komputer
- Kertas Kops Surat
- Tipe-X
2 Ketrangan Jasmani - Stempel
- Tinta Komputer
- Alat tulis
- Hedter
- Amplop
- Buku ekspedisi
Surat Keterangan Kesehatan

3 Jiwa - Tinta Stempel
- Kertas Format Kesehatan Jiwa 1

Lembar
- Buku ekspedisi
Surat Keterangan
4 - Tinta Stempel
Disabilitas/Tidak Disabilitas
- Kertas Format Disabilitas/Tidak

Disabilitas 1 Lembar
- Kertas Format tidak TBC 1

5 Surat Keterangan tidak TBC
Lembar
- Tinta Stempel
- Buku ekspedisi

6 - Kertas Format THT 1 Lembar
THT
- Tinta Stempel
- alat tulis

7 - Kertas Format Mata 1 Lembar
Mata
- Tinta Stempel
- alat tulis
Pemeriksaan MCU Pegawai

8 - Kertas Format Mata 1 Lembar
Non PNS
- Tinta Stempel
- alat tulis

9 - Kertas blangko
Tidak Hepatitis
- Surat keterangan hepatitis
- Tinta Stempel
Surat Keterangan Bebas

10 - Kertas blangko
Narkoba
- Tinta Stempel
13 Elektrokardiografi (ECG ) 15 menit Kertas prin ECG

Kertas print ECG besar
Tissue basah
Jelly
Kasa Steril
Handscoen steril
Handscoen on steril
Alkohol swab
Tissue gulung
Baju asmat
20-30 menit
14 ESWT/ESST Probe
(1kali tindakan )
Tissu
Jelli
23 Timpanometri Tissue
33 Bera (evoked potensial) 1- 2 jam Sabun cair
Nuprep
Kassa
HVS
Tissue
DPOAE Diagnosis
34
( Komunitas ) 10 - 30 menit Tissue
kertas hvs a4 rim 39,600

kertas label barcode zebra ROL 83,000
mesin hecter n0. 10 bh 11,000

amplop coklat rsmdj pak 110,000
Epson Black 673 Pcs 142,900

Kertas kop surat rim 82,800
Epson Black 673 Pcs 142,900
mesin hecter n0. 10 bh 11,000

amplop coklat rsmdj pak 110,000
kertas ecg 12 chan philips pcs 395,000
kertas ekg 6 chan (kenz) pcs 80,000
CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41,600

KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000
ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS 8,200
APRON DISPOSIBLE PCS 2,189
Tissue livi kotak 11,500

CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41,600
KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000
kertas hvs a4 rim 39,600

RATA-
JUMLAH KET
RATA JML
2 lembar
1 lembar
1 lembar
2 buah
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar
2 lembar
30 cm 3600
30 cm
2-5 lembar
10-15 cc
2-3 lembar
1 pasang
1 pasang
3-5 lembar
20 cm
1 set
9.000 tembakan
untuk 6 kali
tindakan
(1 kali tindakan
1500 frekwensi
tembakan )
3-5 lebar
20 cc
Tissue
5 cc 528
5cc
3-5 lembar
32 lembar
2-5 lembar
792
Jenis Tindakan
Tindakan Tindakan
MATA
REGISTRASI
Komputer
Printer Registrasi
Sederhana
1 Autoref Autoref 5 menit
2 Tonometri Tonometri 20 menit

Slit lamp
Aplanator
3 Kamprimetri
4 Refraksi Kaca mata 30 menit
Trial lens
Trial frame
Snellen chart
Pin Hole
Retinoskop
Jackson cross silinder
Roll
Pen light
Kartu baca jarak dekat
5 Visantum Glaukoma/1 mata

6 Visantum Refraksi/ 1 mata
7 Scarping Kornea ( Pengambilan Bahan Untuk Sediaan Apus ) pinset anatomis 10 menit
pinset cyrugis
set redressing
8 Retinometri
9 Slit Lamp Examination Slit Lamp 5 menit
10 Epilasi Bulu Mata Pinset Epilasi 5 menit

nierbeken
set redressing
11 Spooling bola mata set redressing 5 menit

nierbeken
12 Anel/ Canaculi Lacrimalis set redressing 10 menit

nierbeken
13 Follow Up Lensa Kontak slit lamp 15 menit
14 Streak retinoscopy streak retinoskop 10 menit
Sedang
1 Ekstraksi corpus alienum cornea / conjunggtiva Slit lamp 10 menit
pinset palpebra
2 Lithiasis set redressing 15 menit
nierbeken
pinset cyrugis
3 Sondage Canalculi Lacrimalis set redressing 10 menit

nierbeken
klem koker
4 Gonioscopy lensa gonios 15 menit

slit lamp
5 Hordeulum/ granuloma set redressing 10 menit

nierbeken
kurek hordeulum
6 Jahit luka palpebra

7 Fitting Lensa Kontak trial lens 30 - 60 menit
trial kacamata biasa
slit lamp
8 Strabismus ( Orthoptic) WFDT 60 - 120 menit

TNO
Okluder
kaca mata hijau merah
titmuss
penlight
9 Pemeriksaan Indirek Oftalmoskop ( Screening ROP ) funduskop indirect 120 menit

slit lamp
spekulum mata
10 OCT OCT 10 menit
11 Biometri biometer 10 menit
12 HRT ( Heidelberg Retino Tonography )

13 Perimetri perimeter 10 menit
14 USG Mata usg mata
15 cam vision greeting cam vision 15 - 30 menit
16 end yag laser end yag laser 15 menit
17 foto fundus foto fundus 5 menit
Besar
1 Biopsi tumor kelopak
2 Eksisi Chalazion / Hordeolum
3 Eksisi Granuloma
4 Eksisi Pterigium Bare Sidera
5 Pengangkatan Nevus Margo Palpebra
VII THT
Sederhana
1 Pemasangan Belog tampon spekulum hidung 10 menit
headlamp
tongue spatel
folley cateter
2 Ekstraksi serumen dengan penyulit Set redressing 15 menit

Nierbeken
ekstraktor
serumen hook
headlamp
otoskop
corong telinga
3 Inj Kenacort THT set redressing 10 menit
4 Irigasi Telinga Cotton aplikator 10 menit

nierbeken
headlamp
5 Kaustik Faring
6 Kaustik Hidung headlamp 20 menit
cotton aplikator
spekulum hidung
nasoendoskopi
7 Kaustik jaringan granulasi headlamp 20 menit

cotton aplikator
corong telinga
otoskop
8 Nasalance (komunitas)
9 Observasi Kecerdasan ( Komunitas)
10 Parasentense telinga headlamp 10 menit
suction
11 Patch Test Diagnostik ( Gendang Telinga)

12 Pemasangan Tampon Telinga otoendoskop 15 menit
set redressing
headlamp
otoskop
cotton aplikator
13 Pengeluaran Corpus Alienum set redressing 15 menit

headlamp
otoskop
cotton aplikator
pinset
14 Pengobatan Epistaksis set redressing 15 menit

headlamp
nasoendoskopi
suction
15 Punksi Hematoma Telinga

16 Speech Assement ( Komunitas)
17 Spooling Cerumen Telinga / ear telinga Cotton aplikator 10 menit
nierbeken
18 Tes Psikolog ( Komunitas)
19 Tindakan Cuci sinus (perawatan) headlamp 15 menit
nierbeken
20 Tindakan Nebulizer / inhalasi terapi

21 Water Drinking Test
Sedang
1 Biopsi Endoskopi
2 Biopsi Hippfaring Onko
3 Biopsi Insisional Tumor Leher Onke
4 Biopsi Lidah Palatum Onko
5 Biopsi Nasofaring Fiber Onko
6 Biopsi Nasofaring Rigid Onko
7 Biopsi Sinus Maksila Onko
8 Biopsi Tumor Hidung Onko
9 Biopsi Tumor Oral Cavity LF
10 Dekanulasi
11 Ekstirpasi tumor jinak
12 Ekstraksi Benda Asing dg Penyulit
13 Ekstraksi jaringan granulasi forcep biopsi 20 menit
headlamp
cotton aplikator
14 Ekstraksi Kolesteatom Eksterna forcep biopsi 20 menit

headlamp
cotton aplikator
15 Ganti Cuci Kanul suction 20 menit

lamborde
gunting
pinset
set redressing
headlamp
16 Ganti Provox
17 Insisi Abses (Hepatoam septum nasi / peritonsil)
18 Insisi Abses Sub Mandibula
19 Inspirasi
20 Intra Dermal Test THT
21 Mapping Implan Koklea Komunitas
22 Nasoendoskopi / Nasoendoskopi dengan tindakan Nasoendoskop 10 menit
Spekulum hidung
Respha
nierbeken
23 Nasoendoskopi dengan Fiber Nasoendoskop 10 menit

Spekulum hidung
Respha
nierbeken
24 Nasoendoskopilaryng Rigid Telelaringoskop 10 menit

Tongue spatel
nierbeken
25 Nasoendoskopi hidung rigid Nasoendoskop 10 menit

Spekulum hidung
Respha
nierbeken
26 Nasofaring BSO Onko

27 Nasofaringoskopi Nasoendoskop 10 menit
Spekulum hidung
Respha
nierbeken
28 Paper Patch Therapy

29 Parasintesis
30 Pseudokista THT
31 Reposisi Hidung THT
32 Reposisi Trauma Hidung Sederhana
33 Revisi Jaringan Parut THT forcep biopsi 15 menit
headlamp
cotton aplikator
34 Skin Prick Test THT

35 Terapi Bicara Komunitas ( Paket 4 x datang )
36 Voice Analyzer
37 Fibre Optic Laryngoscopy
38 Timpanometri Timpanometer 20 menit
39 BERA (Brain Evoked Respons Auditory) Alat BERA 20 menit

Prop
Elektroda
40 OAE Oto Accoustic Emission) Alat OAE 20 menit

Prop
41 ENG (Electro Nistaghmoghraphy) Alat ENG 20 menit

Elektroda
Besar
1 Ekstirpasi tumor jinak THT
2 Eksplorasi Abses leher dalam(submandibula/peritonsil
3 Ekstaksi Benda Asing telinga Set redressing 15 menit
Nierbeken
ekstraktor
serumen hook
headlamp
otoskop
corong telinga
4 Sleepnaso Endoskopi
MATA DAN THT
BMHP yg Dipakai
kertas label barcode

Kertas Barcode zebra ROL
Tinta Printer Registrasi
Kertas kertas hvs a4 rim

alkohol swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
Obat tetes
Alkohol Sab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
Pantocain cendo pantocain botol
Fluorescein
Tissu Tissue livi kotak
Cendolytres CENDO LYTERS BTL
Midriatyl cendo mydriatil 1% fls

Efricel
kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10

betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
salep chlorampenicole kloramfenikol salap matatube
obat tetes Lfx cendo lfx strip
pantocoin cendo pantocain botol
Kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10

kapas tunjuk kapas pembalut roll ROL

Nacl 0.9 % NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
Tissue Tissue livi kotak
spuit 1 cc SPUIT 1 CC TB TERUMPCS

spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
tidak ada
tidak ada

nacl 0.9 % NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
salep antibiotik
tetes mata antibiotik
pantocain cendo pantocain botol

kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
blade mata pisau pcs

cendolyter CENDO LYTERS BTL

pantocian cendo pantocain botol
cendolyter CENDO LYTERS BTL

pantocian cendo pantocain botol
flourescein tetes
cendoliteers CENDO LYTERS BTL
cairan pembersiha RGP
tidak ada

cendoliter CENDO LYTERS BTL
midriatil cendo mydriatil 1% fls
efricel
handschoon steril HANDSCHOEN STERIL PSG
N
handschool non steril HANDSCHOEN STERIL PSG
N
cendofenicol CENDO FENICOL 0,5% FLS
tisu Tissue livi kotak
kertas (HVS A4) kertas hvs a4 rim

tinta Epson Black 673 Pcs


spidol SPIDOL KECIL BH
midriatil tetes cendo mydriatil 1% fls

efrisel
tisu Tissue livi kotak
kertas kertas hvs a4 rim
tampon belog
xylocain CENDO SILOXAN BOTOL
kapas kapas pembalut roll ROL
Handschoon HANDSCHOEN NON STE

PSG
Kapas steril kapas pembalut roll ROL
Betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
H2O2 3 %
carbogliserol

puit 1 cc SPUIT 1 CC TB TERUMPCS
triamsinolon
handschoon HANDSCHOEN NON STE

PSG
kapas steril kapas pembalut roll ROL
cairan desinfektan (alkasit)
H2O2

PSG
AgNo3
Albotil
hanschoon HANDSCHOEN NON STE

PSG
AgNo3
Albotil
spuit 3 SPUIT 3 CC TERUMO PCS
spuit 5 SPUIT 5 CC TERUMO PCS
H2O2 3 %

PSG
H2O2
plester POLIFIX 15 X 5 rol
roll tampon

PSG
H2O2

PSG
lidocain lidokain 2% Spray ampul
epinefrin Epinefrin 0,1% AMPUL
tisue Tissue livi kotak

PSG
cairan desinfektan (alkasit)
H2O2

PSG
roll tampon telinga

NaCl 0.9 % NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
roll tampon telinga


PSG
lidocain gell lidokain 2% Spray ampul
trakeostomi set
roll tampon
cateter suction

PSG
epineprin Epinefrin 0,1% AMPUL

PSG

PSG

PSG

PSG
roll tampon telinga

NaCl 0.9 % NaCl 0,9% 500 ml WD FLS



Handschoon HANDSCHOEN NON STE

PSG
Kapas steril kapas pembalut roll ROL
Betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
H2O2 3 %
carbongliserol
Rata-rata
Jml
Jumlah Satuan
HARGA HARGA Tindakan I
Th
83,000 5 lembar
2 cc
39,600 10 lembar
8,200 3 lembar
2 tetes
8,200 3 lembar
14,254 2 tetes
tidak ada barang masuk 2 tetes
11,500 3 lembar
21,780 2 tetes
41,149 5 tetes
77,000
32,500
4,659
66,792
14,254
8,200 4 lembar
77,000 5 lembar
112,500 5 lembar
2,000 1 buah
14,254 2 ml
6,900 30 ml
77,000 5 lembar
11,500 5 lembar
66,792 2 tetes
1,614 1 unit
2,000 10 unit
6,900 10 ml
77,000 3 lembar
11,500 3 lembar
14,254 2 tetes
1,614 1 unit
112,500 5 lembar
32,500 3 ml
2,000 1 unit
6,900 10 ml
3 ml
2 tetes
77,000 4 lembar
14,254 2 tetes
77,000 5 lembar
112,500 5 lembar
32,500 5 ml
2,790 1 unit
66,792 2 tetes
1,614 1 unit
2,000 10 unit
6,900 10 ml
77,000 3 lembar
11,500 3 lembar
21,780 2 tetes
14,254 2 tetes
21,780 2 tetes
14,254 2 tetes
66,792 2 tetes
77,000 4 lembar

14,254 2 tetes
21,780 2 tetes
14,254 2 tetes
21,780 2 tetes
41,149 4 tetes
9,625 1 pasang
9,625 1 pasang
29,477 2 tetes
8,200 3 lembar
11,500 3 lembar
39,600 1 lembar
142,900 1 kotak
8,200 2 lembar
39,600 1 lembar
142,900 1 kotak
8,200 2 lembar
39,600 1 lembar
142,900 1 kotak
39,600 1 lembar
142,900 1 kotak
2,400 1
41,149 2 tetes
14,254 2 tetes
11,500 2 lembar
39,600
142,900
1 gulung
77,000 5 lembar
52,750 3 semprot
112,500 2 bungkus
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
112,500 1 bungkus
32,500 5 ml
6,985 1 unit
1,138 1 unit
1,614 1 unit
1 vial
6,906 10 ml
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
112,500 1 bungkus
32,500 5 ml
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
112,500 2 bungkus
3,696 1 pasang
77,000 10 lembar
112,500 3 bungkus
1,138 1 unit
1,600 1 unit
77,000 5 lembar
112,500 2 bungkus
32,500 5 ml
3,696 1 pasang
77,600 2 x 7 cm
2 lembar
77,000 5 lembar
112,500 2 bungkus
32,500 5 ml
3,696 1 pasang
3,696 1 pasang
77,000 6 lembar
112,500 3 bungkus
891 1 ampul
6,388 2 ampul
11,500 2 lebar
1,600 1 unit
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
112,500 1 bungkus
32,500 5 ml
6,985 1 unit
3,696 1 pasang
77,000 3 lembar
11,500 2 lembar
2,000 1 unit
2 gulung
77,000 10 lembar
112,500 5 bungkus
52,750 2 semprot
32,500 5 ml
6,900 10 ml
2 gulung
77,000 10 lembar
112,500 2 bungkus
52,750 2 semprot
32,500 5 ml
3,696 2 pasang
891 5 ml
1 set
77,000 20 lembar
32,500 10 ml
4 lembar
2,000 2 unit
1 unit
3,696 1 pasang
77,000 3 lembar
891 1 ampul
6,388 2 ampul
1,600 1 unit
11,500 2 lembar
3,696 1 pasang
77,000 3 lembar
891 1 ampul
6,388 2 ampul
1,600 1 unit
11,500 2 lembar
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
52,750 2 semprot
11,500 2 lembar
3,696 1 pasang
77,000 3 lembar
891 1 ampul
6,388 2 ampul
1,600 1 unit
11,500 2 lembar
3,696 1 pasang
77,000 3 lembar
891 1 ampul
6,388 2 ampul
1,600 1 unit
11,500 2 lembar
2 gulung
77,000 10 lembar
112,500 4 bungkus
52,750 2 semprot
32,500 5 ml
6,900 10 ml
39,600 5 lembar
142,900
39,600 5 lembar
142,900
39,600 5 lembar
39,600 5 lembar
142,900
3,696 1 pasang
77,000 5 lembar
112,500 2 bungkus
32,500 5 ml
6,985 1 unit
Tarif Lama

Sederhana
1 Allergi Test / Patch test Per tindakan 56,000 70,000 90,000
2 Acetowhite Test Per tindakan 56,000 70,000 90,000
3 Bedah listrik Per tindakan 56,000 70,000 90,000
4 Cantharidin < 5 lesi / > 5 lesi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
5 Chemo surgery Podophyllin Per tindakan 56,000 70,000 90,000
6 Chemo surgery TCAA Per tindakan 56,000 70,000 90,000
7 Clinical Kaustik Per tindakan 56,000 70,000 90,000
8 Eksisi Syringoma Per tindakan 56,000 70,000 90,000
9 Elektrofulgurasi Per tindakan 56,000 70,000 90,000

10 Enukleasi milia Per tindakan 56,000 70,000 90,000
11 Enukleasi mol Per tindakan 56,000 70,000 90,000
12 Insisi Furunkel Per tindakan 56,000 70,000 90,000
13 Kaustik Per tindakan 56,000 70,000 90,000
14 Kenacort Intra Lesi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
15 Nekretomi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
16 Nitrogen cair Per tindakan 56,000 70,000 90,000

17 Podopilin 25 % 1-5 lesi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
18 Podopilin 35 % 1-5 lesi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
19 Revisi parut per biji Per tindakan 56,000 70,000 90,000
20 Serum Autotest Per tindakan 56,000 70,000 90,000
21 Solarium / Photo Therapi Per tindakan 56,000 70,000 90,000

22 Swab discar lesi Per tindakan 56,000 70,000 90,000
23 Uji Penisilin Per tindakan 56,000 70,000 90,000
24 Uji Provokasi obat Per tindakan 56,000 70,000 90,000
25 Uji tusuk obat Per tindakan 56,000 70,000 90,000
26 Uji tusuk standar Per tindakan 56,000 70,000 90,000
27 Injeksi Kenacort ganglion Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Per tindakan
28 Facial 56,000 70,000 90,000
29 Tzank Test Per tindakan 56,000 70,000 90,000

30 KOH Test Per tindakan 56,000 70,000 90,000
31 Wood Lamps Per tindakan 56,000 70,000 90,000
Sedang
1 Angkat Jahit Per tindakan 200,000 250,000 400,000
2 Bedah skapel Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Per tindakan
3 Eksisi Baslioma 200,000 250,000 400,000
4 Eksisi Granuloma Per tindakan 200,000 250,000 400,000
5 Eksisi Granuloma Pyogenikum Per tindakan 200,000 250,000 400,000
6 Eksisi keloid > 5 cm Per tindakan 200,000 250,000 400,000
7 Eksisi Skin Grafting Per tindakan 200,000 250,000 400,000
8 Eksisi Xantoma Per tindakan 200,000 250,000 400,000

9 Eksterpasi Kista Ateroma / Lipoma Gan Per tindakan 200,000 250,000 400,000
10 Eksterpasi Kista Epidermoid

Per tindakan 200,000 250,000 400,000
11 Laser V Beam Per tindakan 200,000 250,000 400,000
12 Pengangkatan Neuro Fibroma Per tindakan 200,000 250,000 400,000
13 Pengangkatan Skin Tag Per tindakan 200,000 250,000 400,000
14 Pengangkatan Tandur Kulit Per tindakan 200,000 250,000 400,000

15 Prick Test Per tindakan 200,000 250,000 400,000
16 Rekonstruksi / Flap Per tindakan 200,000 250,000 400,000

17 Suction Blister Grafting Per tindakan 200,000 250,000 400,000
18 Tindakan Dermabrasi Per tindakan 200,000 250,000 400,000
19 Trikeopitelioma Per tindakan 200,000 250,000 400,000
20 Allergi Test/ Patch Test dengan obat Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Per tindakan
21 Injeksi Vitamin C ( Roche ) 200,000 250,000 400,000
22 Swab Vagina Per tindakan 200,000 250,000 400,000

23 BTA Test Per tindakan 200,000 250,000 400,000
Per tindakan
24 Kil/Keloid/Aknenodosa 0,1 - 0,3 mil 200,000 250,000 400,000
1 Tindakan pada Keratosis Seboroika Per tindakan 528,000 660,000 858,000
2 Chemical Feeling Per tindakan 528,000 660,000 858,000

4 Excohlease Milium/MK Akne Komedona Per tindakan 528,000 660,000 858,000
1 Elektro Couter Veruka Grade 1-5 Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250
2 Kandiloma Grade 1-5
Per tindakan 1,250,000 1,562,500 2,031,250
3 Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250
4 Eksterpasi Fibroma Per tindakan 1,600,000 2,000,000 2,600,000
5 Eksisi < 1 cm pada badan Per tindakan 1,000,000 1,250,000 1,625,000
6 Eksisi < 1 cm pada wajah Per tindakan 1,600,000 2,000,000 2,600,000
7 Mikrodermabrasi Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250
8 Derma Roller Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250

9 PRP Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250
10 Dermabrasi Per tindakan 2,500,000 3,125,000 4,062,500
11 Injeksi Botox ( 25 unit ) Per tindakan 1,600,000 2,000,000 2,600,000
12 Keratosos Seboroik Siringloma Per tindakan 1,600,000 2,000,000 2,600,000
13 Laser CO2 Per tindakan 1,600,000 2,000,000 2,600,000

14 Veruka Vulgaris Per tindakan 1,250,000 1,562,500 2,031,250
15 Biopsi Kulit Per tindakan 1,000,000 1,250,000 1,625,000
16 Filler Per tindakan 850,000 1,062,500 1,381,250

KULIT
Tarif Lama
Alat Dipakai Dlm Tindakan Lama Tindakan

VIP SVIP
150,000 190,000 prick test 30-60 menit
150,000 190,000 cocor bebek 20-30 menit
150,000 190,000 electrocauter 30 menit - 2 jam
150,000 190,000 30-60 menit

150,000 190,000 60 menit
150,000 190,000
150,000 190,000
150,000 190,000 sugical set 30- 60 menit
150,000 190,000 electrocauter 30menit-2jam

150,000 190,000 sugical set 30-45 menit
150,000 190,000 30-45 menit
150,000 190,000 30-45 menit
150,000 190,000
150,000 190,000 15 menit
150,000 190,000 redressing set
150,000 190,000
150,000 190,000 podophylin 30-60 menit
150,000 190,000 podophylin 30-60 menit
150,000 190,000
150,000 190,000 Sentrifuge
150,000 190,000 NBUVB 5-30 menit

150,000 190,000
150,000 190,000 15 menit
150,000 190,000 30-60 menit
150,000 190,000 Prick set 30-60 menit
150,000 190,000 60 menit
150,000 190,000 15 menit
150,000 190,000 ekstraktor komedo, 60-90 menit
150,000 190,000 Mikroskop 30-60 menit

150,000 190,000 Mikroskop 30-60 menit
150,000 190,000 Woods Lamp 10 menit
475,000 625,000 minor set 10-15 menit
475,000 625,000 skalpel 120 menit
475,000 625,000 surgical set + punch 120 menit


475,000 625,000 NeoBeam/Vbeam
475,000 625,000 electrocauter + kluretase 60-120 menit
475,000 625,000 60 menit

475,000 625,000 Prick test set 60 menit
475,000 625,000 120-300 menit

475,000 625,000
475,000 625,000
475,000 625,000 60 menit
475,000 625,000 patch test 60 menit
475,000 625,000 60 menit
475,000 625,000 30 menit

475,000 625,000 mikroskop 30 menit
475,000 625,000 60 menit
1,056,000 1,320,000 electrocauter + kluretase 60 menit
1,056,000 1,320,000 60 menit
1,056,000 1,320,000 60 menit

1,056,000 1,320,000 30- 60 menit
1,700,000 2,125,000 electrocauter + kluretase 60-80 menit

2,500,000 3,125,000 60-80 menit
1,700,000 2,125,000 45-60 menit
3,200,000 4,000,000 surgical set + punch 30-60 menit
2,000,000 2,500,000 surgical set + punch 30 menit
3,200,000 4,000,000 surgical set + punch 30 menit
1,700,000 2,125,000 diamond microdermabrasion
1,700,000 2,125,000 derma roller, alat sentrifus,

1,700,000 2,125,000
5,000,000 6,250,000 dermabrader,
3,200,000 4,000,000
3,200,000 4,000,000 electrocauter + kluretase 30-60 menit
3,200,000 4,000,000 laser CO2 30-60 menit

2,500,000 3,125,000 electrocauter + kluretase
2,000,000 2,500,000 sugical set 15- 30 menit
1,700,000 2,125,000
BMHP yg Dipakai Jumlah
patch test 1
SPUIT 1 CC TB
Spuit TERUMO PCS 1,614 1
Kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000 1
BOX/100
Kapas Swab ALKOHOL SWAB PCS 8,200 1
asam asetati tidak ada barang masuk 1

Lidi kapas KAPAS LIDI PCS 1,026 2
lidocain, , kassa steril,

SPUIT 1 CC TB
spuit 1cc TERUMO PCS 1,614
BOX/100
alkohol swab ALKOHOL SWAB PCS 8,200
chantaridin tidak ada barang masuk

podophyline tinctura
tca
lidocain lidokain 2% Spray ampul 891

SPUIT 1 CC TB
spuit 1cc TERUMO PCS 1,614
kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000
BOX/100
lidocain lidokain 2% Spray ampul 891

kortikosteroid intra lesi, , tidak ada barang masuk
SPUIT 1 CC TB
spuit 1 cc TERUMO PCS 1,614
BOX/100
kassa, , nacl kapas pembalut roll ROL 112,500

povidone iodine tidak ada barang masuk
spuit, , SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000

tabung reaksi
BOX/100
vaseline
BOX/100
alkohol swab, ,, , , ALKOHOL SWAB PCS 8,200
HANDSCHOEN NON
sarung tangan STERIL UK. M psg 3,696
handuk handuk kecil helai 5,500
bandana tidak ada barang masuk
jarum no 25 T SILK 2/0 (S25) PCS 42,400
giemsa, tidak ada barang masuk
etanol 96% tidak ada barang masuk
KOH 10%, KOH 20% tidak ada barang masuk
kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000

bisturi, , mata pisau pcs 2,790
BOX/100
lidocain, spuit 1 cc,
kassa, alkohol swab,
povidone iodine
lidocain, lidokain 2% Spray ampul 891
SPUIT 1 CC TB
spuit 1 cc, TERUMO PCS 1,614
BOX/100
alkohol swab, ALKOHOL SWAB PCS 8,200
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
alergen, tidak ada barang masuk

SPUIT 1 CC TB
spuit 1cc, TERUMO PCS 1,614
BOX/100
alergen, tidak ada barang masuk
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
spuit 5cc, SPUIT 5 CC TERUMO PCS 1,600
vitamin C ampoul asam askobarat (vitc) ampul 6,413
ziehl nielsen regensia tidak ada barang masuk

SPUIT 1 CC TB
triamcinolone acetonide
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
povidone iodine, tidak ada barang masuk
kuretase tidak ada barang masuk
glicolic acid 20%, tidak ada barang masuk
TCA 35%,
SPUIT 3CC, SPUIT 3 CC TERUMO PCS 1,138
HANDSCHOEN NON
Handscoen, STERIL UK. M PSG 3,696
kuas cotton tipped-swab, tidak ada barang masuk
kapas, kapas pembalut roll ROL 112,500
handuk, handuk kecil helai 5,500
ekstraktor komedo, , tidak ada barang masuk

BOX/100
HANDSCHOEN NON
handscoen, STERIL UK. M PSG 3,696
SPUIT 1 CC TB
BOX/100

SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
handuk, handuk kecil helai 5,500
nacl 0,9%, NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900
povidone iodin, tidak ada barang masuk
HANDSCHOEN NON
MASKER BEDAH
masker, (HIJAB) PCS 630
kapas, kapas pembalut roll ROL 112,500
lidi kapas, KAPAS LIDI PCS 1,026
BOTOL 1
alkohol, ALKOHOL 70% LITER 27,500
krim antibiotik topikal tidak ada barang masuk
spuit 3 cc, SPUIT 3 CC TERUMO PCS 1,138
HANDSCHOEN NON
handscoen, s STERIL UK. M PSG 3,696
SPUIT 1 CC TB
puit 1 cc, TERUMO PCS 1,614
BOX/100
tabung darah kimia,
anastesi topikal, tidak ada barang masuk
kassa, povidone iodine,
tabung vakum,
HANDSCHOEN STERIL
handscoen non steril NO. 7,0 PSG 9,625
HANDSCHOEN STERIL
dan hand scoen steril, NO. 7,0 PSG 9,625
sabun pencuci muka,
gown, APRON DISPOSIBLE PCS 2,189
HANDSCHOEN NON
sarung tangan, STERIL UK. M psg 3,696
tutup kepala, TOPI OPERASI PRIA PCS 1,100
MASKER BEDAH
masker, (HIJAB) PCS 630
SPUIT 1 CC TB
lidokain ampul, lidokain 2% Spray ampul 891
antibiotik topikal, tidak ada barang masuk
gentian violet, tidak ada barang masuk
HANDSCHOEN NON
spuit tuberculin,
SPUIT 1 CC TB
spuit 1 cc, t TERUMO PCS 1,614
nacl 0,9%, NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900
oxin botullinum,
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
lidocain topikal, lidokain 2% Spray ampul 891
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
SPUIT 1 CC TB
BOX/100
Rata-rata
Jml
Satuan
Tindakan I
Th
80
2
72
24
36
20
180
120
500
100
500
2
2
1
300
120
Tarif Lama
Kelas III Kelas II
XV UMUM
Sederhana
1 Ambil bahan kultur/ Biopsi/Swab/Kerokan Per tindakan 56,000 70,000
2 Aspirasi Hemarthrosis Per tindakan 56,000 70,000
Per tindakan
3 Maag Spoeling/ Kumbah Lambung/NGT/Bilas Lambung 56,000 70,000
4 Ekstraksi kalium oksalat Per tindakan 56,000 70,000
5 Ganti verban/ Wound Toilet/ Debridement Per tindakan 56,000 70,000
6 Intermiten Positive Pressure Breathing (IPPB) Per tindakan 56,000 70,000

7 Pasang / Angkat Jahit Per tindakan 56,000 70,000
8 Pasang infus umbilicalis Per tindakan 56,000 70,000
9 Pemasangan Kateter Per tindakan 56,000 70,000
10 Terapi CPS Pulse Per tindakan 56,000 70,000

12 Tindakan Resusitasi Per tindakan 56,000 70,000
13 Tindakan Tranfusi Darah di Poliklinik dan rawat Inap/hari Per tindakan 56,000 70,000
14 FNA Per tindakan 56,000 70,000
15 Millium Per tindakan 56,000 70,000
20 Explorasi Per tindakan 56,000 70,000
21 Injeksi Panadur Per tindakan 56,000 70,000
22 Skin Traksi Per tindakan 56,000 70,000
23 Injeksi perhari Per tindakan 56,000 70,000
24 Inspekulo Per tindakan 56,000 70,000
25 Test Assetowhite Per tindakan 56,000 70,000

26 Perawatan Luka Bakar < 20% Per tindakan 56,000 70,000
27 Tindakan Pemakaian Nebulizer Per tindakan 56,000 70,000
28 Pasang Spalk Per tindakan 56,000 70,000

29 Perawatan CVP Per tindakan 56,000 70,000
30 Perawatan Arteri line Per tindakan 56,000 70,000
31 Chest fisioterapi Per tindakan 56,000 70,000
32 Perawatan luka tracheostomi Per tindakan 56,000 70,000
33 Perawatan ETT Per tindakan 56,000 70,000
34 Ekstubasi Per tindakan 56,000 70,000
35 Perawatan WSD Per tindakan 56,000 70,000
36 Pemakaian Blanked warmer/hari Per tindakan 56,000 70,000
37 Pemakaian Bed dikubitus/hari Per tindakan 56,000 70,000
38 Pemenuhan kebutuhan dasar pasien intensif/hari Per tindakan 56,000 70,000
39 Perawatan Infus dan sejenisnya Per tindakan 56,000 70,000
Sedang
1 Fungsi Abses Hati/ Kista Hati Per tindakan 200,000 250,000
2 Plural Punksi Per tindakan 200,000 250,000
3 Sub Dural Tap Per tindakan 200,000 250,000
4 Pasang ETT/Intubasi Per tindakan 200,000 250,000
5 DC Shock (Devibrilator) Per tindakan 200,000 250,000
6 Resusitasi Per tindakan 200,000 250,000
UMUM
Tarif Lama
Alat Dipakai Dlm
Tindakan HARGA
Kelas I VIP SVIP TH PEROLEHAN
PEROLEHAN
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
Set Instrumen
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000 Set kateter
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000 Set redresing besar

Nearbeken
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000 Alat Nebulizer
90,000 150,000 190,000

90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
90,000 150,000 190,000
400,000 475,000 625,000

400,000 475,000 625,000
400,000 475,000 625,000
400,000 475,000 625,000
400,000 475,000 625,000
400,000 475,000 625,000
Lama
BMHP yg Dipakai
Tindakan NAMA DI SIMAK SATUAN HARGA
30-60 menit Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500

Nacl NaCl 0,9% 500 ml WD FLS 6,900
Kasaa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10 77,000
Kassa lipat besar KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK 105,300
Handscoen on steril HANDSCHOEN STERIL NO. PSG 9,625
Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. PSG 9,625
Hypavik POLIFIX 15 X 5 ROL 104,700
Softratulle
Aprone APRON DISPOSIBLE PCS 2,189
347,839
15-20 menit Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. PSG 9,625

Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS 6,906
Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000
Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41,600
Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500
Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS 2,000
Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41,600
Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML 32,500
Poly cateter
Urine Bag
Plester POLIFIX 15 X 5 rol 77,600
246,331
10-15 menit Spuit 3 cc SPUIT 3 CC TERUMO PCS 1,138
Alkohol Swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS 8,200
Hand scoen HANDSCHOEN NON STERIL PSG 3,696
Masker biasa MASKER BEDAH (HIJAB) PCS 630
20 menit Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. PSG 9,625
Kapas vulva hygine kapas pembalut roll ROL 112,500
Aqua Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE 41,600
Tissue basah
177,389
30-45 menit Handscoen HANDSCHOEN NON STERIL PSG 3,696

Tissue Tissue livi kotak 11,500
Masker nebu masker nebulizer PCS 16,700
31,896
Rata-rata
Jml
Jumlah Satuan
Tindakan I
Th
100-200 cc cc
500 cc botol
50-100 lembar
3-5 lembar
1 ps
1 ps
15-30 cm
2 bh
1 helai
1 ps 264
10 cc
1 buah
10 cc
10 cc
1 buah
10 cc
10 cc
1 buah
1 buah
15 cm
1
3
1
1
2 ps
1 bks
20-25 cc
2-4 lembar 1680
1 pasaNG
3 lembar Lembar
1 Buah
REKAP BMHP INSTALASI RAWAT JALAN
no POLI BMHP yg Dipakai NAMA DI SIMAK SATUAN
GIGI Ethylchloride + Kapas ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML

GIGI Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER
GIGI Kapas kapas pembalut roll ROL
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Fletcher 110 ml
GIGI Cemet 175 gr
GIGI Dycal 300 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Cemet, 175 gr
GIGI Dycal 300 gr
GIGI Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Cemet, 175 gr
GIGI Arsenical 300 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Cemet, 175 gr
GIGI Arsenical 90 gr
GIGI H2O2 3 % 300 gr
GIGI Mata bur Fissur 1 bh
GIGI Glasionomer/GIC 90 gr
GIGI Cresophene 30 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Fletcher. 110 ml
GIGI Elite Cement, 250 gr
GIGI Glasionomer/GIC 90 gr
GIGI Cresophene 30 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Fomakresol, 80 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI komposit resin 2 gr
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Eugenol 10 ml
GIGI Stain Tooth /OCO 10 ml
GIGI kertas celemek 1 bh
GIGI Kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
GIGI Stain Tooth /OCO 10 ml
GIGI kertas celemek 1 bh
GIGI Kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
GIGI spuit 1 cc SPUIT 1 CC TB TERUMO PCS
GIGI Lidocain, lidokain 2% Spray ampul
GIGI Alvogyl 20 gr
GIGI Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
GIGI Alvogyl 20 gr
GIGI Alvogyl 20 gr
GIGI Alvogyl 20 gr
GIGI Alvogyl 20 gr
GIGI Ethilcloride ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML
GIGI Alginat 10 gr
GIGI Gips Stone, 1000 gr
GIGI Bracket Full 1 paket
GIGI Bonding Ortho 100 gr
GIGI Wire 10 pcs
GIGI Bracket Full
GIGI Bonding Ortho
GIGI Wire
GIGI Wire 10 pcs
GIGI Wire 10 pcs
GIGI Alginat 10 gr
GIGI Gips Stone, 1000 gr
GIGI Bracket 1 paket
GIGI Wire 10 pcs
Spuit 50cc lubang SPUIT 50 CC LB. TENGAH BBRA PCS
PARU
tepi/tengah
PARU urine bag 1 pcs
PARU NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
PARU Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
PARU Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
Spuit 50cc lubang SPUIT 50 CC LB. TENGAH BBRA PCS
PARU
tepi/tengah
PARU urine bag 1 pcs
PARU NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
PARU Kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
PARU Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
PARU Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
PARU Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
PARU Jarum Heacting T SILK 2/0 (S24) PCS
PARU Benang silk T SILK 2/0 (S24) PCS
PARU Tissue livi Tissue livi kotak
PARU Masker nebu masker nebulizer pcs
PARU Masker n95 MASKER N 95 PCS
PARU kertas spirometri kertas ecg 3 chanel pcs
PARU Mouthfis 100 pcs
PARU Masker biasa MASKER BEDAH (HIJAB) PCS
PARU Slang Oksigen SLANG OXYGEN DEWASA PCS
PARU Aqua steril NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
ANAK DAN KEBIDANA Kapas alkohol ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
ANAK DAN KEBIDANA Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
ANAK DAN KEBIDANA tidak ada
ANAK DAN KEBIDANA Gypsona GYPSONA 15 CM x 3,5 M (6 INC ROL
ANAK DAN KEBIDANA Soft band softban (6) ROL
ANAK DAN KEBIDANA Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
ANAK DAN KEBIDANA NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
ANAK DAN KEBIDANA Kasaa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
ANAK DAN KEBIDANA Kassa lipat besar KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK
ANAK DAN KEBIDANA Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
ANAK DAN KEBIDANA Hypavik POLIFIX 15 X 5 ROL
ANAK DAN KEBIDANA Softratulle 10 pcs
ANAK DAN KEBIDANA Aprone APRON DISPOSIBLE PCS
ANAK DAN KEBIDANA Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
ANAK DAN KEBIDANA Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
ANAK DAN KEBIDANA Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
ANAK DAN KEBIDANA Poly cateter pcs
ANAK DAN KEBIDANA Urine Bag 1 pcs
ANAK DAN KEBIDANA Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
ANAK DAN KEBIDANA Tissue livi Tissue livi kotak
ANAK DAN KEBIDANA spuit 5 cc SPUIT 5 CC TERUMO PCS
ANAK DAN KEBIDANA Kapas alkohol ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
ANAK DAN KEBIDANA Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
ANAK DAN KEBIDANA Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
ANAK DAN KEBIDANA Kapas vulva hygine kapas pembalut roll ROL
ANAK DAN KEBIDANA formalin formalin 10% galon
ANAK DAN KEBIDANA plastik Plastik 1/4 kg kg
ANAK DAN KEBIDANA plester POLIFIX 15 X 5 ROL
ANAK DAN KEBIDANA Giving set GIVING SET/TB-U800L11 PCS
ANAK DAN KEBIDANA Jarum suntik SPUIT 10 CC TERUMO PCS
ANAK DAN KEBIDANA Aqua Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
ANAK DAN KEBIDANA Kondom KONDOM SUTRA PCS
ANAK DAN KEBIDANA Kapas vyulva hygine kapas pembalut roll ROL
ANAK DAN KEBIDANA Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
ANAK DAN KEBIDANA Tissue basah 50 lbr
BEDAH Gypsona GYPSONA 15 CM x 3,5 M (6 INC ROL
BEDAH Soft band softban (6) ROL
BEDAH Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
BEDAH NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
BEDAH Kasaa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
BEDAH Kassa lipat besar KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK
BEDAH Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
BEDAH Hypavik POLIFIX 15 X 5 ROL
BEDAH Softratulle 10 pcs
BEDAH Aprone APRON DISPOSIBLE PCS
BEDAH Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
BEDAH Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
BEDAH Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
BEDAH Poly cateter pcs 43000
BEDAH Urine Bag 1 pcs 7000
BEDAH Plester POLIFIX 15 X 5 ROL
BEDAH Tissue livi Tissue livi kotak
BEDAH spuit 5 cc SPUIT 5 CC TERUMO PCS
BEDAH Kapas alkohol ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
BEDAH Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
SYARAF kertas (HVS A4) kertas hvs a4 rim
SYARAF Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
SYARAF Tissue gulung 1 lusin
SYARAF Tinta printer Epson Black 673 Pcs
SYARAF Amplop amplop coklat rsmdj pak
SYARAF isi sttraples Anak hecter no.10 ktk
SYARAF Kertas USG kertas sony upp rol
SYARAF Tissu gulung 50 cm 1 lusin
SYARAF Amplop amplop coklat rsmdj pak
SYARAF isi straples Anak hecter no.10 ktk
SYARAF Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
SYARAF Pena Pena biru bh
SYARAF Obat tetes 7,5 ml
SYARAF tongspatel disposible 1 bh
EKSEKUTIF kertas (HVS A4) kertas hvs a4 rim
EKSEKUTIF Barcode kertas label barcode zebra ROL
EKSEKUTIF Tinta (Barcode, Stempel) 30 gr
EKSEKUTIF Alat tulis
EKSEKUTIF Hedter mesin hecter n0. 10 bh
EKSEKUTIF Amplop amplop coklat rsmdj pak
EKSEKUTIF Buku ekspedisi 1 bh
EKSEKUTIF Tinta komputer Epson Black 673 Pcs
EKSEKUTIF Kertas Kops Surat Kertas kop surat rim
EKSEKUTIF Tipe-X 1 bh
EKSEKUTIF Stempel 1 bh
EKSEKUTIF Tinta Komputer Epson Black 673 Pcs
EKSEKUTIF Hedter mesin hecter n0. 10 bh
EKSEKUTIF Amplop amplop coklat rsmdj pak
EKSEKUTIF Tinta Stempel 30 gr
Kertas Format Kesehatan
EKSEKUTIF Jiwa 1 Lembar
Kertas Format
EKSEKUTIF Disabilitas/Tidak Disabilitas
1 Lembar
Kertas Format tidak TBC 1
EKSEKUTIF Lembar
Kertas Format THT 1
EKSEKUTIF Lembar
Kertas Format Mata 1
EKSEKUTIF Lembar
Kertas Format Mata 1
EKSEKUTIF Lembar
EKSEKUTIF Kertas blangko
EKSEKUTIF Surat keterangan hepatitis
EKSEKUTIF Kertas blangko
EKSEKUTIF Kertas prin ECG kertas ecg 12 chan philips pcs
EKSEKUTIF Kertas print ECG besar kertas ekg 6 chan (kenz) pcs
EKSEKUTIF Tissue basah 50 lembar
EKSEKUTIF Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
EKSEKUTIF Kasa Steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
EKSEKUTIF Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
EKSEKUTIF Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
EKSEKUTIF Alkohol swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
EKSEKUTIF Tissue gulung 1 lusin
EKSEKUTIF Baju asmat APRON DISPOSIBLE PCS
EKSEKUTIF Probe 1
EKSEKUTIF Tissue livi Tissue livi kotak

EKSEKUTIF Jelli CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
EKSEKUTIF Sabun cair 500 ml
EKSEKUTIF Nuprep 114 gr
EKSEKUTIF Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
EKSEKUTIF kertas (HVS A4) kertas hvs a4 rim
MATA THT Kertas Barcode kertas label barcode zebra ROL
MATA THT Tinta Printer Registrasi 1 pcs
MATA THT kertas (HVS A4) kertas hvs a4 rim
MATA THT Alkohol swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
MATA THT Obat tetes 7,5 ml
MATA THT Pantocain cendo pantocain botol
MATA THT Fluorescein 100 stripe
MATA THT Tissue livi Tissue livi kotak
MATA THT Cendolytres CENDO LYTERS BTL
MATA THT Midriatyl cendo mydriatil 1% fls
MATA THT Efricel 5 ml
MATA THT kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
MATA THT betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
MATA THT salep chlorampenicole kloramfenikol salap mata tube
MATA THT obat tetes Lfx cendo lfx strip
MATA THT pantocoin cendo pantocain botol
MATA THT Kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
MATA THT kapas tunjuk kapas pembalut roll ROL
MATA THT Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
MATA THT NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
MATA THT spuit 1 cc SPUIT 1 CC TB TERUMO PCS
MATA THT tidak ada
MATA THT tidak ada
MATA THT salep antibiotik 10 gr
MATA THT tetes mata antibiotik 2 ml
MATA THT pantocain cendo pantocain botol
MATA THT kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
MATA THT blade mata pisau pcs
MATA THT cendolyter CENDO LYTERS BTL
MATA THT pantocian cendo pantocain botol
MATA THT cendolyter CENDO LYTERS BTL
MATA THT pantocian cendo pantocain botol
MATA THT flourescein tetes 5 ml
MATA THT cendoliteers CENDO LYTERS BTL
MATA THT cairan pembersiha RGP 500 gr
MATA THT tidak ada
MATA THT cendoliter CENDO LYTERS BTL
MATA THT midriatil cendo mydriatil 1% fls
MATA THT efricel 5 ml
MATA THT Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
MATA THT Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
MATA THT cendofenicol CENDO FENICOL 0,5% FLS
MATA THT tinta Epson Black 673 Pcs
MATA THT spidol SPIDOL KECIL BH
MATA THT midriatil tetes cendo mydriatil 1% fls
MATA THT efrisel 5 ml
MATA THT tampon belog
MATA THT xylocain CENDO SILOXAN BOTOL
MATA THT kapas kapas pembalut roll ROL
MATA THT Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
MATA THT Kapas steril kapas pembalut roll ROL
MATA THT Betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
MATA THT spuit 20 cc SPUIT 20 CC TERUMO PCS
MATA THT H2O2 3 % 1L
MATA THT carbogliserol
MATA THT triamsinolon
MATA THT Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
MATA THT kapas steril kapas pembalut roll ROL
MATA THT cairan desinfektan (alkasit)
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT AgNo3
MATA THT Albotil
MATA THT AgNo3
MATA THT Albotil
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT plester POLIFIX 15 X 5 rol
MATA THT roll tampon
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT lidocain lidokain 2% Spray ampul
MATA THT epinefrin Epinefrin 0,1% AMPUL
MATA THT cairan desinfektan (alkasit)
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT roll tampon telinga
MATA THT lidocain gell lidokain 2% Spray ampul
MATA THT trakeostomi set
MATA THT roll tampon
MATA THT cateter suction
MATA THT epineprin Epinefrin 0,1% AMPUL
MATA THT Kapas steril kapas pembalut roll ROL
MATA THT Betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
MATA THT H2O2 3 %
MATA THT carbongliserol
KULIT patch test
KULIT spuit 1 cc SPUIT 1 CC TB TERUMO PCS
KULIT Kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
KULIT Alkohol swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
KULIT asam asetati
KULIT Lidi kapas KAPAS LIDI PCS
KULIT lidocain, , kassa steril,
KULIT chantaridin
KULIT podophyline tinctura
KULIT tca
KULIT lidocain lidokain 2% Spray ampul
KULIT kassa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
KULIT lidocain lidokain 2% Spray ampul
KULIT kortikosteroid intra lesi, ,
KULIT kassa, , nacl kapas pembalut roll ROL
KULIT povidone iodine
KULIT Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
KULIT tabung reaksi
KULIT vaseline
KULIT sarung tangan HANDSCHOEN NON STERIL Upsg
KULIT handuk handuk kecil helai
KULIT bandana
KULIT jarum no 25 T SILK 2/0 (S25) PCS
KULIT giemsa,
KULIT etanol 96%
KULIT KOH 10%, KOH 20%
KULIT kassa, KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
KULIT bisturi, , mata pisau pcs
lidocain, spuit 1 cc, kassa,
KULIT alkohol swab, povidone
iodine
KULIT lidocain, lidokain 2% Spray ampul
KULIT alergen,
KULIT alergen,
KULIT spuit 5 cc SPUIT 5 CC TERUMO PCS
KULIT vitamin C ampoul asam askobarat (vitc) ampul
KULIT ziehl nielsen regensia
KULIT triamcinolone acetonide
KULIT povidone iodine,
KULIT kuretase
KULIT glicolic acid 20%,
KULIT TCA 35%,
KULIT Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
KULIT kuas cotton tipped-swab,
KULIT kapas, kapas pembalut roll ROL
KULIT handuk, handuk kecil helai
KULIT ekstraktor komedo, ,
KULIT kuretase
KULIT handuk, handuk kecil helai
KULIT NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
KULIT povidone iodin,
KULIT Masker biasa MASKER BEDAH (HIJAB) PCS
KULIT kapas, kapas pembalut roll ROL
KULIT Lidi kapas KAPAS LIDI PCS
KULIT Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER
KULIT krim antibiotik topikal
KULIT tabung darah kimia,
KULIT anastesi topikal,
KULIT kassa, povidone iodine,
KULIT tabung vakum,
KULIT Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
KULIT Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
KULIT sabun pencuci muka,
KULIT gown, APRON DISPOSIBLE PCS
KULIT sarung tangan, HANDSCHOEN NON STERIL Upsg
KULIT tutup kepala, TOPI OPERASI PRIA PCS
KULIT Masker biasa MASKER BEDAH (HIJAB) PCS
KULIT lidokain ampul, lidokain 2% Spray ampul
KULIT anastesi topikal,
KULIT gentian violet,
KULIT spuit tuberculin,
KULIT NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
KULIT oxin botullinum,
KULIT kuretase
KULIT lidocain topikal, lidokain 2% Spray ampul
KULIT kuretase
UMUM Betadine BRAUNOL BOTOL 100 ML
UMUM NaCl 0,9% NaCl 0,9% 500 ml WD FLS
UMUM Kasaa steril KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10
UMUM Kassa lipat besar KASA 7,8 CM X 2,5 CM PACK
UMUM Handscoen steril HANDSCHOEN STERIL NO. 7,0 PSG
UMUM Hypavik POLIFIX 15 X 5 ROL
UMUM Softratulle
UMUM Aprone APRON DISPOSIBLE PCS
UMUM Aquades NaCl 0,9 % 1000 ml FLS
UMUM Spuit 10 cc SPUIT 10 CC TERUMO PCS
UMUM Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
UMUM Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
UMUM Poly cateter
UMUM Urine Bag
UMUM Plester POLIFIX 15 X 5 rol
UMUM Alkohol swab ALKOHOL SWAB BOX/100 PCS
UMUM Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
UMUM Masker biasa MASKER BEDAH (HIJAB) PCS
UMUM Kapas vulva hygine kapas pembalut roll ROL
UMUM Aqua Jelly CATHEJELL 12,5 GRAM TUBE
UMUM Tissue basah
UMUM Handscoen on HANDSCHOEN NON STERIL UK. PSG
UMUM Tissue livi Tissue livi kotak
UMUM Masker nebu masker nebulizer PCS
JUMLAH
HARGA
PEMAKAIAN
140,000.00 1
27,500 1
112500 kapasari
40000 0.5
40000 1.5
500000 0.5
210000 0.5
27,500 1
112500 kapasari
40000 0.5
40000 0.5
500000 1.5
210000 0.5
32,500.00 0.5
112500 kapasari
27,500 1
40000 0.5
40000 0.5
500000 1.5
210000 0.3
27,500 1
40000 0.5
40000 0.5
500000 1.5
225000 0.3
15000 1 farmasi
tidak ada barang masuk 1
27,500 0.5
320000 0.5
175000 0.3
40000 0.5
40000 0.5
220000 1.5
27,500 1
320000 1
175000 0.3
40000 1
40000 0.5
220000 1.5
27,500 0.5
170000
40000 1
40000 0.5
220000 1.5
550000 0.5
27,500 0.5
170000
40000 1
40000 0.5
220000 1.5
550000 1.5
27,500 2
170000
40000 1
40000 0.5
220000 1.5
550000 1.5
27,500 3
170000
40000 1.5
40000 0.5
220000 1.5
550000 2
145000 0.5
32,500.00 0.5
2000 1
77,000.00 1
145000 0.5
32,500.00 1
2000 1
77,000.00 1
1,614.00 1
891 3 lidocain / hcl
235,000 0.5
77,000.00 1
32,500.00 1
1,614.00 1
235,000 1
77,000.00 2
32,500.00 1
1,614.00 1
235,000 1
77,000.00 5
32,500.00 5
1,614.00 2
235,000 1
77,000.00 8
32,500.00 5
1,614.00 2
235,000 1
77,000.00 5
32,500.00 5
140,000.00 1
112500 1 kapasari
77,000.00 1
32,500.00 0.5
1,614.00 1
32,500.00 0.5
77,000.00 1
390000 250
35000 200
200000 1
600000 1
75000 1
77,000.00 1
77,000.00 1
200000 1
600000 0.5
77,000.00 1
75000 1
200000 1
600000 0.5
77,000.00 1
77,000.00 1
75000 1
390000 100
35000 200
200000 1
600000 1
77,000.00 1
75000 2
15,000.00
7000
6,900.00
3,696
9,625
15,000.00
7000
6,900.00
3,696
9,625
77,000.00 10-15 lembar
32,500.00 5-10 cc
9,625 1
9,625 2
77,000.00 10-15 lembar
32,500.00 5-10 cc
9,625 1
9,625 2
104700 25 x 15 cm
77,000.00 10-15 lembar
32,500.00 5-10 cc
9,625 1
9,625 2
104700 25 x 15 cm
37,100.00
37,100.00 1
3,696 1
11500 3 lembar
16700 1
15,400 1
50000 180 cm mir spirolab iii
325000 1
630.00 1
4,530.00 1
6,906.00 5
8,200.00 1 buah
3,696 1 ps
50,638.00 6 inchi
40590 2 bh
32,500.00 100-200 cc
6,900.00 500 cc
77,000.00 50-100 lembar
105,300.00 3-5 lembar
9,625 1 ps
9,625 1 ps
104,700.00 15-30 cm
35000 2 bh
2,189 1 helai
9,625 1 ps
6,906.00 10 cc
2,000 1 buah
41600 10 cc cathjell
32,500.00 10 cc
2,000 1 buah
32,500.00 10 cc
43000 1 buah
7000 1 buah
104700 15 cm
9,625 1 ps
41600 15-20 cc cathjell
11500 3-5 lembar
2,000 1bh
1,600.00 1 bh
1,138.00 1bh
32,500.00 5 cc
8,200.00 3 lembar
77,000.00 1 lembar
9,625 1 ps
9,625
32,500.00 10-15 cc
6,900.00 20-25 cc
77,000.00 30 lembar
104700 15-20 cm
9,625 2 ps
112500 1 bks kapasari
307896 20-25 cc 10%
34,760.00 1 buah
104700 10 cm
9,625 3 ps
77,000.00 20 lembar
32,500.00 10-15 cc
13,976.00 1 buah
6,900.00 2
32,500.00 20-30 cc
2,000 1 buah
41,600.00 20-25 cc
9,625 2 pasang
11500 2-5 lembar
11500 25 lembar
41,600.00 20-25 cc
9,625 2 pasang
11500 2-5 lembar
11500 25 lembar
1,474.00 1 buah
9,625 2 ps
6,906.00 10-15 cc
9,625 2 ps
41,600.00 20-25 cc
18000 2-4 lembar
50,638.00 6 inchi
40590 2 bh
32,500.00 100-200 cc
6,900.00 500 cc
77,000.00 50-100 lembar
105,300.00 3-5 lembar
9,625 1 ps
9,625 1 ps
104,700.00 15-30 cm
35000 2 bh
2,189 1 helai
9,625 1 ps
6,906.00 10 cc
2,000 1 buah
32,500.00 10 cc
2,000 1 buah
32,500.00 10 cc
1 buah
1 buah
104700 15 cm
9,625 1 ps
11500 3-5 lembar
2,000 1bh
1,600.00 1 bh
1,138.00 1bh
32,500.00 5 cc
8,200.00 3 lembar
77,000.00 1 lembar
39600 8
41600 5 CC cathjell
40000 1 meter
142,900.00 0.4 cc
110000 1 amplop folio
3,000.00 3
379500 1 meter upp - 84 hg
40000 50 cm
39600 5 lembar
110000 1 buah amplop folio
3,000.00 3 buah
41600 5 cc cathjell
39600 5
1,650.00 1
15000 2 tts
20000 1 buah
39600 2 lembar
83000 2 lembar zebra
35000 2 lembar
2 lembar
11000 2 lembar stepler
110000 2 lembar amplop folio
8000 2 lembar
142,900.00 2 lembar
82,800.00 2 lembar
10000 2 lembar
80000
142,900.00
11000 stepler
110000 amplop folio
8000
35000
8000
35000
1 lembar
35000 1 lembar
8000 2 buah
1 lembar
35000 1 lembar
1 lembar
35000
1 lembar
35000
1 lembar
1 lembar
35000
2 lembar
35000
395000 30 cm philips m1709a
80000 30 cm kenz ecg
18000 2-5 lembar
77,000.00 2-3 lembar
9,625 1 pasang
9,625 1 pasang
8,200.00 3-5 lembar
40000 20 cm
2,189 1 set
9.000 tembakan
340000 untuk 6 kali tindakan
(1 kali tindakan 1500
frekwensi tembakan )
11500 3-5 lebar
11500 Tissue
36000 5 cc
450000 5cc
77,000.00 3-5 lembar
39600 32 lembar
11500 2-5 lembar
11500
83000 5 zebra
70000 2
39600 10
8,200.00 3
15000 2
8,200.00 3
14254 2
600000 2
11500 3
21,780.00 2
41149 5
200000 5
77,000.00
32,500.00
4659
66792
14254
8,200.00 4
77,000.00 5
112500 5 kapasari
2,000 1
14254 2
6,900.00 30
77,000.00 5
11500 5
66792 2
1,614.00 1
2,000 10
6,900.00 10
77,000.00 3
11500 3
14254 2
1,614.00 1
112500 5 kapasari
32,500.00 3
2,000 1
6,900.00 10
155000 3
145000 2
77,000.00 4
14254 2
77,000.00 5
112500 5 kapasari
32,500.00 5
2790 1 mata pisau
66792 2
1,614.00 1
2,000 10
6,900.00 10
77,000.00 3
11500 3
21,780.00 2
14254 2
21,780.00 2
14254 2
66792 2
77,000.00 4
30000 2
14254 2
21,780.00 2
175000 20
14254 2
21,780.00 2
41149 4
30000 4
9,625 1
9,625 1
29,477.00 2
8,200.00 3
11500 3
39600 1
142,900.00 1
8,200.00 2
39600 1
142,900.00 1
8,200.00 2
39600 1
142,900.00 1
39600 1
142,900.00 1
2400 1
41149 2
14254 2
30000 2
11500 2
39600
142,900.00
1
77,000.00 5
52750 3
112500 2 kapasari
3,696 1
77,000.00 5
112500 1 kapasari
32,500.00 5
6,985.00 1
20000 5 farmasi
1,138.00 1
1,614.00 1
1
6,906.00 10
3,696 1
77,000.00 5
112500 1 kapasari
tidak ada barang masuk 5 farmasi
32,500.00 5
3,696 1
tidak ada barang masuk 5 tidak ada barang masuk
77,000.00 5
112500 2 kapasari
3,696 1
tidak ada barang masuk 5 tidak ada barang masuk
77,000.00 10
112500 3 kapasari
1,138.00 1
1,600.00 1
77,000.00 5
112500 2 kapasari
32,500.00 5
3,696 1
77600 2 x 7
2
77,000.00 5
112500 2 kapasari
32,500.00 5
3,696 1
3,696 1
77,000.00 6
112500 3 kapasari
6,388.00 2
11500 2
1,600.00 1
3,696 1
77,000.00 5
112500 1 kapasari
tidak ada barang masuk5
tidak ada barang masuk5 farmasi
32,500.00 5
6,985.00 1
3,696 1
77,000.00 3
11500 2
2,000 1
2
77,000.00 10
112500 5 kapasari
52750 2
32,500.00 5
6,900.00 10
2
77,000.00 10
112500 2 kapasari
52750 2
32,500.00 5
3,696 2
1
77,000.00 20
32,500.00 10
4
2,000 2
1 farmasi
3,696 1
77,000.00 3
6,388.00 2
1,600.00 1
11500 2
3,696 1
77,000.00 3
6,388.00 2
1,600.00 1
11500 2
3,696 1
77,000.00 5
52750 2
11500 2
3,696 1
77,000.00 3
6,388.00 2
1,600.00 1
11500 2
3,696 1
77,000.00 3
6,388.00 2
1,600.00 1
11500 2
2
77,000.00 10
112500 4 kapasari
52750 2
32,500.00 5
6,900.00 10
39600 5
142,900.00
39600 5
142,900.00
39600 5
39600 5
142,900.00
3,696 1
77,000.00 5
112500 2 kapasari
32,500.00 5
6,985.00 1
1
1,614.00 1
77,000.00 1
8,200.00 1
1,026.00 2
lidocain / hcl
1,614.00
8,200.00
891 lidocain / hcl

1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
8,200.00
112500 kapasari
2,000
8,200.00
8,200.00
3696
77,000.00
5500 dicuci
42,400.00
77,000.00
2790 mata pisau
77,000.00
8,200.00
lidocain / hcl
891 lidocain / hcl

1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
1,614.00
8,200.00
1,614.00
8,200.00
1,614.00
8,200.00
1,600.00
6413
1,614.00
891 lidocain / hcl

1,614.00
77,000.00
8,200.00
1,138.00
3,696
112500 kapasari
5500 dicuci
8,200.00
3,696
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
5500 dicuci
6,900.00
3,696
630.00
77,000.00
112500 kapasari
1,026.00
27,500
1,138.00
3,696
1,614.00
8,200.00
2,000
9,625
9,625
77,000.00
2189 apron
3696
1,100
630.00
77,000.00
1,614.00
891 lidocain / hcl
1,138.00
3,696
1,614.00
6,900.00
891 lidocain / hcl

1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
891 lidocain / hcl
1,614.00
77,000.00
8,200.00
32,500.00 100-200 cc
6,900.00 500 cc
77,000.00 50-100 lembar
105,300.00 3-5 lembar
9,625 1 ps
9,625 1 ps
104,700.00 15-30 cm
2 bh
2,189 1 helai
9,625 1 ps
6,906.00 10 cc
2,000 1 buah
32,500.00 10 cc
2,000 1 buah
32,500.00 10 cc
1 buah
1 buah
77600 15 cm
1,138.00 1
8,200.00 3
3,696 1
630.00 1
9,625 2 ps
41,600.00 20-25 cc
2-4 lembar
3,696 1
11500 3 lembar
16700 1
No Nama Alat Harga Perolehan Tahun
I GIGI
1 Diagnostik Set
2 Plastis Instrumen
3 Cement Spatel
4 Glass Plate Mixing Slab
5 Hand Piece
6 Mata Bur Fissur panjang
7 burnisher
8 Mata bur Fissur
9 jarum miller
10 Scaler Ultra sonic
11 Bein
12 Cryer
13 Pahat
14 Tang
15 Cryer kanan dan kiri
16 Tang mahkota
17 tang Radik
18 tang Bayonet
19 Sendok cetak
20 Spatel
21 Bowl
22 Pincet Bracket
23 Distal End Cutter
24 LigatureWire Cutter
II PARU
1 Set redresing
2 Set instrumen
3 Alat Nebulizer
4 Alat Spirometri
5 Tabung oksigen
III ANAK dan KB

1 Buku
2 Set Instrumen
3 Set kateter
4 Alat USG
5 Tampon tang
6 Penster
7 Tang biopsi
8 Inspekul
9 Cocor bebek
10 Tabing Oksigen
11 Nitrogen
12 Set redresing besar
13 Duk bolong
14 Pression infus
15 Kapas Swab
16 Botol steril
17 Nearbeken
IV BEDAH
1 Set Instrumen
2 Set kateter
3 Alat USG
V SYARAF
1 Alat TCD
2 Alat carotid Duplek
3 Alat Neorobehavior
4 Alat Foto fundus
VI EKSEKUTIF
1 Alat ECG
2 Alat ESWT/ESST
VII MATA THT

1 Komputer
2 Printer Registrasi
3 Autoref
4 Tonometri
5 Slit lamp
6 Aplanator
7 Trial lens
8 Trial frame
9 Snellen chart
10 Pin Hole
11 Retinoskop
12 Jackson cross silinder
13 Roll
14 Pen light
15 Kartu baca jarak dekat
16 pinset anatomis
17 pinset cyrugis
18 set redressing
19 Pinset Epilasi
20 nierbeken
21 streak retinoskop
22 pinset palpebra
23 klem koker
24 lensa gonios
25 kurek hordeulum
26 trial kacamata biasa
27 WFDT
28 TNO
29 Okluder
30 kaca mata hijau merah
31 titmuss
32 penlight
33 funduskop indirect
34 spekulum mata
35 OCT
36 biometer
37 perimeter
38 usg mata
39 greeting cam vision
40 end yag laser
41 foto fundus
42 spekulum hidung
43 headlamp
44 tongue spatel
45 folley cateter
46 ekstraktor
47 serumen hook
48 headlamp
49 otoskop
50 corong telinga
51 Cotton aplikator
52 nasoendoskopi
53 corong telinga
54 otoskop
55 suction
56 otoendoskop
57 forcep biopsi
58 lamborde
59 gunting
60 pinset
61 Nasoendoskop
62 Respha
63 Telelaringoskop
64 Timpanometer
65 Alat BERA
66 Prop
67 Elektroda
68 Alat OAE
69 Alat ENG
VIII KULIT
1 prick test
2 cocor bebek
3 electrocauter
4 sugical set
5 redressing set
6 podophylin
7 Sentrifuge
8 NBUVB
9 Prick set
10 ekstraktor komedo,
11 Mikroskop
12 Woods Lamp
13 minor set
14 skalpel
15 surgical set + punch
16 Prick test set
17 patch test
18 electrocauter + kluretase
19 diamond microdermabrasion
20 derma roller, alat sentrifus,
21 dermabrader,
22 laser CO2
IX UMUM
1 Set Instrumen
2 Set kateter
3 Set redresing besar
4 Nearbeken
5 Alat Nebulizer

Tarif Irj BMHP

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tarif Irj BMHP

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Alat Dipakai Dlm

NO JENIS PELAYANAN Satuan Tarif Lama TH PEROLEHAN

1 Pemeriksaan .Gigi Per Pemeriksaan 20,000 Diagnostik Set

2 Tambal sementara 2 gigi Per Tindakan 60,000 Diagnostik Set,

3 Trepanasi / Grinding Per Tindakan 150,000 Diagnostik Set,

4 Pulpotomi/ Pulpacapping Per Tindakan 150,000 Diagnostik Set,

5 Pulpotomi gigi posterior Per Tindakan 175,000 Diagnostik Set,

7 Tambal Fuji 1 gigi Per Tindakan 65,000 Diagnostik Set,

8 Tambal Fuji 2 gigi Per Tindakan 130,000 Diagnostik Set,

9 Tambal Sinar 1 gigi Per Tindakan 90,000 Diagnostik Set,

10 Tambal Sinar Kecil 2 gigi Per Tindakan 180,000 Diagnostik Set,

11 Tambal Sinar Besar 1 gigi Per Tindakan 100,000 Diagnostik Set,

13 Membersihkan Karang gigi Per Tindakan 60,000 Diagnostik Set,

14 Membersihkan Karang gigi Per Tindakan 120,000 Diagnostik Set,

15 Cabut 1 gigi Per Tindakan 200,000 Diagnostik Set,

16 Cabut 2 gigi Per Tindakan 400,000 Diagnostik Set,

18 Cabut gigi kompilasi 2 gigi Per Tindakan 1,600,000 Diagnostik Set

Cryer kanan dan kiri,

2 b. Brecket Hilang 200,000 Diagnostik Set

4 Retainer / Rahang Per Kunjungan 800,000 Diagnostik Set,

5 Kontrol ortho dengan ganti Per Tindakan 387,000 Diagnostik Set

Ethylchloride + ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML

15-45 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

15- 30 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

20-45 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

30-60 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

30-60 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

30-60 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

30-60 Menit Alkohol ALKOHOL 70% BOTOL 1 LITER

45- 85 Menit Stain Tooth /OCO drg, perawat gigi

Bethadine BRAUNOL BOTOL 100 ML

50-100 Menit Spuit SPUIT 1 CC TB TERU PCS

60- 150 menit Spuit SPUIT 1 CC TB TERU PCS

lidokain 2% Spray ampul

30- 50 Menit Ethilcloride ETHYLCHLORIDE BOTOL 100 ML

15-45 Menit Alginat

60 - 80Menit Bracket Full

50 - 60Menit Bracket Full

15-45 Menit Bracket Full

15-45 Menit Kassa KASA LIPAT 30 X 30 PACK/10

15-45 Menit Alginat

15-30 Menit Bracket

drg, perawat gigi 140,000.00

drg, perawat gigi 27,500 1 ml

drg, perawat gigi 27,500 1 ml

drg, perawat gigi 27,500 1 ml

drg, perawat gigi 27,500 0.5 bh

drg, perawat gigi 27,500 1 1

drg, perawat gigi 27,500 0.5 gr

drg, perawat gigi 27,500 0.5 gr

tidak ada barang masuk 250 gr

tidak ada barang masuk 1 pack

tidak ada barang masuk 1 pack

tidak ada barang masuk 1 pack

tidak ada barang masuk 100 gr

tidak ada barang masuk 1 kali

3 Insisi empisema subcitis

5 sd 10 Spuit 50cc lubang

5 Redresing WSD Set instrumen 15-30 menit Kassa steril

6 Angkat jahit Set instrumen 10-15 menit Kassa steril

7 Buka WSD Set Instrumen 15-20 menit Kassa steril

8 Nebulizer Alat Nebulizer 30-45 menit Handscoen

10 Pemasangan Oksigen Tabung oksigen Slang Oksigen