Індивідуальна діагностична карта дитини

Прізвище, ім'я по батькові_____________________________________________________

Рік, місяць народження_______________________________________________________
Відомості про батьків (П І Пб,професія,місце роботи)
Батько______________________________________________________________________
Мати_______________________________________________________________________
Склад сім'ї___________________________________________________________________
Соціально-побутові умови_____________________________________________________
Дані, одержані батьків:_______________________________________________________
Проходження вагітності, пологів, дані захворювання дитини в перший рік життя
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Особливості історії розвитку дитини (наявність психічних травм, серйозних змін у житті
дитини, серйозний захворювань) ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Взаємини дитини в сім'ї (із ким із членів сім'ї більше спілкується, до кого більше
прихильна)__________________________________________________________________
Характер стосунків з однолітками _______________________________________________
Типові конфлікти та шляхи їх вирішення __________________________________________
Методи заохочення та покарання в сім'ї_________________________________________
Що турбує батьків у поведінці дитини __________________________________________
Додаткова інформація:_________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Що викликає стурбованість?_____________________________________________________
У навчанні____________________________________________________________________
У поведінці___________________________________________________________________
Особливості поведінки (результати спостереження за поведінкою у групі, під час
психологічного обстеження) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Загальні висновки (прогноз):_____________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Рекомендації:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Психолог (підпис)_______________________________________________________________