PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA Komplek Perkantoran Parbaba-Desa Siopat Sosor Pangururan 22392 SUMUT website : http:/disdikpora. samosirkab.go.id, email. disdik.samosir@gmail.com PENGUMUMAN Nomor : 420/15 /DISDIKPORA/IX/2023 TENTANG PEMBERIAN BANTUAN PENDIDIKAN DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SAMOSIR TAHUN 2023 Dalam rangka memotivasi semangat belajar Putra/Putri Samosir untuk meningkatkan daya saing dan kualitas sumber daya manusia, Pemerintah Kabupaten Samosir memberikan bantuan pendidikan kepada peserta didik dan mahasiswa/i yang sedang mengikuti pendidikan Tahun 2023. A. DASAR 1, Peraturan Bupati Samosir Nomor 64 Tahun 2022 tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir; 2. Peraturan Bupati Nomor 75 Tahun 2022 tentang Perubahan Peraturan Bupati Nomor 64 Tahun 2022 tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir. B. KRITERIA CALON PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN Peserta didik lulusan SMP di Kabupaten Samosir yang diterima di SMA Unggul Del, SMA Negeri 2 Yayasan Tunas Bangsa Soposurung dan SMA Negeri 1 Matauli Pandan kelas A - ‘Tahun Pelajaran 2023/2024; 2. Peserta didik lulusan SMP di Kabupaten Samosir yang diterima di SMA Unggul Del, SMA Negeri 2 Yayasan Tunas Bangsa Soposurung dan SMA Negeri 1 Matauli Pandan kelas A ‘Tahun Pelajaran 2021/2022 dan Tahun Pelajaran 2022/2023 dengan ketentuan memiliki rata-rata rapor semester ganjil dan semester genap minimal 75 (tujuh puluh lima); 3. Mahasiswa Baru Mahasiswa yang diterima dan aktif sebagai mahasiswa baru Tahun Akademik 2023/2024 pada Perguruan Tinggi Negeri berdasarkan Pengklasteran Kementerian Tahun 2020: @ @) @) @ 6) © ” (8) o Institut Pertanian Bogor Universitas Indonesia Universitas Gadjah Mada Universitas Airlangga Institut Teknologi Bandung Institut Teknologi Sepuluh Nopember Universitas Hasanuddin Universitas Brawijaya Universitas Diponegoro(10) Universitas Padjadjaran (11) Universitas Sebelas Maret (12) Universitas Negeri Yogyakarta (43) Universitas Andalas (14) Universitas Sumatera Utara (15) Universitas Negeri Malang (16) Universitas Pendidikan Indonesia (17) Universitas Telkom (18) Universitas Negeri Semarang (19) Universitas Negeri Surabaya (20) Universitas Negeri Jakarta 4, Mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri seluruh Indonesia a. mahasiswa yang sedang aktif mengikuti perkuliahan yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 pada Tahun Akademik 2022/2023 pada program Diploma-2, Diploma-3, Diploma-4/Strata-1, Strata-2 atau Strata-3 yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.51 dengan skala 4.00 dengan syarat perguruan tinggi/universitas dan program studi/jurusan minimal terakreditas! baik sekali atau setara; >. mahasiswa fakultas tehnik jurusan tehnik sipil yang sedang aktif mengikuti perkuliahan yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 pada Tahun Akademik 2022/2023 pada program Diploma-2, Diploma-3, Diploma- 4/Strata-1, Strata-2 atau Strata-3 yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (JPK) minimal 3.10 dengan skala 4,00 dengan syarat perguruan tinggi/universitas dan program studi/jurusan minimal terakreditasi baik sekali atau setara; . mahasiswa fakultas kedokteran umum yang sedang aktif mengikuti perkuliahan yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 atau semester 8 pada ‘Tahun Akademik 2022/2023 yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.10 dengan skala 4.00 dengan syarat perguruan tinggi/universitas dan program studi /jurusan minimal terakreditasi baik sekali atau setara; ._mahasiswa yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 pada Tahun Akademik 2022/2023 yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IP) minimal 3.10 dengan skala 4.00 pada Perguruan Tinggi Negeri peringkat 1 sampai dengan 5 berdasarkan pengklasteran kementerian Tahun 2020: 1. Institut Pertanian Bogor 2. Universitas Indonesia 3, Universitas Gadjah Mada 4. Universitas Airlangga 5. . Institut Teknologi Bandung5. 6. Mahasiswa Perguruan Tinggi Swasta Seluruh Indonesia: a. mahasiswa yang sedang aktif mengikuti perkuliahan yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 pada Tahun Akademik 2022/2023 pada program Diploma-2, Diploma-3, Diploma-4/Strata-1, Strata-2 atau Strata-3_ yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3.51 dengan skala 4.00 dengan syarat perguruan tinggi/universitas dan program studi/jurusan minimal terakreditasi baik sekali atau setara; b. Mahasiswa fakultas kedokteran umum yang sedang aktif mengikuti perkuliahan yang telah menyelesaikan semester 2 atau semester 4 atau semester 6 atau semester 8 pada ‘Tahun Akademik 2022/2023 yang memiliki Indeks Prestasi Kumulatif (1PK) minimal 3.10 dengan skala 4.00 dengan syarat perguruan tinggi/universitas dan program studi/jurusan minimal terakreditasi baik sekali atau setara. Mahasiswa yatim piatu yang aktif mengikuti perkuliahan di perguruan tinggi di seluruh di Indonesia dengan ketentuan yang bersangkutan atau orangtua atau wali berdomi Kabupaten Samosir dibuktikan dengan data kependudukan. Mahasiswa penerima bantuan sebagaimana dimaksud pada angka 3, angka 4 dan angka 5 di atas adalah putra-putri Samosir dengan ketentuan yang bersangkutan atau orangtua berdomisili di Kabupaten Samosir dibuktikan dengan data kependudukan, Mahasiswa yang sedang mengikuti dua jurusan atau fakultas atau perguruan tinggi negeri ‘maupun perguruan tinggi swasta hanya diperbolehkan menerima satu bantuan. (. DOKUMEN/BERKAS PENDAFTARAN Kelengkapan dokumen/berkas yang wajib dipenuhi peserta didik dan mahasiswa yang ‘memenuhi kriteria sebagaimana tertuang pada bagian B di atas, yakni: 1. Peserta didik lulusan SMP di Kabupaten Samosir yang diterima di SMA Unggul DEL, SMA Negeri 2 Yayasan Tunas Bangsa Soposurung, dan SMA Negeri 1 Matauli Pandan kelas A: 1, Surat Permohonan (format terlampir); 2, Surat keterangan aktif bersekolah yang ditandatangani oleh kepala sekolah yang bersangkutan; 3. Fotokopi sah rapor semester genap kelas X atau Kelas XI Tahun Pelajaran 2022/2023, dikecualikan bagi siswa baru tahun pelajaran 2023/2024; 4, Fotokopi Akte Lahir dan Kartu Keluarga (KK); 5, Fotokopi rekening bank yang aktif atas nama peserta didik; dan 6. Surat pernyataan bermeterai Rp. 10.000 bahwa tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian, yayasan atau lembaga lain (format terlampir). 7. surat permohonan dan surat pernyataan (nomor 1 dan 6) ditulis tangan/diketik sesuai format yang ada. Berkas dianggap gugur/gagal jika format dicetak kemudian ditimpa dengan tulisan tangan.2. Mahasiswa Berprestasi: 24. 2.2. Mabasiswa Baru 1. Surat Permohonan (format terlampir); 2. fotokopi sah KTP dan Kartu Keluarga (KK); 3, surat aktif kuliah yang ditandatangani Dekan atau Pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; 4 surat keterangan besaran uang kuliah per semester yang ditandatangani Dekan atau Pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; 5, fotokopi sah sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi dan akreditasi Prodi yang ditandatangani Dekan atau Pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; fotokopi setoran uang kuliah semester ganjil Tahun Akademik 2023/2024; fotokopi sah Kartu Rencana Studi (KRS) semester ganjil Tahun Akademik 2023/2024 yang ditandatangani Dekan atau Pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; 8 surat pernyataan bahwa tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari Pemerintah lain/kementerian atau Lembaga bermeterai Rp. 10000; 9, fotokopi rekening bank yang aktif atas nama mahasiswa; 10. surat permohonan dan surat pernyataan (nomor 1 dan 8) ditulis tangan/diketik sesuai format yang ada. Berkas dianggap gugur/gagal jika format dicetak kemudian ditimpa dengan tulisan tangan. Mahasiswa Perguruan Tinggi Negeri Seluruh Indonesia 1. Surat Permohonan (format terlampir); 2. fotokopi sah KTP dan Kartu Keluarga (KK); 3. surat aktif kuliah yang ditandatangani Dekan atau Pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; 4. fotokopi sah Kartu Hasil Studi (KHS) mulai semester awal hingga semester akhir dengan mencantumkan Indeks Prestasi Komulatif (IPK) Tahun Akademik 2022/2023; 5. fotokopi sah sertifikat akreditasi perguruan tinggi/universitas dan Prodi/jurusan yang masih berlaku atau surat keterangan pejabat berwenang dari perguruan tinggi/universitas; 6. surat pernyataan bahwa tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian atau lembaga lain bermeterai Rp. 10000 (format terlampir); fotokopi rekening bank yang aktif atas nama mahasiswa; 8. surat permohonan dan surat pernyataan (nomor 1 dan 6) ditulis tangan/diketik sesuai format yang ada. Berkas dianggap gugur/gagal jika format dicetak kemudian ditimpa dengan tulisan tangan.2.3. Mahasiswa Perguruan Tinggi Swasta Seluruh Indonesia 1 2. 3. Surat Permohonan (format terlampir); Fotokopi sah KTP dan Kartu Keluarga; Surat keterangan aktif kuliah yang ditandatangani Dekan atau pejabat yang berwenang dari masing-masing fakultas; Fotokopi sah Kartu Hasil Studi (KHS) mulai semester awal sampai semester akhir dengan mencantumkan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Tahun Akademik 2022/2023; Surat pernyataan bahwa tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian atau lembaga lain bermaterai Rp. 10.000 (format terlampir); Fotokopi sah sertifikat akreditasi perguruan tinggi/universitas dan program studi/jurusan yang masih berlaku atau surat keterangan pejabat berwenang dari perguruan tinggi/universitas; Fotokopi rekening bank yang aktif atas nama mahasiswa; surat permohonan dan surat pernyataan (nomor 1 dan 6) ditulis tangan/diketik sesuai format yang ada, Berkas dianggap gugur/gagal jika format dicetak kemudian ditimpa dengan tulisan tangan. 3, Mahasiswa yatim piatu : a, Surat Permohonan (format terlampir); b. Fotokopi sah KTP, Akte Lahir dan Kartu Keluarga (KK); ¢. Suratketerangan aktif kuliah yang ditanda tangani dekan atau pejabat yang berwenang dari masing-masing perguruan tinggi/universitas /fakultas; . Surat keterangan menyatakan yatim piatu yang ditandatangani oleh kepala desa/lurah sesuai dengan domisili di Kartu Keluarga (KK); ce. Fotokopi rekening bank yang aktifatas nama mahasiswa; surat permohonan ditulis tangan/diketik sesuai format yang ada. Berkas dianggap ‘gugur/gagal jika format dicetak kemudian ditimpa dengan tulisan tangan D. LAMAN PENDAFTARAN Peserta didik dan mahasiswa yang memenuhi syarat mendaftarkan diri ke Dinas Pendidikan, Kepemudaan_ dan Olahraga Kabupaten Samosir melalui link heeps://bantuanpendidikan.samosirkabgo.id/ dengan mengunggah atau upload seluruh dokumen/berkas yang telah dilengkapiE, JADWAL PENDAFTARAN : | jadwal Pendaftaran dan ; No. Calon Penerima iigesiba Link Pendaftaran 1. | Mahasiswa D-2, D-3,D-4/S-1, tanggal $-2dan$-3 fe 7-23 September : 2023 2, | Peserta didik yang diterima di https://bantuanpendidikan SMA Unggul Del, SMA N 2| yonicca ipsa 14September| S@mosirkabgo.d/ Yayasan Tunas Bangsa) “Y a Soposurung, dan SMA Negeri 1 : (Plus) Matauli Pandan kelas A F, KETENTUAN LAIN 1. Jika terjadi kendala dalam proses upload, dokumen dapat diantar langsung ke Kantor Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir yang beralamat di Komplek Perkantoran Parbaba Desa Siopat Sosor Kecamatan Pangururan sesuai jadwal di atas pada jam kerja (Senin s/d Jumat). 2. Nomor HP/WA yang diberikan dipastikan benar dan aktif, dan apabila nomor yang tercantum pada berkas tidak aktif atau tidak terdaftar yang menyebabkan yang bersangkutan tidak bisa dihubungi oleh pihak Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir untuk konfirmasi berkas yang diupload, maka yang bersangkutan akan dinyatakan gugur sebagai penerima dan tidak berhak menuntut karena merupakan kelalaian yang bersangkutan. Demikian pengumuman ini dibuat untuk diumumkan dan diketahui. Pangururan, @ September 2023Lampiran 1 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 a. Format Surat Permohonan Peserta didik lulusan SMP di Kabupaten Samosir yang diterima di SMA Unggul Del, SMA N 2 Yayasan Tunas Bangsa Soposurung, dan SMA N 1 (Plus) Matauli Pandan Kelas A Perihal : Permohonan Bantuan Pendidikan Kepade Yth. Bupati Samosir C.q Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olaharaga Kabupaten Samosir i Pangururan Sehubungan dengan surat pengumuman Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023 _ tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir, bersama dengan surat ini saya yang bertanda tangan: Nama : Tempat, tanggal lahir Alamat t Kelas Tahun diterima No HP/WA aktif mengajukan permohonan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, dengan ini terlampir saya sampaikan : 1, Surat keterangan aktif bersekolah yang ditandatangani oleh kepala sekolah; 2. Fotokopi sah Kartu Keluarga (KK); Fotokopi sah Akte Lahi 4. Fotokopi sah rapor semester genap Tahun Pelajaran 2022/2023 (kecuali bagi peserta didik yang diterima Tahun Pelajaran 2023/2024); 5, Surat pernyataan bermeterai 10000 sesuai format Lampiran 2 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023; dan 6. Fotocopy rekening bank yang aktif. Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Pemohon,Lampiran 2 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 b. Format Surat Pernyataan Peserta didik lulusan SMP di Kabupaten Samosir yang diterima di SMA Unggul Del, SMA N’2 Yayasan Tunas Bangsa Soposurung, dan SMA N 1 (Plus) Matauli Pandan Kelas A Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : ‘Tempat, tanggal lahir Kelas No. HP/WA aktif dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya adalah benar lulusan SMP onsen Kabupaten Samosir yang diterima di SMA. wn Sejak Tahun Pelajaran Dalam melanjutkan pendidikan saya sangat membutuhkan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir; . Pada Tahun 2023 ini, saya tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian atau lembaga lainnya; Beasiswa ini akan saya pergunakan untuk kebutuhan pendidikan; 5, Bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan; 6. Bersedia dibatalkan sebagai calon penerima, apabila saya tidak dapat memenuhi seluruh dokumen/persyaratan yang ditetapkan; ‘Apabila data dan dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. .~ September 2023 Diketahui oleh = ‘Yang membuat pernyataan, Orang tua, ‘Meterai 10000Lampiran 3 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 Format Surat Permohonan Mahasiswa Baru .~ September 2023 Perihal : Permohonan Bantuan Kepada: Pendidikan Yth. Bupati Samosir Gq Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olaharaga Kabupaten Samosir di Pangururan Sehubungan dengan surat pengumuman Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023 tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir, bersama dengan surat ini saya yang bertanda tangan: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Alamat Perguruan Tinggi Program Studi Semester Tahun Masuk Kuliah Akreditasi perguruan tinggi Akreditasi Prodi No HP/WA aktif mengajukan permohonan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir saya sampaikan berkas berikut : 1, Fotokopi sah KTP dan Kartu Keluarga; 2. Surat keterangan aktif kuliah yang ditandatangani pejabat yang berwenang; 3. Surat keterangan besaran uang kuliah per semester yang ditandatangani pejabat yang berwenang; 4. Fotokopi sah sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi/Universitas dan Program Studi /Jurusan yang masih berlaku; . Surat keterangan akreditasi dari pejabat Perguruan Tinggi/Universitas (point ini diabaikan jika sertifikat masih berlaku); . Fotokopi uang kuliah semester ganjil Tahun Akademik 2023/2024; . Rotokopi sah Kartu Rencana Studi (KRS) semester ganjil Tahun Akademik 2023/2024 yang ditandatangani Pejabat yang berwenang; Surat pernyataan bermeterai 10000 Lampiran 4 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023; dan Fotokopi rekening bank yang altf. Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Pemohon,Lampiran 4 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 d. Format Surat Pernyataan Mahasiswa Baru Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir ‘Alamat Program Studi Perguruan Tinggi Masuk Tahun Akademik No. HP/WA aktif dengan ini menyatakan bahwa: 1. Saya adalah benar mahasiswa baru Tahun Akademik 2023/2024 dan sedang aktif mengikuti perkuliahan di v» program studi .. 4 . Dalam melanjutkan pendidikan saya sangat membutuhkan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir; Pada Tahun 2023 ini, saya tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian atau lembaga lainnya; . Beasiswa ini akan saya pergunakan untuk kebutuhan pendidikan; .. Bahwa dokumen yang saya sampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan; Bersedia untuk diverifikasi oleh tim verifikator Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir; |. Bersedia dibatalkan sebagai calon penerima, apabila saya tidak dapat memenuhi seluruh dokumen/persyaratan yang ditetapkan; Apabila data dan dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. ww September 2023 Yang membuat pernyataan, Meterat 10000Lampiran 5 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 e. Format Surat Permohonan Mahasiswa Berprestasi 1 .- September 2023 Permohonan Bantuan Kepada: Pendidikan Yth. Bupati Samosir C.q Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olaharaga Kabupaten Samosir di Pangururan Sehubungan dengan surat pengumuman Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir Nomor: 420/ _/DISDIKPORA/VIII/2023 tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir, bersama dengan surat ini saya yang bertanda tangan: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir Alamat Perguruan Tinggi Program Studi Semester : IPK Semester Genap TA. 2022/2023 : Tahun Masuk Kuliah : Akreditasi Perguruan Tinggi: Akreditasi Prodi : No HP/WA aktif : mengajukan permohonan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir ‘Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir saya sampaikan berkas berikut : 1. Fotokopi sah KTP dan Kartu Keluarg: 2. Surat keterangan aktif kuliah yang ditandatangani pejabat yang berwenang; 3, Fotokopi sah Kartu Hasil Studi (KHS) setiap semester dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) Tahun Akademik 2022/2023; 4, Fotokopi sah sertifikat akreditasi Perguruan Tinggi/Universitas dan Program Studi/Jurusan yang masih berlaku; 5. Surat keterangan akreditasi dari pejabat Perguruan Tinggi/Universitas (point ini diabaikan jika sertifikat masih berlaku); 6. Surat pernyataan bermaterai 10000 Lampiran 6 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023; dan 7. Fotokopi rekening bank yang aktif. Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Pemohon,Lampiran 6 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 £ Surat Pernyataan Mahasiswa Prestrasi Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Program Studi : Perguruan Tinggi : IPK Semester Genap TA. 2022/2023 : No. HP/WA aktif : dengan ini menyatakan bahwa : . saya sedang aktif mengikuti perkuliahan di sovneenninnne PROTA studi Sefak taht oennnnet . Dalam melanjutkan pendidikan saya sangat membutuhkan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir; Pada Tahun 2023 ini, saya tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari Pemerintah/kementerian atau Lembaga lainnya; Beasiswa ini akan saya pergunakan untuk kebutuhan pendidikan; Bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan; Bersedia untuk diverifikasi oleh tim verifikator Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir terkait nil: Bersedia dibatalkan sebagai calon penerima, apabila saya tidak dapat memenuhi seluruh dokumen/persyaratan yang ditetapkan; Apabila data dan dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. smuy wom September 2023 ‘Yang membuat pernyataan, Materat 10000Lampiran 7 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 g. Format Surat Permohonan Mahasiswa Yatim Piatu wn» September 2023 Perihal_: Permohonan Bantuan Pendidikan Kepada: Yth, Bupati Samosir C.q Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olaharaga Kabupaten Samosir di_ Pangururan Sehubungan dengan surat pengumuman Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023 tentang Pemberian Bantuan Pendidikan di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Samosir, bersama dengan surat ini saya yang bertanda tangan: Nama Z ‘Tempat, Tanggal Lahir = Alamat Perguruan Tinggi Prodi Semester No HP/WA aktif : ‘mengajukan permohonan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir Tahun 2023, Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, terlampir saya sampaikan berkas berikut : 1. Fotokopi sah KTP, Akte Lahir dan Kartu Keluarga; 2. Surat keterangan aktif kuliah yang ditandatangani pejabat yang berwenang; 3, Surat keterangan menyatakan yatim piatu yang ditandatangani oleh kepala desa/lurah sesuai dengan domisili di Kartu Keluarga (KK); dan Surat pernyataan bermaterai 10000 Lampiran 8 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/IX/2023 5. Fotokopi rekening bank yang aktif. Demikian saya sampaikan, atas perhatian dan bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih. Pemohon,Lampiran 8 Pengumuman Nomor: 420/1375/DISDIKPORA/ IX /2023 h. Format Surat Pernyataan Mahasiswa Yatim Piatu ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama ‘Tempat, Tanggal Lahir : Alamat : Program Studi i Perguruan Tinggi : No. HP/WA akeif : dengan ini menyatakan bahwa: 1, saya benar anak yatim piatu dan sedang aktif mengikuti perkuliahan di program studi ejak tahun % Dalam melanjutkan pendidikan saya sangat _membutuhkan bantuan pendidikan dari Pemerintah Kabupaten Samosir; 3. Pada Tahun 2023 ini, saya tidak sedang menerima beasiswa yang bersumber dari pemerintah/kementerian atau lembaga lainnya; 4. Beasiswa ini akan saya pergunakan untuk kebutuhan pendidikan; 5. Bahwa dokumen yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan; © Bersedia untuk diverifikas oleh tim verifikator Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Samosir; 7. Bersedia dibatalkan sebagai calon penerima, apabila saya tidak dapat memenuhi seluruh dokumen/persyaratan yang ditetapkan; 8. Apabila data dan dokumen yang saya sampaikan tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya perbuat dengan sebenarnya. September 2023 Yang membuat pernyataan, Meterai 10000