You are on page 1of 2

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PELAKSANAAN DAN

PERTANGGUNGJAWABAN KEGIATAN

Pada hari ini Sabtu tanggal 04 bulan Maret tahun 2023 bertempat di Desa .
Dalpenang Kecamatan Sampang Kab/Kota Sampang Provinsi Jawa Timur yang
bertanda tangan di bawah ini:

Nama : JENIT CANDRA KIRANA

NIK : 3510027101940005

Tempat dan Tanggal : BANYUWANGI,31-01-94


Lahir

Alamat Lengkap : Jl H AGUSSALIM rt/rw 02/03 Banyuanyar Sampang

Alamat Usaha ……………: Jl H AGUSSALIM rt/rw 02/03 Banyuanyar Sampang

Nomor Telp & HP : 082114439507

Email : jenitcandrakirana@gmail.com

Dengan ini saya calon penerima dana bantuan Tenaga Kerja Mandiri Lanjuta
n sebagaimana diatas, bersedia dan sanggup melaksanakan serta bertanggungj
awab atas program bantuan masyarakat Tenaga Kerja Mandiri Lanjutan senilai
Rp15.000.000,- (lima belas juta rupiah) dibuktikan dengan laporan
pengembangan usaha dan laporan keuangan pembelanjaan sesuai dengan ket
entuan dalam Petunjuk Teknis.
Apabila dikemudian hari ditemukan penyimpangan terhadap pelaksanaan pro
gram bantuan dimaksud, maka kami bersedia menerima sanksi sebagaimana ya
ng telah diatur dalam Petunjuk Teknis.
Demikian surat pernyataan saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa ada pa
ksaan dari pihak manapun untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sampang ,04 Maret 2023

Calon Penerima Dana Bantuan

JENIT CANDRA KIRANA

You might also like