PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPANJANG
Jalan Raya Pasar no. 05 Glenmore Telp.(0333) 821273 Kode Pos 68466
email: puskesmas.sepanjang@yahoo.com
GLENMORE - BANYUWANGI

KARTU RAWAT JALAN

Umum/JKN/SPM/JAMKESDA No. Reg :
Nomer : No. Simpus :

Nama Penderita : .......................................................L/P Tgl Lahir :.............................

Nama KK : ....................................................... NIK : ............................
No. Hp : ....................................................... Pekerjaan : ............................
Alamat : Dsn.................................................RT.........RW.........Desa................................
Kec.. ....................................................................................................................

ALERGI :
DIAGNOSA PETUGA
TGL ANAMNESA & PEMERIKSAAN TERAPI
(ICDX) S
ANAMNESA
- Kel. Utama :

- Riw. Penyakit :
- Riw. Pengobatan :
- Riw. Penyakit / Sistemik :
- Kebiasaan Buruk :

- Obat yang telah / sedang diminum :

PEMERIKSAAN FISIK
- Status Umum :
TD : mm/Hg N: x/mnt
Suhu : C RR: x/mnt
BB : kg TB: cm
- Ekstra Oral :
Wajah :
Bibir :
Kelenjar getang bening sub. Mandibula/leher :

- Intra Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ALERGI :
DIAGNOSA PETUGA
TGL ANAMNESA & PEMERIKSAAN TERAPI
(ICDX) S
ANAMNESA
- Kel. Utama :

- Riw. Penyakit :
- Riw. Pengobatan :
- Riw. Penyakit / Sistemik :
- Kebiasaan Buruk :
- Obat yang telah / sedang diminum :

PEMERIKSAAN FISIK
- Status Umum :
TD : mm/Hg N: x/mnt
Suhu : C RR: x/mnt
BB : kg TB: cm
- Ekstra Oral :
Wajah :
Bibir :
Kelenjar getang bening sub. Mandibula/leher :
- Intra Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
ALERGI :
DIAGNOSA PETUGA
TGL ANAMNESA & PEMERIKSAAN TERAPI
(ICDX) S
ANAMNESA
- Kel. Utama :

- Riw. Penyakit :
- Riw. Pengobatan :
- Riw. Penyakit / Sistemik :
- Kebiasaan Buruk :
- Obat yang telah / sedang diminum :

PEMERIKSAAN FISIK
- Status Umum :
TD : mm/Hg N: x/mnt
Suhu : C RR: x/mnt
BB : kg TB: cm
- Ekstra Oral :
Wajah :
Bibir :
Kelenjar getang bening sub. Mandibula/leher :
Intra Oral :

PEMERIKSAAN PENUNJANG