You are on page 1of 6
Lampiran 5 Form I Data pelaksanaan tugas-Puskesmas (Khusus Kab-kota) Data Pelaksanaan Kegiatan Penanganan COVID pada Puskesmas Kabupaten/ Kota .. A. Identitas Puskesmas Nama Puskesmas * Jenis Puskesmas : Rawat Inap/Non Rawat Inap (Coret Yang Tidak Perlu) B, Petunjuk Pengisian a. Informasi/ data yang disampaikan adalah posisi sampai dengan 31 Agustus 2020 b. Setiap halaman diberi paraf oleh pejabat yang bertanggung jawab atas isi yang terkandung pada informasi/data yang disampaikan c. Bila memang tidak terdapat informasi/data yang disampaikan, maka kolom dapat dikosongkan dengan memberi tanda “ X 4. Lingkari jawaban untuk jawaban yang DIPILTH pada pertanyaan pilihan ¢. Bila terdapat informasi tambahan dapat menggunakan lembar jawaban terpisah C. Isian Data 1. Upaya Penemuan Kasus Wilayah a. Surveilans ILI yang telah dilakukan oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut : 1) Maret: Kali 2) April i Kali b. Jumlah jejaring masyarakat yang dimiliki Puskesmas pada bulan-bulan berikut : 1) Maret: Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat 2) April Jejaring/K omunitas/Kelompok Masyarakat 3) Mei : Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat 4) Juni 5 Jejaring/Komunitas/Kelompok Masyarakat 5) Juli Jejaring/K omunitas/Kelompok Masyarakat 6) Agustus: Jejaring/Komunitas/K elompok Masyarakat cc. Kasus positif dari laboratorium yang harus ditindaklanjuti penelusuran kontak eratnya oleh Puskesmas pada bulan-bulan berikut 1) Maret Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus Kasus a. Frekuensi Puskesmas melakukan kegistan surveilans pada kelompok berisiko pada bulan-bulan berikut 1) Maret Kali 2) April peronecree tS 3) Mei Kali 4) Juni : Kali 5) Juli : Ke 6) Agustus = Kali Pertanyaan lain terkait upaya penemuan kasus wilayah (Dijawab dengan melingkari Jawaban Ya atau Tidak) 1) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme kerja pendatan penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak) 2) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan laporan masyarakat untuk penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak) 3) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pendataan Kontak erat untuk penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak) 4) Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak) 5) Apakah Puskesmas memiliki melakukan analisa data harian COVID-19 untuk ‘penemuan kasus COVID-19? (Ya / Tidak) 2. Pencegahan dan Komunikasi Risiko a imiliki untuk penyuluhan komunikasi risiko Anggaran Komunikasi Risiko BOK Rp... ‘APBD Murni___| Rp... Kapitasi Rp... Lainnya Rp. Jumiah Rp. ‘Apakah anggaran tersebut cukup/kurang? Penjelasan: Jumlah Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko secara kumulatif Realisasi Anggaran Komunikasi Risiko BOK Rp. ‘APBD Mumi__| Rp... Kapitasi pane Lainnya Rp... Jumlah Rp.. ‘Apakah Puskesmas memiliki mekanisme pemberdayaan masyarakat untuk penemuan ‘asus COVID-19? (Ya / Tidak) Freakuensi Puskemas melakukan penyuluhan/komunikasi risiko pada bulan-bulan berikut : 1) Maret 2) April 3) Mei 4) Juni 5) Juli 6) Agustus Kali Orang Orang Realisasi Anggaran APD secara kumulatif Kapitasi Lainnya Jumlah Jumlah dokter atau tenaga Kesehatan yang terkena COVID-19 pada bulan-bulan berikut : 1) Maret Orang 2) April Orang 3) Mei ‘Orang 4s Orang 5) Juli Orang 6) Agustus: Orang ‘Apakah pengadaan APD cukup/kurang? Penjelasan: Data RAPID Test yang dilakukan Puskesmas Jumlah RAPID Test yang diadakan/diterima sebelum Paket 13 Juli 2020 (Paket) Jumlah RAPID Test yang digunakan sebelum 13 Juli Paket 2020 (Paket) Jumiah RAPID Test yang diadakarditerima setelah Paket 13 Juli 2020 (Paket) Jumiah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli Paket 2020 untuk penyelidikan Epidemologi (Paket) Jumlah RAPID Test yang digunakan setelah 13 Juli Paket 2020 untuk penemuan kasus wilayah (Paket) Kk. Apakah terdapat mekanisme isolasi bagi suspect yang ditemukan Puskesmas? (Ya/ Tidak) 1. Kasus suspect yang berhasil diidentifikasi Puskesmas pada bulan-bulan berikut 1) Maret: Kasus 2) April Kasus 3) Mei Kasus 4) Suni Kasus Kasus Kasus m. Kasus suspect yang telah diidentifikasi Puskesmas dan dilakukan isolasi pada bulan- bulan berikut : 1) Maret Kasus 2) April Kasus 3) Mei Kasus 4) Juni Kasus 5) Juli Kasus 6) Agustus ‘Kasus n. Kasus yang ditemukan namun dilaporkan Lebih Dari 24 Jam pada bulan-bulan berikut 1) Maret Kasus 2) April Kasus 3) Mei Kasus 4) Juni Kasus 3) Juli Kasus ©) Agustus Kasus ©. Penelusuran kontak erat yang dilakukan Pusksmas pada bulan-bulan berikut 1) Maret Kasus 2) April Kasus 3) Mei Kasus 4) Juni Kasus 5) Juli Kasus 6) Agustus Kasus 3. Layanan Kesehatan Esensial di Masa COVID-19 a. Anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar Rp. Gumlah Total Seluruh Anggaran) Pengurangan anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19. sebesar Rp. Gumlah Pengurangan Anggaran) Realisasi anggaran UKBM Puskesmas selain untuk menangani COVID-19 sebesar Rp. (Gumlah Realisasi Anggaran) |. Jumlah Posyandu binaan Puskesmas pada I Januari 2020 sebanyak Jumiah Posbindu PTM binaan Puskesmas pada 1 Januari 2020 sebanyak .. se Posyandu Posbindu PTM Jumiah Posyandu yang melaksanakan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan pada bulan-bulan berikut : 1) Maret Posyandu 2) April Posyandu 3) Mei a Posyandu 4) Juni 3 Posyandu 3) Juli : Posyandu 6) Agustus: Posyandu ; Jumlah Posbindu PTM yang melaksankan minimal 1 kali kegiatan dalam sebulan pada bulan-bulan berikut 1) Maret: Posbindu PTM 2) April Posbindu PTM 3) Mei Posbindu PTM 4), Juni Posbindu PTM 3) Juli Posbindu PIM 6) Agustus Posbindu PIM Bagaimana layanan KB (kontrasepsi) selama masa Pandemi COVID-19 dibandingkan

You might also like