NO KOMPONEN
EVIDENCE NILAI
INDIKATOR
I Penguatan Tata I.1 Adanya Perdes/Keputusan
Laksana Kepala Desa/SOP tentang
Perencanaan,
Pelaksanaan,
Penatausahaan dan
Pertanggungjawaban
APBDes beserta
Implementasinya.
(2 tahun terakhir)
I.2 Adanya Perdes/Keputusan
Kepala Desa/SOP
mengenai Mekanisme
Evaluasi Kinerja Perangkat
Desa
I.3 Adanya Perdes/Keputusan
Kepala Desa/SOP tentang
Pengendalian Gratifikasi,
Suap dan Konflik
Kepentingan
I.4 Perjanjian Kerjasama
antara Pelaksana Kegiatan
Anggaran dengan Pihak
Penyedia, dan telah
melalui Proses Pengadaan
Barang/Jasa di Desa
I.5 Adanya Perdes/Keputusan
Kepala Desa/SOP tentang
Pakta Integritas dan
sejenisnya
II Penguatan II.1 Adanya Kegiatan
Pengawasan Pengawasan dan Evaluasi
Kinerja Perangkat Desa
II.2 Adanya Tindak Lanjut
Hasil Pembinaan,
Petunjuk, Arahan,
Pengawasan, dan
Pemeriksaan dari
Pemerintah Pusat/Daerah
II.3 Tidak adanya Aparatur
Desa dalam 3 (tiga) tahun
terakhir yang terjerat
Tindak Pidana Korupsi
III Penguatan III.1 Adanya Layanan
Kualitas Pengaduan bagi
Pelayanan Masyarakat
Publik
III.2 Adanya Survei Kepuasan
Masyarakat (SKM)
terhadap Layanan
Pemerintah Desa
III.3 Adanya Keterbukaan dan
Akses Masyarakat Desa
terhadap Informasi
layanan pemerintah desa
(kesehatan, pendidikan,
sosial, lingkungan,
tramtibumlinmas,
pekerjaan umum),
Pembangunan,
Kependudukan,
Keuangan, dan Pelayanan
lainnya.
III.4 Adanya Media Informasi
tentang APBDes di Balai
Desa dan/atau tempat
lain yang mudah diakses
oleh Masyarakat
III.5 Adanya Maklumat
Pelayanan
IV Penguatan IV.1 Adanya Partisipasi dan
Partisipasi Keterlibatan Masyarakat
Masyarakat dalam Penyusunan RKP
Desa
IV.2 Adanya Kesadaran
Masyarakat dalam
Mencegah Terjadinya
Praktik Gratifikasi, Suap
dan Konflik Kepentingan
IV.3 Adanya Keterlibatan
Lembaga Kemasyarakatan
dalam Pelaksanaan
Pembangunan Desa
V Kearifan Lokal V.1 Adanya Budaya
Lokal/Hukum Adat yang
Mendorong Upaya
Pencegahan Tindak
Pidana Korupsi
V.2 Adanya Tokoh
Masyarakat, Tokoh
Agama, Tokoh Adat,
Tokoh Pemuda, dan Kaum
Perempuan yang
Mendorong Upaya
Pencegahan Tindak
Pidana Korupsi
%
NO BUKTI / EVIDENCE / DOKUMEN BOBOT SKOR
LEVEL
Level 1 (0,6) Level 2 (0,7) Level 3 (0,8) Level 4 (0,9) Level 5 (1,0)
1 RPJMDes Minimal evidence dipenuhi Minimal evidence terpenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
2 RKPDes 40% 70% ● Terdapat evidence yang ● perangkat desa memahami ● anggota BPD memahami mekanisme perencanaan
terkait regulasi dalam bentuk mekanisme perencanaaan hingga hingga pertanggungjawaban APBDes
3 APBDes digital pertanggungjawaban APBDes ● Terdapat kesesuaian antara APBDes dengan
4 APBDes perubahan Permendes terkait prioritas penggunaan dana desa
5 Laporan Pertanggungjawaban
0% 5 0 0.0
6 Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa
7 Notulensi Penyusunan regulasi
8 Daftar Hadir Penyusunan regulasi
9 Dokumentasi Penyusunan regulasi
10 Pertanggungjawaban Bumdes (PP 11 Tahun 2021)
1 SOTK (struktur organisasi tata kelola) Desa, tupoksi masing-masing kaur Minimal evidence dipenuhi Minimal evidence terpenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
40% 70% ● Terdapat evidence yang ● Minimal terdapat perangkat ● Minimal terdapat anggota BPD mengetahui mengenai
Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Mekanisme Evaluasi Kinerja terkait regulasi dalam bentuk desa memahami mengenai SOTK SOTK dan mekanisme evaluasi terhadap perangkat desa
2
Perangkat Desa digital dan mekanisme evaluasi
3 Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa terhadap perangkat desa
4 Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi 0% 5 0 0.0 ● Terdapat publikasi terkait
regulasi mekanisme dan evaluasi
kinerja perangkat desa
Format formulir evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen pendukung, Kriteria
5 penilaian dan Catatan)
Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pengendalian Gratifikasi, Suap Minimal evidence dipenuhi Minimal evidence dipenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
1 40% 70% ● Terdapat evidence yang ● perangkat desa memahami ● anggota BPD memahami tentang pengendalian
dan Konflik Kepentingan
terkait regulasi dalam bentuk tentang pengendalian gratifikasi, gratifikasi, suap dan konflik kepentingan (regulasi,
2 Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa digital suap dan konflik kepentingan makna, dan pesan dalam dokumen tersebut)
3 Notulensi / Daftar Hadir / Dokumentasi Penyusunan regulasi (regulasi, makna, dan pesan ● Implementasi Perkades yaitu Rekapitulasi laporan
0% 5 0 0.0 dalam dokumen tersebut) gratifikasi, suap dan konflik kepentingan.
4 Format lampiran deklarasi CoI
1 Perencanaan Pengadaan terkait PBJ Minimal evidence dipenuhi Minimal evidence dipenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
50% 80% ● Perencanaan Pengadaan telah ● Terdapat papan informasi dan ● Hasil pekerjaan dapat memberi manfaat bagi
KAK/ToR/spesifikasi teknis terkait PBJ dan HPS sesuai peraturan LKPP dan atau terpublikasi atau publikasi tentang pekerjaan masyarakat
2
kepala daerah tentang tata cara pengadaan barang/jasa di desa ● Seluruh evidence dalam dilaksanakan ●Random check dengan penyedia yang menyatakan
bentuk digital bahwa selama proses pengadaan tidak ada indikasi
3 Undangan dari Desa kepada Penyedia Jasa sesuai Peraturan PBJ yang berlaku gratifikasi dan sejenisnya
0% 5 0 0.0
4 surat penawaran dari Penyedia Jasa
5 SK Tim Pelaksana Kegiatan
6 Perjanjian Kerjasama
7 Dokumen penyelesaian pembayaran
1 Perkades/Perdes/Keputusan Kades/SOP tentang Pakta Integritas ● Minimal evidence dipenuhi ● Minimal evidence dipenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
2 Dokumen Pakta Integritas yang ditandatangani Aparat Desa 40% 70% ● Seluruh evidence dalam ● Terdapat perangkat desa yang ● Terdapat anggota BPD yang mengetahui bahwa ada
0% 5 0 0.0 bentuk digital memahami substansi tentang Pakta Integritas bagi perangkat desa
3 Undangan Penyusunan regulasi kepada seluruh aparatur desa Pakta Integritas yang
4 Notulensi/Daftar Hadir/Dokumentasi Penyusunan regulasi ditandatangani
Undangan kegiatan pengawasan dan evaluasi kepada seluruh perangkat Desa dan ● Minimal evidence dipenuhi ● Minimal evidence dipenuhi ● Evidence semua lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
1 Aparatur desa 40% 70% ● Seluruh evidence dalam ● Minimal terdapat anggota BPD ● Terdapat tindak lanjut dari hasil evaluasi sebelumnya
bentuk digital mengetahui mengenai kegiatan
2 Notulensi kegiatan pengawasan dan evaluasi kinerja
3 Daftar hadir 0% 5 0 0.0 perangkat desa
4 Dokumentasi
Lampiran formulir Pengawasan dan evaluasi (Tupoksi perangkat Desa, Dokumen
5 pendukung, Kriteria penilaian dan Catatan)
Arsip/Dokumen hasil Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan Minimal evidence dipenuhi Evidence semua lengkap ● Evidence semua lengkap ● Evidence semua lengkap ● Evidence semua lengkap
1 50% ● Dalam jangka waktu lebih dari ● Dalam jangka waktu paling ● Dalam jangka waktu paling lambat 3 bulan telah
Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah
6 bulan telah memberikan lambat 6 bulan telah memberikan respon terhadap hasil Tindak Lanjut
Surat keterangan/penjelasan terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, respon terhadap hasil Tindak memberikan respon terhadap Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pengawasan, dan
2 Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah yang belum bisa Lanjut Pembinaan, Petunjuk, hasil Tindak Lanjut Pembinaan, Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah pada tahun
diselesaikan dalam tahun berjalan 0% 5 0 0.0 Arahan, Pengawasan, dan Petunjuk, Arahan, Pengawasan, berjalan atau periode sebelumnya
Pemeriksaan dari Pemerintah dan Pemeriksaan dari
Surat Penyelesaian/Berita acara penyelesaian atas Pembinaan, Petunjuk, Arahan, Pusat/Daerah pada tahun Pemerintah Pusat/Daerah pada
3 Pengawasan, dan Pemeriksaan dari Pemerintah Pusat/Daerah Pemeriksaan berjalan atau periode tahun berjalan atau periode
Temuan dengan melampirkan bukti dukung sebelumnya sebelumnya
Surat pernyataan oleh kepala desa bersama inspektorat Kabupaten, kadis PMD Tidak adanya Aparatur Desa dalam 3 (tiga) tahun
1 terakhir yang terjerat Tindak Pidana Korupsi
Kabupaten
2 Surat keterangan dari APH berdasarkan surat permohonan dari Pemkab
0% 5 0 0.0
Screenshot hasil penelusuran berita bahwa tidak ditemukan kasus tindak pidana
3
korupsi di desa tersebut
4 Surat pernyataan diupload ke website desa
1 Prosedur baku penerimaan, penanganan dan tindaklanjut pengaduan Minimal evidence dipenuhi Minimal evidence dipenuhi Evidence lengkap ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
40% 70% ● Adanya informasi rekap dan ● Adanya Random check terhadap unsur masyarakat
Saluran penerimaan pengaduan (digital berupa Email/Website/media sosial dan progres tindak lanjut yang yang menyampaikan aduan yang sudah selesai, (hasil
2 konvensional)
didiskusikan secara berkala di diharapkan masy tau aduannya sudah di TL, memadai,
3 Publikasi prosedur baku dan saluran pengaduan forum internal pemerintah desa dll)
0% 5 0 0.0 ● Terdapat anggota BPD yang mengetahui rekap dan
tindak lanjut Pengaduan Masyarakat
4 Media informasi terkait prosedur dan saluran pengaduan
Survey kepuasan berdasarkan pelayanan yang diberikan pemerintah desa kepada Terdapat Survey puas dan tidak Terdapat Survey Kuosioner Terdapat Survey Web Based ● Terdapat laporan dari hasil ● Level 4 terpenuhi
1 puas Survey Web Based / Survey ● Terdapat publikasi hasil survey dan rencana tindak
masyarakat
Kuesioner berserta rencana lanjut di website desa/ media sosial desa / papan
Pelaksanaan Survey berdasarkan pada Pedoman penyusunan survey kepuasan 0% 5 0 0.0 tindaklanjutnya pengumuman desa
2 masyarakat yang dikeluarkan oleh KemenPAN RB (PermenPAN RB No. 14 tahun
2017/yang berlaku).
Terdapat informasi jenis Terdapat informasi jenis Telah terpublikasi dengan jelas ●Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
1 Informasi SPM sesuai dengan Permendagri No. 2 tahun 2017 layanan di kantor Pemerintah layanan didusun dan lokasi dikantor desa/website/media ●Di antara perangkat desa yang ●Masyarakat mengetahui dengan jelas layanan yang
Desa dalam bentuk strategis sosial : Syarat, Alur/Proses, dan diwawancara mengetahui jenis diberikan oleh desa (on the spot interview)
fisik/konvensional SLA (Lama layanan), dan Biaya layanan kepada masyarakat ●Ada aplikasi penunjang/grup WA dan sejenisnya
Pelayanan sebagai forum interaksi masyarakat dan perangkat desa
(hotline number)
(Tim penilai lakukan
observasi /verifikasi lapangan)
0% 5 0 0.0
2 Media Informasi (Poster, Banner, Media Sosial dan Website)
Baliho/Poster APBDES yang mencakup: Terdapat informasi APBDes di Terdapat informasi APBDes di Telah terpublikasi dengan jelas ● Level 3 terpenuhi ● Terpenuhi Level 4
kantor desa dalam bentuk dusun dan tempat strategis website/media digital lainnya ● Di antara perangkat desa ● Masyarakat mengetahui Informasi mengenai APBDes
a. Sumber pendapatan (DD, ADD, Pajak Retribusi, PAD, Hibah, Transfer dari APBD fisik/konvensional dalam bentuk memahami struktur APBDes
provinsi, kabupaten dan kota dll) fisik/konvensional ( sumber pendapatan desa,
1 b. Penetapan prioritas penggunaan Dana Desa sesuai Permendes PDTT No. 8 (Terdapat media publikasi belanja desa, dll) dan prioritas
Tahun 2022 dalam bentuk cetak (poster, penggunaan dana desa.
spanduk, banner dll) yang
c. Alokasi belanja tiap bidang kewenangan menjelaskan tentang
d. Kontak aduan (konvensional dan digital) 0% 5 0 0.0 perencanaan/pertanggungjawa
ban APBDes)
Lokasi pemasangan:
a. Kantor Desa (baliho)
b. Dusun (poster atau baliho)
2
c. Website
d. Media sosial
e. lainnya
1 Isi Maklumat sesuai dengan PermenPAN RB yang berlaku - ● Maklumat Pelayanan ● Level 2 terpenuhi ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
Isi Maklumat pelayanan memuat minimal: tersedia di balai desa dalam ● Maklumat Pelayanan juga ● Terdapat perangkat desa ● Unsur masyarakat mengetahui isi Maklumat
ukuran cukup, dibingkai dan tersedia pada website/media memahami isi Maklumat Pelayanan Desa
a. Komitmen dari Aparat Desa atau dipasang dalam bentuk digital/media sosial Pelayanan desa
2
b. Konsekuensi hukum yang proper.
c. Ditandatangani oleh Kepala Desa 0% 5 0 0.0
Maklumat Pelayanan Dicetak dengan minimal ukuran poster
Lokasi Pemasangan:
3
a. Di tempat pelayanan kantor desa dan dusun
b. Di upload di Website dan media sosial
1. Musyawarah Pemangku Kepentingan (Dusun / Kelompok) 0 ●Minimal evidence dipenuhi ●Minimal evidence dipenuhi ● Evidence terpenuhi secara ● Terpenuhinya evidence level 3 ● Terpenuhi Level 4
1 Undangan kepada masyarakat dusun/Kelompok 40% 80% lengkap baik secara fisik ● Terdapat aparat pemerintah ● Terdapat kesesuaian antara notulensi Musdus dan
maupun digital desa yang memahami prosedur atau Musdes dengan poin yang tercantum pada RKPDes
Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat, daftar usulan yang ●Keterlibatan unsur Masyarakat dalam penyusunan RKPDes ● Unsur masyarakat pada Tim Penyusun memahami
2 diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kadus atau Ketua Desa (perwakilan Toga, Tomas, RKPDes yang dihasilkan.
Kelompok dan peserta Todat, tokoh pemuda, tokoh
perempuan dan lainnya) yang
3 Daftar hadir tercantum dalam SK Tim
4 Dokumentasi Penyusun RKPDes
2. Musyawarah desa: 0% 5 0.0
5 Undangan kepada masyarakat desa
Notulensi (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat desa, daftar usulan
6 dan biaya yang diajukan dan disepakati/tidak yang ditandatangani oleh Kades,
Kadus dan perwakilan masyarakat desa)
7 Daftar hadir
8 Dokumentasi
9 SK Tim Penyusun RKPDes
● Terlaksananya survey ● Terpenuhinya evidence level ● Terpenuhinya evidence level 2 ● Terpenuhinya evidence level 3 ● Terpenuhinya evidence level 4
Survei Perilaku baik konvensional maupun digital yang meliputi minimal: perilaku 1 ● Melakukan sosialisasi hasil ● Deklarasi aparat desa untuk ● Random check ke satu anggota masyarakat tentang
● Terdapat hasil rekapitulasi survey dan dan menyampaikan tidak menerima gratifikasi dan ada tidaknya praktik/implementasi gratifikasi ke
a. Perilaku masyarakat desa memberikan gratifikasi dan suap dan analisa serta tindak lanut surat edaran terkait gratifikasi, suap dalam penyelenggaraan perangkat desa
1
b. Mengetahui, menyadari dan menghindari adanya konflik kepentingan kegiatan survey suap dan konflik kepentingan pemerintahan desa (banner,
●Surat edaran tentang Perkades poster, media digital, media
c. Mengetahui, memahami dan mengimplementasikan 9 nilai antikorupsi Gratifikasi dan Suap serta sosial)
konflik kepentingan ● Terlaksananya deklarasi konflik
2 Hasil rekapitulasi, analisis dan tindaklanjut kepentingan oleh aparat
pemerintah desa
3 Surat edaran terkait gratifikasi, suap dan konflik kepentingan
Sosialisasi Perkades secara fisik kepada masyarakat:
0% 5 0 0.0
a. undangan
b. daftar hadir
4 c. notulensi
d. dokumentasi
e. digitalisasi melalui video (sosialisasi/testimoni dari penerima pelayanan)
"
Deklarasi Konflik Kepentingan yang sudah diisi oleh aparatur desa
5 (pemberitaan /Penyebarluasan informasi mengenai deklarasi Konflik
Kepentingan) "
1 Undangan / pengumuman kepada masyarakat ●Minimal evidence dipenuhi ●Minimal evidence dipenuhi ● Evidence terpenuhi secara ● Terpenuhinya evidence level 3 ● Terpenuhi Level 4
40% 75% lengkap baik secara fisik / digital ● Terdapat Tim Pelaksana ● Hasil pelaksanaan pembangunan dapat dirasakan oleh
Notulensi / Berita Acara (judul, waktu kegiatan, keterwakilan masyarakat dusun, ●Keterlibatan Masyarakat Desa Kegiatan yang mampu masyarakat desa
2 dalam pelaksanaan menjelaskan prosedur dalam
tandatangan oleh Kades, Kadus dan perwakilan masyarakat dusun/desa)
pembangunan desa dibuktikan pelaksanaan pembangunan desa
0% 10 0 0.0 dengan dokumentasi kegiatan
3 Tanda terima pembayaran upah / daftar hadir secara digital/website/media
sosial
4 LPJ Pelaksanaan Pembangunan Desa
● Terdapat budaya lokal yang ● Level 1 terpenuhi ● Level 2 terpenuhi ● Level 3 terpenuhi ● Level 4 terpenuhi
ada mencerminkan nilai ● Terdapat dokumentasi ● Terdapat budaya lokal yang ● Terpublikasi secara rutin ● Terdapat Peraturan/Surat Keputusan/Surat Edaran
Kesenian, adat istiadat dan/atau motto/slogan/jargon dan/atau Upaya perangkat antikorupsi kegiatan mengenai budaya dipublikasikan melalui mengenai budaya lokal/ hukum adat/ kegiatan
desa beserta elemen masyarakat mensosialisasikan pencegahan korupsi dengan lokal/ hukum adat/ kegiatan website/media sosial/media kemasyarakatan yang mendorong upaya pencegahan
1
memadukan kearifan lokal setempat yang dilengkapi narasi dari 9 nilai antikorupsi kemasyarakatan yang digital korupsi.
dan diupload diwebsite dan media sosial (baik video maupun artikel) 0% 5 0 0.0 mendorong upaya pencegahan ● Konfirmasi masyarakat mengenai budaya lokal/hukum
korupsi. adat yang menggambarkan 9 nilai antikorupsi
2 Peraturan/Surat Keputusan/Surat Edaran tentang kesenian dan adat istiadat
SK Penetepan/deklarasi/surat pernyataan tokoh masyarakat, tokoh agama, ● Terdapat Peraturan/Surat ● Terpenuhi level 1 ● Terpenuhi level 2 ● Terpenuhi level 3 ● Terpenuhi level 4
1 Tokoh Adat, Tokoh Pemuda, dan Kaum Perempuan yang mendukung upaya Keputusan/Surat Edaran ● Bukti diupload di website dan ● Konfirmasi dari masyarakat ● Terdapat bukti aktivitas tokoh yang mendorong upaya
pencegahan korupsi penetapan Tokoh Masyarakat, ● Testimoni dari masyarakat media sosial mengenai tokoh yang terdapat di pencegahan tindak pidana korupsi, baik bukti secara fisik
Tokoh Agama, Tokoh Adat, desa mengenai peran Tokoh desa ataupun digital
Tokoh Pemuda, dan Kaum Masyarakat, Tokoh Agama,
Perempuan yang Mendorong Tokoh Adat, Tokoh Pemuda,
0% 10 0 0.0 Upaya Pencegahan Tindak dan Kaum Perempuan yang
Pidana Korupsi Mendorong Upaya Pencegahan
Tindak Pidana Korupsi
V Kearifan Lokal

V.2 Adanya Tokoh ● Terdapat Peraturan/Surat ● Terpenuhi level 1 ● Terpenuhi level 2 ● Terpenuhi level 3 ● Terpenuhi level 4
Masyarakat, Tokoh Keputusan/Surat Edaran ● Bukti diupload di website dan ● Konfirmasi dari masyarakat ● Terdapat bukti aktivitas tokoh yang mendorong upaya
Agama, Tokoh Adat, penetapan Tokoh Masyarakat, ● Testimoni dari masyarakat media sosial mengenai tokoh yang terdapat di pencegahan tindak pidana korupsi, baik bukti secara fisik
Tokoh Pemuda, dan Kaum Tokoh Agama, Tokoh Adat, desa mengenai peran Tokoh desa ataupun digital
Perempuan yang Testimoni dari tokoh masyarakat, tokoh agama, Tokoh Adat, Tokoh Pemuda, dan Tokoh Pemuda, dan Kaum Masyarakat, Tokoh Agama,
Mendorong Upaya 2 Perempuan yang Mendorong Tokoh Adat, Tokoh Pemuda,
Kaum Perempuan
Pencegahan Tindak 0% 10 0 0.0 Upaya Pencegahan Tindak dan Kaum Perempuan yang
Pidana Korupsi 3 Bukti diupload diwebsite dan media sosial Pidana Korupsi Mendorong Upaya Pencegahan
Tindak Pidana Korupsi

4 Bukti aktifitas tokoh dalam mendorong upaya mencegah korupsi

100 0.0

No. KOMPONEN SKOR

1 TATA LAKSANA 0.00
2 PENGAWASAN 0.00
3 PELAYANAN PUBLIK 0.00
4 PARTISIPASI MASYARAKAT 0.00
5 KEARIFAN 0.00
0.00