PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANGGIS II
Jln. I Gusti Ngurah Tanganan – Pesedahan
Telp : (0363) 41898, email : puskesmasmanggis2@gmail.com, kode post : 80871

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSKESMAS MANGGIS II
Nomor 022 Tahun 2023

TENTANG
TATA NASKAH DINAS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MANGGIS II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT PUSKESMAS MANGGIS II,

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan tertib, efisiensi, dan efektivitas

administrasi penyelenggaraan manajemen dan Upaya Kesehatan
Puskesmas, perlu penyeragaman tata naskah dinas di lingkungan
UPTD Puskesmas Manggis II;
b. bahwa Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Manggis II Nomor
022 Tahun 2017 tentang Perubahan Pertama Atas Keputusan Kepala
UPTD Kesehatan / Puskesmas Manggis II Nomor 003 Tahun 2014
Tentang Pedoman Tata Naskah Dokumen Pada UPTD Kesehatan /
Puskesmas Manggis II sudah tidak sesuai dengan perkembangan
organisasi, peraturan perundang-undangan, dan perkembangan
teknologi komunikasi dan informasi, sehingga perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a dan b, maka Kepala UPTD Puskesmas Manggis II perlu menetapkan
pedoman tata naskah dinas yang berlaku di lingkungan UPTD
Puskesmas Manggis II;

Mengingat : 1. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 nomor
144;
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
4. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Tahun 2017;
5. Peraturan Presiden Nomor 95 Tahun 2018 tentang Sistem
Pemerintahan Berbasis Elektronik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 182);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun
 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 157);
7. Peraturan Daerah Provinsi Bali Nomor 1 Tahun 2018 tentang Bahasa,
Aksara dan Sastra Bali (Lembaran Daerah Provinsi Bali Tahun 2018
Nomor 1);
8. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 5Tahun 2021
tentang Pedoman Umum Tata Naskah Dinas (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 758);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 1 Tahun
2023 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MANGGIS II TENTANG
TATA NASKAH DINAS PADA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT MANGGIS II .

Kesatu : Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas Manggis II sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.
Dokumen yang dibuat pada UPTD Puskesmas Manggis I terdiri dari :

Kedua : Dengan diberlakukannya Keputusan ini maka Keputusan Kepala

UPTD Puskesmas Manggis II Nomor 022 Tahun 2017 tentang
Perubahan Pertama Atas Keputusan Kepala UPTD Kesehatan /
Puskesmas Manggis II Nomor 003 Tahun 2014 Tentang Pedoman
Tata Naskah Dokumen Pada UPTD Kesehatan / Puskesmas Manggis
II, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pesedahan
pada tanggal :

KEPALA UPTD KESEHATAN/

PUSKESMAS MANGGIS II,

I KETUT SADIARTA
Tembusan disampaikan kepada:
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem
2. Yang bersangkutan
3. Pertinggal
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH PUSAT KESEHATAN
MASYARAKAT MANGGIS II
NOMOR : 440/001/PUSK.BBII/2022
TENTANG : PEDOMAN TATA NASKAH
DINAS PADA UNIT PELAKSANA
TEKNIS DAERAH PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
MANGGIS II

TATA NASKAH DINAS

PADA UPTD PUSKESMAS MANGGIS II

1. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang

meliputi pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan naskah dinas serta media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.

2. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi

kedinasan yang dibuat dan/atau dikeluarkan oleh pejabat yang
berwenang di lingkungan pemerintah daerah.

3. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan

redaksional, serta penggunaan lambang/logo dan cap dinas.

4. Dokumen Induk
Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Manggis II.

5. Dokumen terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/tiap
unit/pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen
terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “TERKENDALI”.

6. Dokumen tidak terkendali

Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar UPTD Puskesmas MANGGIS II digunakan
untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan sebagai acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki tanda/stempel “TIDAK
TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah
Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

7. Dokumen Kedaluwarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada
tanda/stempel “KEDALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan
dokumen sisanya dimusnahkan.

8. Bentuk dan susunan Naskah dinas/dokumen di UPTD Puskesmas

 MANGGIS II :
a. Surat Keputusan (SK)
b. Rencana lima tahunan/Rencana Strategi Bisnis (RSBI)
c. Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
d. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)
e. Manual Mutu
f. Pedoman/Panduan
g. Kerangka Acuan Program/Kegiatan
h. Standar Operasional Prosedur (SOP)
i. Surat Biasa
j. Surat edaran
k. Surat perintah
l. Surat perjanjian
m. Surat perintah perjalanan dinas
n. Surat perintah tugas
o. Surat kuasa
p. Surat undangan
q. Surat keterangan melaksanakan tugas
r. Surat panggilan
s. Lembar disposisi
t. Telaahan staf
u. Pengumuman
v. Laporan
w. Rekomendasi
x. Berita acara
y. Daftar hadir
z. Notulen

9. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut :

a. Pengelolaan surat masuk
 Surat yang diterima diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat
surat
 Kepala UPTD Puskesmas MANGGIS II mendisposisi surat
dan memberikan arahan tindak lanjut
 Copy /print out surat disampaikan kepada yang berhak
 Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha

b. Pengelolaan surat keluar

 Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan
terkoordinasi sesuai tugas dan kewenangannya
 Surat keluar yang telah ditandatangani oleh Kepala UPTD
diberi nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha
untuk selanjutnya dikirim
 Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha

c. Tingkat keamanan
 Surat sangat rahasia disingkat SR
 Surat rahasia disingkat R
 Surat penting disingkat P
 Surat konfidensial disingkat K
 Surat biasa disingkat B

d. Kecepatan proses
 Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat
diterima
  Segera, dengan batas waktu 2x24 jam setelah surat diterima
 Penting, dengan batas waktu 3x24 jam setelah surat diterima
 Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah
surat diterima

e. Penggunaan kertas surat

Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 70 gram
Ukuran kertas yang digunakan untuk semua tata naskah adalah
Folio/F4 (215 x 330 mm)

f. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

 Penggunaan jenis huruf pica
 Tata naskah menggunakan huruf Bookman Old Style 12,
atau Times New Roman 12
 Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan

g. Warna dan kualitas kertas

Warna dan kualitas kertas berwarna putih dengan kualitas baik.

10. Paraf, Penulisan nama, dan Penggunaan tinta untuk naskah dinas
 Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu
diparaf
 Paraf dilakukan secara horizontal dan vertikal
 Penulisan nama Kepala UPTD dalam bentuk dan susunan produk
hukum tidak menggunakan gelar, dalam bentuk dan susunan
surat menggunakan gelar, nomor induk pegawai dan pangkat.
 Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
 Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah
dinas berwarna biru tua.

11. Stempel
a. Stempel UPTD
Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel 4 cm
Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel adalah 3,8 cm
Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel adalah 2,7 cm
Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam
maksimal 1 cm
b. Stempel Terkendali
c. Stempel Tidak terkendali
d. Stempel Kedaluarsa
e. Stempel Alergi
f. Stempel Nama Dokter dengan nomor SIP

12. Kop Naskah Dinas

a. Memuat sebutan Pemerintah Kabupaten Gianyar, nama
perangkat daerah, alamat, nomor telepon, email dan kode pos.
b. Memuat versi huruf daerah (Aksara Bali)
c. Kop naskah dinas digunakan untuk semua jenis naskah dinas

13. Papan Nama

a. Papan nama di lingkungan pemerintah daerah untuk UPTD
berisi tulisan Pemerintah Kabupaten Gianyar, nama perangkat
daerah (Dinas Kesehatan), nama UPTD (UPTD Puskesmas
MANGGIS II), alamat, nomor telepon, email, serta kode pos.
 b. Warna dasar papan nama adalah merah putih dengan tulisan
warna hitam serta ukuran huruf disesuaikan dengan ukuran
papan nama.
c. Penulisan ditulis dengan huruf kapital dan dibagian bawahnya
ditulis dengan aksara bali.
d. Penempatan pada tempat yang strategis, mudah dilihat, serasi
dengan letak dan bentuk bangunannya.

14. Perubahan dan Pencabutan

a. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan
bentuk dan susunan naskah dinas yang sejenis.
b. Pejabat yang menandatangani naskah dinas dilakukan oleh
pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.

15. Jenis Tata naskah

15.1 Surat keputusan (SK)
 Pembukaan ditulis dengan huruf kapital:
a. Kebijakan
Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah
Puskesmas MANGGIS II
b. Nomor
Nomor 440 / no sesuai register SK / PUSK.BBII / tahun
pembuatan )
c. Judul
ditulis judul Keputusan tentang ……..
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan
ditengah margin diakhiri dengan tanda koma (,)

 Konsideran, meliputi:
a. Menimbang:
 Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
 Huruf awal kata “ menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan
dibagian kiri,
 Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata
“bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda
baca (;)

b. Mengingat:
 Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan
yang memerintahkan pembuat Surat keputusan tersebut,
 Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
 Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
 Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan
sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun
yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor
1,2,dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;)

 Diktum:
  Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah,
seluruhnya dengan huruf kapital;
 Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata
memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan
huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:);
 Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan(kepala),
seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik(.).

 Batang Tubuh
a. Batang tubuh memuat semua substansi Surat Keputusan
yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya :
Kesatu :
Kedua :
dst
b. Dicantumkan saat berlakunya Surat Keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
dan
c. Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Surat
Keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh
pejabat yang menetapkan Surat Keputusan.

 Kaki:
Kaki Surat Keputusan merupakan bagian akhir substansi yang
memuat penandatanganan penerapan Surat Keputusan,
pengundangan keputusan yang terdiri dari:
a. tempat dan tanggal penetapan,
b. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. tanda tangan pejabat, dan
d. nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar.

 Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas MANGGIS II
ditandatangani oleh Kepala UPTD Puskesmas MANGGIS II,
dituliskan nama tanpa gelar.

 Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul
Surat Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD.
Puskesmas MANGGIS II.

Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD Puskesmas tetap

berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD Puskesmas
hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.

15.2 RSBI
15.3 RBA
Lembar Pengesahan
Kata Pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Kinerja BLUD tahun anggaran N-2
Bab III
15.4 PTP
 Format :

Kata Pengantar

Bab I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Manfaat
C. Pengertian
D. Ruang Lingkup

Bab II Analisa Situasi

A. Data statistik umum
B. Data Khusus

Bab III Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

A. Identifikasi masalah
B. Urutan prioritas masalah
C. Akar penyebab masalah
D. Rumusan masalah dan perumusan pemecahan masalah

Bab IV Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)

Bab V Penutup
Lampiran RPK
Lampiran RUK

15.5 Manual Mutu

Format :
Kata Pengantar
I. Pendahuluan :
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan

Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman

III. Tanggung Jawab Manajemen :

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian
Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab
Manajemen Mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan

V. Manajemen Sumber Daya :

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya kesehatan Masyarakat, akses
dan pengukuran kinerja (Penilaian Kinerja
Puskesmas)
2. Proses berhubungan dengan sasaran
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan kemampuan telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran
kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas
a. Pemantauan dan pengukuran proses
b. Pemantauan dan pengukuran hasil
layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak
sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif

B. Upaya Kesehatan Perorangan :

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan
pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
 c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan kewajiban pasien
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan
(spesimen,rekam medis,dsb)
f. Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan
Keselamatan pasien
a. Penilaian indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan
pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan Manajemen risiko
6. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan:

VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

15.6 Pedoman/panduan
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum UPTD Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Motto dan Tata Nilai
BAB IV Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

 A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
15.7 Kerangka acuan program/kegiatan
Format :

a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang
bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/kegiatan.

b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan
mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukan program
tersebut lebih kuat.

c. Tujuan umum dan tujuan khusus

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan.
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya,
sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-
langkah kegiatan yang harus dilakukan sehingga
tercapainya tujuan Program/kegiatan. Oleh karena itu antar
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.

e. Cara melaksanakan kegiatan

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk
melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode
tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.

f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan
terukur untuk mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran Program/kegiatan menunjukkan hasil antara yang
diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu.

g. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-
 tiap rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang
digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

h. Monitoring evaluasi pelaksanaan kegiatan

Yang dimaksud dengan monitoring adalah melaksanakan
pemantauan terhadap pelaksanaan program/kegiatan agar
tidak terjadi penyimpangan, sementara evaluasi
pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan
dievaluasi setiap beberapa bulan sekali (kurun waktu
tertentu), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu
program/kegiatan secara keseluruhan. Karena itu yang
ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan (setiap kurun
waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.

i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam
kerangka acuan adalah bagaimana melakukan pencatatan
kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan
kapan laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja
laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan
program/kegiatan secara menyeluruh. Jadi yang harus
ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

15.8 Standar Operasional Prosedur (SOP)

1) Kop/heading SOP
Judul
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman :
Nama Kepala
UPTD
UPTD Puskesmas Tanda tangan Kepala UPTD
Puskesmas
MANGGIS II Puskesmas Manggis II
Manggis II
dan NIP

Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

2) Komponen SOP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
 4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-langkah
6. Diagram alir (jika dibutuhkan )
7. Unit terkait
Penjelasan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah :nama
UPT. Kesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit
dan tanda tangan Kepala UPT. Kesmas, sedangkan untuk pengertian,
tujuan, Kebijakan, prosedur/langkah-langkah, dan unit terkait boleh
tidak diberi tabel/kotak.
Petunjuk Pengisian:
a. Logo : logo yang dipakai adalah logo kabupaten Gianyar dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak Kop/Heading
1. Heading hanya dicetak halaman pertama
2. Kotak Judul diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
3. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran
yang berlaku di UPTD Puskemas Manggis II, dibuat sistematis
agar ada keseragaman (XXX/A/PUSK.MGS II/Tahun)
Keterangan :
 XXX : Menyatakan No Urut penyusunan SOP;
 A : Merupakan kode untuk:
KMP : Menyatakan Kepemimpinan dan Manjemen Puskesmas;
UKM : Menyatakan UKM dan Perkesmas;
UKP : Menyatakan UKP, Laboratorium dan Kefarmasian;
JR : Menyatakan Jaringan dan Jejaring;
BPP : Menyatakan Bangunan, Prasarana dan Peralatan
Mutu : Menyatakan Mutu
 PUSK.MGS II : Menyatakan UPTD Puskesmas Manggis II;
 Tahun : Menyatakan tahun pembuatan SOP;
4. No. Revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan
huruf. Dokumen baru diberi angka 01 dokumen revisi pertama,
diberi angka 02 dan seterusnya.
5. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut ( misal1/5). Namun, di tiap
halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman
kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5
7. Ditetapkan Kepala UPT. Kesmas : diberi tandatangan Kepala
UPT. Kesmas, nama jelasnya dan NIP.

3) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a) Pengertian : diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan
atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata
 kunci : “ Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk….”.
c) Kebijakan : berisi Kebijakan Kepala UPTD Puskesmas MANGGIS
II yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut
d) Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan,
ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah-langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama
yang menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk
menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dalam proses kerja
tersebut.
g) Diagram Alir/ bagan alir ( Flow chart).
Bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu
diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan,hanya
mengenal satu simbol, yaitu symbol balok :

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut :

o Awal kegiatan

o Akhir kegiatan

o Simbol Keputusan
Ya
?

Tidak

o Penghubung

o Dokumen

o Arsip

15.9 Surat Biasa

Adalah naskah dinas yang berisi yang berisi pemberitahuan,
pertanyaan, permintaan jawaban atau saran dan sebagainya.

15.10 Surat Edaran

Adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan,
penjelasan dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal
 tertentu yang dianggap penting dan mendesak.

15.11 Surat perintah

Adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan tertentu.

15.12 Surat perjanjian

Adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama
antara dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan
tindakan atau perbuatan hukum yang telah disepakati
bersama.

15.13 Surat perintah perjalanan dinas

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan
perjalanan dinas

15.14 Surat perintah tugas

Adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan
pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.

15.15 Surat kuasa

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan berisi pemberian wewenang dengan atas
namanya untuk melakukan sesuatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.

15.16 Surat undangan

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada
alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara kedinasan.

15.17 Surat keterangan melaksanakan tugas

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang yang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.

15.18 Surat panggilan

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.

15.19 Lembar disposisi

Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
petunjuk tertulis kepada bawahan.

15.20 Telaahan staf

Adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara
lain berisi analisis pertimbangan, pendapat dan saran-
saran secara sistematis.

15.21 Pengumuman
Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
 15.22 Laporan
Adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang
berisi informasi dan pertanggungjawaban tentang
pelaksanaan tugas kedinasan.

15.23 Rekomendasi
Adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat
dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.

15.24 Berita Acara

Adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu
hal yang ditandatangani oleh para pihak.

15.25 Daftar hadir

Adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.

15.26 Notulen
Adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang
atau rapat.

16. Contoh