SEZARYENDE GÜNCEL ANESTEZİ PROTOKOLÜ VE YENİLİKLER

Berrin Günaydın, Semra Karaman, Tülay Şahin, Gülay Ok, Ayça Taş Tuna

1.RUTİN PREOPERATİF DEĞERLENDİRME: Obstetrik ASA Sınıflaması yapılır

Tablo 1. Obstetrik ASA Sınıflaması*

Sınıf ASA Tanımı (ancak tümü bunlarla sınırlı değildir)

ASA I Normal sağlıklı kişi -

ASA II Hafif sistemik Normal komplikasyonsuz sağlıklı gebelik

hastalığı olan kişi İyi kontrollü gestasyonel HT
Şiddetli olmayan kontrollü preeklampsi
Diyetle kontrollü gestasyonel DM

ASA III Ağır sistemik Şiddetli preeklampsi

hastalığı olan kişi Komplikasyonlu veya yüksek doz insülin kullanımı gerektiren
gestasyonel DM
Antikoagülasyon gerektiren trombofilik hastalık

ASA IV Yaşamı sürekli tehdit HELLP veya başka bir advers olay ile komplike olan şiddetli
eden ciddi sistemik preeklampsi
hastalığı olan kişi EF <%40 ile seyreden peripartum kardiyomiyopati
Edinilmiş/konjenital düzeltilmemiş/dekompanze kalp hastalığı

ASA V Ameliyat olmadan Uterin rüptür

hayatta kalması
beklenmeyen, ölüm
halindeki hasta

ASA VI Organ donörü

amacıyla opere
edilecek olan beyin
ölümü bildirilmiş
hasta

E Acil (Emergency)
DM: Diabetes Mellitus, HT: Hipertansiyon, EF: Ejeksiyon Fraksiyonu
*Daha fazla bilgi için https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-
classification-system
2. Elektif sezaryenlerde 6 saat açlık (katı gıda yok), gebe 2 saat öncesine dek berrak sıvı alabilir
3. MONİTÖRİZASYON YAPILIR
ASA II gebede STANDART MONİTÖRİZASYON
• EKG, kalp hızı, non-invazif kan basıncı, SpO2 ve idrar çıkışı
ASA III-V hastalarda, hasta bazında İLERİ MONITÖRİZASYON düşünülür

1
• İnvazif arteryel kan basıncı, SVB, PAB, kardiyak debi, TEE, sinir kas stimülatörü, kan
gazı, vücut ısısı, kan şekeri, BİS, prekordiyal doppler, ROTEM/TEG
• İntravenöz (İV) yol açıldıktan sonra tercihen Ringer laktat verilir.
• Aspirasyon profilaksisi: 10 mg İV metoklopramid (operasyondan ≈yarım saat önce) ve
gastrik asiditeyi azaltmak için proton pompa inhibitörleri (Esomeprazol vb)
kullanılabilir.
• Ranitidin içeren ürünlerin olası kanserojen riskleri dolayısıyla 19 Kasım 2015
tarih/29537 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanan yönetmeliğe göre 08.12.2020’de ilacın
piyasadan geri çekilmesi nedeniyle rutin uygulamaya son verilmiştir. Daha fazla bilgi
için https://www.titck.gov.tr/duyuru/ilac-geri-cekme-07122020160022
• Antibiyotik profilaksisi: 1 gram İV sefazolin cilt insizyonundan önce (allerji yoksa)

I. NÖRAKSİYAL ANESTEZİ UYGULAMASI

a) Tek Doz Spinal Anestezi Uygulaması
T4 düzeyinde blok sağlamak üzere 25-27 G atravmatik spinal iğnelerle tercihen
orta hattan -oturur pozisyonda ED95 doz bupivakain+opioid (morfin ve/veya
fentanil) kullanılır. Örneğin;
a) %0.5 Hiperbarik bupivakain 11.2 mg + Fentanil 10 µg + Morfin 0.2 mg
b) %0.5 Plain bupivakain 13 mg + Fentanil 10 µg + Morfin 0.2 mg
c) Ayrıca boy ve vücut ağırlığını beraber dikkate alan dozlar da kullanılabilir (tablo 2)

Table 2. Weight- and Height-adjusted 0.5% Bupivacaine Dosing Regimen for Spinal Anesthesia in
Women Undergoing cesarean Section. Korean J Anaesthesiol 2016; 2(1): 143-8.

2
b) Epidural Anestezi Uygulaması
Tercihen 16-18 G Epidural Tuohy iğnesiyle orta hattan oturur pozisyonda direnç kaybı
yöntemiyle (salinle) epidural aralık bulunarak epidural kateter yerleştirilip, kateterden 5 µg/ml
adrenalin (1:200.000) içeren 3 ml %2 lidokain test dozunu takiben sırasıyla intravasküler ve
intratekal yerleşim olmadığı doğrulandıktan sonra lokal anestezik ve/veya opioidler epidural
kateterden yapılır (tablo 3). Cerrahi anestezi için duyusal blok seviyesinin T4’e ulaşması
beklenir.
Tablo 3. Epidural ilaçlar
Lokal Anestezikler
%0.5 bupivakain 75-125 mg
%0.5 levobupivakain 75-125 mg
Opioidler
Fentanil 50-100 µg
Sufentanil 10-20 µg
Morfin 3-4 mg

c) Kombine Spinal Epidural (KSE) Anestezi Uygulaması

Tercihen iğne içinden iğne tekniği kullanılan bir KSE setiyle (16-18 G Epidural Tuohy
iğnesi ve 27-29 G Whitacre spinal iğne) orta hattan- oturur pozisyonda – direnç kaybı
yöntemiyle (genellikle salinle) epidural aralık bulunduktan sonra spinal iğneyle ponksiyon
yapılarak serbest BOS akışı gözlenince intratekal enjeksiyon yapılır. Sonra epidural
kateter yerleştirilir. Genellikle KSE’de spinal blok için bugüne kadar ultra düşük doz < 5
mg veya düşük doz 5-7.5 mg %0.5 hiperbarik bupivakain ile fentanil ve/veya morfin
kombinasyonları önerilmiştir. Epidural kateter ise çoğunlukla postoperatif analjezi amaçlı
kullanılmaktadır.
Eğer cerrahi anestezi için T4’te duyusal blok varsa operasyonun başlamasına izin verilir. Blok
yoksa önce epiduralden 5 µg/ml adrenalin (1:200.000) içeren 3 ml %2 lidokain test dozu
uygulanır. Test dozla epidural kateterin intravasküler yerleşmediği test edilebilirse de,
intratekal yerleşmediği kesin doğrulanamayabilir. Bu nedenle epidural test dozundan sonra
blok seviyesi dikkatle kontrol edilir. Dolayısıyla KSE’de spinal anestezi için epidural kateter
varlığına güvenerek ultra düşük doz intratekal lokal anestezik veya tek doz spinal anestezideki
gibi bir doz rejimi yerine daha ılımlı optimal dozlarda lokal anestezik-opioid kombinasyonu
tercih edilebilir.
POZİSYON VERİLİR - En az 15° (27°ye kadar) operasyon masası sola çevrilir veya sağ
kalçanın altına katlanmış kama şeklinde bir kumaş yerleştirilir.

3
Postoperatif Analjezi
İntratekal morfin kullanılan spinal anestezide; multimodal analjezik olarak parasetamol
ve/veya non-steroid antiinflmatuar ilaçlar (NSAİİ) tıbbi bir kontrendikasyon yoksa kullanılır.
II.GENEL ANESTEZİ UYGULAMASI
1.RUTİN PREOPERATİF DEĞERLENDİRME - Obstetrik ASA Sınıflaması yapılır (tablo 1)
Zor havayoluna dikkat!!!!(Videolaringoskop, buji, LMA hazır bulundurulur)
• ≈8 saat açlık (katı gıda yok), gebe 2 saat öncesine dek berrak sıvı alabilir
2. UYGUN MONİTÖRİZASYON (hasta bazında standart veya ileri)
3.PREOPERATİF UYGUN POZİSYON: ≈15° (27°ye kadar) operasyon masası sola çevrilir
• İntravenöz (İV) Ringer laktat (RL) takılır
Aspirasyon veantibiyotik profilaksisi
• İV 10 mg metoklopramid (operasyondan yarım saat önce)
• 1 gram sefazolin (cilt insizyonundan önce)
Preoksijenasyon (denitrojenasyon)
• 3 dk %100 oksijen ile tidal volüm solunumu veya 1 dk içinde 8 vital kapasite solunum
Anestezi İndüksiyonu
• İV anestezi indüksiyonu için ilaç alternatifleri
• Propofol 2-2.5 mg/kg
• Tiyopental 4-5 mg/kg
• Ketamin 1 mg/kg (hipertansif değilse)
• Etomidat 0.2-0.3 mg/kg
• Kas gevşeticiler: Roküronyum (0.6-1 mg/kg) veya süksinilkolin (1-1.5 mg/kg)
• Entübasyon iç çapı 6.5-7.0 mm endotrakeal tüp (krikoid bası-hızlı seri indüksiyon)
Anestezi İdamesi
Doğum öncesi:
• %50 N2O içinde 1 MAK izofluran, sevofluran veya desfluran inhalasyonu
Doğum sonrası:
• Analjezi idamesi için 1-2 µg/kg ≈ 50-100 µg İV bolus fentanil veya ≈0.1 µg/kg/dk
remifentanil İV infüzyonu eklenir
• İnhalasyona alternatif propofol+remifentanil ile TİVA (farkındalığı önlemek için
midazolam eklenebilir)
Rezidüel nöromüsküler blok antagonizması
• İV 1-2 mg neostigmin + 0.5-1 mg atropin’den sonra tamamen uyanıkken ekstübe edilir

4
• Gebelikte, laktasyonda ve üreme çağındaki kadınlarda kullanılan Sugammadex’in
hormonal bağlanma özelliğine bağlı olarak hormonal kontraseptifler (özellikle selektif
östrojen reseptör modülatörü toremifene yüksek afinitesi) ile interaksiyonu sonucu serum
progesteron seviyelerini etkilediği için Amerikan Obstetrik Anestezi ve Perinatoloji
Derneği (SOAP) tarafından 22 Nisan 2019 tarihinde uzlaşı raporuna göre anesteziyologlar,
Sugammadex’in en uygun kullanımı konusunda bilgilendirilmiştir (tablo 4).
Tablo 4. Gebede, emziren annede ve üreme çağındaki kadında Sugammadex kullanımı*
Hasta Tanımı Sugammadex kullanım önerisi

1. Erken gebelik KAÇINILMALI

(progesteron, hamileliğin idamesi için kritik olduğu için)

2. Term/terme yakın KAÇINILIR veya dikkatli kullanılır

gebelik (erken postpartum dönem, emzirme için kritik olduğu için)

3. Süt veren /emziren Güvenle kullanılır

anne (ancak anne, laktasyona etkilerinin bilinmediği konusunda
bilgilendirilmeli)

4. Üreme çağındaki Güvenle kullanılır (hasta konsülte edilerek):

kadın • mümkünse preoperatif 7 gün hormonal kontraseptiflere ara
verilerek non-hormonal yöntemler kullanılması;
• eğer perioperatif sugammadex kullanılmışsa da işlem
sonrası hastanın bilgilendirilmesi

5. Fertilite, hamilelik veya laktasyona bağlı teorik/ bilinmeyen risklere karşı yarar
sağlayacak hastalar:
• Beklenmeyen zor havayolu durumunda 16 mg/kg sugammadex kullanılır
• Kolinesteraz inhibitörlerine rağmen yetersiz reversal (yüksek doz magnezyum
tedavisine bağlı postoperatif rezidüel nöromüsküler blok veya miyastenia gravis gibi
nöromüsküler hastalık varlığı)

*Daha fazla bilgi için

https://www.soap.org/assets/docs/SOAP_Statement_Sugammadex_During_Pregnancy_Lacta
tion_APPROVED.pdf

Postoperatif Analjezi: Parasetamol, NSAİİ ve/veya TAP blok

5
• Amerikan İlaç İdaresi (FDA) İlaç Güvenliği Komisyonu tarafından 20 Nisan 2017
tarihinde, emziren annelerin kodein ve tramadol kullanmaması önerilmiştir. Çünkü
CYP2D6 ultra-metabolize edici annelerin sütündeki aşırı miktar morfin neonatal overdoz
ile olası respiratuar depresyona neden olabileceği bildirilmiştir. Hatta ACOG (American
College of Obstetricians and Gynecologists), Maternal-Fetal Medicine Derneği (SMFM)
ve Academy of Breastfeeding Medicine, FDA ile beraber oxycodone ve hydrocodone’un
da ilaç metabolizmasında genetik variabilite olan emziren annelerin bebeklerinde, yüksek
risk belirtmişlerdir. Amerikan Pediatri Akademisi butorphanol, morphine veya
hydromorphone önermişlerdir çünkü bu ilaçlar da CYP2D6 ile metabolize olmamaktadır.
Daha fazla bilgi için https://soap.memberclicks.net/assets/docs/soap-response-acog-
smfm-advisory.pdf.
Uterotonikler
Umbilikal kord klemplendikten sonra bolus ve/veya İV infüzyonla ilk seçenek oksitosin;
• ED90 oksitosin: Eylemde olmayan gebede İV 0.35 İÜ/Eylemde gebede İV 2.99 İÜ
• Elektif sezaryenlerde 1000 mL RL içinde 20 İÜ oksitosin İV infüzyonla verilir
• Morbid obezde (BMI ≥40 kg.m-2) ED90 oksitosin dozu, BMI <40 kg.m-2 olandan 2 kat
fazla (0.35 İÜ X2)
• Elektif sezaryenlerde ED90 14.8 µg karbetosin sulandırılarak yavaş enjeksiyon
Uterus tonusu sağlanamazsa 2.seçenek ilaçlar;
• İM 0.2 mg metilergonovin (hipertansif değilse) ve/veya transrektal mizoprostol

Kaynaklar
• Şahin Ş, Owen M, Gunaydin B, Özkan Seyhan T, Şahin T (editörler). Doğumda Analjezi
Sezaryende Anestezi. Bursa: Medyay Kitabevi, 2019.
• Gunaydin B, Ismail S (editörler). Obstetric Anesthesia for Co-morbid Conditions. Cham:
Springer Publishing A.G., 2018.
• Ok G, Çevikkalp E. Obstetrik ve Jinekolojik Cerrahide Anestezi. Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Akaademi (Ok G, editör). Ankara: Derman Tıbbi Publisher, 2018; 479-89.
• https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/asa-physical-status-classification-system
• https://www.titck.gov.tr/duyuru/ilac-geri-cekme-07122020160022
• Siddique et al. Comparison of spinal anesthesia dosage based on height and weight versus
height alone in patients undergoing elective cesarean section. Korean J Anaesthesiol
2016; 2(1): 143-8. doi: 10.4097/kjae.2016.69.2.143

6
• https://www.soap.org/assets/docs/SOAP_Statement_Sugammadex_During_Pregnancy_L
actation_APPROVED.pdf
• https://soap.memberclicks.net/assets/docs/soap-response-acog-smfm-advisory.pdf
• Carvalho et al. Oxytocin requirements at elective cesarean delivery: a dose-finding study.
Obstet Gynecol 2004;104 (5 Pt 1):1005-10. doi: 10.1097/01.AOG.0000142709.04450.bd
• Peska et al. Oxytocin at elective caesarean delivery: a dose-finding study in women with
obesity. Anaesthesia 2020 Nov 23. doi: 10.1111/anae.15322. Online ahead of print
• Khan et al. Carbetocin at elective Cesarean delivery: a sequential allocation trial to
determine the minimum effective dose. Can J Anaesth 2014;61(3):242-8.