SURAT KETERANGAN

Nomor : 169/SMA.ICMBS/C/IX/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Muhammad Andy Arifin
NIS : 191000293
Tempat, tanggal lahir : Gresik,02 Oktober 2004

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII IIS pada Tahun pelajaran 2021/2022. Surat keterangan ini digunakan
sebagai persyaratan dalam Lomba Cerpen di Universitas Negeri Surabaya.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 23 September 2021

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 154/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Firmanaji
NIS : 201000337
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 14 September 2004

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas X MIA 1 pada Tahun pelajaran 2020/2021. Surat keterangan ini digunakan
sebagai seleksi dokumen English Access Microscholarship Program.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 155/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Athalah Raihandi Putra Hermawan
NIS : 201000329
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 18 Mei 2005

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas X MIA 2 pada Tahun pelajaran 2020/2021. Surat keterangan ini digunakan
sebagai seleksi dokumen English Access Microscholarship Program.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 156/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Hildan Haikal Fikri
NIS : 201000339
Tempat, tanggal lahir : Surabaya, 19 April 2005

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas X MIA 2 pada Tahun pelajaran 2020/2021. Surat keterangan ini digunakan
sebagai seleksi dokumen English Access Microscholarship Program.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 157/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:

No Nama NIS Tempat, tanggal lahir

1. Sucipto 191000310 Pasuruan, 18 Juli 2003

2. Achmad Sholeh Farhat 191000250 Sidoarjo, 20 Maret 2004

3. Risky Dwi Cahyo 191000307 Tulungagung, 02 November 2002

4. M. Tunjung Nazhir 191000299 Sidoarjo, 25 Februari 2004

5. M. Rofiful Fathoni 201000376 Pasuruan, 27 Desember 2004

Untuk mengikuti Lomba SMA Awards 2020 cabang OSIS Eksis

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 158/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:

No Nama NIS Tempat, tanggal lahir

1. Verdiansyah Syahputra 191000312 Malang, 12 Agustus 2003

2. Rafly Rahim 191000305 Kupang, 24 Januari 2003

3. Riski Ramadhani 191000308 Purwokerto, 20 Oktober 2004

4. Ananda Risky Dwi Candra 191000259 Surabaya, 20 Desember 2004

5. Wahyu Rahmanto Sulaiman 191000313 Banjarmasin, 18 Oktober 2003

6. Fido Aziz Yanuar 191000272 Brebes, 10 September 2003

7. M. Andy Arifin 191000293 Gresik, 02 Oktober 2004

8. Nirwana Yuan M. A 191000303 Surabaya, 11 Desember 2003

9. Sapta Kasyaful Mahbub 191000309 Jakarta, 15 November 2003

10. Ahmad Jundi Dhiya’ Ulhaq 191000253 Surabaya, 22 Januari 2004

11. Ahmad Raihan Firdausi 191000249 Malang, 18 September 2004

12. Danil Hidayat 191000266 Jember, 04 Maret 2004

13. M. Rizky Athallah 191000298 Jakarta, 05 Juni 2003

14. Anas Ashiil M. Is’ad 191000260 Biak, 01 April 2004

15. M. Adit Setiawan 191000282 Bojonegoro, 14 Desember 2003

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Teater

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 159/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:
Nama : Daffa Ainur Rahman
NIS : 191000265
Tempat, tanggal lahir : Blitar, 13 September 2003

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Debat dan Menyanyi Solo

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 160/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:
Nama : M. Hafidz Raihan
NIS : 00236
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 6 Mei 2003

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Desain Grafis

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 161/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:
Nama : Agung Andika Nugroho Wicaksono
NIS : 00198
Tempat, tanggal lahir : Bojonegoro, 25 Juni 2003

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Fotografi

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 162/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:
Nama : M. Dzikri Kusumanegara
NIS : 191000294
Tempat, tanggal lahir : Batam, 30 Juli 2004

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Story Telling

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT REKOMENDASI
Nomor : 163/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Memberikan rekomendasi kepada siswa berikut:
Nama : M. Nurriyanto
NIS : 00239
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 15 Mei 2003

Untuk mengikuti Lomba Awards 2020 cabang Cerdas Cermat

Demikian surat rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 26 November 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 164/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : M. Nurriyanto
NIS : 00239
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 15 Mei 2003
Alamat : Jl. Raya Blimbing Rt.004 Rw.002 Sukomulyo, Blimbing,
Gudo, Jombang

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII MIA pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Deaember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 165/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Manal Ilham Al Mazid
NIS : 00221
Tempat, tanggal lahir : Ngawi, 8 Maret 2003
Alamat : Jl. Harjono Rt.002 Rw.002 Ngronggi, Gudo, Ngawi

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII MIA pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Deaember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 166/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Fajar Yulianto
NIS : 00211
Tempat, tanggal lahir : Kediri, 30 Juli 2002
Alamat : Prayungan Rt.003 Rw.002 Prayungan, Kuwik, Kunjang,
Kediri

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII MIA pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Deaember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 166/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Abdillah Wibisono
NIS : 00192
Tempat, tanggal lahir : Jombang, 27 November 2002
Alamat : Jln. Arjuna Rt.007 Rw.001 Blimbing, Gudo, Jombang

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII MIA pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 10 Deaember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 168/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Farid Tri Prasetyo
NIS : 00212
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 4 Juni 2003
Alamat : Kalibutuh Barat 3/46 Rt.007 Rw.006 Tembok Dukuh,
Bubutan, Surabaya

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII IIS pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 21 Desember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.

c
 SURAT KETERANGAN
Nomor : 169/SMA.ICMBS/C/XI/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Charis Santoso, S.S.
Jabatan : Kepala SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding School
Menerangkan bahwa:
Nama : Mochammad Roy Jones
NIS : 00229
Tempat, tanggal lahir : Sidoarjo, 28 Februari 2003
Alamat : Pegesangan II-A/ 18 Rt.002 Rw.003 Pagesangan,
Jambangan, surabaya

Siswa tersebut terdaftar sebagai peserta didik di SMA Insan Cendekia Mandiri Boarding
School Kelas XII MIA pada Tahun pelajaran 2020/2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 24 Desember 2020

Kepala Sekolah

Charis Santoso, S.S.