L.Giis 2. Anetexyolojnntarhel elim ve geecebs 2. Aneseaoljinin uygulamsalnion 3. Aneta oor ve mekanzmalan iGINDEKILER- 1 Anestezi ve Ameliyat Oncesi Degerlendirme ve Haztrik 1745 4. Amtyat aces deperlenarmenin dizentenmesl ve amact v7 5. Hastann fk ve polo durumunun degerlenciimes! 18 farakolok durumunan deertndin 7. Anes! rsinnbellenmesl risk saan 2 2. Anestenve genetic 36 9, Anesteaikyonter ve Haglan ral 0 10.S1ave ada amin smwlanmast a 21, Premesliaeyon 2 1. inlem, Olgdim, GBrdntileme, Deferlendirme ve Kayrt Yonterler! 46-81 12am elim yrtmler (Montrose) 6 13. Grantdleme yontemler 6 16. neste kaya ve ap % 45. Kale gvences ve toplam ate yeti 7% IV. Genel Anestezi 92138 16. Frmatolocawamlr 2 17. Genel anestene gels 4 148 Inhalasyon anesteist a 13. Inhalasyonanestexlernin sister eter 7 20. Inhlasyon anesteniler 300 24 Inravent anestes am 22. Inrovensanesteker a3 23 Inhalasyon ve intravenranestendertnKarplgtinina ve elec 136 V. Anestezide Kullanilan Arag-Geres, Caligma Ortamt 139-163 24, Anesten makina ve medal gtr 139 25, Solunum dereer 146 26. Arapgerecin konto, teri ve steiiasyon 159 27. alga ortaman sel, ontrol ve tem 16VI. Sinirskasiletimi ve Kas Gevgetiiler 28, Sinisas lt 29, Sinks blogs 30 Sinisa itn lem ve im tema 31 Kes gvgti ola Vil, Otonom Sinir Sistemi ve Anestezi 32, tonom sinister 33, Otonom sini sstmine lala ve anestzinin tis 34. otonom néropat ve anestexh Vill, Solunum Sistemi ve Anestezi 35, Solunum sistem anatomist 36, Solunum yoo 137, Aneser atin solonum 38, AnestexGncesdefrienirme 239, Solunum stem astaldand anesterl 40, Trai cerrahie anestei 1% Oksijen ve Karbondloksit 44. Ossyenin enter eters ve post 42. Olsienin terapét alarm 43, Olen totes skembreperflnyn hasan ‘44 Karbondobtin zl ve day deBihiber X. Havayolu Yonetimi ve Endotrokeal Entubasyon 45, Suprglotk havayou green 46, Endotratea entobasyonun anim, aries eniasyonian 47. Ertbasyona kllanfan arg ve grey, 48, Entabasyon ile 48, Entbasyon gia 50. Emtabasyonun fzyopatolok eer ve komptkasyonian XI. Yapay Solunum ve Uygulama Yéntemleri 5. Tam tarihge ve dizenenen parameter S52. Yay solunum yéntemlr, 53. Yeni veya alterratif yapy slurum yer ‘4, Yapay zolunum endasyonian,baylam ve sorandma kre 55. Yapay solunumun folk ether ve kompltasyonlen 56. Yapay solunum aygan x 164-192 14 ma 18 193-203 193 198 202 208-240 208 209 220 22 na ns 241-254 2s 2st 255-285 259 282 267 286-218 21 a2 33XIL Kardiyovaskllr Sister ve Anestezi 219.362 57. Gene ier 58, Anes ve cerrahnin arlyovaskier ster eet (60, Oem aryorskilersorunlr ve anester 61, Karayovaskllercerrhie anester 3 {62 Kardyopulmoner bypass, ekstrakorporeal dag 346 (3, Damar eres 358 kc Arcest, Kardiyopulmoner Canlandirma, Beyin OlUm, 363.390 ‘All Kodlama 64. Kary arrest, arm, dente ve tans 62 aiyopulmonerealandrs (COR) 366 65. coca ve bebelerde CPR an 67. Ditmar, beyn md ae 68, Aci Kodloma sistem Sota Ulusal Renl Kedar (UK) 388 XIV. Karacifer ve Anestet 391-405 69, Gene Ble 301 70, Aneta! ve cerahnin karaciere eet 396 74. areiger hota ve erthiinde antl 200 72: Boil hepatic cerah 208 XV, Bogaltim Sistemi ve Anestezi 406-425 73. Gene bier 408, 7A, Aneztel ve cerahinin bobrege ete an 75, Bobrek stalking snested a6 76, Bobrek ve roo geimlerinde anestex} a9 XVI, Endokrin/Metabolk Sistem ve Anestezi 26454 177. Stes endokla/metaboicyank ve anests 226 78. Endokrin hastaliarda aster 436 79. Metabolic hastaliardeaneste a4 XVI, Termoregilasyon ve Anesten! Altinda Sicaklik DeBisikiier 455-470 80, View scakiin diznlenmes 455 £2, eu scaklgmin digest as) 2, Voc scan yselmest 462XVII Asit-Baz ve Siw-Elektrolit Dengesi 83, assbssdengesi 4, Sve elektro denges! 85 Invent se 86, Sve cekolt dengasinindeerienrmes tedav 87 Intraventeenetsiyon ve infxyon tek XIX. Kan ve Kan UrGnleri, Kan Kayburun ve Transfizyon Gereksiniminin ‘zaluilmast 18. Ka, kan dle ve transferyonu '88, Cera kan kan ve tresfzyon geeks zac yntemler 90, Kontrol porasiyan XX. Lokal Anestezikler ‘91, Lal anestezkerin farmakoloic zliker 52. Lola anestezkere ar gelen stem easionlor ‘92. Lola nests lalar ‘54, Uygulaada dikkatealnacakkonular XX. Lokal/Balgesel Anestez! Yontemler! 95. Gel bokar (yey, nftrasyon sh, reyoalntravenée) 96. Prferk bol (perferk sin, ganglyonpleksus) 97, tenom biolsr ‘98. antral nal bioklr XxIL, Anestet Sirasi ve Sonrasinda Gelisen Sorun ve Komplikasyonlar 99, Anestenlgivenli, moraite ve mocbditest 100. ERAS (Ceca sons alanis lege) yakapm 101. stoner ait omptkayonlar 102 Beklenmedi lag reaksyorian,anestex ve erahiinimmnoo én 103 asta poisyonlan ve igi sorular 104 Postoperat afr ve konsola 105 Personel ve caval il srunle OX, Pediyatrik Anestezi 106. Gene bake, terminol ve weu gle 107. Gocuklann anesteryninden Semi zelike 108. neste vyulamast 109. Gocll dBnemiain Bz! grim ve durumlarinda anestec 110, Pediatric belgesel anestzi x anas7 42 a1 498-520 498 15 521-540 529 532 541-602 st 585 562 567 603-665 666-745, 667 68 83 707XXIV. Hasta ile gil Baz! Sze! Durumlarda Anestedi 746-764 111, Yost hastalarda ast m8 112, Buyok ve goful ravmal hastalrda neste 750 113, Yon hated neste 1306 ayaktan(gonObil ggerde neste we YY, Seyrek GOrblen Durum ve Hastaliklarda Anestezi 765-786 115. ve las hastaldaanda aeste 165 136. Cit, bag ve Kemi dolasu hastaliarindsanestex ™! 127. Hematol hastalilard anestea m 138. Asn gman hastalrda anestez 780 189. mmin yetersicik ve bas nai hastalilarda anesteat Te WV. Baz! Sze! Girisimlerde Anesteri-1 787-848 120. bsterik ve nel gslerde anesten 787 121 Endoshopk snide anesta! 05 122. Noroanste au 123. Genel cerrah abdorninal grximlrine anestext 37 a . 249.908 125 Kulak, burun ve boa sili snestxt 29 125 Ortopedi ve tramatlojide anestexi 861 127, as ve rekon geile aestet a 128. Organ transpiantasyonlanndaanestci 376 129, Lazer wygulamasi ve anester 81 130. Amelathane dip ser gn sedasyon nae! ve anestexh 98 1381. Algimadl/osn osularveonestzi 08 XXVIIL Yogun Bakim - Genel Yaklagim 910.932 182. Yogun bala gone bai ve ikler 910 133. Youn balanda lem tan ve prognce belie ySotemlert ou 134 Yofun balames sedajon, anal ve fas gevemes! 320 135. Yogunbakanda eslenme deste 924 aXIX. Yogun Bakim - Sorunlar ve Tedavi 126, olunamealsornlar 137. aryovaskiler voted, sok 138. temeperzyon (+) hasart ve Oakoyullama (reconltning) 129, Nolo sorunlar 140. Youn baa enfesyon ve diger teller 1. Akt borek hasan aut breyten 142, Goku organ yetmens 13. lat selene 00K. Age 114. Agr fotos 145. Ai kontrol yer 146, Goculada af ve hontrld OOK Anestezi YEndinden Gnemli Fizik Kavramlar, Ole Birimleri ve Sisterleri 247, Fackavamta 148. Oh bile ve sisterlr, Systtme Internationale 004. Bilgiye Ulajim, Kaynaklar, Aragtirma ve Etik 149. ge lam 4150, keri kayak ve seer, dergler 151. Kanta days 0p 152 Araguma 153. ete 156. ilimsel yay, rg0nGk ve tie inoexs, 933.993 see 988 87 994-1032 398 3027 1033-1038 1036 1039-1064 1039 1081 3007 1050 1058122. N6roanestezi 124. Oftalmik girisimlerde anestezi 4120. Obstetrik ve jinekolojik girsimlerde anestezi 421, Endoskopik girisimlerde anestez} 4123, Gene! cerrahi abdominal girisimlerinde anestezi 120. Obstetrik ve Jinekolojik Girisimlerde Anestezi ‘OBSTETRIK GiRisIMLERDE ANALIEZI ve ANESTEZi Cera anestezde dsGndimesigerekenlerhas- tanin hat, gdvenigve elverisl ameliyat kogul lan sailamakiken, obstetric anestzive anaje de bunlaraekolarak anne ile fetus ve yeidogan ‘agisindan &nemil der etkenler de sb Konus dur. Bunlarobstetrikanestezie Grell azan div. Bir anne adayna tk kez 1847de Simpson tarafindan diet eter verimigtic Bu tari cerrahi amagh anestez verimesine rasta. Anak cr Fi amaganestex hz ve yaygn igi gre, jobetetridelallanimasina nb ve dni aglardan lestrel yakiaimistr. Daha sonralan ajanlr, yontemier ve ile alanlandaki gelsmeler ve Neral yaklagimlar bu bariererkalirmstr. ‘Anne ile igi etkenler. Gebelik ve eylemin yap ‘ub zoo, bazen de patolojk depigkker, laclara yantta defisikiker, grijimlerin cogu- rum ail nitlikte ola, hastanin anestez iin hhanrlanmamig olmast, midenindolyolaitmesi, Bsikolojk durum, SSS depresyonu veye sempa- tikblokaj etki ie uterus tonusunun degigmesi, ‘2orto-kaval bas, yandas sorunar, preelampsi, {gebeli isl hipertansiyon, HELLP(hemotyss, clevated iver enaymes and iow platelet count) sendromu,obezite diyabet. Fetusl gilt etkenter. Bata laclann festa dh ‘rok veya day etkisnin sz honusuolabiimesi, annenin kardyorespiratuar ve metabolik dure: comundaki degklernfetusayansimas ve int- rauteri resistasyonun olanaksta GEBELIKTEKI DEGIsiKLIKLER, Solunum sistem. Gebelitn erken déneminden baslayarakhiperventlasyon gelsr ve 38 att 4a PCO, 30 mig Lada. BObrekler bkarbo- nat atarak altaloxgeiimin ler ve pH normal Snlards kal Tidal volim art, fonksiyonel rezidel kapasteyatar durumda daha gok ob ‘mak Uzere azar. Gebelgn son zamanlarnda bu redenle havayolannda kapanma ola. 3 mmestrde uterus, plasenta ve fetusun metabolle setesinimler nedenivle oksen tketimi arta, Eylem stasinda ventlasjon gok artar ve bu PCO;in daha farla_digmesine, hiperventias- von ve sanma iin harcanan kas gucl de oksijen Aplina yol agar PCO, defer dogumdan 5 hata Sonra normale dénet. Slunum yollar mukoza- sinda kapiller genisleme sonucu nazofarenks, frofarene,larenks ve trakea mukozasinda 3g- ime our spirasyon laringoskopi ve entbasyon Te kolayikatravmatize oli. Dolasim sistem. Gag dénemdekalp yuka iti apeks atm: 4 nterkostalaraikta alin Kalp 410-15/dk artar Am hac ik trimestre artar- en, 28. haftadanitibaren sabit Kali Karlyak ‘outputta da benzr det olu.Periferkvas- ker direng de azar, vendz dens gebe uterus tarafindan engellenit Sistlik ve divastolik ba sing ser. xGde sol ekson deviasyonu tipiktic Eylem s rasinda bunlara ek deggikikle olur Her ute- rus kontraksivonusistemik dolasima 500 mL kan pompaar Bu da santral vend2 basinc 45 cmi.0 art, Siddeth kinma siasinda arty $0 ‘mH. O'yu bulabil, Bu sada lardiyak output ve kan basine da artar. Bu degisikliklerefeki bir nate ile hontral akina shiabili. Dogumdan sonra, pulmoner dolagim uterusun kasi le Golasima katlan kanla yikleni Bu durum ro- ‘matizmal falp hastainda konjestif yetmezive ‘eden olabli.8uolguarda oksitsikler daba a2 ‘onda verlerek bir miktarkanamaya gor Yumi ‘mali. me "VB el Grime Artes ‘orto-kaval bast. Gebeligingecdoneminde has- ta sirtstayatarken vena cava inferior kismen ‘okanir.Venoe karin br mi vertebral venere ve oradan da argos sistemine yeneliz Aort da bas altnda kal. Gebeligin srtstd hipotansif sendromu ortaa gk. Baygini hiss, terieme, bulant,solukuk ve huzursuaukla Kenn gd ‘tei kan basics 60 mmbg altina debi, bro dikard eligi Durum delsimerseserebral hi poksiye bal: konvlsiyon gels. Blin! ack ve Fahat hareket edebilen hasta, drum bu kadar kotllesmeden_ponisyonunu dest. Ancak Aameliyat masasina tesbit eden ve anestetize ediimeyi bekleyen hastada cid bir sorun ha Tine gelebii Aortaya L4S hizasindat bast, ko- arktayon gibi etki ederek, aor igindet base arto ve baroreseptéraktve ile bradikardiye eden aur ‘rto-kaval basinin etl, dolasimin adaptas- Yyonu spinal ve epidural anestei, kan kaye, i- ots ilacabagl depresyon,kalp yetmezif ght redenlerle bozulmussa daha belirginolur, hem anne ada hem fetus iin eld sorun yar. Bu bast ayn zamanda vertebral venéz konjesyonia ‘epidural ve subaraknoié kompartmanlardalokal nesterkerin yayimint eile. Bolgesel veya ‘genet anestel afnndakihastada uterusun sola lsplase ediimesi, ameliat masasna sola eim verimesi ve sa kalca altima kama seklinde bir vyokseklikkonmas gerekic ‘cut srr ve kan. ik gebeiterde plazma vo Nimi-treden fla, daha onraklerde 1500 mL kadar arta, staseloler sw artarve bu kendin haffderecede yaygin ddem geklinde gosterebi- Ir Hb, hematokrt ve erst sayist Buna Ba clarak azal. 3.7 milyon/ml eritrosi, 12 g/d Hb ve 35 hematoiit normalin alt sin say- labile, Ayia ftusun anne demisni kllanmast nedenile daima gergekbiranemi emi var. ‘nem, hastada antepartum kanama ola ve ‘dogum srasindak kanama nedenile anestezst agisndan dnemii, Vajial dogum sirasinda hastalann %20'sinde kan aybx 500 mlen facadir. Oksitosk kl rilarakyaplan vajinal dagurlarda,epizyotomi ‘yapip yapilmadifina gore 200-350 mi kan kay-120, sete neko mld est by olmaktadr Forses uygulandiginds bu mitar gene anester alunda daha fala olmak dzere '300-500 mi olabii. Sezaryen_girismierinde ‘de 500-1000 ml kanama olabilc Buna kargie ‘stemikdolasima ototransfizeolur. Normal bir anne ada dogum sasinda 500-1000 mUikkan kaybun tlereeder Fibrinojen, plazminojen ve trombosit says ge- belie boyunea arr. Bu, erin kanama ols ra kas koruyucu bir isle yapar; anc trombo- tik komplkasyon elas arr ILACLARIN PLASENTAL GECisi Gebel, elem sia ve sonrasinds fetsun, an neve verilen Hagiardan zarar gérmesi ola, Onceler wterucun,fetusu tm diy etkenlerden koruduguna Inamed, Ancak bu yarylin iin! yansindan baslayarak gsi enfeksyonlr,ag- la, ala, Kinyasal maddelr,radyasyen, alo, Sigara, uyusturucu ve key verct maddelerin {etusu etkledii, cid soruniar ve anomalilere ‘eden olabilece farkedimigtic Plasenta, cok genis bir gesis yozeysaayan ul protenleri 2 g kadar diger. Osmotik basin smes ile Ger elim’ arta. Plazma volimi arti nedeniyle vcuttakl toplamalbdiin mike tan artacafindan, almine baglanan ialann afm ve yk yavaslr Bogatom sisteml. Ozelikle saga olmak Gree, ‘nce progesteronun, daha sonra Buyiyen ute ‘can aha haf hiodrater ve Ronee? feist Setast pozisyonda bobrek kan alam ve ‘lomerdler fltrasyon hz azar Santral sine sistem. Ruhsal durum disinda bir ‘eis olmae, Anca, v. cava'ya bas, verteb- ral venéz sistemin dolgunlagmasin, subarak- rnold ve epidural aralk kapastesinin daralma- sina yol agar. Buna eylemin devres! ve kina derecesine gre 80S basineindak art da eble- hit. Epidural ve intateka olarak verllen agi rin yay artar Diger dekiiklkler. Hormon ve enimlerdeki ‘fitter anestexi yondnden anlaml degi- dic Eylem svasindastes ve anksyeteninneden ‘lduu tatekolamin arti tern aslarda gevje- ime ve damararda daralma ile feta tap hada defisikk ve eylemin uzamasina neden oabli Sinlrimin yavaslamast orl Haglan daha gok fbsorbsivonuna neden olur. Elem sirasinda mide bosalmast yavasior.lalarn karacigerde metabolizma hz yavasayabilic yarr-gecirgen bir membran olarak kabul edle- bilic Miadinda bir gebede plasenta, pulmoner alveollern 1/5 kadar bir ylzey sofa. acorn ‘ou gest etkeniere bagiml olarak bu memb: ‘andan geet Plasentann gecrgenli herhang! bir yan-gesrgen membranda oldu gibi onun vylzey alan ile dry, kai le ers ora ‘Bunun diindadolagim ve lacn kendlsine ait et- kenlere afabda denileceti itaclarn plasental gecisinde etki faktsrler Utere-plasental kan alam. Miadinda gebede ‘uterus kan afar 150 ml/dk/kg uterus toplam abr tadardr Boylece gebe uterus, kardiyak ‘outputun %10-205inalmaktar, Uerusa geen ‘an alum $6801 plasentay, 20's de miyo- smetrivu kanlandi Kamin plsentadan_gesisinisaflayan basing (utero-plsentol perfzyon basin), maternal fortalama arter basine (80 mig le uterusun vendz basa (8 mmig) arasindaki fark olup vyaklaik 70 mmi kadard. Dogrudan veya do- lay olarak perftzyon basinam, dolayisya ute rus kan akiminiazaltan nedenler aglann pl sental gerigni de aal. Bu nedenler aasinda ‘umbilitalkord basis, aorto-kaval basi, bolgesel anestezinin neden eldugu sempatik blo} gibi ‘maternal hipotansiyona neden olan olayar; uterus tonusunu artran ketamin ve okitosier, tetanik uterus kontaksiyonuna neden olan pla senta aynimas, vaskilerdirenc artran endojen veya elaojenkatekolaminler; maternal hiposi, hipokapni ve hiperkapni gibi utero-plasental m9perfuzyonu azaltanetkenler saylabilit deen yoguntugu.Plasental membrania temasta ‘lan lag yogunlugu ne kadar faxaise gecis oe dar fri clu. Buda lacnenjeksiyon hive pro {eine bablanmayan serbest asminin miktanna bald. Anesteride kullaianiaglnin hemen ‘hep proteine balandigindan, hastanin protein zeyi anemic ltocin molekl agli. Ne kadar bike gels (kadar ar olur. Molekal afi 1000 Uzerinde ‘olan heparin, inslin gibi maddeler, plasentay hhemen hig esmezken,inhalasyon anesteziler «tbl iyonize olmayan, yoga eriyen ve dsdk mo lek ali (< 600} maddeler hala gegerter. Itocn iyonizasyon derecesi. Yksck oranda Wo nize olan lag plasentay gr gece llacin pa’ fiyolok pHa ne kadar yalnsaonizasyenu o ‘kadar fanadr. Orn; yoksek oranda ionize olan kas govseticler plasentay cok yavas gecer ve normal dozéa fetal dolasima gen ilacn mikta Berl dee loci yoga eri. Yagéa eryen ilar ipo protein yaptsndaki zardan daha kolay gece. ‘Membronm iki torafindaki parsiyel basing {fark us inhalasyon anesteatier! alamindan enemi Protene bofilanma. Proteine baglanmayen ki- sim plasentay. gecebileceginden, bupwakain {bl proteine yoksekorando baglanansaglnin ech gust, Anestezide kullaulan ajanianin plasentadan gegisi Inravende ojanar.Plasentay Kolayiko gece. ‘Ancak benzodiazepinier disinda dai, me- tabolzma ve muhtemel plasenta tutulumu: le fetustaki ether silane. Barbitdratla, br; vopentalplasentay hla gecer ve birkag dakka Ini pik degere ular Bu dizey 10 dk sonra anya inet. Narkotl, sedatf ve tronkilzanlar. Hui pla: 790 So Ol iis nesta sentay. gecerer. Bu gecis, fetal ve neonatal depresyonia kendini aster. Hatta bu ajanar- dan dazepam, fetal kan hucrelerine ve plazma proteinlerine daha go baglandigindan fetal kan dozeyi maternal kan dlzeyinden daha yoksek bulunue -etamin. 1 maleic indGksiyon dozunda ne: ‘natal depresyons neden olmaz ve bu yéndek! ‘etisbarbitaratlardan daha aed. Jnhalasyon anesteikert, Bast difizyona sentaygecerer.Ancak bu gecisyavasolup, den; azotprotksit lek tarafn dengelenmesi 40 dk al. as gevseticiler.Voksek oranda yonize olduklan ve valda errikerinin dsuk olmasi nedenivle plasental geiserizordur. Klinik dolarda pla- Sentay 6nemlimiktarda gecmediker disinil- mekte ii. Ancak pankuronium, atrakurium ve ‘yekuronium ile yapilan aragnrmalar umbilikal_ ord kaninda bulundusann (mateenaldzeyin Sc130'6) gietrmistie i, yonidagan hehekt = kas zayifiina eden olabilic Maternal dozun azalbimas ve yan zlem Berni Antikotinritier. ropin ve hiyosin plasentay igecerken, kuaterner amonyum yapisindaki gl- kopirolat gegmez Lokal anesteritier. Klik doxlarda, ester tpl lokal anesteztier kana geterinde psédokal: ester tarafndan hala yieléiklanndan plaser tal goss ign tel dzeye uagmaclr Amid tpt clalar ise degigkoranarda placenta geverer, ‘en; umblkal ven Kanda maternal kan dozey- lerinin 430 (bupivaain, 555 (idokain) ve 470 {mepivakanyi kadar bulunmusiaré FETUS Fetal ap hm (FKH). 120-160 anm/sk arasin- adi. FRH dinlenerek saptanabilecei gb, daha vis bir fetal monitoce, ya da fetus basina yer- lestilien elektrotiardan yazdinlan EXG'e iae- nebili FRA trasesinde, zaman zaman yavaslams ve hnlanma olai | 120, obstetr we nln iim Anes Yvaslama.Erken, ges, desken ve wzam pte lai, Erkentiptel FKH yavaslamasiintaute rin basinan artmast, basin syast ie geligen vagal uyanlann sonueu olup, midahae gerektr- -mez:Ancak ger olarak uterus kontraksyonon baslamasindan 20:30 sn sonra glen bradlka- ai teroplasental yetersilii géster. Degisken tipteiyavaslamarin baslamasi ve trasenin sl defistenolup, umblkal hard bass le ortaya ‘a, Uzi tite bradikard se maternal hipo- ‘ansiyon ve uterus hipertonis le ortaya ga. ‘alanma. Fetal taikardinin Bem ola a ‘bul edi Aneak bazen feta hipokt jared olarak igelgenbradtardiden nce grUlebi. == reseptraktiviteler le, ozelhle gol gebe- Fetal kapller pH. < 7.20 ise cdl ass var de ‘mek 7,207.28 aras deerlerpreasidot a bul edie ve diger blirilere brikte deger- lendiilrek neden arastinimabd, ‘Anesteal yinteminin fetusa this. Anestei, ‘acl tks te veya uteroplsental kan aki sv atileyerak apoB eft debilider yo le ‘neonatal depresyona neden ola, 1 llaglarnetks Direkt veya annede yapbkan “fisikign fetus ve yenidoana yensimasts2k- inde dolayh olabili. Opioids, iv anestekler, Inhalasjon anestexkei, lal anesteriter ve ‘betamimetiklaglar neonatal depresyona neden clit, 2. Uteroplasental kan alums. Anestezstin kont- rolunde olan bigok faktrden etklenir,Aorto- aval basinn énlenmes, yeterli maternal PO, (250-300 mmtg),zatendsbk olan PCO, daha dda digirecek hiperventilasyondan kagrnimast «bi Gnlemierle neonatal depresyona olanak ve flmemelii. Maternal dolasimdakilaglar memeye ulaymake ‘ave glandilerepitelden pasidfizynls site gecmektedit, IWAGLARIN UTERUSA ETKisi Inhalasyon anlar. Bunlann hepsi uterus kontraksiyonlaninn gictind ve skin doza ba {um olarak azalor. Bu da kanama risk atin. ‘Ancak, obstetrik anestende kullanlan yogun- Tuklannin etkisi Kink olarak anlamk deg Halotan ile bu etki daha belrgin olup, bu a | nim obetetite sadece uteruson tetame kant raksiyoniar, Internal ve ekstemal versiyniar, igerde kalenplasentanin ciara, uterus in ‘ersiyonu, makat gli, cogul dogum ve bandle halkast olusumu gibi, uterusun gevsemesinin Istendigh durumlards kullanimas: sekindeki aéris gislenmektedic. Sempatomimetik lala, Uteruskontraksiyonl- "nzatmakicinkllanlan-sempatomimetker, i, Falp hasta, sw yoklenmes ipolalemi ve otikostroid aly 82 konusu olan hastalarda eit taryovaskiler ve metabolik bozklukara vol agablir;akeiger em, taka, hipertansi- Yon, mulokal ventrkiler kotraksiyonar gb Prostaglandin F2a (dinoprost) Uterus kontrak- siyonlann’ uyant.Eylem indUtsiyonu veya gebe- [ign sontandininan gn lle Ergometrin. Yaygin vazokonstrisiyon yapar ve postpartum kanama kontrolinde,oksitosk bir 23jan veya sv tedavis makin okmayan durum- larda kullaniablr;ancakhipertanif hasta lp hastas veya yakinda vazopressér veimiy bir hasta thik. (Oleitesin.1V dozun yar! mr 3-4 dk olup, bu sre uterus damarannin kontraksyonun bas- latmakicin eter. Ancak uzun srl etl ise- nots infazyonjekinde verb EYLEM ve VAJINAL DOGUM AGRISININ GIDERILMES! Elem ans, blinen en sddeti agnlardan olup birgok anne ada bu at korkusuyla CS segme eiimindedi. Ager neden oldugu sempatik ktvte fetusu do olumeur etileyebt Bu ne- denle hem anne ve bebegin morbiites hem de fetelsie C/S grisiminden kapinmak agiindan etkn bir an yénetim Gnemii. Ancak anneye rahat ve ays bir dogum yaptiems arzusu, his bir zaman bebek ve anne givenlginteikeye ma‘atmamaidi. Aya umut dol br beklent iin- de olan hasta ve yakinlan iin, ortaya plablecek sorunlarnkabullnlmes de gust Dojium afrsin: gidermek Uzere tk anesteni 1847de Simpson tarahndan uygulanmstr. fylem dénemlerl, Uterus kontraksiyonunun baslamasindan servisin 3 em aplmasina kadar gegen latent faz ie tam agilmasna kadar geen kt fz eflemin 1. dénemin seriksn tam dl tasyonundan bebegin aisna kadar gegen sire 2. dénemt;plasentanin gis ise 3. ddnem ols ‘gram kaynaf. Agel uyaranareylemin 1.4 eminde uterus ve serviksten kaynaklanr ve Ssempatiklferle T10-L1 segmenterine let 2. donemde pelvisn grime, pernenin geri- me ve ymasinin neden oldugu agri yaran- lar se $2-4 segmentierine lei Primiparar ve Aismenoresi laniarda ag daha siddetii. Cok siddeti oldugunda annede moral gokintist, bikini ve sempatic paratitla eylem sy Fini eter, uteroplsental an akin azar Dojum airs: agri uacanian baslange ern den beyine kadar olan sey srasinda, sini a siyon potansiyelininherhangl bie noktada kes resi ile ortadan kaldinlabl, Bu da perferden bosayarak, perne ciinin lokal inftrasyonu, paraserial, pudental,kaudal epidural, lumbal epidural, spinal blokar veya sistemic etl anal jenkve nesterikeresalanabli Hanglyintem hulle kullasin, anne ve fetus gin zara ‘olmamasi ve eylemin eyrini etilememes gere hic Bu nedente baz! nonfarmakolojk yontemler de tek basna veya ilaclrlakombineedlere ey lem asin gideriimesinde kellanimgi, 1. NONFARMAKOLOJIK YONTEMLER Dofal eylem ve dogum. 1940'larda baslayan rumda bobrek kan alums ve glomeruler fltras- yon der, idrar mikta azar. intraabdominal basinctak agin arslorsonucu muhtemelen kar- siyak outputun agin dosmesi ve kan fktatnn tarciger tarafindan temisenememes nedeniy- le lakh asidor da gee 10-20 mig rst oid solisyonia volom yaklemes! hemodinarik let azaltacaker, Solunumsal asidoz refieks sempatik uyarlar, hipoksi ve vagal uyarar 50> rnucunda artnier gee Gastrik refi oles yoksek hastalard, intra abdominal basing arts, sk daha da ati En tubasyon yapldittan sonra midenin nazogast- rik sonda le dekomprese edimesi,asprasyon Fisin azaltmak yaninds,ilem sasinds organ perforasyonu isin de azar; grOntOndn i Tesmesin salar. Diger organ zedelenmeler. Karacger, dalak, mide, basaklar ve vterus basta olmak dzere, laparoskopt sirasinda fallantan aygtarlais- tenmeyen zedelenmeler, damar yaralanmalan ie eda kanamlar olablt. Vidyo gérdntcleme lasnin sn olmast nedenvie bu tr zedelen- farkediebilc Poxisyona bag gir ve sorunlar,Jinekoloik ligimler veya apendektomi gin Trendelen- burg poziyonu veri Bu pozlsyonda dlyatram daha da ilerekartmi ntraabdominal basinan eter siddetieniInatorasik basing yokseli, ‘ateleltat ve hipoksem asi artar. Venoz d= nisin ve kardlyak outputun artmast ise alveo- Ter 8d boslobu azar, olumsue kardyovaskller ‘eter bir dereceye kadar hale. Ancak bas ve boyun bélgesinde gelien vende konjesyon Serebral perfzyonu bombil intrakraniyal ve intraokler basin artar. Ozlikle uzun sbren ve agin Trendelenburg pozisyonunda serebral {dem dst havaylunda idem ve buna bath pos- ‘operat stridor gelgeili. Bu pozisyonda gbr- lebilecek gk cid bir komplikasyon do salam {hasarlanmanys) haeak kenartman sever (well leg compartment syndrome) dur. Yukanda alan ekstremitelerin arteryel perfdzyonunun aralmasi, bacak destele! lle venéz déndsin tengellenmes, pndmoperitonyurun femoral ve ‘i drenajtazaltmas gil etkenlere olugur. Pos toperatif dénemde bacak afi, rabdomiyolz, ‘miyoglbindr le akut bobrek yetreni gels bill 8u da mortalte ve morbditeyiartr DOrt, salen unun sOren geile, kash bacak yap, ‘Samankk,peiferkvaskOler hata, hipotans yon ve an dk poxsyon risk artn. Rsk zat _mak gin kompresyon gor, porsyonun zaman zaman dizelines, bacaklara masa) yapimas, bald deste yerine topucbilek deste kul Tanloas, basparmaga oksimetre baglanmas sbi dnlerlryararh labile ‘isman hastalarda omental ve intestinal yan Tala olmast nedenivlecerrahi gris kolayay- ‘armakigin daha ai poasyon vermek gerekebl- lr Bu do 6zeitecolunumsal kompikasyonian areal Diyarami gerek pousyon gerekse fartmigintraabdominal basing nedeniye yukan ildigh durumlardaendotrakea! tpn yer dea sebil, br brons gine gibi 807Ost kann belgsindek girisimlerde ie ters Tren- elenburg pesisyonu kullani ve yukards de Biren degiskdlertersine gels. Vends dons azar, hipotanivan, miyokardyal ve serebal |skemi geliedir. Yagh, hipovclemik, Kariya veya serebrovaskiler soruniy hastalarda bunlar dai isk olusturacaktv Anesterl yintemi Anestezi hem cera gisimlerin gereksinimini targlamali hem de yokarda deinen olumsuz eter ileyeblecek ve tedav edeblecek je de olmala Hastalanin éurumu, tamamen nor mal olup ayaktan bir endaslopl yaplacak has tadan cai br sstemik hastaliftolupgok kit ‘durumda olana kadar degigebili. Tansal lem ‘den sonra laparotom’ veya torakotom kara ve fleblecea ya da isem sirasinda organ ve damar ‘ravmalan oableceg hada tutuarak haz ‘luna, Promedikasyonda bir anksvolit eter alur ‘Atropin gerelti oldugunda iv olarck vere li Postoperatifemezis ols yaksekte. Buna {nlemette raisin ve metoklopramid preme dkasyonu ve perioperet 50 g/kg droperidol faydal clacaker Teor olarak slem loka infitrasyon, balgesel veya genel anestez ile yaplablir. Sedasyon ve lokalanesteicerrahin cok eh ve hastann sok koopere oldugu tarsal grisimlerde yeterl ol bile Asprasyona kart havayolunun korunabil esl ign air sedasyondan kacndmakdy. Spinal ve epidural anester! gibi yéntemler de kallanlable lem srasinds, karin faslarndak _gevjeme ve as asa} pousyon nedent ile sol hum sikints, dyaframn CO, ile iertasyonuna bali omuz adn ve treme olabili. Ustgast rointestinal yaplarda rahat calilbilmes! icin ‘epidural blogun T2-4 dizeyinde olmasiitent Bu de miyokard depresyonu ve vend donuste azalmaya neden olarak pnamo-perkardiyumun benzeretilern arbi Birlikte kann sedatit ‘ve opoidlerkonusunda da dkkatlolunmal En sk kullanlon yénter, endotrakealentubas Bn Ol Gril Anesten yon, kas gevsemest ve kontroll) solunum ile Dicikte genel anestazid. IndUksiyonsirasinds ‘maske ile ventayon yaplirken mide dstani- Yyonuna neden olunmamalid. Laperoskopnin FRemodinamik etka artracagindan anesten) ok dern olmamalde. UMA Kallas tart Inde Asprasyon skin! onlemede, artis intra abdominal basinan gerektdigi yUksek poz basmcla ventlasyenu saglamakta yetersi ola bilece doginolmektedir. Anak basa oarae kullaneiyolmustu. Anestezinin devaminha- lasjon anestzil ve narkotkanaliezk deste le sallanieN0 kallanim tartgmatide CO, kl rile emboli olasiii daha digak ve fiyolojket ler daha a2 ols da N,0 kallarmamas daha tuygun olacaktr.Aynca emetik etki de ir saan ca yaratabilit, Atm yap ve miyokardi depre se edi etiler daha a7 olduundan inhalasyon Aanestenklerinden lnofuran tercih edt Pro: oto ile biriktefentail verlerek O/hava/ias ievsetcesiainde TVA da yaplabil: Bu eklle kaiyovaskdler stabiite, hah ve agri uyan ‘ma saanabilr. Grigim boyunes,solunuun ve tembolinin ilenmes' gin Kapnograi éneri. ‘Trendelenburg peaisyonunda endotrakeal tUp karinaya dayanarak daralabile veya tkanabilie. “Tupin yer, porsyon veridikten sonra tekrar kontrol ediimeld. Basing kontrol ve disk PEEP le kontrola slunum daha iy gaz desi slayabl,atelektazi|Gnleyebil. Yuksek PEEP zaten olumsuz etlenmis vend dna ve kar iva autputu daha da dusrebile. Intraabdominal basing attginin Onemi olum sur etl olscafndan, CO, insUlasyonunun 15 mig ile smsanmas gereic. Venéz dens azalmas, voll sorunu olmayan hastada tore eedlebilrken volim agit versa sideti hipotan siyona neden ela Standart olarak ExG, havayolu basin, okslen Saturasyon, PETC, wut sca, jiekolojik irigimlerde iérar sondast eter olur. Yandas {dal sorunlan slanirda bunlara yonelik doha ler elem yéntemlerigerekebili. PETCO, gene lkle PaCO, le paral! seyreder ve sure lem ok onemli Buna dayanarak solunum norme- apni salayacak skid sural PETCO, gaz embolisinin alenmesinde de onemidt124 Enorop Geiilee etes Postoperatif dénemde dizelme genelikle hu Ins. Orn; laparoskopikFolesistektom| gecren hasta bir gin sonra, atta ayn gin taburcu cediebilic Ey sk ve hastlann yarsinda gérilen ‘ik olarak aniemetk verimesinde yarar var Igerde alms olabilen CO, irtasyonuna bag ann ve omuz afi, cecahlislem yerinde de- rinde duyulan an iin opoidler ya da NSA lag Tac kullamabir TORAKOSKOPIK GIRISIMLER Ozofajektomi, sempatektomi, vagotomi ya da kite ikanmas gb glee torakoskopk ola- ‘ak yapilabili. Medastnalgrisimlerde cerrah Brig kolavlagbmak ign Bie ake tolabe ‘etmek gerekebili Gzelitie anterior meciastende kites! olalarda havayolu preoperatf olarak dikkatle degeren- lel. Uygun olglarda igtemden 3045 dk ‘nce 0.5-0.75 mg/kg oral midazolam le sedas- yon saglenabili Ast aspvesyonu risk clears premedikasyona metoKlopramid ve H, reseptir antagonist klenebilic sedaryonla bidikte lokal anestezik infltrasyo- hu, relyonal veya genel anesteri kullanlbili Girigyerlerine otal anesterk infltrasyonu, to ralal epidural blo, interkostal blok {isieyon verindek ile iki st ve allwdak! since) veya Interpleval blok sedasyonla kombine edi Binde somatk analez ign yeterl oli. Vis Sera analjen saflamak ve hilumun yanimas! ile doacak 8ksirdk rfleksini sUprese etmek gin stellt gangiyon blogu ile kombine eile- bile Interpleval blodun, hem somatk hem de visseral analjei saglama dstunluga var Spontan solunumun korunmast bu yéntemle- fin bir Ustunlged. Cunkd spontan solunum ‘srasindak akelger hareket\ gbrdgi bozmazken, kontroll solunum srasnda akcigerern he $= sinlmes! gords alan kapati. ‘Gene! anestea! vermek gerektigince bu sorun, ‘tek akiger ventlasyonu ile gerbil. Burada da tek akeifer ventlasyonunun sorunlan (it ‘meni tupan lolalasyonu, tek akiger venti yonu sasinda oksienasyonun saglanmast, vb) ie baga gkmak gerekr. Inhalasyonajan olarak, hipotak’pulmoner vazokonstisiyon refleks- ri daha az etkilediginden izfturantercth elit linden N,0 hullaniamald. Anestez ndik- Sonundan sonra hastaya yan pocsyon veri. Bundan sonra cerah tarafndan 3. veya 4 in- ‘terkostal araliktan bir ne le 50-100 mL hava vellere yapay bir pndmotoraksyaratir ya da andl stmostere aglarak akcierin kendielastik reli le kllabe olmastsaflan. Gaz insie tedidifinde, mediastenin asin derecede yer de Astimesin’ ve kardiyovaskilerkollapsOnleme Ign inteatorasik basing lenmeli. Cerra ale ler kapte direkt travmaya,elektrokoter cid aritmilere neden ola ‘oksek vlim veya basinctak pnémotorakshem vende dng azaltarak hem de mediastinal ya- pila Rerek tole edilemeyebil. By nedenle hasta yakindan clenmeli Prdmotorksla igi Air tehlke,havarun bie interkostal veya pul- ‘monee damaraanjeksyonudur Bunun icin hava ‘ikatl bi asprasyondan sonra ve yavas olarak tenjekte ediimelaiz Vine de hava emboli ola {elikatealinarak han lunmali ve hasta bu Ynden de islenmelid, Enjekteeallen havanin ‘kan, NO llamas: ve hastann genel d= ‘um Kin tabloyu belies. Olay farkedligin- 4 hemen enjksiyon durduruur, hasta srtst eve ve resisite edt Isle bitiginde primotoraksbosalti ve iki ak ‘er ventlasyonuna gecilc Trakoskop akcige- Fin ekspanse oldufu gorldukten sonra gkanit, hasta uyondini, Video-torahoskopi ve video:yardiml torakosko- pik rgimlere (VATS) Tora Anester Balimin- e (Vio) dein. ROBOTIK (ROBOT-YARDIMLI) ‘CERRAHI GIRISIMLER Bu glrsinler temelde endoskopikgirgmerin ‘stinlleindsalaren onun bax sakincal fin da gidermeyi amaglamaktadi; iki boyy 5rint,asstana bagi ve stabil olmayan a6Unt platform, cetrahinergonomisnin ks Jonas altlerin sr hareket kapasites, bile ddonaniminn olmamasi gibi. Rebotk sstemler ‘abnmizde ag boys, Buydtme olanat olan, 7 agama hareket olan veren, el harchtler: niisabet ora kopya edebiln sistemlerhaine elie Birgok robot sistem plyasaya sunlmus olmak la bile en yaygn olarak kulanims olan da Vine sistemiaic Yeni, maliet daha dusik, age konsollu,anastomodlr otomatk olarak yapan, il, telecerabi yaplabilecek modeller gei= Fiimektedic Clgulann ogunda ilemi, bit Konsolda oturan bir de trokarlan yerlestrmek ve robot kellarina bajlanblanm saflamak ve let dediikikerin Yyapmak Uzere hasta Uzerinde galiza iki kik kip yapar. Radikal prostatektom en sk yapiln isin ‘olup, ABD'de prostatektomilrin 80" bu yEn- tem yapiimaktad Kullarm alanlan arasinda Uroljk(nefrektomisisektoml, nekoj (his terektomi, miyomektomi, tubal giiimle, lent rnodu diseksiyonu, vb), genel cerrahi (fundup Tkasjon, koloceltal veneksvon, eastre bypass, ‘¥b), Kariya (ital kapak cert, koroner re vaskilaizasyon, elektrofavooikilemer, kon Jenitalkalpcerrahis, aor kapak replaemany), to rasik (timektomi, mediyastinal Kile gaia, ‘undupiiasyon,otofagus cerrahisi lobektom), 80 (radial tonilektami, dil KOK ezeksiyonu, supragiottelarnjektom, fone mikracerahi gt ismier saab, nested ie ig guslikler. Anesterk yalasim ene! ike olarak endoskopik ve laparoskopik rigimlerdek! gibi olmakla bite baz: ek ghc- Taller vara Sistemi kemplike ve cok yr kapla- ‘asi anestenstinhareke alanin Kista. Hata, ‘monitor, kabllr,koruyucu donarvm vb &n- ceden ve kana, glia olmayacak geile yer- lestinimel ve salama almaligr Anestenstin havayoluna ve baélantianna wak kalmasi da ‘nem bie sorundu. Ginkrabotu syrrmadan bunlan duzeltmek mumkun olmar. Ac durum larda robotu hn ayrabiime becers gels 10 2 Oa Giglede Anes meld. Rebotk aygtar yerlstdkten sone, forganlann zarar gormemes! gin hastanin Nghe seklde hareketetmemes gerekr Girisime gore debgmekle bciktebazen cok age porisyonlargerekmektedi Bu nedenle hastanin kusallarla tesbiigereicIsemin uzun sirmest de ekienerek pozisyona bag komplilasyonir daha sk gordi. Intatorasik ve intraabdominal lism CO, isifiasyonu (pnémopertonyum, kapnotorals)gerektin. Bu da cit alo amizem, [pnomotoraks, pnémomediastinum ve gaz em bolsine neden obi. KAYNAKLAR Bread UL. Aretha for lgaexo ge. Carr Ro Siabrg OM. Anes onc for abetcasted ahr 78 s8608 esta Meta Sa Jal A han 5 Anaesth or een Gouman. Anaesthesist aposcnisugey. an 1:97.10. oe s/o scescpct? aya Tate 6, Basen Moga ta Preoperative Ile ection race paravertebral le ees estore pan and analges requemens ater veo ‘sisted oacsurgery. Crore Seth 2085, aye A, Vil M.A et ak. nesthete asie ent R. Subcutaneous emphysema and hperextife woes bps Achy 11 3 Korean J aves 201 66: 312" dob 1040097 ea0iecei> se MA, Ker AK abode seed psa a ro 203 3: 488 7, Mane TW Wan aw Chang 20036a Video assisted thr surgery thmectomy fr ron ‘yates grav. Chest, 2005, 128 34 i. Bri, vartrtan ea Paoningine: flog sie Pearson MR, Seder ML Hypnos th rotorged sutton of eaten donde othe pertone ew Br Ansty 198, 72602 04 Prato A Donen, faye A, ot a Arete ints ab ey es ck Maes, aswel ters Rtn} a Fete of ba Sehivers O Mote A Tae K De We AM, Vande tre Kamar Ae amonary a oxi wll Tonbrg poston beta Ansett a 200, 60 29. Sirs 5, Teny TR Wel leg camgarment same ser pee aa perinessugry in he tory pst not Me 208 81 524536 de arg/iO 36) en 001050005 Wang, tea. Rototepatal nephrectomy crete Whiston, Eger 8, Monte RY, ea. Tension pons ‘mat ui one on) 122. Néroanestezi Tanum clarak santral veya peiferksinir sist rminde yaplacak kraniyotomiler, spinal crv, -raniyalve periferik sinler Uzerindektggimer ve gisimsel néroradyoljik sll icin ver- lecek anestexy fade eder. Noroanestezide en {emi konu dolasimin otoregtlasyonunu bor ‘madan, yetrlperizyon basin (SPB) ve uygun corral kosllar salamaktr. Cerahi kosullann luygunugu sadece, gris sbresince nem o- ‘mayip, Gzeliklebeyninislemden en az etklen ‘masini saglayacagindan, postoperatif sonucu da etleyecek Snel birkonudur SEREBRAL DOLASIM, KAN AKIMI (SKA) VE METABOLIZMA Beyin kan akin 490% Karol ve S610 ver- ‘wralarererie saan Sol karobid ve subklav- an arterlerdogrudan aort arkusundan, sagdak- lee ise innominat arterden gar. Karo arterer _Cavertebrahizasndseksteral ye internal dal Tara ayn. Eksteralfaroid arte bas ve yazin kas, komik ve bezier ile dura matere; internal karoti ater ise beynin iin kan gota, Subk lavian arterlerden gan vertebral arterer ise Spinal kordun én Ks ve beynin arka ksmna kan tag Karotd ve vertebral aterier Wis ha: last le birbcine baglant. Ven8z drena) sins le, oradan interna uguler ven yol tev. cava superior’ ol. Serebral kan akam ve otoregilasyonu Sea JSQmLLscrornds up, 200g beyn do- sun yale Sl mLldk an saGlamaltadr Anestenlerin eked en nem serebral fonksvonlrdan bit lup,Sbsdebiimes! anes tererin etklerinin deferledimesinde gok nem bigler vrei. Ancak ne yozki hen SKK rutin lara lgme lanai yoke {re SKA ve beraberinde serebral metabolama nn ales! kulanionyéntemlein 28, deneyselamach inva yatemlerde K- nike, ari arter ve yzeyldallarndat ak ‘emeye yarayan ultasonik Doppler yontem, igre inert gala inal emesinden sonra serera rere ve vend falar mika fm Karlaperimas,. e133 verre, burun fama tamer le ayaa ve positon emisyon tomograis bi yntemler vara da. bunarn Ing eutinde kullanimamabtadt. SCA, domar sisteminin hs fensjon seklk etki, meta bolt, kimyasal ve ndrojen metanizmalal ote rege ei ‘Slstemik kan basins, 60-180 mmbgik deerle Figinde SKA, damarn trensmural gerlimindeki debigliker(miyojenyantar le sabit tutu, kan basic defisiklllerinden etklenmer, SkA'nin regilasyonunda nrojen yanitlar da nema. Serebraldamarlarin.innervasyonu an