LOD» PREFEITURA MUNICIPAL DE IRAUGUBA, SESA SECRETARIA MUNICIPAL DE SAUDE FICHA DE REFERENCIA ON, Uniadede Orpen “Tarunzda Gonws de (ucts _ acs{ tonic) GA Crassifcagao:__[) Municipio onney Ae Sow Nome: Sn Sexo MTX] FL] _ Data de Nascimento: 25 03 LO Ocupagao: Enderepo: Pal Sante Gauctircis [| Drog.saine Gil D Prontuirio: N°, al s 38 O04) 93 [Assiatra 6 Encaminhinie -N* Registo Fungo Data Hora AGENDAMENTO Encaminhamento para atendimento: Ambulatorial [_] Hospitalar ] _Auxilio Diagnéstico (1) Procedimento: Profssionat Unidade de Referéncia: Data:__|_. Hora: FICHA DE CONTRA REFERENCIA (*) Unidade de Referéncia: Municipio: Prontuario N°. Ata: Resultado Ciinica/Cinirgico:_ ———— ResutadodeExamess Diagnéstico Principal: cio ‘Secundério 1: 10: ‘Secundério 2: om Proposta de Conduta para Seguimento: (© Problema justticou a referéncia? Sim{_] Nao [_] (© Motivo da referéncia coincide com o diagnéstico? Sim ‘Assinatura do Consultante - N° Registro nao [] Fangio Data (Sar orien omonarec aa£64 ICIS ‘cuore neice 1302/01/40 cE ANTONTO MORAES DE SOUSA ase.: 25/03/2970 8085 5774 ‘il unio S Ministério da Fazenda | ee Receita Federal COMPROVANTE DE INSCRIGAO CPF | | | Némero- | 431.150.393-87 | | Nome ANTONIO MORAES DE SOUSA.B1 RESIDENCIAL ~ Residencial renda L1B008020 = 165000" SSpgeagt Raina renda ~ ANTONIA VALDELIS| _ AUANTEN GAIDENCO ABR ae GL BNSTOS RANCOUA OM: CEP:62620-600 CPF :**.822 82°-"*-INSC. EST.“ISENTO _ 07/2023 20/07/2023 NOTAFISCAL N 071614038 SERIE UNICATDATADE EMTSSAO: 130700723, EERITIDO EI CONTINGENCIA-Penidentedo — | Consuite pela Chave de Acesso em: http Aldfe portal sefazvirtual rs. gov biMF Jetconsutta 1] eae ae See fet agorasgm ase cezven | ‘Protocolo de autorizacao: 0000000000000000 - as | Cee econ ranaTe ean ay | uni. irada na subclasse Residencial baixa “rend “FasSnada om desc tari farve de RS 30,21. Periodos: Band. Tarif.: Verde : 16/06 - 13/7) Bandeira verde em. julho/3, sem custos adicionais ne fotura. Informagoes: wew.aneel. gov.br’ =e or iia | 157ec/2023__ | 13/07/2023 28 | 12/88/02: fans te BER nase ohare ig SUBTOTAL FATURALIENTO: {UBTOTAL OUTROS: ‘Tora: ee aslo & ia, Fea eB a = Mee ale al ee