AUTONOMIA CONTRA BENEFICENCIA {BENEFICENCIA O PATERNALISMO? cencia y la beneficencia son los principios mas 5 antiguos del cédigo médico y seguramente de la ética en _general. ‘No hacer daiio y procurar hacer el bien. Lo que sea no ha- cer dafio parece bastante claro: por lo menos, no empeorar la situacion en que se encuentra el que esta enfermo. Pero gqué es hacer el bien? gen qué consiste ese plus que obliga al ue clinico, aunque sea con una obligacion de segundo orden, aser r benéfico, benevolente? —— Segun gun William Frankena, lla beneficencia} a diferencia de la no maleficencia, es una accion positiva “que implica ; tres cosas: 1) prevenir el dao; 2) eliminar el mal; 3) _pro- mover ‘el bien. “Aplicando solo el principio de no hacer dao, el médico podria dejar al paciente tal como est, 1. W. Frankena, Ethics., Englewood Hills, Prentice Hall, 1973, pag. 47.UNA VIDA DE CALIDAD procurando tnicamente que la dolencia no se viera agra- vada. En cambio, el imperativo de prevenir y eliminar el dano y hacer el bien e ¢ bastante mas. ¢Recuerdan Ia pa- rabola evangélica ¢ del Buen Samaritano?: Un hombre bajaba de Jerusalén a Jericé y lo asaltaron unos bandidos; lo desnudaron, lo molieron a palos y se mar- charon dejandole medio muerto. Coincidié que bajaba un sacerdote por aquel camino; al verlo, dio un rodeo y pas6 de largo. Lo mismo hizo un clérigo que lleg6 a aquel sitio; al verlo dio un rodeo y paso de largo. Pero un samaritano, que iba de viaje, llego a donde estaba el hombre y, al verlo, le dio lastima; se acercé a él y le vendo las heridas, echandole acei- te y vino; luego lo monté en su propia cabalgadura, lo llevo a una posada y lo cuid6. Al dia siguiente sacé cuarenta du- ros y, dandoselos al posadero, le dijo: «Cuida de él, y lo que gastes de mas te lo pagaré a la vuelta».” La parabola responde a la pregunta capciosa del fariseo: «iQuién es mi projimo?». «¢Qué te parece? —le responde- 14 Jestis— ;Cual de estos tres se hizo projimo del que cayé en manos de los bandidos?» El fariseo no puede dejar de reconocer: «El qu pasion de él». No el que pasa de largo, el que se contenta con no hacer dana, sino el be- néfico y caritativo, el que hace algo mas, es el que actiia es . Enel lenguaje de la ética, a estos actos se, como es del les llama _«supererogatorios», son los que van mas all ‘de lo debido, los que superan los imos de] amoral. Es Es ahi, en el limite entre lo estrictamente obligado y lo supereroga: torio, donde se sittia, creo, el principio de beneficencia. Nos las habemos con conceptos indefinibles, porque tienen una carga valorativa importante: «bien», «dafo», nm Tesane WN 21.11 & y.AUTONOM[A CONTRA BENEFICENCIA «beneficio», «bienestar» no son palabras que tengan un descriptor preciso y nitido. Ya delimitar con una cierta exac-, % titud lo que sea hoy no hacer dafio va ‘siendo, discutible, a Ja vista, por ejemplo, del progreso experimentado por. cuidados paliativos cvitarle sufrimientos al enfe como dolor, jog que sea veld dafo s se uelve mas i impr ciso. Es un hecho reconocido que los dafios de antafio hoy ya no se soportan y que se curan muchas més dolencias que hace escasos afios. Por eso se ha querido equiparar la salud con el bienestar completo. En cualquier caso, por mucho que en qué consiste ion positiva de ‘hacer el bien, ‘Lo bue- ue- no tiene una carga de subjetividad considerable. Lo positive ‘es mas subjetivo que lo negativo: dé ahi que las normas |, tengan més la forma del «no hagas», que la positiva: «debes». Por eso también pensamos que el bien, a diferencia de la justicia, no tiene que ser objeto de intervencién publica. Cada cual decide cual es su bien. Hacer el bien puede sig- / nificar tanto tratar a un enfermo como renunciar a tratarle. Aunque el derecho a la vida es el derecho mas antiguo de la” humanidad, el valor de la vida se relativiza cuando se en- frenta con ese otro ‘valor, que es el bien de la persona. No siempre el mero vivir coincide con el vivir mejor ple- mente el vivir bien. Y la coincidencia entre vida y vida bue- na es una apreciacion imposible de objetivar. Me he referido ya varias veces a la dificuljad de distin- guir entre lo empirico y lo valorativo, incluso en el lengua- je que parece estriclamente clinico y, por lo tanto, cientifi- co, En realidad, la practica clinica es la que mas a menudo se encuentra con los escollos de la célebre «falacia natura- 173 AyUNA VIDA DE CALIDAD lista». Prescribir un tratamiento es inferir una conclusion que no se sigue logicamente de las premisas de las que se dispone. Salvo que en una de la premisas se haya introdu- cido ya el valor que permite hacer la deduccion logica sin incurrir en falacias. Fijémonos en el siguiente ejemplo: «X esta en coma irreversible». «Si un paciente esta en coma irreversible hay que darlo por muerto». «Luego, hay que dar a X por muerto». Aunque aparentemente partimos de un hecho, el esta- do de coma irreversible, ni siquiera ese dato puede ser considerado un dato empirico sin mas, pues hay estados de coma irreversible que han experimentado una reversion. Por otra parte, considerar «muerto» al paciente en coma irreversible no es sino una forma de entender la muerte, una forma posible entre otras, un valor, por lo tanto, justi- ficable solo para quienes lo mantienen dentro de una esca- la de valores no objetivable. De la dificultad de p: deriva que la practica incipio.de ben: tienda a menudo como paternalismo: una practica directa- mente extraida del consejo hipocrai co: «actuaré para el bien del enfermo, de acuerdo con mi i capacidad_ y juicio». Por su competencia profesional, se le supone al médico mayor saber sobre el bien del enfermo que al enfermo mis- mo 0 a sus allegados. Como observa Childress, ser benéfi- co. c0 y paternalista puede querer decir «proteger al paciente_| de simismo»,’ enmendarle la plana si es conveniente, y en: sefiarle —o condenarle— a vivir lo mejor posible con | sus dolencia. 3. James F Childress, Who Should Decide?, Oxford UniversityAUTONOMIA CONTRA BENEFICENCIA Me interesa traer a colacion la beneficencia por dos ra- zones: 1) para volver sobre la idea de autorregulacion y mostrar que es imprescindible cuando hay desacuerdo en los valores, en la simple interpretacion de los datos o en el significado preciso de los conceptos mas habituales; 2) para poner de manifiesto el rechazo actual del paternalis- mo a favor de la autonomfa, mostrando, al mismo tiempo, que la substitucion de un principio por otro de un modo excesivamente radical puede acabar no representando un progreso ni un respeto a los derechos del paciente. En palabras mds sencillas y corrientes, la afirmacion de que el lenguaje clinico tiene una carga valorativa importan- te equivale a la de que la medicina no es una ciencia exacta. Por eso es tan cuestionable eso que ha venido en llamarse «medicina basada en la evidencia». Las pruebas proporcio- nadas por unos ensayos clinicos nunca seran tan evidentes como para deducir automaticamente de ellas el tratamiento correcto para un enfermo particular. Todo es interpretable, también eso que barbaramente traducimos por «eviden- cia», cuando tenemos, en castellano, un término que seria més exacto: «pruebas».* Pero volvamos al tema: las pruebas, los resultados 0 los datos empiricos son insuficientes porque el balance entre riesgos y beneficios no se resuelve siempre igual, las situaciones y los enfermos son tinicos, hay pre- siones econémicas, familiares, corporativas, hay asimismo inercias de las organizaciones que fuerzan a unas practicas poco justificadas, La estadistica, el «siempre se ha hecho asi» 4. Como critica al paradigma de la «medicina basada en la evi- dencia», véase el articulo de J. Arrizabalaga, Angel Chamorro, Pedro Alonso, Jon Arrizabalaga, Xavier Carné y Victoria Camps, «Luces y sombras de la medicina basada en la evidencia: el ejemplo del acci- dente vascular cerebral», Medicina Clinica, 116 (Barcelona, 2001), Pags. 343-349.UNA VIDA DE CALIDAD © «es lo que manda la ley» tiene un valor relativo como fun- damento de una prescripcién con carga ética. Hacer el bien, en suma, no es la aplicacién automatica de unos cuantos datos ni la prolongacion de unas determinadas costumbres. Pero hay mas. Si antes las perplejidades se resolvian ape- lando a la autoridad del clinico, hoy se tiende a que éstas pivoten también en el respeto por los derechos del pacien- te. El lenguaje de los derechos, el primero de los cuales es. la libertad, no se compagina b bien. con la beneficencia pater- nalista, Menos atin cuando la degeneracion de la benefi- cencia en paternalismo ha sido la consecuencia del gusto por el poder de los profesionales. La asimetria —real— en- tre paciente y médico es rechazada cuando solo se interpre- ta como una relacion de superior a inferior, politicamente incorrecta porque silencia al que esta mas abajo simplemen- te porque sabe menos cosas. Hoy la gente tiene mas infor- maci6n y es mds culta que antes, quiere estar mas enterada de todo, es més autosuficiente y, ademas, se sabe libre. Re- clama su derecho a no hacer lo que algunos consideran que es su bien, reclama su derecho incluso a hacerse dafio y a no querer obedecer a quien le impone una forma de vida que no le apetece. El derecho a nuestro propio bien y a nuestra propia libertad tal vez deje en pie el principio de maleficen- cia, pero no siempre es compatible con el de beneficencia. Sin embargo, la sensacion de que quizd estemos yendo demasiado lejos en una defensa de la autonomia inapro- piada e insensata es una de las sombras que se ciernen sobre la luz que sin duda significa la apertura a una mayor li- bertad. La sinceridad con el paciente, pongamos por caso, es una de las pruebas de que se le respeta y se le considera como un igual: debe tener informacién sobre lo que le ocurre para que pueda, si no decidir, por lo menos, coope- rar en una decision conjunta con su médico. Pero ghastaAUTONOMIA CONTRA BENEFICENCIA donde es bueno y conveniente ser sincero? Bueno para el paciente, se entiende. Decir la verdad es, sin lugar a dudas, evitar el paternalismo. Pero ghay que decir siempre la ver- dad?, jsiempre sera esa la mejor opcion? Nuestra ética se complica porque tiene que contar con dos valores que se vuelven incompatibles: el valor de la au- toridad y el de una responsabilidad profesional que incluya el respeto y la deferencia hacia la voluntad del otro. Se le exige al médico que haga valer la autoridad que le da el sa- ber, pero también que sepa responder a los requerimientos no siempre explicitos ni claros ni bien verbalizados del pa- ciente. No sélo porque éste carezca de la informacion para poder expresar lo que quiere, sino también porque, en mu- chos casos, aun teniendo la informacion, carece de la cul- tura que le permita entender lo que se le explica y reaccio- nar de una u otra forma. A lo que hay que afiadir algo mas obvio: un paciente —lo dice la palabra— padece, sufre, se encuentra en un estado de casi absoluta vulnerabilidad, que le impide discurrir como lo haria una persona sana. Acogerse_a_la formula —como mera formula—_del_con- sentimiento informado es la via mas sencilla, pero también Ja més insatisfactoria, de cumplir a la vez con ‘autonomia y con la obligacion de beneficencia. ¢SOMOS AUTONOMOS? El concepto de autonomia que tanto nos gusta reclamar también esta pidiendo una cierta reflexion, Autonomia no equivale del todo a autosuficiencia o independencia, ni siquiera a libertad. Autos significa «uno mismo», pero no- mos significa «ley». La primera forma de autonomia fue la que reclamaron los ciudadanos griegos para legislarse a si respeto a la _