TCCC Manual Completo (2010)

TCCC
_asua
ALF D . C h i s c o de Ascanio de la Vega
Instructor de TCCC
CLASSIFIED
Módulo 1
TCCC
(INTENCIONADAMENTE EN BLANCO)
UNCLASSIFIED
Módulo I
TCCC
Tactical Combat Casualty Care 1 . 0
TCCC ! .O.O.O
Tactical Combat Casualty Care
Introducción
Enero de 201 O
UNCLASSIFIED
Módulo I
TCCC
Feedback
Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a:
Francisco de Ascanio
francisco.deascanio@gmail.com
©2009
Centro de Formación Interactiva
para la Cultura de la Defensa
Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC
en vigor en Febrero del 2009.
Prohibida la reproducción total o parcial
www.culturadefensa.org
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11
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Módulo I
TCCC
TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE
LETTER OF PROMULGATION
5
1 r December 2009
1. The CoTCC regular/y reviews and updates the TCCC protocol, such changes being
announced and published via the curren! TCCC website, hosted by the Military Health
System, U.S Department o

f Defence, at http://www.health.mil.
2. The need far a standing committee to ensure that the TCCC guidelines are updated as
necessary to rejlect both new advances in prehospital medicine and battlefield
experience with TCCC was identified in the original 1996 TCCC paper. The CoTCCC
was established in 2001 and is now part o

f the Defense Health Board. The material in
the February 2009 TCCC Guidelines and Currículum was endorsed by the Assistant
Secretary o
f Defense far Health Affairs on 4 March 2009 (or use in training comba!
medica! personnel to manage trauma in the prehospital tactical environment.
3. The TCCC guidelines are a/so published every 4 years in the Prehospital Trauma Lije
Support Manual. lt has been recognized that TCCC guidelines and currículum will need
to change more afien than the 4-year cycle o

f the PHTLS textbook publication. MHS
will include the updated TCCC guidelines and currículum on its website as they are
approved as a way to help get this new information out to the comba! medica! personnel
in the military who need it.
(Signature)
Chairman CoTCCC
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Módulo I
TCCC
IV
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Módulo 1
TCCC
Introducción
0001. Introducción. Este curso permite al alumno conocer, con apoyo de un tutor, el
protocolo de Cuidado Táctico de Heridos en Combate o TCCC, una serie de técnicas y
principios dirigidos a proporcionar soporte vital básico y avanzado en situaciones de combate,
por parte del propio combatiente y en ausencia de personal médico o enfermero, al objeto de
tratar el trauma en combate, evitar nuevas bajas y llevar a cabo el cumplimiento de la misión.
0002. Objetivos. Son objetivos de este Manual de TCCC transmitir todos los
conocimientos teóricos necesarios para llevar a cabo las habilidades prescritas en el TCCC,
conocer el protocolo de TCCC actualmente en vigor , sus objetivos y su tratamiento del
trauma en combate a través de tres fases, la génesis del TCCC en el seno de la comunidad de
Fuerzas Especiales de los EUA y su posterior integración en el currículo formativo de todos
los paramédicos del Departamento de Defensa, la actividad de actualización periódica del
Comité del TCCC, y discutir distintos escenarios tácticos en los que puede llevarse a cabo la
aplicación de dichas técnicas.
0003. Conocimientos. El alumno adquirirá conocimientos apropiados sobre el tratamiento
del trauma en combate, conocimiento y tratamiento de las heridas mortales evitables en
operaciones , técnicas hemos táticas y aplicación de agentes hemostáticos de última generación
(Combat Gauze, Quik Clot, etc), valoración del shock en combate, criterios de obtención de
vía IV o IO, fluidoterapia y protocolo de resucitación hipotensiva, analgesia tácticamente
apropiada, uso profiláctico de antibióticos, valoración y estabilización de la vía aérea,
tratamiento táctico del neumotórax y evaluación de la capacidad respiratoria, valoración de la
aplicación del RCP en combate, prevención de la hipotermia, adquisición de criterios para
establecer prioridades en la evacuación de bajas múltiples, solicitud y gestión de un
MEDEV AC o CASEV AC en zona y documentación de los cuidados prestados para el
siguiente escalón, pautas para la gestión de combatientes hostiles, integración de la gestión de
bajas en la toma de decisiones del mando táctico, y desarrollo de una mentalidad crítica para
planear, evaluar y establecer prioridades en la aplicación del TCCC durante la conducción de
operaciones a nivel de pequeña unidad.
0004. Destinatarios. El Manual va dirigido a cualquier componente de una unidad militar
susceptible de ser desplegado en un TO/ZO: miembros de unidades de operaciones especiales,
unidades convencionales, o personal de la Unidad Militar de Emergencias, miembros de
unidades médicas o personal sanitario militar, PJs y aerorescatadores; responsables de
formación en primeros auxilios tácticos (militares en activo o reservistas voluntarios),
miembros de servicios de rescate y personal de emergencias civil que deseen conocer las
particularidades del tratamiento del trauma en combate, y personal similar perteneciente a
países aliados. El curso no presupone conocimientos previos de soporte vital, pero exige del
alumno sin ninguna experiencia previa en primeros auxilios unos conocimientos muy básicos
sobre anatomía humana, bioquímica humana básica y curas básicas de primeros auxilios no
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mvasivos.
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Módulo I
TCCC
0005. Contenidos. Los contenidos de este Curso de TCCC son:
1. Introducción al TCCC.
2. Diferencias entre la asistencia prehospitalaria civil y la atención al trauma en
combate y
3. Objetivos y fases del TCCC.
4. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego.
5. Protocolo de Cuidados Tácticos.
6. Protocolo de Cuidados en Evacuación Táctica TACEV AC.
7. Tratamiento y aplicación de TCCC en el combatiente hostil.
8. Composición de un botiquín de combate TCCC para el combatiente individual.
9. Discusión de la aplicación del TCCC en distintos escenarios tácticos en TO/ZO.
11. Bibliografia completa del curso (en inglés) y materiales multimedia .
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Módulo l
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'
CAPITULO 1 -INTRODUCCION AL TCCC
Sección I
O 1O1. Introducción. El Tactical Comba! Casualty Care o TCCC es un protocolo de cuidados
del trauma en combate dirigido al personal militar que opera en teatros y zonas de operaciones
y que puede verse en la necesidad de atender a heridos o bajas muy graves, en ausencia de
personal médico o enfermero, con limitaciones en el material asistencial del que pueden
disponer, desconociendo el tiempo que tardarán las bajas en ser evacuadas, y condicionados
por la situación táctica, la posibilidad del fuego enemigo, y la necesidad de llevar a cabo el
cumplimiento de la misión militar que les ha sido encomendada.
0102. El TCCC es un protocolo sanitario flexible, que puede y debe ser adaptado en función
de la situación táctica, las heridas a tratar, las habilidades y conocimientos del personal
llamado a realizar la primera intervención, la composición del equipo, la misión de la unidad,
y los medios médicos y sanitarios de los que se dispone.
a. Ejemplo: El TCCC recomienda en ciertos casos el uso de un tipo de antibiótico (AB).
Si antes de comenzar la misión se detecta la intolerancia a dicho AB por parte de uno
de los miembros de la patrulla, se debe tener en cuenta esta intolerancia y sustituir en
su caso dicho AB por otro tolerable por dicho componente del equipo.
0103. Desafíos del trauma en combate. El personal sanitario de combate encara múltiples
desafíos en la asistencia a los miembros de su equipo que resultan heridos en entornos
tácticos. Deben proporcionar asistencia mientras se encuentran bajo fuego enemigo, a menudo
trabajando en la oscuridad con múltiples heridos y equipo limitado. Deben también
enfrentarse con tiempos prolongados de evacuación, así como de incertidumbre respecto a
cuándo podrán evacuarlos. Los protocolos para el tratamiento del trauma desarrollados para
los entornos civiles no necesariamente se adaptan bien al campo de batalla. En el entorno
táctico se pueden producir muertes prevenibles y heridos adicionales innecesarios si no se
tienen en cuenta todos estos factores y limitaciones cuando se ponen en práctica las
estrategias de atención al trauma en combate.
0104. TCCC y PHTLS. El Curso de TCCC es la contrapartida militar del Curso de Soporte
Vital al Trauma Prehospitalario (PHTLS o Prehospital Trauma Life Support Course). Está
diseñado específicamente para aplicarse por el personal con formación sanitaria más próximo
al combate y al combatiente: lo que en España se denominan Técnicos en Emergencias o
Auxiliares de Enfermería, e incluso por el personal de unidades de Operaciones Especiales
con especial formación sanitaria, como los Pararescatadores (PJs) del EZAPAC o similares.
O 105. Introducción del TCCC en Agosto de 1996. En el año 1 9 9 6 el Doctor Frank K.
Butler, médico militar de la Armada estadounidense publica en un suplemento especial del
número de Agosto de la revista Military Medicine su artículo sobre el Cuidado Táctico de
Heridos en Combate en Unidades de Operaciones Especiales. Este artículo supone el
nacimiento oficial del TCCC.
O 106. La necesidad de reconsiderar la atención al trauma en el entorno táctico había sido
ampliamente reconocida. El proyecto Tactical Combat Casualty Care (TCCC) fue iniciado
TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE 1-1

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por el Mando de Guerra Naval Especial (Naval Special

Supplt'trwnt to
Warfare Command) de los Estados Unidos en 1996. El
primer curso TCCC tuvo lugar en 1996 en la Oficina

I L I T A R Y
Médica Subacuática patrocinado por la Oficina de
E
Medicina y Cirugía Naval (BUMED) y tras
incorporarse con éxito al currículo formativo de los D

SEAL, el Mando de Operaciones Especiales de Estados 1
Unidos (U.S. Special Operations Command
e
(USSOCOM)) decidió incorporarlo en la formación de
1
todas las unidades de operaciones especiales
N
dependientes de este Mando. Posteriormente el
Departamento de Defensa de los Estados Unidos lo

E
incorporó como enseñanza sanitaria para todo el

Tacttrol Comba, C-asually Care ln
personal susceptible de ser desplazado en teatros o zona Special OpemLions
de operaciones (TO/ZO).
0107. La incorporación de las directrices del TCCC en í}Jl 1< 101 . /our11al 1>1 r/1,· ",v.,,. tatrull
ol \I//Uar11 S11r11t-�•,u of 111,· I ' ',
el manual de Soporte Vital al Trauma Prehospitalario
(PHTLS) fue un importante avance en el proceso de
transición del TCCC. La cuarta edición de este manual,
publicado en 1999, contiene por vez primera un capítulo de medicina militar. Las
recomendaciones contenidas en el manual PHTLS llevan la aprobación de los principios del
TCCC por parte del Comité del Trauma del Colegio Americano de Cirujanos así como de la
Asociación Nacional de Técnicos en Emergencias. El TCCC es el único conjunto de
directrices de atención al trauma en combate que ha recibido un doble reconocimiento militar
y civil.
TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE 1- 2

CFICD UNCLASSIFIED
Sección 11
0108. Diferencias entre la asistencia civil y la asistencia táctica al trauma La atención al
trauma prehospitalario en el combate varía en muchos aspectos de la atención prehospitalaria
al trauma que se practica en el sector civil.
0109. La atención al trauma en el entorno civil sigue unos protocolos claramente definidos y
relativamente poco flexibles. Tradicionalmente la enseñanza de la atención al trauma militar
ha seguido los principios expuestos en estos cursos civiles: PHTLS, ATLS, SVB, SV A.
O11 O. Las diferencias más importantes entre la forma de atender al trauma entre un entorno
civil y un entorno militar son cuatro: las causas del trauma son distintas, el entorno en el que
se produce el trauma es diferente, el personal que proporciona la asistencia al traumatizado es
diferente, y finalmente el tiempo hasta la evacuación a una estación de cuidados médicos
definitivos es muy superior en un entorno de combate.
a. Distintas causas del trauma. En el entorno civil, el tipo de heridas traumáticas que se
producen son diferentes a las que se dan en el entorno militar. En los hospitales civiles,
como vemos en la figura inferior, el 70o/o del trauma es trauma contuso, el 21,So/o es
trauma penetrante, y el 9,5o/o restante es otro tipo de trauma. Ver Figura 1 - 1 .
b. En el entorno militar, el tipo de trauma que nos encontramos es diferente. En combate
encontramos un alto porcentaje de trauma torácico mortal y no susceptible de
corrección quirúrgica (25%), trauma torácico mortal y susceptible de corrección
quirúrgica (10%), un 3 1 % de heridas mortales del Sistema Nervioso Central, un 9o/o de
muertes por exsanguinación de extremidades, un 12% de fallecimientos por
infecciones y complicaciones derivadas del shock, un So/o de fallecimientos por
neumotórax a tensión, un 7% de trauma contuso mutilan te, y un I o/

o por obstrucción de
vías aéreas. De todas estas causas de muerte, algunas son claramente inevitables. Son
heridos que morirán hagamos lo que hagamos. Pero hay otros heridos cuyas heridas no
son mortales de necesidad, y cuya morbilidad depende de la persona que presta los
primeros auxilios. Estas son las heridas mortales evitables. Las causas evitables de
muerte más frecuentes son la exsanguinación de extremidades, el neumotórax a
tensión y los problemas de obstrucción de vías aéreas. Ver Figura 1-2.
c. Entorno en el que se producen las heridas. En el entorno civil, la gran mayoría de
las heridas traumáticas se producen en un entorno habitado, próximo a carreteras o
autopistas, como un fenómeno aislado, súbito y repentino que suscita la atención de las
personas que rodean al accidentado. Rara vez el trauma se produce en un ambiente
IMPORTANTE
Las causas de muerte evitables en el campo de batalla son tres:
1. Exsanguinación o hemorragia masiva de las extremidades.
2. Neumotórax a tensión.
3. Obstrucción de vías aéreas.

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hostil, y no es extraño que ante el trauma más grave se paralicen todas las actividades
humanas para procurar la asistencia o la evacuación del accidentado por los servicios
médicos de urgencias.
d. En el entorno militar, el trauma se produce en un entorno habitualmente hostil, como
suele ser la montaña o el desierto, próximo a la presencia de fuerzas enemigas que
buscan capturamos o eliminarnos, de noche o en condiciones de oscuridad, en un
entorno esencialmente séptico, con serias limitaciones al equipo médico que puede
llevarse encima, a las técnicas médicas que pueden llevarse a cabo en esas
circunstancias y en algunos casos, mientras se llevan a cabo operaciones aéreas,
anfibias o en condiciones de altitud elevada lo que tiene importantes consecuencias
fisiológicas mientras que la situación y el flujo táctico y la misión de la unidad
condicionan la prestación de los cuidados médicos.
• Penetrante ;
o Otros
70'lo
Blunt
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 1 - 1 - Causas de Trauma en el entorno civil.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
e. Personal que provee la asistencia. En el entorno civil, una vez los servicios de
atención de emergencias han sido alertados, pondrán a disposición del accidentado un
equipo completo que típicamente incluye un médico de emergencias, un enfermero y
uno o dos Técnicos en Emergencias todos ellos con formación en soporte vital básico y
avanzado, y tendrán a su disposición equipos de asistencia al politrauma sofisticados y
completos. El tiempo medio en recibir la primera asistencia en el entorno civil se mide
en minutos, sobre todo en las ciudades y centros urbanos de cierta importancia. En el
entorno militar, sin embargo, la primera asistencia que recibe el herido en combate es
la de su binomio o a lo sumo la del sanitario de su unidad, con los medios que la

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situación táctica permitan llevar encima, y hay una gran incertidumbre respecto al
momento en que un médico o enfermero titulado podrá hacerse cargo del herido.
f. Tiempo hasta la evacuación variable. En el entorno civil se tarda una media de siete
(/) minutos en evacuar a un herido hasta un centro médico. En el entorno militar, es
imposible prever con exactitud cuánto tiempo pasará hasta que el herido pueda llegar a
un centro médico. En algunos casos la evacuación médica será inmediata, pero en otras
situaciones puede llegar a retrasarse muchas horas, sin que la urgencia médica sea el
criterio determinante del tiempo de evacuación. Los cuidados que prestemos a los
heridos deben tener en cuenta esta incertidumbre.
g. Importancia de la persona que presta los primeros cuidados. El TCCC reconoce la
importancia de la persona que presta los primeros cuidados en el campo de batalla. No
en vano el 90% de todos los heridos en combate mueren antes de alcanzar una estación
de cuidados médicos (MTF - Medica! Treatment Facility).
Cómo muere la gente en Combate
10% KIA - Herida de
torso corregible
quirúrgicamente 9% - KIA • Exungulnaclón de las
extre:nldades
25°/o KIA - Herida de torso no
corregible qulrúrgicamente
31°0 31%- KIA
Herida SNC
12% DOW -Infecciones y

•
complicaciones del shock 1 % - KIA - Obstrucción
vías aéreas
7% KIA • Blast- Trauma
5% KIA -Neumotórax a
mutllante
Tensión
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Figura 1-2 - Cómo muere la gente en combate.
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h. Por este motivo se dice que la suerte de los heridos en combate está en las manos de la
persona que efectúa los primeros cuidados: el sanitario del pelotón, el PJ o
pararescatador, nuestro binomio u otro compañero de la unidad.
0111. Factores que influyen en la atención al trauma en combate. Como hemos visto,
en combate hay muchos factores que influyen en la forma cómo podemos atender a los
heridos. La misión de la unidad y el flujo táctico condicionan la forma como se prestan los
cuidados y atenciones al herido, pero también lo hace el hecho de estar próximos al enemigo,

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la oscuridad, la meteorología adversa, la limitación del equipo médico portado por la unidad,
el teatro o zona de operaciones donde opera la unidad, el medio en el que se desenvuelve la
operación, y la posibilidad de que no podamos evacuar rápidamente a las posibles bajas.
a. Como ejemplo de técnicas civiles dificilmente exportables al entorno táctico podemos
señalar que así como en el entorno civil ante un problema de vías aéreas la forma
principal y preferida para establecer una vía aérea definitiva es la intubación
endotraqueal (IET). En un entorno táctico esta técnica puede no ser la más adecuada.
b. Recordemos que una IET requiere del uso de un laringoscopio con su correspondiente
luz blanca, de unas palas para deprimir la lengua y poder ver las cuerdas vocales
mientras se introduce el tubo, de un estetoscopio para valorar y determinar si se ha
realizado una intubación endogástrica, así corno de una pericia especial que no es fácil
de adquirir y mucho menos de mantener. Incluso el personal que ha realizado prácticas
de IET en cadáveres y maniquíes sólo tienen un 50o/o de éxito la primera vez que
realizan una IET y todos los miembros de los servicios de emergencias recuerdan
vívidamente algunas IET particularmente dificiles o incluso infructuosas. La IET es
dificilmente tolerable por un paciente consciente con un reflejo de vómito intacto. Y la
manipulación del paciente intubado -por ejemplo para evacuarlo- pone en riesgo la
integridad de la vía. Claramente la IET no es la técnica más aconsejable para llevar a
cabo el establecimiento de una vía aérea en el campo de batalla.
i. Como curiosidad señalar que al menos un médico israelí fue abatido por un
francotirador al encender la luz blanca del laringoscopio al tratar de practicar
una IET de campaña en un herido.
O l l 2. Si el tipo de trauma es distinto, hay que tratarlo de manera diferente. Hasta ahora
hemos tratado de destacar lo diferente que es el cuidado táctico de heridos en combate de la
atención civil al politraumatizado. Estas diferencias pueden parecer hoy un concepto intuitivo
y fácil para nosotros, pero históricamente ha sido muy dificil adaptar el estándar de los
cuidados c i v i l e s del trauma a las circunstancias del entorno táctico. Quizá debido a que pocos
traumatólogos han tenido que llevar a cabo su misión en las condiciones extremas en las que
opera una unidad de Operaciones Especiales, Quizá debido a que no existe un grupo de
profesionales con capacidad de crear y adaptar estos protocolos que reúna las experiencias de
combate y los conocimientos médicos necesarios para ello, lo cierto es que ha sido necesario
mucho tiempo para poner en práctica algo tan obvio: que si el tipo de trauma es distinto, hay
que tratarlo de forma distinta.
0113. Torniquetes de campaña. Un ejemplo de lo dificil que ha sido históricamente
cambiar la forma como se trata el trauma en combate lo podemos ver en la evolución en el
uso del torniquete.
a. Torniquetes en la Guerra Civil americana. En 1862 el General Albert S. Johnston
murió desangrado durante la batalla de Shiloh debido a una exsanguinación mortal
cuando una bala le secciono la arteria popliteal. El General Johnston, a pesar de
disponer de un torniquete que había sido facilitado por el medico a todos los miembros
de su unidad, no hizo uso del mismo, entrando en shock y falleciendo en pocos
minutos. En ningún momento se le ocurrió hacer uso del torniquete.
b. Torniquetes en la Segunda Guerra Mundial. En 1945 un estudio médico americano
llegó a la conclusión que los torniquetes tradicionales de uso en las fuerzas armadas no

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eran adecuados para controlar totalmente las hemorragias, por lo que un elevado
número de soldados heridos morían desangrados incuso después de haberles aplicado
uno o varios de estos torniquetes.
c. Torniquetes en Vietnam. Podría parecer que el Ejército USA habría aprendido la
lección, cambiando el modelo de torniquete en uso. Sin embargo durante la Guerra de
Vietnam unos 2500 soldados USA murieron desangrados por heridas en las
extremidades y sin ninguna otra patología. El uso de un torniquete eficaz habría
evitado el 1 OOo/o de todas esas muertes.
d. Torniquetes en los años 90. Sin duda tras haber aprendido la lección de Vietnam y la
11 GM deberíamos haber asistido a un cambio en la forma de tratar las hemorragias
exsanguinantes. Sin embargo a mediados de los años 90 las fuerzas armadas seguían
utilizando el mismo modelo de torniquete mecánico al que se refiere el estudio de
1945. Para colmo, la mayoría del personal sanitario y paramédico era regularmente
instruido para no utilizar los torniquetes como opción hemostática.
e. Torniquetes en el siglo XXI. Al comienzo de la I Guerra del Golfo, seguían dándose
casos de muertos en combate cuyas únicas heridas mortales eran fácilmente corregibles
mediante un torniquete. En un estudio del año 2007 publicado por el Doctor Holcomb
en Annals f Surgery se analizaban 82 bajas en combate, llegando a la conclusión que

o
1 2 h a b r í a n sido evitables mediante varias técnicas, y en tres casos de esos un mero
torniquete habría evitado su muerte.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 1-3 -Torniquetes improvisados sobre el terreno.
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f. Asimismo en el año 2008 el Doctor Beekley publicaba un estudio en la revista Journal
f Trauma en la que se analizaban

o 167 bajas en combate ocurridas durante el año 2004,
67 de esos heridos tenían torniquetes prehospitalarios, y 98 no tenían ningún tipo de
torniquete. De esos 98 heridos sin torniquete prehospitalario hubo cuatro fallecidos.

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Tres de ellos habrían sobrevivido a sus heridas si se les hubiese colocado un
torniquete.
g. A pesar de las abrumadoras pruebas que a lo largo de los últimos conflictos se han
obtenido relativas a que el uso de torniquetes en combate contribuye activamente para
salvar vidas, en la importancia de promover su uso como primera opción hemostática
sobre el terreno, y en la necesidad de proporcionar a todos los combatientes de
torniquetes efectivos, todavía en el año 2009 pueden encontrarse manuales militares
que desaconsejan el uso del torniquete, lo relegan a la última opción para controlar un
sangrado, e incluso, como el autor que suscribe pudo comprobar con sus propios ojos,
siguen existiendo abundantes existencias de torniquetes perfectamente inútiles en los
almacenes de Sanidad de muchas unidades de combate.
0114. OBJETIVOS DEL TCCC. El cuidado de heridos en combate debe reunir la mejor
combinación posible de buenas prácticas sanitarias con buenas tácticas de pequeña unidad. En
contraste con las Emergencias civiles en las que el paciente ES la misión, en el campo de
batalla el cuidado de los heridos sólo es PARTE de la misión. El TCCC reconoce esta
realidad, y estructura sus principios para cumplir estos tres fines:
a. Tratar al herido.
b. Evitar nuevas bajas.
c. Completar la misión.
IMPORTANTE
Los objetivos del TCCC son tres:
l. Tratar al herido
2. Evitar nuevas bajas.
3. 3. Completar la misión.
0115. Fases de TCCC. El TCCC distingue los cuidados que pueden prestarse por el
personal militar distinguiendo tres fases: Cuidados bajo el fuego o Care Under Fire (CBF);
Fase de Cuidados Tácticos o Tactical Field Care (FCT); y Cuidados en Evacuación
Táctica o Tactical Evacuation Care (TEC). En la fase CBF la unidad se encuentra bajo
fuego hostil efectivo y la asistencia que puede proporcionarse es muy limitada. En la fase
FCT Tactical Field Care, el personal médico y sus heridos no se encuentran bajo fuego hostil
efectivo, y puede proporcionarse un tratamiento más extenso. En la fase de TEC Tactical
Evacuation Care, los heridos son transportados a instalaciones médicas mediante una
aeronave, nave o un vehículo terrestre, y se presenta la oportunidad de proporcionar personal
y equipamiento médico adicional para incrementar el nivel de asistencia prestada.
0116. El protocolo original del TCCC del año 1996. El protocolo original del TCCC
publicado en el año 1996p por Frank K. Butler et al era mucho más simple del actual, y entre
los principios que incluía estaban:
a. Torniquetes.
b. Toracostomía con aguja agresiva.

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c. Vías aéreas nasofaríngeas.
d. Vía aérea quirúrgica para el trauma maxilofacial.
e. Fluidoterapia resucitativa tácticamente apropiada.
f. Antibióticos de campaña.
g. Analgesia de campaña.
h. Mezcla de buenas tácticas con buena medicina.
i. Entrenamiento basado en escenarios.
j. Consideración de la opinión de los paramédicos en
los protocolos.
0117. El Comité en TCCC o CoTCCC. Tras los éxitos
iniciales se comprobó que era necesario analizar y
reevaluar los principios y protocolos del TCCC
periódicamente, a medida que fuese necesario realizar cambios. A tal efecto se creó un
Comité en TCCC (CoTCCC) con la responsabilidad de actualizar y revisar el protocolo.
Originalmente este comité se reunía en el Naval Operational Medicine Institute (NOMI). En
la actualidad se reúne en el propio Departamento de Defensa norteamericano (Defense Health
Board). El CoTCCC está compuesto por profesionales de los tres ejércitos así como por
especialistas civiles. Dentro del Co TCCC hay cirujanos especialistas en traumatología,
expertos en medicina de emergencias, en cuidados críticos, médicos de combate, académicos,
sanitarios y paramédicos de los tres ejércitos.
0118. Actualización del TCCC en el 2003, 2006 y 2009. En sus respectivas ediciones
correspondientes al 2003, 2006y 2009 el protocolo del TCCC sufre sendas actualizaciones por
el CoTCCC, introduciéndose nuevas ideas y realizándose modificaciones. Algunos elementos
que se incluyen son los siguientes:
Agentes hemostáticos HemCon y QuikClot ( eliminados en el 2009)
- Sistemas de perfusión intraósea.
Paquete de píldoras de combate.
Resucitación hipotensiva con Hextend.
- Citratos de Fentanilo.
Moxifloxacina.
Prevención de la hipotermia
Manejo de los combatientes hostiles heridos.
0119. Conclusiones del módulo. En TCCC queremos conseguir el mejor resultado posible
para el herido y para la misión, y los heridos en combate representan un problema tanto
médico como táctico. No se puede olvidar que las buenas prácticas médicas pueden a veces
ser una mala práctica táctica; las malas tácticas pueden matarnos a todos o impedir que la
misión se lleve a cabo. Por esta razón en las operaciones militares hacer LO CORRECTO en

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el MOMENTO CORRECTO es crítico para el éxito. El cuidado prehospitalario al trauma
prestado en un entorno táctico es marcadamente diferente del prestado en un entorno civil.
O 120. Los factores tácticos y medioambientales tienen un impacto profundo en el cuidado
del trauma que puede llevarse a cabo en el campo de batalla. Una buena medicina puede ser
una mala táctica. Aproximadamente el 18% de las muertes en combate son potencialmente
evitables. Unos buenos cuidados por parte de la persona que presta la primera asistencia es
crítica para la supervivencia del herido.
a. Originalmente el TCCC nace en el seno de la comunidad de Unidades de Operaciones
Especiales estadounidenses, como fruto de la inquietud de sus médicos por adaptar los
protocolos de atención al trauma civiles.
b. Los principios del TCCC van dirigidos a atender el trauma que se produce en combate,
teniendo específicamente en cuenta los retos a los que se enfrentan el personal
sanitario que entra en combate.
c. Actualmente los principios del TCCC han sido asumidos no sólo por los Estados
Unidos sino también por la mayoría de los países aliados.
d. En España cada vez más unidades militares están formándose y adaptando los
principios del TCCC en su formación, entre ellas un gran número de unidades de la
Fuerza. Al menos un Programa de Formación de las FFAA incluye módulos de
enseñanza del TCCC entre su currículo.
e. Los principios del TCCC son especialmente útiles para el personal que es desplegado
en zona junto a compañeros de ejércitos aliados y que participa en misiones
internacionales, lejos del territorio nacional (TN).
f. Los Estados Unidos han reconocido oficialmente que gracias al TCCC han logrado
alcanzar la tasa de supervivencia de sus heridos en combate más elevada de toda su
historia.
g. El TCCC está salvando vidas en combate.

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CONCEPTOS IMPORTANTES DEL MÓDULO
• Los cuidados prehospitalarios al trauma que se llevan a cabo en entornos tácticos
son muy diferentes de los que se realizan en el entorno civil.
• Los factores tácticos y medioambientales tienen un efecto profundo en los cuidados
al trauma que se realizan en el campo de batalla.
• Una buena decision médica puede ser una mala decision táctica.
• Aproximadamente el l 8o/o de las muertes en combate actuales son potencialmente
evitables.
• Es critico que la primera persona que atiende al herido en combate aplique unos
buenos cuidados.
• El TCCC te dará las herramientas para ello.
• El TCCC diferencia en varias fases los cuidados sanitarios que pueden prestarse a
los heridos en combate. Las fases son:
o Cuidados bajo el Fuego o Care Under Fire.
o Cuidados Tacticos de Campo o Tactical Field Care
o Cuidados en Evacuación Tactica o TACEVAC Care.
• TCCC - pensado para el combate.
• No sirve para atender el trauma en entornos civiles.
• En entornos civiles, hay que seguir protocolos civiles.
Figura 1-4 - Conceptos más importantes del módulo.
TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE 1- 1 1

TCCC
A L F D. Chisco de Ascanio de la Vega
Instructor de TCCC
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Módulo 2
TCCC
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Care under Fire
Enero de 201 O

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Cuidados Tácticos de Heridos en Combate
Módulo 2
Cuidados Bajo el Fuego
0201. Cuidados Bajo el Fuego o Care Under Fire. La fase de Cuidados Bajo el Fuego
(CUF) se produce cuando nuestra unidad se encuentra sometida directamente al fuego
enemigo, en contacto directo con éstos, en pleno combate. Esta fase tiene una duración
variable, que dependerá del desarrollo de las operaciones.
0202. Objetivos del Módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de
TCCC son los siguientes.
a. DESCRIBIR el papel que la superioridad de fuego tiene para la prevención del trauma
en combate.
b. DEMOSTRAR técnicas que pueden utilizarse para mover a los heridos rápidamente a
cubierto mientras la unidad está envuelta en un combate.
c. EXPLICAR la razón para el uso temprano de un torniquete para controlar las
hemorragias exsanguinantes de las extremidades durante la fase de Cuidados Bajo el
Fuego.
d. DEMOSTRAR la forma de aplicar el torniquete CAT en el brazo y en la pierna.
e. EXPLICAR porqué la inmovilización espinal no es una necesidad crítica de los
heridos en combate con trauma de cuello penetrante.
0203. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego. El protocolo a seguir cuando la unidad está
bajo el fuego es el siguiente. Se presenta aquí de forma literal, tal y como se publica en las
directrices oficiales del TCCC en vigor, y se repite en los cuadros finales del módulo. Léelos
íntegramente y familiarizate con ellos. Al finalizar el módulo debes conocerlos perfectamente.
a. CUIDADOS BAJO EL FUEGO
l. Devolver el fuego hostil y encontrar cobertura.
2. Indicar al herido que continúe combatiendo siempre que pueda.
3. Indicar al herido que busque cobertura y se aplique a si mismo los primeros
auxilios.
4. Tratar que el herido no sufra heridas adicionales.
5. La gestión de las vías aéreas puede esperar a la siguiente fase.
6. Cortar cualquier hemorragia letal si la situación táctica lo permite:
Indicar al herido que trate de controlar su hemorragia si puede.
Utilizar un torniquete si la hemorragia lo permite anatómicamente
(extremidades).
Colocar el torniquete proximal a la hemorragia, sobre el uniforme,
apretar y colocar al herido a cubierto.

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Figura 2-1 - Plano de la Terminal de Entebbe.
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0204. Conflictos entre la atención al herido y el cumplimiento de la misión. Llevar a
cabo la misión y proporcionar cuidados sanitarios a los heridos puede estar en conflicto
directo el uno con el otro, y lo que es bueno para el herido puede no ser lo mejor para la
misión. Cuando hay un conflicto entre el herido y la misión: ¿quién tiene preferencia?
a. La respuesta a esta pregunta depende del escenario táctico al que nos enfrentemos en
cada momento. Veamos un ejemplo, basado en una operación histórica.
i. Raid de Entebbe. El 27 de Junio de 1976 fue secuestrado el vuelo 1 3 9 de Air
France. El avión es desviado al aeropuerto de Entebbe (Uganda). Los
secuestradores mantienen 106 rehenes en la terminal vieja del aeropuerto. Siete
terroristas vigilan a los rehenes, mientras que cien soldados Ugandeses
proporcionan seguridad perimetral.
••
11. El Gobierno de Israel planifica y ordena que se lleve a cabo una operación de
rescate de los rehenes por parte de comandos israelíes al mando del TCOL
Netanyahu. El rescate se lleva a cabo el 4 de Julio de 1976.
• • •
111. Ese día, aterriza en el aeropuerto de Entebbe un avión C-130 del que
desembarcan un Mercedes (similar al que usaba el entonces Presidente de

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Uganda) y 2 Land Rovers, donde viajan los comandos israelíes, vestidos como
soldados Ugandeses. Al llegar a la Terminal un centinela ugandés les da el alto
y dispara, siendo abatido por los comandos.
iv. En ese momento comienza el asalto de la Terminal, a través de tres puertas.
Nada más abrir la suya, el TCOL Netanyahu, jefe del equipo, cae herido de un
balazo en el pecho al inicio del asalto.
v. En ese momento ¿qué debe hacer el sanitario?
(a) ¿Detener su participación en el asalto para asistir al herido?
(b) ¿Colocar una vía intravenosa?
(e) ¿Iniciar una RCP?
(d) ¿Intentar una descompresión del pecho con aguja?
(e) ¿Ignorar al herido y continuar la operación?
vi. Tal y como había sido acordado previamente, los tres elementos de asalto
ignoraron al TCOL Netanyahu herido y asaltaron el edificio. No se demoró la
operación para proporcionar cuidados médicos.
vii. "En este punto de la operación, no había tiempo para atender a los heridos.''
viii. El TCOL Netanyahu murió a consecuencia de sus heridas. El asalto duró sólo
noventa segundos. ¿Crees que un retraso de noventa segundos empeoró las
posibilidades de supervivencia del oficial? Probablemente no. ¿Crees que un
retraso de noventa segundos en haber comenzado el asalto hubiera cambiado el
resultado táctico del mismo? La verdad es que con toda probabilidad si.
b. ¿Realmente son tan importantes unos pocos segundos durante el combate?
1. Veamos otro ejemplo, en este caso el intento de rescate de Ma'a lot realizado el
1 5 de Mayo de 1974. Durante el mismo, 3 terroristas de la OLP tomaron a 105
rehenes, entre los que había niños de un colegio y sus profesores .
••
11. Cuando comenzó el asalto de comandos, los terroristas comenzaron a matar a
los rehenes. Hubo 22 niños muertos y 56 heridos.
• • •
111. En una operación militar, la diferencia entre un éxito dramático, y un desastre
puede medirse en segundos. Realmente los segundos importan cuando se está
bajo el fuego. Es cierto que no todos los escenarios tácticos al que nos
enfrentamos en combate son escenarios con rehenes, pero los principios que
hemos planteado siguen siendo válidos.
0205. Principios de Cuidados Bajo el Fuego. Lo más importante para recordar es que si
estamos bajo fuego enemigo, nunca debemos de tratar de proporcionar cuidados a los heridos
en la zona de muerte: la zona batida por el fuego. Nuestra principal preocupación debe ser la
supresión del fuego enemigo y el poner a los heridos a cubierto.

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a. La supresión del fuego enemigo reducirá el riesgo tanto de que suframos nuevas bajas
consecuencia de ese fuego como que el personal que ya está herido sufra nuevas
heridas.
b, La potencia de fuego que pueden proporcionar tanto el personal con formación
sanitaria como los propios heridos puede ser esencial para obtener la superioridad de
fuego táctica.
c. El sufrir una pequeña herida durante un combate no significa que haya que
desentenderse de la lucha y cesar el fuego para curarnos.
d. La mejor medicina en el campo de batalla es la Superioridad de Fuego .
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Figura 2-2 - El sitio más peligroso para atender a un herido.
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0206. Movimiento de heridos en Combate. Después de preocupamos por devolver el
fuego, o una vez hemos establecido una respuesta contundente, pero siempre que la situación
táctica permita distraer nuestra atención sobre el combate, podemos pasar a preocuparnos por
el herido, y determinar si podemos ayudarle, si está fuera de toda ayuda, si podemos hacer
que se ayude a si mismo, o si hay que preparar un plan para sacarlo de la zona batida.

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a. Si el herido puede moverse, debe ponerse a cubierto él sólo, para evitar poner en
peligro a otros miembros de su equipo.
b. Si el herido no puede moverse por si sólo, y no responde a nuestras indicaciones,
probablemente está fuera de toda ayuda, y el riesgo de moverle bajo el fuego puede no
estar justificado. No tiene sentido táctico asumir el riesgo de nuevas bajas al
exponemos en una zona batida para atender a alguien que quizá esté muerto o
agonizante.
c. Si el herido no puede moverse, pero nos responde, debe prepararse un plan de rescate
en cuanto sea tácticamente viable.
d. En la siguiente diapositiva se muestran los riesgos de mover a los heridos bajo el
fuego:
i. Mientras el pelotón avanza por Falullah, al cruzar un espacio abierto un Marine
cae herido por un francotirador, quedando expuesto en la zona batida. No está
claro si está consciente o si puede moverse por si sólo.
ii. Un compañero se expone en la zona batida para tratar de mover al herido, sin
llevar su arma, sin conseguirlo. La cantidad de equipo que el herido lleva sobre

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sí, unido a la fuerte complexión del soldado, hacen muy difícil que una sola
persona pueda arrastrarlo.
• • •
111. Al ver las dificultades de su compañero, otro marine sale en su ayuda, momento
en el que aprovecha el francotirador para herir al segundo marine. Ya hay dos
hombres heridos en la zona batida.
lV. Al comprobar lo imposible de su intento, y su exposición al fuego enemigo, el
marine ileso se pone a cubierto, para tratar de neutralizar al francotirador antes
de socorrer a sus compañeros. El resultado de la acción es dos marines heridos,
una unidad inmovilizada y posiblemente una misión fallida.
V. ¡Mover a un herido bajo el fuego es dificil y peligroso! Es fundamental tener un
plan de rescate y practicar las técnicas para mover heridos.
0207. Planificar el movimiento de los heridos. Antes de mover a un herido, y al preparar el
plan para sacarle de la zona batida, hay que considerar los siguientes elementos.
a. Localización de la cobertura más cercana.
b. Cómo es la mejor manera de llevarle a esa zona de cobertura.
c. Cuál es el riesgo para los rescatadores.
d. Peso del herido y del rescatador. •

IV
e. Distancia a cubrir.
f. Uso del fuego de cobertura en nuestro beneficio.
g. Recuperar el arma del herido, así como el equipo esencial para la misión, si es posible.

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0208. Formas de mover al herido bajo el fuego. Existen muchas técnicas para mover a un
herido, algunas más eficaces que otras, y en cuya elección habrá que considerar los elementos
analizados en el punto anterior. No olvidemos que si el herido puede moverse por si mismo,
debemos tratar que sea él quien se extraiga de la zona batida. Si no puede hacerlo, podemos
utilizar técnicas de arrastre o acarreo entre uno o dos rescatadores.
Las técnicas de arrastres y acarreos que se muestran a continuación deberían practicarse por
parte de la unidad de combate, cada una de ellas. Hay que planificar ejercicios en los que se
contemplen heridos, y se prevea cómo y cuándo se les va a sacar de la zona batida,
planificando y ejecutando movimiento de heridos fuera de la zona batida.
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Figura 2-3 - Arrastre de una persona sin cable.
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a. Arrastre de una persona sin cable.
i. Ventajas:
( 1) No necesitas equipo adicional para el arrastre.
(2) Sólo una persona se expone al fuego enemigo.
ii. Desventajas:
( 1) Es muy lento.
(2) La posición que debemos asumir para arrastrar al herido no es la mejor
posible.

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Figura 2-4 - Arrastre de una persona con cable.
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b. Arrastre de una persona con cable. (Ver vídeos)
i. Ventajas:
( 1) Es más fácil arrastrar al herido con cable que sin él.
(2) Como las manos están libres, podemos seguir disparando mientras
arrastramos.
(3) Es más rápido que sin usar cable.
c. Arrastre de dos personas sin cable.
i. Ventajas: Puedes llevar al herido a cubierto más rápido que con una persona.
ii. Desventajas: Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno
sólo.
d. Arrastre de dos personas con cable.
i. Ventajas:
( 1) Ambos rescatadores pueden disparar mientras arrastran.

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Figura 2-4 - Arrastre de dos personas sin cable.
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(2) Es mucho más rápido que el arrastre de dos sin cables.
(3) Proporciona la forma más rápida de poner a un herido a cubierto.
ii. Desventajas:
(1) Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.
e. Acarreo del SEAL Team Three. Se trata de un acarreo entre dos soldados, no de un
arrastre. Los brazos del herido se colocan por encima de los hombros de los
rescatadores, y si puede se apoya en ellos. Los rescatadores sostienen los brazos del
herido alrededor de sus cuellos si el herido no puede sostenerse. Ambos rescatadores
colocan sus manos sujetando el cinturón o ceñidor del herido. Se le levanta y acarrea.
i. Ventajas:
( 1) Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar
bien, por ejemplo por el terreno.
(2) Es menos doloroso para el herido que un arrastre.
ii. Desventajas:
( 1) Expones a dos rescatadores al fuego enemigo en lugar de a uno sólo.
(2) Puede ser m á s lento que un arrastre.
(3) Puede ser dificil de ejecutar cargados con equipo completo y con un
herido inconsciente.

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Figura 2-5 - Arrastre de dos personas con cable.
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f. Acarreo Hawes.
i. Ventajas:
( 1) Puede ser útil en circunstancias donde los arrastres no van a funcionar
bien, por ejemplo por el terreno.
(2) Funciona mucho mejor que el "acarreo de bombero''.
(3) El levantamiento se realiza con las piernas del rescatador (ojo a no
doblar la columna y carga el peso sobre ella al levantarnos).
(4) Es menos doloroso para el herido que un arrastre.
ii. Desventajas:
( 1) Es muy dificil de realizar cargados con equipo completo de combate,
tanto si es del rescatador como del herido.
(2) Es muy dificil de ejecutar cuando el rescatador es pequeño y el herido es
grande y pesado.
(3) Mucho más lento que un arrastre.
(4) Tanto el rescatador como el herido mantienen un perfil muy expuesto,
sin reducir silueta.
0209. Control de las Hemorra2ias. El control de las hemorragias exsanguinantes debe ser
la prioridad m é d i c a Número Uno. El control temprano de estas hemorragias es crítico, por

•
varias razones.
a. La hemorragia de las extremidades es la causa de muerte prevenible más frecuente en
el campo de batalla.

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b. Más de 2,500 muertes de soldados en Vietnam se debieron exclusivamente a una
hemorragia exsanguinante de las extremidades.
c. Una herida en uno de los vasos sanguíneos principales puede llevamos rápidamente al
shock y a la muerte.
d. Sólo los sangrados previsiblemente mortales merecen nuestra atención en la fase de
Cuidados Bajo el Fuego. Debes ignorar otros sangrados menores.
i. ¿Cuánto tiempo se tarda en morir a causa de una ruptura completa de arteria y
vena femoral?
ii. Respuesta: Con esta herida, una persona puede desangrarse hasta morir en sólo
tres minutos. Ver el vídeo de sangrado femoral que acompaña este módulo.
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Figura 2-5 - Acarreo del Sea/ Team Three.
02 l O. Sangrado de arteria femoral. Resulta patente que si las hemorragias de extremidades
son la causa de muerte evitable en combate mas común, y que bastan tres minutos en los
casos mas severos para morir desangrado, que ante tal tesitura el personal militar debería
contar con un acceso inmediato a un torniquete. Todo el personal de combate debería contar
con un torniquete aprobado por el CoTCCC, colocado en un sitio estándar de su equipo de
combate y ser entrenado en su uso.
a. Los heridos deberían ser capaces de acceder fácil y rápidamente a su propio torniquete.
b. Siempre que un torniquete pueda ser aplicado anatómicamente, es la primera opción
para el control de las hemorragias en Cuidados Bajo el Fuego.
c. En la imagen 2- 7 puede verse a un soldado al que, por no colocársele un torniquete
efectivo, murió desangrado de una herida en la pierna.
i. Los torniquetes han gozado de una mala fama médica tradicional, y en el
entorno civil son la última opción hemostática, siendo preferidas otras
alternativas como la presión directa.

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Figura 2-6 - Acarreo Hawes
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ii. Si aplicásemos técnicas como la presión directa estando bajo el fuego lo más
probable es que al mismo tiempo no pudiésemos hacer uso de nuestra arma para
obtener la superioridad de fuego. En un equipo pequeño, una boca de fuego
menos se nota, y puede ser la diferencia entre la supervivencia o la aniquilación
de la unidad. Si nos colocásemos rápidamente un torniquete, no sólo
detendríamos la hemorragia inmediatamente, sino que además podríamos seguir
combatiendo y aplicar la mejor medicina: la superioridad de fuego.
HEMORRAGIAS SEVERAS
Una hemorragia severa, como la producida por una sección completa de la arteria femoral
puede llevar a la muerte por exsanguinación en menos de tres minutos. El control de la

• •
hemorragia es la PRIORIDAD MEDICA NUMERO UNO en combate. Comprueba el
vídeo sobre hemorragias que acompaña este módulo.
0211. Aplicación del torniquete. Cuando esté indicado, hay que aplicar el torniquete sin
dilación. Hay que tener en cuenta que tanto el herido como el sanitario están bajo un grave
peligro mientras se aplica un torniquete bajo fuego enemigo. La decisión relativa al riesgo
relativo entre sufrir heridas adicionales o el desangrarse hasta morir debe ser tomada por la
persona que proporciona la ayuda. Otros principios a tener en cuenta son:
a. El tratamiento del sangrado no letal debe ser ignorado hasta la fase de Cuidados
Tácticos.

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b. Aplicar el torniquete justo por encima de la zona de sangrado.
c. Apretar el torniquete hasta controlar el sangrado.
d. Puede ser necesario la aplicación de un segundo torniquete para controlar el sangrado.
e. Nunca colocar el torniquete directamente sobre el codo o la rodilla.
f. Nunca colocar el torniquete sobre una funda o un bolsillo del uniforme que contenga
cosas abultadas. ¡No podreis comprimir el miembro!
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Figura 2-7 - Torniquetes improvisados que no impidieron la exsanguinación mortal del
herido. Ver punto 021 O.
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TORNIQUETES
Es importante recordar que no todos los torniquetes son iguales, y desgraciadamente hay
muchos torniquetes que son incapaces de salvarnos la vida porque no son efectivos para
frenar una hemorragia.
El CoTCCC, tras analizar un gran número de torniquetes comerciales y militares, sólo
reconoce tres modelos de torniquetes aptos para su uso en TCCC:
• Torniquete CAT fabricado por NARescue.
• SOF Tactical Tourniquet fabricado por TacMedSolutions.
• Emergency Military Tourniquet o Torniquete neumático (habitualmente sólo lo
veremos en MTF).
No uses, ni permitas que tus soldados usen ningún otro torniquete. ¡Os va la vida en ello!

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Velero auto
Cinta para la adherente
palanca
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Palanca de C l i p para retener

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presten la palanca
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Figura 2-8 - Torniquete CAT aprobado para su uso en TCCC.
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0212. Anatomía de un torniquete C-A-TfM. El torniquete CA T es un torniquete pequeño y
ligero, que puede usarse con una sola mano, y que ocluye completamente el flujo arterial en
una extremidad.
a. El CA T se entrega configurado para ser aplicado en el brazo con una sola mano.
i. El extremo de la banda autoashesiva se pasa a través de la hebilla formando un

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lazo por el que puede deslizarse el brazo. Esta es la configuración recomendada
para su acarreo por el personal militar.
ii. Pasos para poner un CAT.
( 1) Inserta la extremidad herida a través del lazo formado por el torniquete.
(2) Tira de la banda con velero fuertemente y pega velero con velero. No es
necesario hacer muchísima fuerza, eso lo harás a continuación.
(3) Ten cuidado de no pasar todavía el extremo de la cinta del torniquete
más alla de la hebilla de plástico.
(4) Gira la palanca tantas veces como sea necesario para detener la
hemorragia.
(5) Cuando el sangrado ha cesado, engancha la palanca dentro de la hebilla
de plástico para que no puede soltarse ni aflojarse. Esta hebilla es la que
mantiene la palanca segura.

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(6) Ahora sí, con el extremo de la cinta pásalo por encima de la hebilla de
plástico y termina de colocar velero sobre velero. Así proteges la palanca
de un desenganche adicional.
(7) Finalmente, coloca la cinta pequeña con velero que está sobre la hebilla
por encima de ésta, protegiendo y cerrando de este modo la hebilla.
(8) No olvides comprobar en los vídeos e imágenes que acompañan a estas

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lecciones la forma correcta de colocar el torniquete CAT.
•••
111. El torniquete CAT y el SOF se colocan de forma ligeramente diferente en un
brazo que en una pierna, dado que no es extraño que los soldados tengan una
fortísima complexión en sus muslos. Los vídeos te muestran la forma distinta
de colocación en brazo y pierna.
IV. Estando bajo el fuego, no debemos demorar ninguna intervención para
controlar una hemorragia y colocar un torniquete por colocamos unos guantes.
No es el momento de preocupamos por la asepsia, la herida que se sufre en
combate no ocurre precisamente en un entorno aséptico, y en cualquier caso
nuestros soldados -y los soldados aliados- han sido analizados y vacunados
para comprobar la ausencia y prevenir las enfer medades contagiosas como el
HIV o la hepatitis. Sin embargo SI debemos tomar esta precaución a la hora de
atender a combatientes enemigos o insurgentes, de los que desconocemos su
condición médica. En cualquier caso la prevención de infecciones la veremos al
hablar de la Fase de Cuidados Tácticos .
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Figura 2-9 - Torniquete SOF Tactical Toruniquet, aprobado por CoTCCC
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b. Ejercicios prácticos. La mayor parte del entrenamiento de tu unidad en materia de
TCCC, si no tienes tiempo para otra cosa, debería centrarse en practicar la colocación
del torniquete en brazo o pierna, tanto de uno mismo, como de nuestro binomio.
Acostumbra a tu unidad a llevar el torniquete en un sitio estándar y accesible del
equipo de combate, y practica frecuentemente su uso .
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Figura 2-1 O - Colocación de un torniquete a un soldado aliado bajo el fuego: ¿deben usarse
guantes o la urgencia del procedimiento recomienda lo contrario?
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0213. Eficacia de los Torniquetes. Los siguientes datos estan sacados del trabajo de Kragh
et al publicados en el Journal o
f Trauma del año 2008, y provienen de un estudio llevado a
cabo en el Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad.
a. Hospital de Apoyo al Combate de Baghdad
1. 232 pacientes con torniquetes aplicados en 309 extremidades .
• •
11. El CAT fue el mejor torniquete de campaña del estudio .
• • •
111. No hubo ninguna amputación consecuencia de la aplicación de torniquetes .
•
rv. Aproximadamente un 3o/o de paresias nerviosas temporales .

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v. Este estudio documento el salvamento de 232 vidas sólo durante ese año gracias
al uso de torniquetes, con complicaciones mínimas.
b. Datos del Ibn Sina Hospital, Baghdad, 2006.
1. Los torniquetes salvan vidas en el campo de batalla .
• •
11. Hay una mejor tasa de supervivencia cuando se usan torniquetes ANTES de que
los heridos entren en shock.
• • •
111. Se salvaron aproximadamente 31 vidas gracias a la aplicación de torniquetes
llevada a cabo en el entorno prehospitalario, en lugar de haber esperado a
hacerlo a estar en la sala de emergencias del hospital.
1 V. La lección más importante que aprendemos de esto es la importancia de colocar
un torniquete lo antes posible: la supervivencia del herido mejora sensiblemente
si evitamos el shock.
0214. Los seis errores más comunes en el uso del torniquete.
a. No usar uno cuando deberías.
b. Usar uno cuando no deberías.
c. Colocar el torniquete muy proximal a la herida.
d. No quitarse el torniquete cuando deberías.
e. Quitarse el torniquete cuando no deberías hacerlo.
f. No apretarlo lo suficiente: ¡hay que eliminar el pulso distal!
0215. Control de hemorragias. Algunas heridas se producen en sitios en los que no es
posible la aplicación de torniquetes, por razones anatómicas. Este es el caso de las heridas
producidas en:
a. Cuello. Es obvio que no puede colocarse un torniquete en el cuello de nadie, lo
asfixiaríamos al colapsar su vía aérea.
b. Axilas. No es anatómicamente posible colocarlo.
c. Ingles. Al igual que en las axilas, no es posible colocar un torniquete en la ingle.
El uso de un agente hemostático para controlar estas hemorragias (como por ejemplo el
Combat Gauze, cuyo uso veremos al hablar de la Fase de Cuidados Tácticos) no es
generalmente posible desde el punto de vista táctico en los Cuidados Bajo el Fuego debido a
la necesidad de mantener presión directa sobre la herida durantes tres minutos. La única
excepción es lógicamente en la autoayuda que podamos prestarnos a nosotros mismos.
0216. Vía aérea. Veremos el tratamiento de la vía aérea en la fase de Cuidados Tácticos. En
la Fase de Cuidados Bajo el Fuego no se produce ninguna actuación sobre la vía aérea de los
heridos:
a. Bajo fuego enemigo no se debe parar para establecer y asegurar la vía aérea de un
paciente.
b. Hay que diferir la gestión de la vía aérea hasta que hayamos puesto el herido a
cubierto.

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c. De todos modos, las muertes por compromiso de la vía aérea son relativamente poco
frecuentes.
d. Si un herido no tiene vía aérea en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, sus posibilidades
de supervivencia son mínimas.
0217. Estabilización de espina dorsal. Previamente hemos señalado la necesidad de poner
a los heridos a cubierto y sacarlos de la zona batida por el fuego, pero no hemos hecho
ninguna mención a qué tipo de precauciones hay que tomar antes de mover a los heridos en
esta fase. La realidad es que las heridas causadas por trauma penetrante de cabeza o cuello no
requieren de ninguna inmobilización de la espina dorsal del herido.
En las heridas de bala o las causadas por la metralla (trauma penetrante), la espina dorsal o
bien ya está dañada de forma irreparable (la bala o la metralla la ha seccionado) y el paciente
no se beneficiará de una inmobilización, o el peligro para el paciente es mucho menor que
ante un trauma contuso, y podemos moverlo sin mayor precaución, aplicando los arrastres o
acarreos.
El trauma contuso es distinto. Las heridas de cuello causadas por caídas, heridas al hacer fast
rope o en accidentes de tráfico pueden necesitar de una inmobilización de espina dorsal. En
tal caso sólo inmobilizaremos al paciente si el peligro causado por el fuego hostil no
constituye una amenaza mayor.
0218. Resumen de puntos críticos en la Fase de Cuidados Bajo el Fuego.
a. Devuelve el fuego y ponte a cubierto.
b. Si es apropiado, indica al herido (o espera de él) que continue combatiendo.
c. Indica al herido que si puede hacerlo se ponga a cubierto.
d. Intenta que el herido no sufra heridas adicionales.
e. La gestión de la vía aérea generalmente debe diferirse hasta la Fase de Cuidados
Tácticos.
f. Detén las hemorragias potencialmente letales siempre que sea tácticamente posible:
i. Utiliza un torniquete como primera opción siempre que sea anatómicamente
posible.
ii. Indica al herido que, si puede, se controle a si mismo la hemorragia.
0219. Integración del TCCC en el plan de entrenamiento de las Unidades. Además de
los conocimientos teóricos presentados en este módulo, el TCCC propugna la integración de
escenarios con bajas en el Plan de Formación tácticos de las Unidades que lo adopten. No hay
que olvidar que las directrices del TCCC no son rígidas e inamovibles, y que al contrario que
lo que ocurre en el entorno civil, en muchos casos pueden y deben ser interpretadas y
adaptadas.
La única forma realista que el personal con formación sanitaria en TCCC sepa llevar a cabo
las enseñanazas del TCCC, es integrando la aplicación de sus principios en el Plan de
Entrenamiento de las unidades militares. ¿Debe continuar una misión de un equipo de
Operaciones Especiales si el experto en demoliciones necesario para llevarla a cabo está
herido? ¿Y si su hemorragia ha sido controlada con un torniquete? ¿Y si necesita de ayuda
para caminar y exfiltrarse? No cabe duda que es imposible contestar acertadamente a las

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anteriores preguntas sin conocer muchos más datos del supuesto táctico, y la respuesta
correcta sólo la sabremos cuando nos enfrentemos a la situación concreta. ¿Debemos detemer
un reconocimiento especial si algún miembro del equipo cae herido? ¿Y si se produce un
accidente paracaidista en la inserción?
Por este motivo es importante integrar el entrenamiento basado en escenarios en el plan de
formación de TCCC de la unidad, así como en la planificación de las misiones reales. No hay
que olvidar que si nuestro Plan de Manejo del Trauma en TCCC no funciona para la situación
táctica concreta a la que nos enfrentamos, entonces no funciona en absoluto. El entrenamiento
basado en escenarios es crítico para el éxito. ¡Hay que incorporar escenarios con heridos en la
planificación de misiones de la unidad!
0220. Supuesto táctico. Veamos un ejemplo. Nuestra unidad es un convoy de cinco
vehículos BMR moviéndose a través de un pequeño pueblo afgano. De pronto explota un IED
controlado a distancia debajo del segundo vehículo de nuestro convoy.
a. Hay fuego moderado de francotiradores, al menos identifcamos un origen de fuego.
b. El resto del personal del convoy está suprimiendo el fuego enemigo.
c. Eres el único personal con formación en TCCC del vehículo neutralizado.
d. La persona a tu lado sufre una amputación traumática de ambas piernas a la altura de
las rodillas.
1. Sale sangre abundante del muñón izquierdo .
• •
11. El muñón derecho sólo presenta un débil sangrado venoso .
• • •
111. El herido está consciente y presenta dolor moderado .
e. El vehículo no está ardiendo y no se encuentra volcado.
f. Tu estás ileso y capaz de combatir o atender al herido.
g. Primera decisión:
i. ¿Devolver el fuego o tratar al herido?
Tratar al herido. El resto del convoy está devolviendo el fuego y
proporcionando superioridad de fuego, y el tratamiento a aplicar es rápido y
efectivo.
ii. Si decides tratar al herido ¿Qué es lo primero que harías?
Colocarle un torniquete en el muñón izquierdo, que es el que tiene un
sangrado arterial abundante. Preferentemente usaría su propio torniquete.
• • •
111. ¿Colocarías un segundo torniquete en el muñón derecho?
No. No es necesario prestar más atención en esta fase a ese muñón, pues sólo
presenta un débil sangrado venoso, por lo que difiero los cuidados hasta la
siguiente fase, una vez no estemos bajo fuego enemigo ..
iv. ¿Qué harías a continuación?
Arrastraría al herido fuera del vehículo y le pondría en una posición más
cubierta del fuego. La situación táctica no justifica una atención especial a la
inmobilización de la espina dorsal, y en cualquier caso prima el ponermos

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ambos a cubierto del fuego. A continuación devolvería el fuego e indicaría al
herido que hiciese lo mismo si puede, o al menos proporcionase cobertura en
otros sectores de fuego. Finalmente trasladaría la información sobre la baja a
través de la cadena de mando.

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PROTOCOLO DE CUIDADOS BAJO EL FUEGO
l. Devolver el fuego hostil y encontrar cobertura.
2. Indicar al herido que continúe combatiendo siempre que pueda.
3. Indicar al herido que busque cobertura y se aplique a si mismo los primeros
auxilios.
4. Tratar que el herido no sufra heridas adicionales.
5. La gestión de las vías aéreas puede esperar a la siguiente fase.
6. Cortar cualquier hemorragia letal si la situación táctica lo permite:
• Indicar al herido que trate de controlar su hemorragia si puede.
• Utilizar un torniquete si la hemorragia lo permite anatómicamente
(extremidades).
• Colocar el torniquete proximal a la hemorragia, sobre el uniforme,
apretar y colocar al herido a cubierto.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 2 - 1 1 - Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego.

TCCC
Instructor de TCCC
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Módulo 3
TCCC
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Módulo 3
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rece 1.0.0.0
T a c t i c a lComba! Casualty Care
Tactical Field Care
Enero de 2 0 1 O

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Módulo 3
Fase de Cuidados Tácticos o Tactical Field Care
0301. F a s e de Cuidados Tácticos La Fase de Cuidados Tácticos es la que se produce
cuando nuestra unidad no se encuentra ya bajo los efectos del fuego enemigo, y se dispone
tácticamente de un poco más de tiempo para atender al cuidado de los heridos. Esta fase
puede durar unos breves minutos hasta varias horas, pudiendo pasar sin solución de
continuidad a estar de nuevo bajo el fuego en cualquier momento.
0302. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje de este módulo del curso de
TCCC son los siguientes.
a. ESTABLECER las causas comunes para las alteraciones de los estados de
consciencia en el campo de batalla.
b. ESTABLECER por qué un herido con un estado de consciencia alterado debe ser
desarmado.
c. DESCRIBIR técnicas y herramientas de control de vía aérea apropiados para la fase
de Cuidados Tácticos.
d. DEMOSTRAR el procedimiento recomendado para llevar a cabo una
cricotiroidotomía quirúrgica.
e. ENUMERAR los criterios para el diagnóstico de un neumotórax a tensión en el
campo de batalla.
f. DESCRIBIR el diagnóstico y tratamiento inicial del neumotórax a tensión en el
campo de batalla.
g. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para efectuar una descompresión del
pecho con aguja.
h. DESCRIBIR la estrategia progresiva para controlar las hemorragias en la fase de
cuidados tácticos.
i. DEMOSTRAR la aplicación correcta del Comba! Gauze.
j. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para iniciar una vía intravenosa en el
campo.
k. ESTABLECER las razones para obtener un acceso intraóseo en los heridos en
combate.

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l. DEMOSTRAR el procedimiento apropiado para iniciar una infusión intraósea.
m. ENUMERAR los indicadores tácticos relevantes del shock en un entorno de combate.
n. DESCRIBIR la estrategia prehospitalaria de resucitación mediante fluidos para el
shock hemorrágico de los heridos en combate.
o. DESCRIBIR la gestión de las heridas oculares penetrantes en el TCCC.
p. DESCRIBIR cómo prevenir los problemas coagulatorios derivados de la hipotermia.
q. DESCRIBIR el uso apropiado de la oximetría en el cuidado prehospitalario de los
heridos de combate.
r. ENUMERAR los problemas asociados con la interpretación de las mediciones
. ' .
oximetncas.
s. ENUMERAR los agentes analgésicos recomendados en el entorno táctico así como
sus indicaciones, dosis y vías de administración.
t. DESCRIBIR las razones para una administración temprana de antibióticos en los
heridos en combate.
u. ENUMERAR los factores que intervienen en la selección de antibióticos para su uso
en el campo de batalla.
v. EXPLICAR por qué la Resucitación Cardiopulmonar no se utiliza habitualmente para
el tratamiento de los problemas cardíacos en el cuidado del trauma en combate.
w. DESCRIBIR el proceso para documentar el cuidado de TCCC con la tarjeta de
heridos del TCCC.
x. DESCRIBIR los procedimientos apropiados para proporcionar cuidados
traumatológicos a los combatientes enemigos heridos.
0303. Diferencias con los cuidados bajo el fuego. Esta fase se diferencia de la fase de
Cuidados Bajo el Fuego en los siguientes factores:
a. Un menor nivel de riesgo debido a la ausencia de fuego hostil.
b. Mayor tiempo disponible para proporcionar cuidados sanitarios dependiendo de la
situación táctica.
c. El equipo médico disponible continua estando limitado por lo que el combatiente
puede llevar sobre si mismo, incluyendo el equipo que pueda llevarse en los vehículos
de la unidad.
d. Puede consistir en un tratamiento rápido de las heridas más graves, ante la expectativa
de que se puedan reanudar los combates en cualquier momento, o bien

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e. Se puede disponer de mucho tiempo para proporcionar todos los cuidados de campo
posibles.
f. El tiempo hasta la evacuación puede ser de minutos a muchas horas o incluso más.
0304. Prioridades del campo de batalla en la Fase de Cuidados Tácticos (FCT). Esta
sección describe los cuidados recomendados que deben proporcionarse en la FCT. La
secuencia de prioridades mostrada asume que cualquier hemorragia exsanguinante obvia ya
ha sido tratada en la fase de Cuidados Bajo el Fuego mediante la aplicación de un torniquete o
mediante la autocura del propio herido.
a. Si no se ha atendido a las hemorragias exsanguinantes letales, lo primero a hacer es

'
parar estas.
b. Después de atender a las hemorragias masivas, los cuidados se proporcionan en la
secuencia descrita en el siguiente punto.
0305. Protocolo de Cuidados Tácticos. A continuación se describen los cuidados a prestar
durante la fase de Cuidados Tácticos, en el orden en el que se deben prestar los cuidados.
Recordar que este protocolo no es rígido, que siempre hay que tener en cuenta la situación
táctica, y la posibilidad de pasar de una manera muy rápida a estar de nuevo bajo el fuego, así
como la posibilidad de que exista más de un miembro de la unidad herido, lo que nos
obligaría a hacer un triaje rápido para determinar el orden en el que se prestarán los cuidados.
1. Desarmar a los heridos con estado mental alterado.
Los heridos que presenten un estado mental alterado deben ser desarmados, pues
pueden utilizar sus armas inapropiadamente. Hay que retirarles las armas largas,
cortas, cuchillos, granadas y explosivos.
Las causas más comunes de un estado mental alterado son el traumatismo
craneoencefálico (ICE), el shock y los efectos de la medicación analgésica como la
morfina.
Es muy probable que un soldado bien entrenado en plena confusión no permita que
nadie le quite el arma. Puedes usar una frase del tipo: "Déjame que te guarde el arma
mientras te curamos " para conseguir su colaboración.
2. Gestión de vías aéreas:
a. Herido inconsciente sin obstrucción de vías aéreas.
i, Realizar la Maniobra de elevación mandibular.
ii. Colocar Sonda nasofaríngea.
iii. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad.
b. Herido con obstrucción de vías aéreas o a punto de obstruirse.
i, Realizar Maniobra de elevación mandibular.
ii. Colocar Sonda nasofaríngea.

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iii. Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él
que proteja su vía aérea, incluyendo la posición de sentado.
iv. Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad.
v. Si las medidas anteriores son ineficaces: Cricotiroidotomía de
urgencia (con lidocaína si el paciente está consciente)
Agure 1·1
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3 - l - Posición de Seguridad herido inconsciente.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
•
MANIOBRA DE ELEV ACION MANDIBULAR. La maniobra de elevación
mandibular es ya una operación clásica de la medicina de urgencias prehospitalaria. Es
sencilla de realizar, requiere mínimos conocimientos, es poco perecedera una vez
conocemos la forma de llevarla a cabo y puede restaurar una vía aérea obstruida. Es la
primera actuación de vía aérea en los heridos inconscientes o con obstrucción de vías
•
aereas.
- --"/
...,.
-r +
•
SONDA NASOFARINGEA. La sonda nasofaríngea o "trompetilla de nariz", el "nose
hose'' que dicen los ingleses, es un tubo flexible de goma que ha demostrado una gran
utilidad tanto en lrak como en Afganistán. Tiene la ventaja de que es fácilmente
tolerado por el paciente consciente, y es la vía aérea de elección en el TCCC.

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La sonda nasofaríngea debe lubricarse antes de su inserción en la nariz del paciente.
Puede hacerse con el lubricante proporcionado por la propia sonda, con la saliva del
paciente o con la propia.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3-2 - Inserción de la sonda nasofaríngea.
Insertar la sonda con un ángulo de 90° con el plano de la cara, NO paralelo respecto al
eje del agujero de la nariz. Para ello puede ser necesario levantar levemente con la
mano no dominante la punta de la nariz.
En TCCC no debe usarse una vía oro faríngea (cánula de Güedel, tubo de Safar, tubo
''J'' o similar), pues provocaría un reflejo de vómito en los pacientes conscientes, y se
descoloca fácilmente al manipular al paciente. Lo que no queremos es que un paciente
pierda su vía aérea al moverlo en la oscuridad de la noche, o en una situación táctica.
1. Lubrica la sonda.
2. Introdúcela lentamente a través del agujero de la nariz y perpendicular al plano de
la cara (¡no hacia el cráneo!).
3. Si encuentras resistencia, tratar suavemente de superarla moviendo la sonda hacia
delante y hacia atrás.
4. Si no logras pasar, no lo fuerces. Prueba a insertarla por el otro agujero de la nariz.
5. Si el paciente muestra un reflejo de vómito, trata de sacarla ligeramente.
6. La única contraindicación absoluta para la sonda nasofaríngea es para los pacientes
que hayan sufrido un TCE severo, que reconocerás fácilmente por síntomas como
los ojos de mapache, deformación obvia del cráneo, sangrado por nariz (rinoragia),
fluidos por los oídos (otorrea), o signo de Ratalla en la base del cráneo.

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• •
• •
•
• •
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__, ' _
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3-3 - Trauma maxilofacial. Nunca tumbar a estos pacientes si pretenden querer
adoptar una postura determinada para respirar mejor.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Coloca al herido inconsciente en la posición de seguridad una vez que hayas abierto y
asegurado la vía aérea. Recuerda permitir que el herido consciente pueda asumir
cualquier posición que resulte cómoda para él, pues espontáneamente tratará de
proteger su vía aérea. No existe ninguna razón médica que recomiende tumbar a todos
los pacientes. Fíjate en el herido consciente de la figura 3-3. Si obligásemos a ese
herido a permanecer tumbado, se ahogaría sin duda. Estos pacientes seguramente
requieren de una vía aérea quirúrgica de urgencia para poder tener asegurada su vía
aérea, como la que vamos a ver a continuación.
CRICOTIROIDOTOMIA DE URGENCIA. Si no es posible establecer una vía aérea
con las anteriores técnicas, hay que recurrir a la apertura de una vía aérea quirúrgica, lo
que lograremos llevando a cabo una cricotiroidotomía de urgencia.
La cricotiroidotomía de urgencia se lleva a cabo haciendo una incisión con un
instrumento afilado en la membrana critotiroideia, para pennitir a través de ésta el paso
del aire a los pulmones. Es un procedimiento de urgencia, cuyo propósito es salvar la
vida. Por este motivo, y si es necesario, puede realizarse incluso con una navaja, unas
llaves o un tubo de bolígrafo. Comprueba las diversas formas de llevar a cabo una
cricotiroidotomías con el video que acompaña este módulo.
Los pasos generales para llevar a cabo una cricotiroidotomía táctica de urgencia son:
1. Prepara el material que vas a necesitar: como mínimo un cuchillo, escalpelo o
navaja, y un tubo rígido que pueda hacer las veces de cánula.
2. Con la mano no dominante (la mano no dominante en esta técnica es la que no vas
a usar para hacer la incisión), busca la membrana cricotiroidea, y una vez la hayas
localizado, sujeta fuertemente el cartílago para no perder el campo. A partir de este

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momento no sueltes esta mano para nada. Si dispones de lidocaína y el paciente
está consciente, infiltra la zona antes de comenzar el procedimiento.
3. Con la mano dominante, coge el escalpelo y corta suavemente la piel. Todavía no
vamos a perforar la membrana. Haz un corte de arriba abajo, hacia el pecho del
herido (en lugar de derecha a izquierda).
4. A medida que cortas la epidermis, separa la piel con los dos dedos de la mano no
dominante para dejar al descubierto la membrana cricotiroidea.
5. Una vez puedas ver la membrana, y sin mover la mano no dominante, pincha (no
cortes) la membrana, como si la acuchillases, y gira el mango del escalpelo, que
permanece dentro de la incisión.
6. Como ahora tienes la mano dominante sujetando el mango del escalpelo dentro de
la tráquea, puedes soltar la mano no dominante para coger la cánula. Si dispones de
un gancho traqueal, úsalo para luxar levemente hacia fuera el cartílago cricoides.
Introduce la cánula o tubo ET.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3-4 - Situación de la membrana cricotiroídea, inmediatamente debajo del cartílago
tiroides y por encima del cartílago cricoides.
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El vídeo que acompaña estas lecciones y las imágenes que se adjuntan muestran una
técnica que comienza con una incisión horizontal. Sin embargo muchos especialistas
en trauma prefieren la incisión vertical y es la que se recomienda en el libro de texto de
cirugía de Irak/Afganistán.
El resto de los pasos a seguir son los mismos, excepto el de orientación de la incisión.
- Insertar tubo ET.
- Comprobar su colocación correcta.

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CRICOTIROIDOTOMIA
Practica tanto sobre ti mismo como sobre otras personas la localización de su membrana
cricotiroidea. En el caso de los varones es una pequeña depresión que se encuentra
inmediatamente debajo de la nuez (o cartílago tiroides). Coloca tu dedo en la nuez y
bájalo despacio y apretando. Llegarás a una pequeña depresión bastante evidente. Esa es
la membrana cricotiroidea. Si no estás seguro prueba a aspirar bruscamente aire, hasta que
notes como vibra.
En el caso de las mujeres el proceso es el mismo, sólo que ellas no tienen un cartílago
tiroides tan pronunciado.
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Figura 3-5 - Cricotiroidotomía. Palpación de la membrana e incisión.
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- Inflar la burbuja.
- El sanitario puede querer cortar el tubo ET para impedir que sobresalga demasiado.

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Ventilar
Asegurar el tubo
Fijarlo con cinta
Vendar la herida
Colocar un vendaje tipo gasa sobre el sitio de la vía quirúrgica.
Recuerda revisar el vídeo que acompaña estas lecciones para comprobar la técnica de
la cricotiroidotomía de urgencia.
3. Respiración.
a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que
haya sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por
tensión y realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25
pulgadas en 2º espacio intercostal a la altura de la línea media
clavicular. Asegurarse de que la aguja se coloca externa a la mamila y
no se dirige hacia el corazón.
b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente
cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus
cuatro extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en
previsión de la aparición de un neumotórax por tensión.
Neumotórax a Tensión
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Aire '
Palllophys!ology 1
•
Alt
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Presión
Aire
PíOS$Ur8-
Inspiración Espiración
ln�plrn11on Expl ralla111
Figura 3-6 - Neumotórax a Tensión.

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' '
NEUMOTORAX A TENSION. El Neumotórax a Tensión (NAT) es la segunda causa
de muerte evitable que encontraremos en el campo de batalla, después de la
exsanguinación de las extremidades por una hemorragia masiva.
Por este motivo el diagnóstico y tratamiento del NA T en un entorno táctico es
agresivo, en el sentido que lo presumiremos y trataremos en cuanto reconozcamos los
síntomas tácticos. Como indica el protocolo, basta que el Herido tenga una dificultad
respiratoria progresiva y se sospeche que haya sufrido un trauma torácico, para
diagnosticar un neumotórax por tensión y tratarlo
El N AT puede ocurrir cuando nos encontremos con heridas penetrantes en abdomen,
hombros o cuello. El trauma contuso (por ejemplo a consecuencia de accidentes con
vehículos) o las heridas de bala también pueden causar un NAT.
Un neumotórax es una bolsa de aire que se forma entre los pulmones y la pared
torácica debido a una herida en el pecho y/ o en el pulmón. El pulmón entonces se
colapsa tal y como aparece en la imagen. La presión creciente que se va creando
desplaza al pulmón y al mediastino, hasta provocar un fallo cardíaco.
En el NAT el aire que entra pero no puede escapar colapsa
los pulmones y el mediastino, provocando la muerte por
fallo cardíaco.
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Figura 3- 7 - Radiografía post-mortem de un neumotórax a Tensión.
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En un Neumotórax a Tensión se ven afectadas tanto las funciones pulmonares como
las funciones cardíacas, provocando dificultad respiratoria y shock, que culmina con la
muerte del paciente.
El tratamiento táctico del NA T es permitir que el aire a presión atrapado escape al
exterior. Se consigue mediante la inserción de una aguja en el pecho, a la altura del
segundo espacio intercostal, línea media clavicular, exterior a la mamila y nunca hacia
el corazón. Esta técnica recibe el nombre de toracostomía.
La aguja recomendada para realizar la toracostomía es una de calibre 1 4 y 3.5 pulgadas
de longitud. En los vídeos que acompañan a estas lecciones podéis comprobar varias
animaciones en las que se muestra tanto el desarrollo de un NA T como su tratamiento.
¿Qué ocurre si el herido al que le diagnosticamos y practicamos una toracostomía con
la aguja no tiene realmente un NAT? En este caso, si ha sufrido un trauma penetrante
en ese lado del pecho, ya tiene un pulmón colapsado y sangre en la cavidad torácica.
Ya tiene un hemotórax. El pinchazo con la aguja no va a empeorar su condición si
realmente no tiene un NAT. Sin embargo, si tiene un NAT, la intervención le salvará
la vida.
Segundo espacio
Intercostal a la altura
de la linea media de la
clavlcula.
Unos dos o tres dedos
por debajo de la
clavlcula.
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Figura 3-8 - Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea
media clavicular.

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Figura 3-9 - Neumotórax a tensión - Localización del segundo espacio intercostal, línea
media clavicular.
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Aire atraoado. Arterias y venas
intercostales.
Pulmón.
Costilla.
Catéter Aguja.
'
· - - -
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3 - 1 0 - Neumotórax a tensión- Insertar la aguja por la parte superior de la costilla, en
el 2El, para evitar la zona capilarizada superior.
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La aguja se coloca por encima de la tercera costilla (segundo espacio intercostal), que
es la segunda costilla que puede palparse por debajo de la clavícula, como indica la
figura 3 - 1 O, para evitar los capilares que están por encima.
El diagnóstico del NA T en combate es agresivo: basta la aparición de una dificultad
respiratoria progresiva y la sospecha un trauma torácico para diagnosticar un NAT y

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Aire entra en el
espacio pleural, pero Este pulmón
no queda atrapado. funciona
normalmente
El pulmón se
colapsa, pero el otro
sigue funcionando.
Ojo: Si al tapar el
defecto de la pared
torácica aparecen
síntomas de NAT
levantar el parche para
aliviar la tensión.
Figura 3 - 1 1 - Neumotórax Abierto. Herida aspirante de Tórax
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
proceder a descomprimir el tórax con la aguja. El NAT es la segunda causa de muerte
evitable en el campo de batalla. Debe diagnosticarse y tratarse agresivamente.
HERIDA ASPIRANTE DE TORAX. (Neumotórax abierto o NA). El NA no es letal
como su primo el NAT, pero puede convertirse rápidamente en un NAT. Todas las
heridas de pulmón abiertas provocan un neumotórax simple, y deben tratarse
inmediatamente cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus
cuatro extremos. El NA puede producirse a causa de grandes defectos en la pared
torácica y puede interferir con la ventilación. Se trata mediante la aplicación de un
vendaje oclusivo colocado sobre la perforación en el momento de la espiración del aire
del pulmón. Debe vigilarse al paciente con NA al que se le ha colocado un vendaje
oclusivo para prevenir la conversión del NA en NAT, que se solucionará levantando el
vendaje. No olvidar el permitir que el herido adopte la postura que encuentre más
cómoda para respirar, incluyendo la posición sentada.
Para tapar la herida puede usarse cualquier material oclusivo que selle la pared
torácica. Podemos emplear tanto el plástico de las raciones de emergencia, de los
MREs, los envoltorios de gasas estériles, incluso un vulgar rollo de papel de plástico
para uso alimentario.
Es muy importante recordar que después de tapar la herida aparecen síntomas de un
NAT, hay que levantar el vendaje oclusivo unos pocos segundos hasta aliviar la
. '
tension.

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En muchos manuales de cuidados prehospitalarios se explica la realización de un
vendaje oclusivo que sólo se sella por tres extremos, de forma que se crea una especia
de válvula de Heimlich unidireccional. Cuando el herido espira aire puede que algo
escape a través del lado no sellado del parche, pero al inspirar todo el conjunto se pega
al cuerpo, impidiendo que se introduzca nuevo aire en la cavidad pleural. En algunos
casos se utilizan y recomiendan sistemas como al Asherman Chest Seal, que ya trae la
válvula incorporada, o similares, como el truco del dedo del guante de goma. Sin
rechazar estas alternativas si están disponibles, la situación táctica puede exigir que no
nos demoremos en confeccionar estos mecanismos, y que ocluyamos cuanto antes la
herida aspirante de tórax, manteniendo una vigilancia especial para prevenir la
aparición de un NAT.
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Figura 3-12-Vendaje oclusivo de tres puntos y Asherman Chest Sea!
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Los dos vídeos que acompañan a este módulo muestran sendas heridas aspirantes de
tórax, con y sin vendaje oclusivo.
4. Sangrado -Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias no identificadas y controlar todas las áreas
de sangrado. Si no se ha hecho todavía, aplicar torniquete aprobado por el
CoTCCC sobre cualquier hemorragia externa letal si es anatómicamente
posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente
sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros por encima de la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o
si es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación > 2 horas) usar
vendaje hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3
minutos. Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de
un shock hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso
periférico normal y estado mental normal sin TCE).
c. Reevaluar torniquetes previos. Exponer la herida y determinar si el
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente
sobre la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es
necesario, usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando el tiempo y la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal
al torniquete: si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo
torniquete al lado del primero hasta eliminar totalmente el pulso distal.
e. Exponer claramente y marcar todos los torniquetes con la hora de
colocación con un rotulador de tinta indeleble.
Este es el momento de buscar y tratar los sangrados que hemos ignorado en la Fase de
Cuidados Bajo el Fuego, así como de revisar los torniquetes colocados previamente, para
aseguramos que son necesarios, y si lo son comprobar la ausencia de pulso distal y
registrar su hora de colocación.
Recordemos como expusimos en el módulo de Cuidados Bajo el Fuego que el CoTCCC
sólo reconoce la eficacia de tres torniquetes: el Torniquete CA T, el SOF Tactical
Tourniquet y el Emergency Military Tourniquet.
PUNTOS A RECORDAR DEL TORNIQUETE. Existen una serie de mitos asociados con
el uso sanitario del torniquete. Sin embargo se deben recordar los siguientes puntos:
- El torniquete ha sido tradicionalmente denostado en el entorno civil. Sin embargo en
combate es la principal herramienta para salvar vidas, y no crean ningún problema si
no se mantienen puestos mucho tiempo.
- Los daños a brazos o piernas consecuencia de la aplicación de un torniquete son raros
si el torniquete está colocado menos de dos horas.

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En determinados procedimientos quirúrgicos, es frecuente que se coloquen torniquetes
durante horas.
- Enfrentados a una hemorragia masiva de las extremidades, es mejor aceptar el
pequeño riesgo de causar daños en el miembro que permitir que el herido se desangre
hasta morir.
Todos los miembros de la unidad deberían tener un torniquete aprobado por el
CoTCCC en un lugar estándar de su equipo personal.
- Cuando haya que colocar un torniquete, NO SE DEBE aflojar periódicamente para
permitir que la circulación regrese a la extremidad. Esto produce una pérdida adicional
de sangre que es inaceptable, es un mito arraigado en la comunidad sanitaria y
responsable de al menos una baja en el año 2005.
El apretar el torniquete lo suficiente como para eliminar el pulso distal ayudará a
detener todo el sangrado y a que no se produzcan daños en las extremidades como
consecuencia de que continúe entrando sangre en la extremidad pero no pueda
regresar a la corriente circulatoria, lo que causaría un síndrome compartimenta!.
SUSTITUCIÓN DEL TORNIQUETE. No hay que quitar jamás el torniquete si:
La extremidad distal al torniquete ha sido amputada traurnáticamente.
El herido está en shock.
El torniquete ha estado colocado más de seis horas.
Está previsto que el herido llegue a un segundo escalón médico en las dos horas
siguientes a la colocación del torniquete.
- Las consideraciones tácticas o médicas sugieren que no es conveniente la transición a
otras formas de control de las hemorragias.
PRECAUCIONES AL RETIRAR UN TORNIQUETE. Se puede considerar la sustitución
del torniquete una vez hayamos determinado que podemos controlar la hemorragia por
otros métodos. Sólo un enfermero o un médico deberían aflojar un torniquete.
- Aflojar lentamente el torniquete.
- Observar la aparición de sangrados.
- Aplicar Combat Gauze a la herida según las instrucciones que se presentan más
adelante si la herida continua sangrando.
- Si la hemorragia permanece bajo control, cubrir el Combat Gauze con un vendaje

•
compresivo.
Deja el torniquete aflojado en su sitio, o cerca de él. En cualquier caso en un lugar que
permite apretarlo rápidamente si se reanuda la hemorragia.
- Si no es posible controlar el sangrado sin el torniquete, volver a apretarlo.

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AGENTES HEMOSTÁTICOS EN TCCC. Uno de los avances más llamativos en el
control de la hemorragia procedente del trauma de combate ha sido la aparición de agentes
hemostáticos de última generación, capaces de controlar totalmente sangrados arteriales
masivos. Las directrices del TCCC han ido recogiendo los últimos avances en el uso de
agentes hemostáticos, añadiendo y sustituyendo en las directrices del TCCC aquellos
agentes hemostáticos a medida que iban siendo superados por otros más modernos, se
descubrían contraindicaciones a los mismos, o aparecían alternativas más económicas
pero igualmente eficaces. De este modo se han sustituido y ya no forman parte de las
directrices del TCCC agentes hemostáticos como el HemCom, el Quik Clot o el

'
WoundStat. Este último además arroja dudas sobre su seguridad. El agente hemostático
recomendado en TCCC es el Comba! Gauze fabricado por Z-Medica.
Estudios llevados a cabo por el Ejército USA (USAISR) y la Armada USA (NMRC) han
demostrado que el Comba! Gauze es más efectivo que el HemCom y el QuikClot, que
eran los agentes hemostáticos previamente aprobados por el TCCC.
WoundStat ha sido retirado del protocolo del TCCC debido a dudas sobre su seguridad.
Asimismo, el personal sanitario y paramédico militar prefieren un agente con forma de
gasa como el Combat Gauze frente a la presentación en gránulos del QuikClot.
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Figura 3 - 1 3 Colocación del Combat Gauze.
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Combat Gauze ha demostrado una mejor capacidad hemostática que la de otros agentes.
No provoca una reacción exotérmica (generación de calor) cuando se aplica sobre una
herida.
El coste económico es muy inferior que el HemCom.
El Combat Gauze se presenta en rollos de 7,62 cm de ancho por 3,66 metros de largo de
gasa estéril. La gasa está impregnada de caolín, un material hemostático que provoca la
coagulación de la sangre. Se ha comprobado en laboratorio que este material puede
controlar sangrados que, de otro modo, serían mortales .
•
)
•
COLOCACION DEL COMBAT GAUZE. El control de hemorragias mediante Combat
Gauze se lleva a cabo mediante la siguiente técnica.
i. Descubre la herida e identifica el sangrado.
ii. Si es posible, elimina la sangre que se haya acumulado en la herida,
sin quitar los coágulos que se hayan podido formar en ella.
iii. L l e n a la herida completamente con el Comba! Gauze. No te limites
a colocarlo por encima de la herida, hay que llenar la cavidad
completamente. Comprueba la imagen superior.
iv. Utiliza tanto Cornbat Gauze como sea necesario para llenar la
herida, incluso varios paquetes, si fuera necesario.
v. El Combat Gauze puede ser reajustado en la herida mientras
procedemos a su aplicación. El Combat Gauze sobrante puede
guardarse de nuevo en su envoltorio original.
vi. Aplica presión directa durante tres minutos. No elimines la presión
en esos tres minutos para ver cómo van las cosas.
• •
VI 1. Coloca un vendaje compresivo sobre el Combat Gauze .
• • •
VII 1. Transporta y vigila al herido .

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Hay que recordar que en el entorno táctico no se debe retirar nunca un Combat Gauze
o el vendaje que lo cubre. La retirada del mismo debe llevarse a cabo en el MTF.
Asimismo el herido debe ser evacuado al siguiente escalón médico lo antes posible.
Comprueba el vídeo que acompaña este módulo sobre la eficacia y colocación del
Combat Gauze.
PRESION DIRECTA. La presión directa como método de control de las hemorragias
puede ser usada como una medida temporal en esta fase. Tiene la ventaja de que funciona
la mayor parte de las veces para controlar los sangrados externos, pudiendo detener
incluso un sangrado carótida o femoral. Sin embargo requiere de la aplicación de una
presión muy firme sobre el punto de control.
Es muy importante el no aflojar la presión en ningún momento hasta que estemos
preparados para controlar el sangrado con un agente hemostático o un torniquete. La
presión directa debe mantenerse durante tres minutos después de haber aplicado un
Combat Gauze.
Finalmente no hay que olvidar que es muy dificil el uso eficaz de la técnica de presión
directa para controlar grandes sangrados mientras se manipula o transporta al paciente.
S. IV - Vía Intravenosa:
a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino con una
aguja de calibre 18.
b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener
vía 10 Intraósea.
PUNTOS CLAVE DE LAS VÍAS INTRAVENOSAS (IV). No todos los heridos
necesitarán que les tomemos una vía IV. Las heridas menores no requieren del suministro
de fluidos IV, los suministros de fluidos que podemos llevar en combate con nosotros son
limitados y debemos guardarlos para aquellos heridos que realmente los necesiten.
Además, la apertura de una vía IV requiere de una cantidad de tiempo que nos distraerá de
prestar otros cuidados que pueden ser más necesarios. Asimismo puede alterar seriamente
el flujo táctico: si hacemos esperar diez minutos al resto de la unidad para colocar una vía
IV innecesaria podemos poner el peligro al resto de la unidad innecesariamente. Por este
motivo debemos recordar claramente cuándo y a quién se debe establecer una vía IV.
INDICACIONES PARA LA OBTENCIÓN DE VÍA IV. Los criterios que seguiremos
para determinar cuándo y a quien se debe colocar una vía IV son los siguientes:
- Heridos que necesitan ser resucitación con fluido debido a un shock hernorrágico, o
existencia de un riesgo significativo de entrar en shock - herida de bala en el tomo.

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El herido necesita medicación, pero no puede tomarla por vía oral (VO) debido a que
es incapaz de tragar, está vomitando, está en shock o muestra un estado de consciencia
disminuido.
El TCCC recomienda que se utilice una aguja de calibre 1 8 para las vías IV obtenidas en
el campo de batalla debido a que son más fáciles de colocar que otros catéteres más
grandes, reducen los suministros médicos que debemos llevar encima, todos los fluidos
que llevaremos en el campo de batalla pueden administrarse rápidamente a través de un
catéter o abocat del calibre 1 8 , y en cualquier caso si es necesario ya le colocarán vías más
grandes en el siguiente escalón médico si fuese necesario.
¡Nunca coloques una vía IV distal a una herida importante!
En TCCC se recomienda que si es necesario obtener un acceso IV, en lugar de conectar al
paciente directamente al tubo y a la bolsa de fluidos, se le coloque un grifo salino que
permita conectar y desconectar al paciente fácilmente, sin retirar el abocat. Hay varias
razones tácticas para ello.
Es mejor poner un cierre o grifo salino en lugar de conectar directamente a la vía los
fluidos, a no ser que la urgencia de la situación recomiende lo contrario.
- Esto es debido a que es mucho m á s fácil transportar a un herido con un grifo salino si
no tiene la línea y la bolsa de fluidos IV fijados en ese momento.
- Además la manipulación del herido de este modo reduce el riesgo de sufrir una
desinserción traumática de la vía IV.
Igualmente el grifo salino permite un rápido acceso IV cuando sea necesario.
Permite la conservación de fluidos IV.
Recordar que se debe enjuagar el cierre salino inmediatamente y cada 1-2 horas con
5cc de NS para mantener la vía IV abierta.
La técnica de colocación de una vía IV no forma parte de este módulo del TCCC, y debes
practicarlo bajo la supervisión del personal titulado de tu unidad, que te adiestrará en la
forma correcta de llevarlo a cabo. En la bibliografia encontrarás además un interesante
artículo sobre la importancia relativa de la apertura de vías IV como parte del
entrenamiento parasanitario militar.
OBTENCIÓN DE UNA VÍA INTRAÓSEA (IO). En muchos casos no será posible la
obtención de una vía IV, bien porque no encontramos la vía, por amputación traumática
de las extremidades, o presencia de heridas significativas que impiden el camino IV. En
tal caso se debe usar la vía Intra Ósea (IO).
Las directrices del TCCC recomiendan el uso del dispositivo Pyng FAST para obtener
vías 10, que es un dispositivo que otorga acceso 10 por el esternón. Sin embargo existen
otros dispositivos IO de uso en las FAS como el BIG GUN, que debemos conocer. El BIG
GUN, que proporciona acceso IO en la tibia, tiene la desventaja de que no puede utilizarse
en otras zonas de la anatomía, siendo inútil en amputados de las extremidades inferiores.
La vía estema! tiene la ventaja de estar siempre disponible en la mayoría del trauma en
combate.

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Figura 3-14-Dispositivo Intra Oseo PYNG FAST.
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CONTRAINDICACIONES. El PYNG FAST no debe utilizarse con los siguientes
pacientes, y tiene las siguientes contraindicaciones:
Pacientes de pequeña estatura, con peso inferior a 50 kilos.
Fracturas de manubrio o esternón.
Daños masivos del tejido en la zona esternal.
Osteoporosis severa.
Una esternotomía previa y/o cicatriz.
Importante: Nunca debe dejarse colocado un PYNG FAST durante más de 24 horas.
COLOCACIÓN DEL PYNG FAST.
Encontrar con el dedo la depresión supraesternal.
Alinear el dedo con la medialuna del PYNG FAST.
Colocarlo sobre el esternón.
Colocar el mango con la aguja mecánica sobre la pieza de plástico
Comprobar que sujetamos fuertemente el mango.
El mango debe estar perpendicular a la superficie del esternón.
Insertar aplicando presión hasta que el mecanismo de disparo actúe (- 60 libras).

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Figura 3-15-Colocación del Dispositivo Intra Óseo PYNG FAST.
- Mantener alineado el sistema 90º a lo largo de todo el proceso.
- Una vez retiremos el mango, el tubo con la vía se separará del mango.
Quitar el mango tirando hacia detrás.
Tapar el introductor colocando la tapa.
Conectar la vía al tubo 10.
Debe enjuagarse la vía con 5cc de fluido para obtener flujo.

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Asegurar que la vía es patente aspirando con una jeringa para aspirar un pequeña parte
de médula ósea.
- Una vez conectados los fluidos, cubrir la zona de infu sión 10 con el domo del PYNG
FAST.
- Asegurémonos de evacuar al herido junto con el dispositivo para retirar la vía 10.
- A partir de los comentarios recibidos del personal en combate que lo han usado, la
compañía fabricante del FAST ha modificado el producto de forma que el dispositivo
para retirar el PYNG permanece unido al domo protector. Esto permite que el
dispositivo para retirar la vía 10 siempre viaje con el herido.
PROBLEMAS POTENCIALES Y PRECAUCIONES DE LA VIA 10. Los siguientes
problemas están asociados con las vías 10.
- Infiltración. Habitualmente debida a una inserción que no es perpendicular al esternón.
- Flujo inadecuado o ausencia de flujo. Debido a obturación con un trozo de hueso, se
soluciona enjuagando de nuevo la vía 10 hasta eliminar el obstáculo.
NUNCA insertar un PYNG FAST en un voluntario como parte del entrenamiento.
Utilizar para ello un dispositivo de entrenamiento inerte.
- Nunca debería tener que retirarse una vía 10 en el campo. Puede hacerse en el
siguiente escalón médico.
- ASEGURARSE que el dispositivo para la retirada del PYNG permanece unido al
paciente para su uso posterior en el siguiente escalón.
Comprobar el vídeo sobre la colocación del dispositivo PYNG FAST 10.
6. Resucitación con fluidos
a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores de campo del shock
son la presencia de un estado mental alterado (si no ha sufrido una herida
en la cabeza) y pulso periférico ausente o disminuido.
1. Si no hay shock:
l. No son necesarios fluidos por IV.
2. Pueden administrarse fluidos por vía oral (VO).
2. Si hay shock:
l. 500 mi de Hextend (expansor de plasma sanguíneo).
2. Repetir una sola vez a los 30 minutos si continua en shock.
3. Nunca p o n e r > 1000 mi Hextend.
b. La insistencia en el intento de resucitar a un paciente en shock debe
ponderarse frente las consideraciones tácticas y logísticas así como con el
riesgo de sufrir nuevas bajas.

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c. Si un herido con traumatismo craneoencefálico (TCE) está inconsciente y
no tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial
(>=90 mm Hg).
i.OUÉ ES EL SHOCK? En el contexto del trauma en combate, el shock al que nos
referimos es el causado por la hipovolemia o pérdida elevada de sangre. El shock es un
flujo inadecuado de sangre a los tejidos del cuerpo, lo que lleva a un suministro
inadecuado de oxígeno a las células, y lleva a una disfunción celular. El shock puede
causar la muerte del herido. El shock puede estar causado por muchas razones (hay shock
anafiláctico, séptico, etc.), pero el que nos vamos a encontrar en el campo de batalla a
consecuencia de las heridas en combate es el causado por la pérdida masiva de sangre.
Volumen de sangre 5 litros
Pero ¿cómo reacciona nuestro cuerpo a la pérdida de sangre? Esto depende de cuánta
sangre hayamos perdido. Partimos de la base que un adulto normal suele tener unos cinco
litros de sangre en su cuerpo. Observemos la reacción del cuerpo y de sus constantes a las
Pérdida de soo_cc de_s_angre,
pérdidas progresivas de caudal sanguíneo.
Pérdida de 500cc de sangre:
Estado mental: alerta
Pulso radial: Completo
Ritmo cardíaco: 100+
Presión sanguínea sistólica: Normal
Ritmo respiratorio: Normal.
¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? No.

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Pérdida de 1000 ce de sangre
Pérdida de 1 OOOcc de sangre:
Estado mental: alerta
Pulso radial: Completo
Presión sanguínea sistólica: Normal pero bajando.
Ritmo respiratorio: Puede ser normal.
¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? No
Pérdida de l .500cc de sangre: Al herido le quedan 3,5 litros de sangre en el cuerpo.
Estado mental: alerta pero ansioso.
Pulso radial: Puede ser débil.
Presión sanguínea sistólica: Puede haber disminuido.
Ritmo respiratorio: 30
¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Probablemente no.
Pérdida de 2.000cc de sangre: Al herido le quedan 3 litros de sangre en el cuerpo
Estado mental: Confuso o letárgico.
Pulso radial: Débil.
Presión sanguínea sistólica: Disminuida.
Ritmo respiratorio: > 35
¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Quizá.

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Pérdida de 2.500cc de sangre: Al herido le quedan 2,5 litros de sangre en el cuerpo
Estado mental: Inconsciente.
Pulso radial: Ausente.
Presión sanguínea sistólica: Claramente disminuida.
Ritmo respiratorio: Más de 3 5 .
¿Morirá el herido de esta pérdida de sangre? Probablemente.
RECONOCIMIENTO DEL SHOCK EN EL CAMPO DE BATALLA. El personal
desplegado en operaciones necesita contar con un método rápido, fiable y simple para
reconocer el shock en el campo de batalla. En medio del caos no es posible ni
tácticamente apropiado el tratar de auscultar a un paciente. Necesitamos un método que
podamos usar en la oscuridad, sin necesitar luz y sin necesitar silencio a nuestro alrededor,
y que funcione al I OOo/o.
Los mejores indicadores TÁCTICOS del shock son:
- Un estado de consciencia disminuido, en ausencia de traumatismo craneoencefálico
(TCE)
- Un pulso radial anormal (débil o ausente).
La razón es sencilla, el pulso radial comienza a debilitarse y desaparece por debajo de una
presión sanguínea determinada (80 mm Hg), con lo que ante su ausencia sabremos, sin
necesidad de auscultar ni usar un esfigmomanómetro (que tampoco es algo que
llevaremos en combate ni te vas a poner a escuchar los ruidos de Korotkoff mientras
disparan a tu alrededor) que la ausencia de presión sanguínea es síntoma de una pérdida
importante de sangre, tanto a consecuencia de hemorragias internas como externas.
El diagnóstico del shock nos da la señal para iniciar una resucitación con fluidos, cuyo
protocolo y estrategia de aplicación táctica veremos a continuación.

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Figura 3 - 1 6 -For111a de palpar el pulso radial.
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ESTRATEGIA DE RESUCITACIÓN CON FLUIDOS. Nuestra estrategia debe ser sólo
usar los fluidos IV para los soldados que realmente los necesitan: los que están en shock
hipovolémico. Ante la ausencia de shock, que habremos determinado con los indicadores
tácticos antes descritos, nuestro diagnóstico debe ser el no administrar fluidos al herido
por vía IV. No son necesarios, y debemos guardarlos para aquellos heridos que si los
necesiten. No olvidéis que la cantidad de fluidos que podemos llevar encima (si es que
llevamos alguno) en operaciones es limitada.
Siempre que el herido pueda tragar, pueden administrarse fluidos por vía oral (VO). Esto
es otro mito importante que el TCCC rompe. No existe ninguna herida que desaconseje la
administración de fluidos por VO, y como veremos más adelante, dado que es más que
previsible que cualquier combatiente tras varias horas o días en el terreno sufra un grado
mayor o menor de deshidratación es muy importante que comience a beber. No olvidemos
que es imposible aclimatar al cuerpo a la deshidratación, todo lo más que lograremos es
eliminar el reflejo de la sed. ¡Acostumbrar a vuestros soldados a beber continuamente en
operaciones!
La administración de fluidos VO permite prevenir y tratar la deshidratación. La vía oral es
adecuada, incluso si el herido presenta heridas en el abdomen. El riesgo de aspiración
es muy raro, y en cualquier caso es un riesgo mínimo a la luz de sus beneficios. Asimismo

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unos intestinos heridos seguirán absorbiendo fluidos. Por este motivo SIEMPRE
ADMINISTRAR FLUIDOS YO a los heridos que puedan tragar.
OBJETIVOS DE LA RESUCITACIÓN HIPOTENSIVA. La fluidoterapia que propugna
llevar a cabo el TCCC recibe el nombre de resucitación hipotensiva, pues busca restaurar
la presión sanguínea no a sus niveles normales, sino a unos niveles mínimos de
supervivencia, y que se han demostrado son más eficaces para prevenir la mortalidad.
Al administrar fluidos buscamos mejorar el estado de consciencia del herido (en ausencia
de TCE), y recuperar el pulso radial. La presencia de pulso radial, como hemos visto,
corresponde a una presión sistólica de aproximadamente 80 mm Hg.
Es importante evitar una sobre-resucitación a los heridos en el torso que estén en shock. Si
administramos una cantidad mayor de fluidos que la necesaria para restaurar el pulso
radial corremos el riesgo de empeorar posibles hemorragias internas que hubieran
coagulado espontáneamente, "reventando el coágulo'' o "popping the clot''. Esto es fácil
de entender: al aumentar la presión en las tuberías es fácil que revienten si están
deterioradas. Por este motivo se usa la medición del pulso radial como for rna de obtener
una medida de presión sanguínea. Una perfusión de fluidos excesiva puede además
provocar coagulopatías y empeorar las probabilidades de los heridos al diluir la sangre.
ELECCIÓN DE FLUIDOS TÁCTICOS: ¿COLOIDES O CRISTALOIDES? Quizá una
de las discusiones más apasionantes en la medicina de urgencias y prehospitalaria es la
elección del fluido más recomendable para la resucitación de heridos en shock.
Como sabéis, el uso de células sanguíneas (PRBC o packed red blood ce/Is) -los glóbulos
rojos son los únicos capaces de transportar oxígeno- fuera del entorno hospitalario esta
limitadísimo, debido a la necesidad de mantener los PRBC refrigerados en todo momento,
y los problemas de compatibilidad asociados con los mismos. Por este motivo se recurre a
otros fluidos que permiten mantener la presión en las tuberías del cuerpo, y mantienen la
circulación.
En TCCC el fluido utilizado y preferido es el Hextend (Hetastarch), fabricado por
Hospira, un cristaloide expansor de plasma sintético. ¿Por qué el TCCC prefiere el
Hextend frente a otras alternativas muchísimo más económicas como el Lactato de Ringer
que se usa en la atención al trauma civil?
Sencillo: IOOOml (un litro) de Lactato de Ringer (LR) producirá sólo una expansión del
volumen circulatorio sanguíneo de sólo 200 mi (0,2 litros) una hora después de haber sido
administrado.
Los otros 800 mi de LR abandonan el caudal circulatorio después de una hora y ocupan
otros espacios del cuerpo. EL LÍQUIDO QUE ABANDONA LA CIRCULACIÓN NO
AYUDA A TRATAR EL SHOCK Y PUEDE CAUSAR OTROS PROBLEMAS.
500 mi de Hextend® (solución al 6o/o de Hetastarch) producirán una expansión del
volumen circulatorio de 800 mi. Volvamos por favor a leer: sólo 500 mi de Hextend
aumentan el caudal circulatorio intravascular no en 500 mi, sino en 800 mi. Esta
expansión intravascular está todavía presente a las 8 horas de su administración, y este es
un factor crítico para heridos que pueden tardar muchas horas en ser evacuados. Por tanto:

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- Hextend nos permite llevar menos peso que el LR para el mismo efecto (para conseguir
800 mi de volumen intravascular necesitaríamos 4 litros de LR frente a sólo 500 mi de
Hextend).
- Permanece donde se supone que debe hacerlo, siendo mejor el efecto sobre el herido.
- Es menos posible que provoque efectos colaterales indeseables que el LR.
- En TCCC la opción está clara: el cristaloide Hextend es preferible al coloide LR.
ESTRATEGIA DE PERFUSIÓN. A continuación describimos cuándo y cuánto fluido
debemos suministrar a los heridos en estado de shock.
- Si hay signos de shock, LO PRIMERO DE TODO ES CONTROLAR LA
HEMORRAGIA, siempre que sea posible. El control de las hemorragias tiene
precedencia sobre la infusión de fluidos a los heridos. De hecho está demostrado que
se produce una mayor mortalidad a consecuencia de suministrar fluidos a heridos que
tienen hemorragias no controladas. Lo primero por tanto es siempre controlar la
hemorragia, antes de administrar fluidos.
- Aplicar un primer bolo de 500 mi de Hextend.
- Si el estado mental y el pulso radial mejoran, mantener el grifo salino en su sitio, pero
no administrar más Hextend .
- A los 30 minutos de haber administrado el primer bolo de Hextend, verificar el pulso y
el estado de consciencia, y si no han mejorado, administrar 500 mi adicionales de
Hextend.
- Nunca administrar más de 1000 mi de Hextend a ningún herido, en ningún caso.
- Tener siempre presente que el mantener es esfuerzo por resucitar a un herido en shock
debe ponderarse frente a los condicionantes tácticos y logísticos de la situación así
como a los riesgos de sufrir nuevas bajas.
Es importante señalar que el Hextend no provoca coagulopatías ni interfiere con la
función inmunitaria siempre que administremos un volumen máximo de 1000 ml,
RESUCITACIÓN DE HERIDOS CON TCE. A los heridos en shock con traumatismo
craneoencefálico no es conveniente aplicarles la misma terapia de resucitación hipotensiva
que acabamos de describir. Si el herido con TCE está inconsciente y tiene un pulso radial
débil o ausente, debe administrársele suficiente Hextend como para restaurar
completamente su pulso radial normal. Esto equivale a devolverles una presión sanguínea
de 90 mm Hg, suficiente como asegurar un flujo sanguíneo adecuado al cerebro. Está
demostrado que el TCE combinado con la presencia de shock aumenta la mortalidad de
los heridos. Por este motivo es importante suministrar suficientes fluidos como para
restaurar un flujo sanguíneo adecuado al cerebro.

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7. Prevención de la Hipotermia:
a. Minimizar la exposición del herido a los elementos. Mantener colocado
sobre el herido, si es posible, o cerca de él su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, si es posible.
c. Aplicar calor sobre el torso, preferentemente una Manta Ready-Heat.
d. Envolver al herido con una manta térmica.
e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar o la
gorra del sistema Thermo-Lite Hypotermia Prevention.
f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
necesarias y posibles.
g. Si los medios indicados no están disponibles, utilizar cualquier medio que
retenga el calor corporal y mantenga al herido seco: mantas secas,
ponchos, sacos de dormir, etc .
• Ready-Heat ·•
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Figura 3 - 1 7 - Manta exotér mica Ready Heat Blanket.
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Este es un aspecto fundamental del cuidado de heridos en combate. Incluso el más
mínimo descenso en la temperatura del cuerpo puede interferir con la capacidad de
coagulación de la sangra y aumentar el riesgo de una exsanguinación mortal.
Las ropas mojadas y las evacuaciones en helicópteros aumentan la pérdida de temperatura
del cuerpo.

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Los heridos en estado de shock pierden la capacidad de generar calor corporal de una
manera efectiva.
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Figura 3 - 1 8 - Prevención de la hipotermia.
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Es muy importante el quitar las ropas mojadas y proteger al herido con equipo protector
de la hipotermia. No olvidemos que la hipotermia es mucho más fácil de prevenir que de
tratar.
Si disponemos de una manta capaz de generar una reacción exotérmica, como la manta
Ready Heat aplicarla en el torso por ENCIMA de la camisa del herido.
Tamaño: 7.5" x 9.5'' x 3"
Peso: 2.5 lbs.
Par! Number: 80-0027
NSN: 6515-01-532-8056
Figura 3 - 1 9 - Kit de Prevención de la hipotermia
(Hypothermia Prevention and Management Kit ™).
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Debemos obsesionamos con proteger a nuestros heridos de la pérdida de calor. Incluso si
la temperatura exterior es muy elevada (26 a 30º) los heridos en estado de shock están en
riesgo de hipotermia, y la hipotermia les lleva al shock. ¡Los heridos hipovolémicos no
pueden regular la temperatura de su cuerpo con la misma facilidad que un hombre sano!
Si encima lo evacuamos en un helicóptero con las puertas abiertas, el riesgo es altísimo.
¡Tapemos siempre a nuestros compañeros!
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Figura 3-20 - Laceración de córnea (izda) y herida ocular penetrante.
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8. Herida penetrante ocular.
Si sospechamos o comprobamos una herida penetrante ocular:
a. Verificar rápidamente la agudeza visual del herido.
b, Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, (nunca cubrir con
presión).
c. Asegurarse de administrar antibióticos: 400 mg de Moxifloxacin por vía
oral, o en su defecto administrar antibióticos vía IV /IM lo antes posible.
VERIFICACION TÁCTICA DE LA VISIÓN. La forma de comprobar la visión de los
heridos sobre el terreno es simple. En primer lugar, no nos preocupemos de usar "tablas
de visión''. A continuación, comprobar en este orden cuál de las siguientes tareas puede
realizar el herido, en este orden:
- Leer letra impresa.
- Contar dedos de la mano.
- Percibir movimiento de la mano.
- Percepción de la luz .

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Figura 3 - 2 1 - Protección ocular con un escudo rígido,
con las gafas tácticas, pero nunca con presión.
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Figura 3-22 - Importancia de la prevención de infecciones oculares
con la administración de antibióticos.
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9. Si es posible, medir y vigilar la oxitometría.
Es posible que contemos en esta fase con aparatos portátiles que permiten medir la
oximetria: la cantidad de oxígeno en la sangre. Sin embargo debemos tener en cuenta que
las lecturas de una pulsioxímetro pueden llevarnos a error cuando el herido sufre shock o
una hipotermia marcada.
Un pulsioxímetro nos muestra la cantidad de oxígeno presente en la sangre.
- Muestra el ritmo cardíaco y el porcentaje de sangre oxigenada (02 SA T) de forma

• •
numenca,
- Una cantidad igual o mayor al 98% es una saturación normal a nivel del mar.
Una cantidad igual al 86% es normal a una altitud de 12.000 pies.
La vigilancia de la oximetría debería llevarse a cabo, si es posible, en los siguientes
pacientes:
- TCE - Una buena saturación de oxígeno en sangre es muy importante para estos
pacientes.
- Heridos inconscientes.
- Heridos con trauma torácico penetrante.
Heridos contusos en el pecho.
- Heridos por trauma grave a consecuencia de explosión.
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Figura 3-23 - Pulsioxímetro portátil para medir saturación
de oxígeno en sangre y ritmo cardíaco.
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Finalmente debemos recordar que las lecturas de saturación de oxígenos pueden ser
incorrectas en presencia de los siguientes factores:
Hipotermia.
- Shock
- Envenenamiento por monóxido de carbono.
Ambientes extremadamente luminosos.
10. Supervisar y vendar el resto de las heridas.
11. Buscar heridas adicionales (e.g, orificios de salida).
12. Proporcionar analgésicos si es necesario:
a. Heridos capaces de combatir:
Estas medicinas deben ser portadas por el propio combatiente como parte de su
equipo personal de campaña, y auto administrarse en el momento de la herida.
� Meloxicam (Mobic®), 15mg YO una vez al día, y
� Paracetamol 1300 mg YO cada 8 horas.
b. Heridos incapaces de combatir:
Sin vías IV / 10: (recordar la necesidad de contar con naloxona
siempre que se suministren opiáceos)
l. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal.
• Se recomienda unirlo al dedo del herido con cinta y
reevaluar en 15 minutos.
• Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el
dolor es muy intenso.
• Vigilar por si aparece depresión respiratoria.
Con vías IV /10:
l. Sulfato de morfina, 5 mg, IV o 10.
• Reevaluar en 10 minutos. Repetir dosis cada 10
minutos hasta controlar dolor severo.
2. Prometacina, 25 mg IV/IM/10 cada 6 horas para las
náuseas o efecto analgésico sinérgico.

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CONTROL DEL DOLOR DEL COMBATIENTE. Nuestra consideración fundamental a
la hora de administrar analgésicos a cualquier herido es el aseguramos de no sacar a nadie
de la lucha si no es absolutamente necesario. Una boca de fuego menos puede poner en
grave riesgo a la unidad, o suponer la diferencia entre la supervivencia y la derrota.
La analgesia táctica para los heridos que sean capaces de continuar combatiendo se basa
en los siguientes puntos:
- El Meloxicam y el Paracetamol (nombres comerciales Mobic y Tylenol, entre otros)
administrados juntos en las dosis recomendadas, son los analgésicos preferidos en
rece.
- Ambos deberían incluirse en las dosis recomendadas en un paquete de píldoras de
combate y ser tomadas por el herido lo antes posible después de ser herido.
El meloxicam y el paracetamol no disminuyen el estado de consciencia ni tampoco
interfieren con la capacidad de coagulación de la sangre.
- Otros analgésicos como la aspirina, el ibuprofeno, el ketorolac y el resto de anti
inflamatorios no esteroideos SI interfieren con la capacidad de coagulación de la
sangre y NO deberían ser usados por las tropas que estén desplegadas en un teatro o
zona de operaciones (TO/ZO). El efecto de estos analgésicos sobre la capacidad de
coagulación permanece en el cuerpo hasta después de quince días. Nadie quiere tener
alterada su capacidad de coagular si entra en combate y es herido, y puede suponer la
diferencia entre la muerte y la vida.
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Figura 3-24 - Aplicador de Citrato de Fentanilo.
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CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBA TIENTE. Nada controla el dolor de manera
más efectiva que los opiáceos, sobre los que tanto se ha escrito en la literatura mundial.
Sin embargo, alteran la consciencia, y un soldado al que le suministremos opiáceos es un
soldado al que hemos sacado definitivamente de la lucha. Esta es una decisión de una
clara relevancia táctica, y nunca debe tomarse a la ligera.

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Para los heridos que no requieran de vías IV o 10 para la administración de analgesia (y
recordemos que el soldado en shock o inconsciente no requiere analgésicos), lo más
efectivo es el citrato de fentanilo, un analgésico opiáceo potentísimo, administrado por vía
transmucosal.
El Citrato de Fentanilo transmucosal oral, administrado en dosis de 800 µg con forma de
piruleta, se coloca en la boca entre la encía y la mejilla.
Tiene una acción rapidísima, al menos tanto como la morfina cuando se administra IV, y
es muchísimo más potente que ésta.
Entre las precauciones que hay que tener con el Citrato de Fentanilo está la de fijar el
aplicador con esparadrapo o similar al dedo gordo del herido. De este modo este se irá
administrando sólo el analgésico estrictamente necesario, pues en el momento en el que su
nivel de consciencia disminuya, se le caerá la mano, cesando la administración del

. '
opiaceo.
Transcurridos quince minutos de la aplicación, debemos reevaluar al herido, y determinar
si es necesario un segundo aplicador de citrato de fentanilo, que colocaremos en la otra
mejilla, fijándolo en el otro dedo.
Es una broma entre sanitarios que sólo hay algo más divertido que un soldado chupándose
el dedo gordo, y es el mismo soldado chupándose los dos dedos . . .
Es importante recordar que aunque el riesgo de una depresión respiratoria es muy bajo,
sobre todo si sólo se administra una dosis de citrato de fentanilo, pero está siempre
presente cuando se administran opiáceos.
En previsión de la aparición de una depresión respiratoria es conveniente tener naloxona
(Narcan®) disponible en dosis de 0,4 - 2.0 mg IV listos para su administración. En este
caso la vía IV debe haberse obtenido ANTES del suministro del opiáceo al herido.
Importante: Aunque hay múltiples estudios que avalan la seguridad de las dosis
recomendadas, nunca uses DOS cuando con UNO sea suficiente.
CONTROL DEL DOLOR DEL NO COMBATIENTE POR VÍA IV. En aquellos casos
que el soldado herido que no puede combatir no pueda ingerir nada por vía oral (por
ejemplo debido a traumatismos maxilofaciales severos), pero esté consciente, podemos
administrar opiáceos por vía IV ó IO.
En este caso la recomendación del TCCC es suministrar 5 mg de morfina por vía IV,
repitiendo la administración cada I O minutos si es necesario para controlar el dolor.
Es importante destacar que hablamos de la vía IV o IO, y no de la intramuscular (IM). La
vía IM no está en absoluto recomendada para la administración de morfina, debido a que
tarda en hacer efectos 45 minutos, frente a los 2 minutos que tarda si la suministramos por
vía IV/IO.
Podemos usar Prometacina (Phenergan ®) en dosis IV /IO de 25 mg para controlar la
posible aparición de nauseas a consecuencia de la administración de morfina.

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En cualquier caso y tal y como hemos señalado anteriormente debemos tener la
precaución de tener naloxona disponible y vigilar al paciente por si aparece depresión

• •
respiratona.
En caso de no contar con personal capaz de suministrar la morfina por vía IV /IO, y sólo
en ese caso, es posible administrar la morfina por vía IM, teniendo en cuenta que tardará
en hacer efecto 45 minutos. En tal caso la dosis es de I O mg o un auto inyector.
Esperar entre 45 y 60 minutos antes de proporcionar nuevas dosis.
Recordemos el anotar una ''M'' en la frente del paciente, y adjuntar los autoinyectores
usados junto al paciente.
lol l ? BON�
LATERAL
iHICiliH MUSC:LE
11\IJECTIO I\J SI TE
Intramuscular Subcutaneous
lnjection (IM) lnjection (SC)
<, /
INJECTION
INJECTION
SITE
SITE
MAIN
NERVE
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3-25 - Aplicación IM de Morfina.
Recordar que la morfina IM tarda 45 minutos en hacer efecto
frente a los 2 minutos que tarda por vía JV.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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TÉCNICAS PARA ADMINISTRAR MORFINA IM.
- Exponer la zona a inyectar. Fíjate en la figura 3-24 las posibles zonas de auto inyección.
- Limpiar la zona a inyectar si es posible.
- Apretar el músculo con la mano no dominante.
- Autoinyectar.
- Mantener el aplicador en el sitio durante 1 O segundos.
- Asegurarnos de meter la aguja dentro del músculo completamente para penetrar más
allá de la dermis y la epidermis, Fijaros en la Figura 3-25 la diferencia con la subcutánea.
CONTRAINDICACIONES DE LA MORFINA Y FENTANILO. Los opiáceos señalados
están totalmente contraindicados en los heridos que muestren los siguientes síntomas.
Nunca suministres narcóticos a heridos con estos síntomas:
- Shock hipovolémico.
- Dificultad respiratoria.
- Inconsciencia.
- Herida severa de cabeza.
RIESGOS DE COAGULOPATÍAS: La aspirina, el ibuprofeno y otros analgésicos
antinflamatorios no esteroideos (NSADIS) distintos al paracetamol deben evitarse a toda
costa en zona de operaciones de combate porque interfieren con la coagulación de la
sangre.
La aspirina, el ibuprofeno y analgésicos similares inhiben la función de las plaquetas
durante aproximadamente 7 a 1 O días tras la última dosis.
No hay duda que quieres que tus plaquetas funcionen normalmente si te disparan y
resultas herido.
El paracetamol y el meloxicam NO interfieren con las plaquetas y esta es la razón
principal de que sean el analgésico no-narcótico preferido en TCCC.
13. Entablillar fracturas y verificar el pulso.
TIPOS DE FRACTURAS. Las fracturas pueden ser abiertas o cerradas. En el caso de las
fracturas abiertas, son cuando a la rotura del hueso se une una rotura de la piel. Las
fracturas cerradas se dan cuando no hay una rotura de la piel. Así como las primeras son
fácilmente comprobables -pues se ve el hueso roto- las fracturas cerradas son más
dificiles de diagnosticar en el entorno táctico. Las pistas para reconocer fracturas cerradas
son:

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Traumatismo seguido de un dolor fortísimo e
- Inflamación muy evidente en la zona.
- Un ruido de rotura audible o perceptible.
Distinta longitud o forma de la extremidad al compararla con la otra.
- Pérdida del pulso o de la sensación distal.
- Crepitus o chasquido o sonido rasposo.
Figura 3 - 2 6 - Fractura abierta (izda) y cerrada (dcha).
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
OBJETIVOS DEL ENTABLILLADO. La razón médica para proceder al entablillado de
las fracturas son las siguientes:
Evitar heridas adicionales.
- Proteger los vasos sanguíneos y los nervios, por lo que siempre debemos comprobar la
existencia de pulso distal en la extremidad entablillada.
- Permitir que el herido se encuentre más cómodo.
Al entablillar debemos comprobar que la presencia de otras heridas.
- Usar materiales rígidos o corpulentos.
- Tratar de acolchar o envolver el miembro si se usa una férula rígida.
Asegurar el entablillado con pañuelos, cinturones o cinta americana.
- Tratar de entablillar antes de mover al herido.

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Minimizar la manipulación de la extremidad antes de entablillarla.
- Incluir en la inmovilización la articulación por encima y por debajo.
- Las fracturas de brazo pueden fijarse usando las mangas de la camisa.
Considerar la posibilidad de reducir la fractura mediante tracción en las fracturas de
fémur.
Comprobar la existencia de pulso distal y el color de la piel antes y después de
entablillar.
PRECAUCIONES AL ENTABLILLAR FRACTURAS:
- Manipular la fractura demasiado y dañar así nervios o vasos sanguíneos.
Apretar demasiado el entablillado y cortar la circulación: convertir la inmovilización
resultante del entablillado en un torniquete no deseado. ¡No queremos que esto ocurra!
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 3-27 - Férulas comerciales.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ENTABLILLADOS TÁCTICOS. Se pueden realizar inmovilizaciones muy efectivas con:
- Mangas de camisa e imperdibles.
Armas.
- Tablas.
Cajas
- Ramas de árbol.
- Pad The1 roaRest.

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No olvidar el realizar las comprobaciones de presencia de pulso, de capacidad motora y
comprobaciones sensoriales tanto antes como después de inmovilizar las fracturas.
14. Antibióticos: administrar para todas las heridas de combate abiertas.
a. Si la vía oral es posible:
� Moxifloxacin, 400 mg VO una vez al día.
b, Si la vía oral no es viable: (shock, inconsciencia, trauma maxilofacial)
� Cefotetan, 2g IV (slow push 3 5 min) o IM cada 12 horas,
O bien,
� Ertapenem, lg IV/IM una vez al día.
ANTIBIÓTICOS EN CAMPAÑA. El TCCC propugna el uso profiláctico de antibióticos
para la prevención de las infecciones provenientes de las heridas en combate. No
olvidemos que el combate es un entorno séptico, en el que las heridas suelen ir
acompañadas de ruptura derruática, laceraciones, entrada de suciedad y de materiales
extraños dentro del cuerpo. Si a ello juntamos unas largas demoras en evacuar a los
heridos tenemos todos los elementos necesarios para la aparición de infecciones. Sin
embargo tradicionalmente la recomendación del uso preventivo de antibióticos provoca
un fuerte rechazo en la comunidad médica civil, y es algo que tradicionalmente no forma
parte de las facultades profesionales de los paramédicos, ni de las de los enfermeros.
Todos recordaremos la batalla que se llevó a cabo en Mogadiscio en el año 1993, en la
que se basó la película Black Hawk Derribado. La extensa documentación disponible de
esta batalla proporcionó a los investigadores un interesante material para el estudio de la
prevención de infecciones. En esa batalla se produjeron un total de 58 heridos entre las
tropas USA; de los cuales hubo un total de 1 6 h e r i d a s infectadas. La tasa de infecciones
respecto a los heridos fue del 28%, y el tiempo medio hasta la evacuación fue de 1 5 horas.
En ningún caso se suministró antibióticos a los heridos hasta el momento en el que fueron
evacuados del campo de batalla.
El Profesor Tarpey realizó un estudio en el año 2005 publicado en el AMEDD, en el que
se controló a 32 heridos con heridas abiertas (y potencialmente contaminadas) todos los
cuales recibieron antibióticos en el campo de batalla, antes de su evacuación. Ninguno de
ellos experimentó ninguna complicación derivada de la infección de sus heridas. No hubo
infecciones. Asimismo el MSGT Westrnoreland, en una presentación realizada a la
Special Operations Medica! Association en el año 2004 analizó varios escenarios con 19
h e r i d o s USA y 30 heridos iraquíes, tardándose una media de 11 horas en alcanzar
cuidados hospitalarios, y en los que se administraron antibióticos en el campo de batalla,
siendo la incidencia de infecciones despreciable.
La consecuencia de estos estudios parece obvia: la administración de antibióticos en el
campo de batalla está recomendada para todas las heridas abiertas en combate.

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POSOLOGIA. En la actualidad las directrices del TCCC recomiendan el uso del
moxifloxacino, en dosis diarias de 400 mg, para todos aquellos heridos que puedan
aceptar medicación por vía oral (VO).
- El moxifloxacino es una fluoroquinolona de cuarta generación que cubre un amplio
espectro bacteriológico.
- Tiene pocos efectos secundarios.
Debe tomarse lo antes posible después de haber aplicado tratamiento a las heridas que
supongan un riesgo para la vida.
Los retrasos en la administración de antibióticos en campaña aumentan el riesgo de
sufrir infecciones. Está demostrado que el factor relevante para evitar las infecciones
no es la cantidad de antibiótico que se administra, sino lo temprano de su
administración.
Para los heridos que no puedan tomar medicación por la vía oral, el protocolo del TCCC
recomienda la administración de Ertapenem en dosis de I g por vía IV/IM y una vez al día.
En el caso de ser administrado por vía IM, debe ser diluido en lidocaína (vial de l g de
Ertapenem con 3.2 ce de lidocaína sin epinefrina).
La administración de Ertapenem por vía IV requiere que se lleve a cabo a lo largo de 30
minutos de tiempo de infusión. Es posible sustituir el Ertapenem por Cefotetan, pero se
trata de un antibiótico más dificil de conseguir.
ALERGIAS. Una de las preocupaciones que debemos tener como responsables de nuestra
unidad, Jefes de pelotón o simplemente como personal con especial formación sanitaria,
es la de aseguramos de conocer las alergias a medicamentos del personal de nuestra
unidad.
Los soldados que tengan alergia a las aspirinas u a otros anti-inflamatorios no esteroideos
no deberían tomar meloxicam o mobic. Las reacciones alérgicas al paracetamol son más
infrecuentes.
Los pacientes con alergias a las fluoroquinolonas, las penicilinas o cefalosporinas pueden
necesitar de antibióticos alternativos que deberían ser prescritos por el personal médico de
la unidad antes del despliegue a zona. En caso de duda, consulta con el médico de tu
unidad.
15. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados
realizados.
Los heridos en combate suelen mostrar un alto grado de ansiedad. El miedo a la muerte, la
propia sensación de estar herido, el desconocimiento del daño recomienda que
dediquemos unos segundos a tranquilizarlos, y explicarles los cuidados practicados.

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16. RCP: Resucitación Cardiopulmonar.
a. El RCP en combate nunca debe practicarse sobre víctimas de trauma
penetrante, explosión u onda expansiva sin pulso, sin respiración ni otros
signos de vida, pues no tendrá éxito.
b. RCP puede practicarse en víctimas de hipotermia (no secundaria),
ahogamiento, electrocución o similar.
EL RCP EN COMBA TE. La resucitación cardiopulmonar (RCP) en el campo de batalla
sobre víctimas de explosión o trauma penetrante que no presenten pulso, ni ventilaciones
ni otros signos de vida no tendrá éxito y no debe ser intentada. En el campo de batalla no
se aplica el RCP.
La razón de no aplicar RCP en el campo de batalla es porque no tiene garantías de éxito.
En el entorno civil (Rosemurgy et al. J Trauma 1993) de 1 3 8 pacientes de traumatología
con parada cardiaca prehospitalaria en los que se intentó el RCP no se obtuvo ningún
éxito. No hubo supervivientes. A consecuencia de este (y otros) estudios, los autores
recomendaron que con carácter general, a los pacientes de traumatología que mostrasen
parada cardiorespiratoria no se les trasladase urgentemente a ningún centro de
traumatología, debido al elevado coste económico de la evacuación comparado con la
ausencia significativa de alguna posibilidad de supervivencia.
En el entorno de combate tenemos un ejemplo muy claro en la operación de toma del
aeródromo militar durante la invasión de la isla de Granada. Al inicio de la misma uno de
los rangers es herido en la cabeza por un francotirador, presentando ausencia de pulso o
respiración. El sanitario comenzó a practicarle RCP, sin éxito. La operación se retrasaba,
hasta que el jefe de la unidad ordenó cesar en los esfuerzos de resucitación y continuar la
operación. ¿A qué conclusión llegamos?
El RCP en combate pone en peligro a quienes los administran.
La misión se retrasa mientras se aplica el RCP.
La víctima continuará estando inevitablemente muerta.
EXCEPCIONES AL CRITERIO GENERAL. Las únicas situaciones en las que la
administración de RCP puede estar justificado en el campo de batalla es en el caso de
paradas cardíacas a consecuencia de:
Hipotermia.
Ahogamiento
Electrocución
Otras causas no traumáticas que deberán determinarse antes de la evacuación de los
heridos.

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17. Documentar los cuidados practicados:
Finalmente debemos documentar los cuidados y asistencia prestada al herido, así como los
cambios en su condición de una manera adecuada, para lo que se sugiere el uso de una
tarjeta TCCC, que deberá acompañar al herido al siguiente nivel asistencial.
TARJETA DE CUIDADOS TCCC. Se trata de una tarjeta diseñada por personal
parasanitario de la comunidad paramédica, y que ha venido siendo utilizada en combate
desde el año 2002. En dicha tarjeta sólo se documenta información esencial, que podrá ser
posteriormente utilizada en el hospital para documentar las heridas sufridas y los cuidados
de campo prestados. Suele fabricarse en papel plastificado o con tratamiento anti
humedad.
N,11ne/lD: ----------
A: Jnt.act Adjunct Cric Intubated
DTG: LERGIES: _
Friendly Unknown NBC B: Chest Sea! NeedleD C11es1Tube
TQ C: TQ Hemostatic Packed PrcssureDx
TIME
lV 10
FLUIDS: NS I LR 500 1000 1 5 0 0
Hextend 500 1000
Other:
DRUGS (Type / Dose I Route):

' '
I'AlN
ABX
OTHER
GS\:V BLAST MVA Other
TIME -===,====�
AVPU ,__ __
PULSE
RESP �-
BP
Figura 3-28 - Tarjeta de TCCC.
OTRAS CONSIDERACIONES. Durante la fase de Cuidados Tácticos, también debemos
tener en cuenta las siguientes consideraciones:
Reevalúa frecuentemente a los heridos.
Prepárales para el transporte.

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Reduce al máximo el despojar a los heridos de sus uniformes y equipos de protección
personal, pero consigue que el trabajo se lleve a cabo.
- Vuelve a colocar la protección antifragmentos al herido, o al menos mantenla con él.
Puede volver a necesitarla si se reanuda el contacto con el enemigo o se produce un
contacto adicional.
El transporte o movimiento de los heridos durante la Fase de Cuidados Tácticos es
más eficaz si se utilizan camillas.
- Asegura al herido sobre la camilla.
- Coloca su arma junto a él.
Revisa el vídeo de transporte de heridos con camillas que acompaña a este módulo. L
mayoría de las unidades que han experimentado bajas en combate reconocen que uno de
los mayores retos a los que se han enfrentado es al transporte de heridos.
Figura 3-29 - Transporte de heridos usando camillas.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0306. Resumen de puntos más importantes. Recordemos los puntos más importantes a
tener en cuenta durante la fase de cuidados tácticos.
a. Seguimos estando en un ambiente hostil y peligroso.
b. Los recursos médicos y sanitarios son limitados.
c. Control de las hemorragias.
d. Gestión de la vía aérea.
e. Respiración.
f. Quitar el torniquete en cuanto sea posible.
g. Resucitación hipotensiva para el shock hemorrágico.

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h. Prevención de la hipotermia.
i. Escudos y antibióticos para las heridas oculares penetrantes.
j. Control del dolor.
k. Antibióticos.
l. Confortar al herido.
m. No RCP.
n. Documentar los cuidados prestados.
0307. Cuidados sanitarios a combatientes hostiles. Es importante señalar que, por el hecho
de haber recibido una especial formación sanitaria, los militares tenemos una obligación de
proporcionar cuidados médicos a los combatientes hostiles heridos que ya no participen en las
hostilidades. Los cuidados prehospitalarios que deben y pueden aplicarse son los mismos que
aplicaríamos en el personal aliado. Sin embargo en este apartado procedemos a describir las
precauciones y forma de cumplir con esta obligación.
a. Durante la Fase de Cuidados Bajo el Fuego, no se aplica ningún tipo de cuidados
médicos a los combatientes enemigos heridos. A pesar de estar heridos, siguen
pudiendo comportarse como combatientes hostiles, y usar sus armas o detonar
explosivos que lleven con ellos.
b. Los heridos enemigos son considerados combatientes hostiles hasta que:
1. Indiquen su voluntad de rendirse .
• •
11. Suelten todas sus ar mas .
• • •
111. Se compruebe que no constituyen una amenaza .
c. El personal paramédico o sanitario no debe tratar de proporcionar cuidados sanitarios a
los combatientes hostiles heridos hasta que no hayan sido declarados seguros por otros
miembros de nuestra unidad.
i. Inmovilizarlos con presas de plástico o sistemas similares.
ii. Registrarlos en busca de armas y/o explosivos.
• • •
111. Silenciarlos para prevenir que puedan comunicarse con otros combatientes
hostiles.
iv. Separarlos de otros combatientes hostiles capturados.
v. Protegerles de sufrir heridas adicionales.

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vi. A partir de este momento, proporcionarles los cuidados prescritos en el
protocolo de FCT.
vii. Agilizar su evacuación a retaguardia en cuanto sea médica y tácticamente
viable.
0308. Supuesto Táctico. Escenario de emboscada con IED controlado a distancia, mismo
supuesto que el planteado en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. Recordamos la última
decisión médica que tomamos: colocar un torniquete en el muñón sangrante. Pusimos al
herido a cubierto y procedimos a devolver el fuego enemigo. En cuanto fue posible,
informamos de la situación a través de la cadena de mando.
A los efectos de discutir los cuidados que serían aplicables durante la FCT, haremos las
siguientes asunciones. El fuego enemigo ha sido suprimido. El Jefe del Convoy ha ordenado
que la unidad vaya a moverse. La zona pre-designada para una posible evacuación por HELO
se encuentra a quince minutos de nuestra posición actual. El tiempo de vuelo hasta el hospital
es de 30 minutos. El tiempo de evacuación terrestre es de tres horas. La amenaza enemiga al
helicóptero en la HLZ se estima baja o muy baja. ¿Cuál sería tu siguiente decisión?
¿Cómo propondrías evacuar al herido?
Por helicóptero, la vía terrestre tarda demasiado y la zona es segura para la toma del HELO.
¿Cuál sería la siguiente decisión? ¿Cargar al herido en el helicóptero y tratarle por el camino o
tratarle primero y cargarle luego?
Cargarle y tratarle por el camino. La razón es que a la luz de sus heridas podemos tratarle
por el camino y además evitamos el riesgo de sufrir un segundo ataque en la zona de la
emboscada minimizando el tiempo que permanecemos allí parados, pues es más que probable
que el fuego atraiga a nuevos insurgentes.
¿Cuál sería la siguiente decisión? ¿Es necesaria una inmovilización espinal?
No, el vehículo no ha volcado, ni ha habido colisión o trauma contuso en el cuello. En
ausencia de un trauma contuso directo sobre la cabeza o el cuello hay una baja probabilidad
de daños en la espina dorsal. Asimismo, la velocidad de evacuación es crítica.
Ya tenemos al herido y al sanitario en el BMR camino de la HLZ. ¿Cuál es la siguiente acción
a realizar?
Reevaluar al herido. Al hacerlo comprobamos que éste se encuentra inconsciente, pero el
segundo muñón ahora sangra profundamente.
¿Qué hacemos?
Ante el sangrado abundante colocamos un segundo torniquete sobre el muñón. Ya hemos
usado el torniquete del herido con él en el primer muñón, por lo que no podemos usar el

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suyo. Trataremos de usar el torniquete que tengamos más a mano, el del vehículo si lo tiene
de dotación, o el nuestro, al que podamos acceder más rápidamente. Cada gota de sangre
perdida coloca al herido más dentro del shock, y la mejor manera de tratar el shock es evitar
que ocurra. A continuación, como su nivel de consciencia ha cambiado, le quitamos sus
armas y explosivos y los aseguramos.
¿Qué es lo siguiente?
Seguimos repasando los cuidados de la FCT. Le colocamos una sonda nasofaríngea,
comprobamos que no está sangrando abundantemente por ningún otro sitio, buscamos otros
posibles traumas, y le colocamos en la camilla o en el suelo del BMR en la posición de
seguridad.
Seguimos dirigiéndonos a la HLZ. ¿Hacemos algo más?
Si. El herido ha perdido sangre y está inconsciente, por lo que a nuestros efectos ya está en
shock hipovolémico. Necesitamos obtener una vía IV para iniciar una resucitación con
fluidos. Le colocamos la vía y administramos un bolo de 500 ce de Hextend para restaurar su
consciencia o recuperar su pulso radial. La pérdida de sangre ha alterado la capacidad de su
cuerpo para regular la temperatura, y además va camino de se evacuado en helicóptero, por
lo que aplicamos todas las medidas para la prevención de la hipotermia: lo abrigamos, le
colocamos el forro polar, le metemos en su saco de dormir, y colocamos un gorro de lana en
la cabeza. Volvemos a colocarle el casco. Sus heridas eran abiertas, por lo que pasamos a
administrar antibióticos para prevenir infecciones, que al estar inconsciente y no poder
tragar deberán suministrarse por vía IV. Si disponemos de ello, le colocamos un
pulsioxímetro para vigilar su ritmo cardíaco y saturación en sangre. Continuamos
reevaluando al herido constantemente. Documentamos los cuidados recibidos, anotando
clara y separadamente la hora de colocación de cada uno de los torniquetes, en la frente del
herido.
Recuerda,
El protocolo del TCCC no es un protocolo rígido e inalterable.
El entorno y la situación táctica pueden exigir que realices modificaciones a estos puntos.
¡Piensa!
0309. Recapitulando. A continuación te presentamos un cuadro-resumen con todo el
protocolo de Cuidados Tácticos resumido, para facilitar el repaso del módulo, tal y como
hemos hecho en el capítulo anterior. El siguiente módulo didáctico cubre la Fase de
Evacuación Táctica, que es mucho menos denso que la Fase de Cuidados Tácticos.

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PROTOCOLO DE LA FASE DE CUIDADOS TÁCTICOS
l. Desarmar a los heridos con estado mental alterado.
� Maniobra de elevación mandibular.
� Sonda nasofaríngea.
� Colocar al herido inconsciente en la posición de seguridad.
b. Herido con obstrucción de vías aéreas o a punto de obstruirse.
� Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él que
proteja su vía aérea, incluyendo la posición de sentado.
� Si las medidas anteriores son ineficaces: Cricotiroidotomía de
urgencia (con lidocaína si el paciente está consciente)
3. Respiración.
a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya
sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión y
realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º
espacio IC línea inedia clavicular.
b. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente
cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida, sellado en sus cuatro
extremos. Hay que vigilar estrechamente a estos pacientes en previsión de
un neumotórax por tensión.
4. Sangrado Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias y controlar todas las áreas de sangrado.
Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si es anatómicamente
posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar directamente
sobre la piel, proximal unos 5 ó 7 centímetros sobre la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si
es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación> 2 horas) usar vendaje
hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos.
Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock
hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y
estado mental normal sin TCE).
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre
la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario,
usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar el pulso distal al torniquete:
si existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo hasta eliminar
totalmente el pulso distal.
colocación con tinta indeleble.

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S. IV - V í a Intravenosa:
a. Si es necesario, colocar una vía intravenosa con cierre salino.
b. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV, obtener
vía IO Intraósea.
a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores sobre el terreno son un
estado mental alterado (ausente herida en la cabeza) y pulso periférico
ausente o disminuido.
l. Si no hay shock:
1. No son necesarios fluidos por IV.
2. Pueden administrarse fluidos YO por vía oral.
2. Si hay shock:
1. 500 ml de Hextend (expansor de plasma sanguíneo).
2. Repetir una sola vez a los 30 minutos.
3. Nunca poner> 1000 ml Hextend.
b. La insistencia en la resucitación de un paciente en shock debe ponderarse
frente las consideraciones tácticas, logísticas y el riesgo de sufrir nuevas
bajas.
c. Si un herido con traumatismo craneoencefálico (TCE) está inconsciente y
no tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial
(>=90 mm Hg).
sobre el herido, si es posible, su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca.
c. Aplicar calor sobre el torso.
d. Envolver al herido con una manta térmica.
e. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar.
f. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
g. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido
seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc.
a. Verificar la agudeza visual del herido.
b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, nunca a presión.
oral, o en su defecto administrar antibióticos vía IV /IM lo antes posible.
9. Si es posible, medir y vigilar la oxitometría.

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1 1 . Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida).
12. Proporcionar analgésicos si es necesario:
� Mobic, l 5mg VO una vez al día.
� Paracetamol 1300 mg VO cada 8 horas.
� Sin vías lV I 10:
l. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal.
• Unirlo al dedo del herido con cinta y reevaluar en 1 5
minutos.
• Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el
Con vías IV /10:
• Reevaluar en 1 O minutos. Repetir dosis cada 1 O
minutos hasta controlar dolor.
2. Prometacina, 25 mg IV /IM/IO cada 6 horas para las nauseas
o efecto analgésico sinérgico.
15. Antibióticos: administrar para todas las heridas abiertas en combate.
� Moxifloxacin, 400 mg VO una vez al día.
b. Si la vía oral no es viable: shock, inconsciencia, trauma . . .
� Cefotetan, 2g IV (slow push 3 5 min) o IM cada 1 2 horas,
O bien,
� Ertapenem, 1 g IV /IM una vez al día.
16. Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados
realizados.
17. RCP: Resucitación Cardiopulmonar.
a. El RCP en combate nunca debe practicarse sobre víctimas de trauma
penetrante, explosión u onda expansiva sin pulso, sin respiración ni otros
signos de vida.
b. RCP puede practicarse en víctimas de hipotermia (no secundaria),
ahogamiento, electrocución o similar.
18. Documentar los cuidados practicados.

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ANEXO!
CRICOTOROIDOMÍA
'
1 : Cortar la epidermis
2: Seguir cortand� la dermis.
4: Acuchillar, no cortar, la mem
6: Una vez dentro, girar el man

5: Acuchillar,.no cortar, la membrana.
escalpelo.
8: Introducir la cánula o tubo ET hacia
7: Amplir la zona con pinza mosquito. el pecho.

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ANEXO!
CRICOTOROIDOMÍA (Cont)
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/
7
9. inflar el tubo:-"'
1 . Tapar la zona con vendaje de

TCCC
ALF D. Francisco de Ascanio de la Vega
Instructor de TCCC
UNCLASSIFIED
Draft l
TCCC
UNCLASSIFIED
Draft I
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rece 1.0.0.0
Tactical Evacuation Care
Enero de 201 O

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francisco. deascaniotiigmail.com
©2009
Centro Interactivo para la Promoción
De la Cultura de Defensa
Prohibida su reproducción total o parcial.

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Módulo 3
Fase de Cuidados en Evacuación Táctica o Tactical Evacuation Care
0401. F a s e de Cuidados en Evacuación Táctica La Fase de Cuidados en Evacuación
Táctica es la que se produce cuando nuestra unidad no se encuentra bajo los efectos directos
del fuego enemigo, y se dispone a la evacuación táctica de los heridos. La evacuación de los
heridos puede consistir tanto en una evacuación con medios medicalizados (MEDEV AC)
como una extracción con medios ordinarios (CASEV AC).
0402. Objetivos del módulo. Los objetivos de aprendizaje del m ó d u l o son los siguientes:
- DESCRIBIR las diferencias entre un MEDEV AC y un CASEV AC.
DESCRIBIR las cuatro categorías de evacuación.
- DESCRIBIR las diferencias entre los Cuidados Tácticos y los Cuidados en
Evacuación Táctica.
- ENUMERAR los nueve elementos de los que consta una solicitud de MEDEVAC.
- DESCRIBIR los activos adicionales que pueden estar disponibles para la gestión de la
vía aérea, vigilancia electrónica y resucitación con fluidos.
- ENUMERAR las indicaciones y los controles administrativos que se aplican a la
administración de células de glóbulos rojos (PRBC) sobre el terreno.
- SEÑALAR las reglas básicas para solicitar una evacuación táctica y la importancia de
hacer un cálculo cuidadoso de la relación riesgo/beneficio antes de iniciar la llamada.
0403. Evacuación Táctica. Los heridos que hayan sufridos heridas importantes deben ser
evacuados en cuanto sea posible. La evacuación de los heridos puede llevarse a cabo con
distintos medios: vehículo terrestre, barco o aeronave. Uno de los problemas a los que nos
enfrentamos en un entorno táctico es que el tiempo que se tarda desde que un miembro de la
unidad es herido hasta que es evacuado y llega a un centro de cuidados médicos (MTF o
Medica! Treatment Facility) es muy variable. Las evacuaciones en Afganistán tardan
generalmente más que las que se llevan a cabo en Irak. Asimismo la situación táctica y la
amenaza hostil para la plataforma en la que se llevará a cabo la evacuación pueden ser muy
diferentes para cada herido, cambiando así las decisiones que tendremos que tomar en cada
caso. En todo caso, es importante destacar que en esta fase es posible que haya disponible
personal médico o enfermero adicional al que combate con la unidad, así como equipo
sanitario que habitualmente no llevaríamos en operaciones.

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0404. Terminología. Es importante diferenciar entre dos tipos de evacuación de personal, el
MEDEV AC y el CASEV AC. MEDEV AC son activos médicos especiales marcados con una
Cruz Roja que no tiene el estatus de combatientes ( aunque puedan contar con armamento para
autodefensa, en línea con lo permitido por las Leyes de los Conflictos Armados), como un
helicóptero medicalizado o un BMR medicalizado, ambos con la señal de la Cruz Roja
claramente visible. CASEVAC son plataformas de evacuación no-médicas, que no llevan el
indicativo de la Cruz Roja, y son o pueden ser combatientes, como un helicóptero artillado, un
URO, un BMR o incluso un submarino desde el que se extrae al equipo básico. Un
CASEV AC puede llevar una fuerza de reacción rápida, o proporcionar al mismo tiempo
apoyo aéreo a las unidades terrestres. Inclu so puede tratarse de la plataforma en la que el
equipo de combate planeaba extraerse al término de su misión. Finalmente TACEVAC
(abreviatura de Tactical Evacuation o evacuación táctica) es el térrnino que engloba sin
diferenciar a las dos anteriores tipos de evacuación, el MEDEVAC y el CASEVAC.
0405. Planificación de evacuaciones aéreas. A la hora de planificar una evacuación con
medios aéreos es importante tener en cuenta que las reglas de vuelo son muy distintas entre
aviones distintos e incluso entre unidades aéreas distintas. Esto hace que sea muy importante,
a la hora de preparar un posible plan de evacuación y de incorporarlo en el ATO (Air Tasking
Order) el tener en cuenta que contemos con aeronaves capaces de volar la misión que vamos
a necesitar. A la hora de planificar una evacuación se deben considerar aspectos como:
a. Distancias y altitudes involucradas.
b. Día frente a noche.
c. Capacidad de llevar pasajeros.
d. Amenaza hostil.
e. Equipo médico.
f. Personal médico.
g. Condiciones de hielo o helada.
Un ejemplo de la necesidad de adecuar correctamente el tipo de evacuación médica que
solicitemos lo tenemos en la batalla del valle de la Drang, en Vietnam. El primer batallón del
7º de Caballería USA se encontró rodeado por 2000 soldados norvietnamitas, sufriendo un
gran número de heridos. Solicitaron un MEDEV AC, que les fue rechazado al comprobar que
la LZ no era segura. Los activos MEDEV AC no son combatientes, por lo que son
especialmente vulnerables a las amenazas enemigas. Eventualmente, y tras un gran retraso se
produjo un CASEV AC por el 2 2 9 1 Escuadrón de Asalto de Helicópteros. Los hechos están
narrados en la película "Cuando éramos Soldados'' protagonizada por Mel Gibson. Las
enseñanzas de la historia es la importancia de determinar claramente qué tipo de TACEV AC
va a ser necesario, para minimizar el tiernpo que tardan los heridos en ser evacuados a una
MTF.

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En otros Teatros o Zonas de Operaciones (TO/ZO) será más habitual la evacuación por
medios terrestres. Este es el caso de TO/ZO con prevalencia de operaciones en medios
urbanos, como en el caso de Irak, frente a otros TO/ZO con entornos muchos m á s austeros,
como Afganistán (donde las distancias terrestres no se miden en kilómetros, sino en horas).
En muchos casos estos vehículos formaran parte orgánica de la unidad, o serán activos
específicamente designados para el MEDEV AC.
0406. Protocolo de la Fase de Cuidados en Evacuación Táctica. Los protocolos del TCCC
para la fase de Cuidados en Evacuación Táctica (T ACEV AC) son prácticamente los mismos
que los que aplicábamos en la Fase de Cuidados Tácticos. Sin embargo hay algunos cambios
que reflejan la posibilidad de contar con equipo médico adicional o personal médico o
enfermero en esta fase. A lo largo de este Módulo nos centraremos en esas diferencias. Al
final del Módulo podéis encontrar un cuadro completo con el protocolo a aplicar en la
TACEVAC.
Figura 4-1 - Máscara LMA.
a. La Fase de TACEVAC puede representar la primera oportunidad disponible durante la
operación táctica que la unidad lleva a cabo para incorporar personal médico o
enfermero especializado o incluso equipos y suministros médicos que no estarían de
ordinario disponibles para nuestra unidad de combate.
i. Si en la planificación previa de la misión se ha determinado la necesidad y se
han preposicionado equipos especiales en las plataformas de evacuación
(oxígeno, células sanguíneas PRBC, vías aéreas avanzadas, etc) este es el
momento en el que entran en juego.
ii. Es posible que junto con la plataforma de TACEVAC llegue personal médico,
enfermero o sanitario especializado. Esto es muy importante, pues nuestra

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unidad militar puede haberse desplegado sin contar con estos recursos (pensad
en un equipo de una unidad de Operaciones Especiales que no cuente con
personal sanitario), el personal sanitario de nuestra unidad de combate puede
haber resultado herido o muerto, puede estar debilitado, deshidratado o
hipotérmico; puede ser necesario que el sanitario de la unidad permanezca
desplegado con ésta y no pueda acompañar a sus heridos en la evacuación.
0407. Vía aérea en TACEV AC. Una vez que nuestros heridos están asegurados en una
plataforma de evacuación, es posible utilizar técnicas y procedimientos de gestión y
protección de la vía aérea alternativos, aunque la cánula nasofaríngea debería ser suficiente
para la mayoría de los heridos en combate. En la fase de TACEV AC podemos contar con los
siguientes activos para la gestión de la vía aérea, que no estarían normalmente disponibles con
el personal de las unidades desplegados. Sin embargo es importante señalar que estas vías
aéreas adicionales son técnicas sanitarias avanzadas que NO se explican en TCCC. Salvo que
hayáis recibido formación en su manejo y podáis hacerlo eficazmente, no debéis intentar el
uso de estas técnicas.
a. Máscara Aero laríngea (LMA).
b. CombiTube.
c. Intubación Endotraqueal (IET).
d. Confirmación de la colocación de la JET con vigilancia de C02.
0408. Respiración en TACEVAC. Las siguientes precauciones deben tenerse en cuenta
durante la evacuación de los heridos.
a. Vigila la posibilidad de aparición de un neumotórax a tensión (NAT) cuando el
personal con heridas en el pecho ascienden a zonas de menor presión por la altitud. Si
aparece un NAT se trata mediante la toracostomía con aguja que ya vimos en la Fase
de Cuidados Tácticos.
b. Las lecturas pulsioximétricas de saturación de oxígeno irán disminuyendo a medida
que la aeronave asciende a no ser que se les esté suministrando oxígeno.

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c. Pode mos considerar la posibilidad de colocar un tubo torácico si algún herido con una
supuesto NAT no mejora al aplicar una descompres ión con aguja.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 4-2 - Prevención de la hipotermia. Nunca evacuar heridos así de desprotegidos.
Si bien es posible considerar el uso de tubos torácicos por personal cualificado cuando
nos enfrentemos a evacuaciones particularmente largas o que se vayan a retrasar
significativamente, son procedimientos mucho más invasivos y dificiles de llevar a
cabo, y no existen pruebas de que sean más efectivos que una descompresión con
aguja para solucionar un NA T.
0409. Uso de Oxígeno en TACEVAC. La mayoría de los heridos en cuidados
prehospitalarios en TCCC no van a necesitar un suministro adicional de oxígeno, pero éste
debería poder estar disponible y ser utilizado para los siguientes casos:
a. Heridos en estado de shock.
b. Lecturas del pulsioxímetro en saturación de oxígeno bajas.
c. Heridos inconscientes.

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d. Heridos con ICE. En estos casos es importante mantener la saturación de oxígeno por
encima del 90%.
e. Heridas de tórax.
El oxígeno debería ser colocado previamente en las plataformas de evacuación del
TACEV AC, como parte de la planificación previa de la misión. Si es posible, debe preferirse
el uso de generadores o concentradores de oxígeno en lugar de cilindros de gas comprimido,
por el menor riesgo de explosión de aquéllos.
0410. Resucitación con fluidos en TACEVAC. En las plataformas de TACEVAC es
posible llevar cantidades significativamente más grandes de fluidos que las que puede llevar
encima una unidad de combate. En principio en TACEVAC aplicaríamos el algoritmo de
resucitación con Hextend que vimos en la FCT exactamente igual. Sin embargo es posible
completar dicho algoritmo con el uso de glóbulos rojos (PRBC), Hextend o Lactato de Ringer
(LR) en ciertos casos. A medida que estos productos estén disponibles.
a. Si un herido con ICE está inconsciente y muestra un pulso periférico débil o ausente,
resucitar como sea necesario para restaurar una presión sanguínea sistólica de 90 mm
Hg. Aquí no se sigue una resucitación hipotensiva, pues es más importante mantener
un nivel de perfusión adecuado en el cerebro que el riesgo de "reventar coágulos'' al
aumentar la presión sanguínea.
b. El uso de Glóbulos Rojos (PRBC) en TACEVAC puede ser recomendable durante
largas evacuaciones cuando sea posible logísticamente contar con ellos.
c. La coordinación con el banco de sangre para el uso de PRBC suele ser crítica.
d. Los PRBC deben mantenerse refrigerados hasta su uso, con las dificultades logísticas
de transporte que eso conlleva.
e. Los protocolos para la transfusión pueden verse en el manual del PHTLS y requieren
una cualificación especial por el personal que las lleva a cabo, que no se cubren en el
currículo formativo del rece.
f. Es necesario contar con un entrenamiento especial para llevar a cabo estas
transfusiones.
g. Considera la un ratio de 1 : 1 en la relación plasma/PRBC. Asimismo recuerda que es
necesario considerar la compatibilidad de grupo sanguíneo cuando se perfunden PRBC
y que debe usarse salino normal, no Lactato de Ringer ni Hextend para perfundirlas.
0411. Importancia de la prevención de la hipotermia. ¡Recuerda la importancia de la
prevención de la hipotermia cuando preveas evacuaciones con helicópteros!. Protege a tus
heridos con todos los medios a tu alcance, sea cual sea la temperatura del TO/ZO, en un
helicóptero, volando con las puertas abiertas, toda protección es poca. La Figura 4-2 muestra
a unos heridos inadecuadamente abrigados. En todos los helicópteros hace frío a una
determinada altitud, lo que es especialmente exacerbado durante el invierno. Tal y como

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señalábamos en la FCT, mantén al herido abrigado, cúbrete con su uniforme y equipo
protector, si dispones de mantas exotér micas y equipos especiales, úsalas, y en caso de
necesidad abrígale con mantas, sacos de dormir, bolsas de plástico y cualquier otro medio que
evita la hipotermia. ¡Los heridos hipovolémicos no regulan bien su temperatura corporal y
pueden morir de hipotermia fácilmente!
Asimismo, si formáis parte de la tripulación TACEV AC de un helicóptero en invierno
recordad la importancia de disponer de calentadores de manos químicos, para calentaros y
poder mantener niveles adecuados de destreza manual. ¡Con las manos heladas es muy
complicado proporcionar cuidados a los heridos!
0412. Aseguramiento de heridos. En el caso que sea necesario izar a heridos hasta
helicópteros, recordar la importancia de asegurar vuestra carga. Es importante el utilizar
plataformas rígidas para izarles: cestas o similares, y revisar dos veces el aseguramiento.
Figura 4-3 -Aseguramiento con cestas o plataformas rígidas al izar heridos.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0413. Categorías estándar de Evacuación. Dentro de la doctrina OTAN en vigor, las
categorías estándar de los heridos son las que se indican a continuación. Estas categorías no
han sido establecidas por el TCCC, sino que son las que os vais a encontrar en la doctrina
común aliada. La figura 4-7 muestra la estructura del 9-líneas tal y como se usa actualmente
para solicitar MEDEVACs en la misión de ISAF. Una vez estemos desplegados en un TO/ZO
es posible que las normas de dicho teatro hayan modificado o completado estas categorías y

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es vuestra responsabilidad actualizar esta información a través de la información publicada en
los SPINS (Special Instructions).
a. Urgent/Urgent Surgical: Categoría Urgente o Urgente Cirugía es la categoría a
asignar a los heridos que deben estar en manos de un médico antes de dos horas, para
salvar la vida, un miembro o la visión.
b. Priority. Categoría Priodidad. Es la categoría para los que su llegada al MTF puede
demorarse hasta un máximo de cuatro horas.
c. Routine. Categoría Rutina. Categoría cuya demora en llegar a un MTF puede ser de
hasta 24 horas.
d. Convenience. Categoría Conveniencia. Para los que pueden ser atendidos localmente
sin necesidad de sufrir una evacuación, y no gravan el desarrollo táctico posterior de la

. . , .
rrnsron que ejecutan.
0414. Reglas simples para establecer prioridades de evacuación: Imaginad que os toca
ejercer el mano de una unidad desplegada sobre el terreno y tenéis que decidir a quien hay que
evacuar, o bien asesorar al mando sobre la urgencia de la evacuación de uno o varios heridos.
En ausencia de personal médico ¿cómo podemos establecer prioridades entre quien debe ser
evacuado y quien puede esperar? ¿Por qué no evacuamos a todos los heridos? El TCCC si que
establece un conjunto de reglas básicas o criterios "a ojo", que permiten establecer prioridades
cuando tenemos que solicitar un TACEV AC y hay restricciones (¿Acaso no las hay
siempre?). Pensad que por motivos de planificación táctica, hay escenarios en los que no será
posible evacuar a todos los heridos. Estas reglas que aquí se señalan son válidas cuando la
decisión se toma en un momento en que se dan las siguientes circunstancias:
a. La decisión sobre prioridades de evacuación se toma entre los 15 y 30 minutos
posteriores a que los heridos hayan sufrido las heridas.
b. Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC.
c. Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera
con la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma
TACEVAC.
0415. Regla l. Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala
pinta, pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock. Los heridos no
mueren normalmente debido a sufrir heridas en sus te) idos blandos, salvo que las misas
vayan asociadas con grandes sangrados o problemas en la vía aérea.
0416. Regla 2. El sangrado en la mayoría de las extremidades puede controlarse con un
torniquete o un agente hemostático. Los retrasos en la evacuación de estos heridos no
deberían incrementar la mortalidad si el sangrado está totalmente controlado. Pero no
perdamos de vista que un retraso muy largo en la evacuación de estos heridos puede
provocar la pérdida del miembro si hemos empleado un torniquete. Dos horas no es un

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problema cuando se utilizan torniquetes, pero más de seis horas causan un gran riesgo de
pérdida de la extremidad.
0417. Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible. Las
heridas de bala en el torso son ejemplos típicos de heridas que provocan sangrados internos
que no pueden impedirse aplicando presión directa, como la que vemos en la imagen 4-4. No
hay nada que podamos hacer en el terreno para detener un sangrado interno.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 4-4 - Herida de bala en el torso.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0418. Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que
no mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes posible.
Habitualmente los heridos con un NAT mejorarán cuando les realizamos una toracostomía
con aguja. Si no mejoran su problema puede estar agravado con un gran hemotórax, una
concentración de sangre en la cavidad torácica. El hemotórax no puede ser solucionado con
una punción torácica, y a veces tampoco con la colocación de un tubo torácico. Estos heridos
deben ser tratados por un cirujano cuanto antes.
0419. R e g l a 5 . A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara, asociado con una
dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser evacuados los
antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le resulte más cómoda
para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante. No obsesionamos por
tumbar a estos heridos. Puedes empeorar la situación de estos heridos muchísimo si les
obligas a tumbarse. Observa al herido de la figura 4-5.

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Figura 4-5 - Regla #5: Heridos que nunca debemos tumbar.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
0420. Regla 6. Las heridas de la cabeza contusas o penetrantes donde el daño cerebral es
masivo y el herido está inconsciente difícilmente son sobrevivibles, tanto si se evacua
inmediatamente como si no. Hay algunos heridos a los que no podremos ayudar.
0421. Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del
cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente. Existen
heridas en la cabeza que son sobrevivibles, como por ejemplo las heridas causadas por
metralla.
0422. Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan
entrado en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a
consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente por

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si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible. Los heridos que vayan a morir por
hemorragias internas 110 siempre fallecen en los primeros quince o treinta minutos.
Figura 4-6 - Punción torácica con aguja para aliviar un neumotórax a tensión.
0423. Solicitud de evacuación 9-Líneas. Los acuerdos estándar OTAN suscritos por España
definen un tipo de mensaje estándar de 9-líneas para solicitar la evacuación médica de las
bajas. Este mensaje se envía habitualmente para solicitar recursos de evacuación a través de la
red aérea táctica del TO/ZO. Tener en cuenta que NO es un canal de comunicación con
personal médico o sanitario. Al transmitir el 9-líneas a través de la red aérea táctica
permitimos que el Mando pueda asignarnos recursos tácticos para la evacuación, bien
desviando aeronaves, bien usando aeronaves on-call y determinando prioridades en el uso del
recurso aéreo. Por eso el 9-líneas no transmite información de una gran utilidad médica,
porque no es este su propósito.
0424. Estructura del mensaje 9-líneas. El mensaje 9-líneas estándar consta de los
siguientes campos.
a. Line 1: Pick-up location. Aquí indicaríamos las coordenadas geográficas del sitio
donde debe recogerse al herido. Las SPINS de cada TO/ZO determinaran si las
coordenadas se expresan en Lat/Long, coordenadas MGRS o UTM, UPS, en referencia
a un bullseye predeterminado, etc.
b. Line 2: Radio (requency, cal! sign and suffix. Frecuencia de radio, callsign y sufijo de
la estación que solicita el TACEVAC.

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c. Line 3: Number o_(casualties b_v precedence evacuation category. Número de heridos
clasificados por orden de precedencia según cada una de las cuatro categorías estándar.
Un ejemplo sería: tenemos dos heridos Urgent-Surgical, tres heridos Priority y un
herido Routine.
d. Line 4: Special equipment required. Se refiere a las necesidades de equipos especiales
como oxígeno o material de excarcelación.
e. Line 5: Number o( ca.sualtie.s by type (/itter, ambulatory). Volvemos a indicar los
heridos, pero esta vez de acuerdo ordenados de acuerdo a su capacidad o no de andar:
litter o camilla, y ambulatoryo ambulatorio: e.g. dos litter, cuatro ambulatory ..
f Line 6: Security at pickup siteLine . Indicamos si la zona está caliente o no. Un
ejemplo sería: No enemy (no hay enemigo), possible enemy (posible enemigo), enemy
in area (enemigo en el área), o armed escort required (se necesita escolta armada).
g. Line 7: Method o_( markingpickup site. Indicamos el método como se marcará la zona
de aterrizaje, paneles, botes de humo indicando su color, etc.
h. Line 8: Casualty 's nationality and status. Cuántos son nacionales de nuestro país, de
países aliados, combatientes enemigos o civiles.
i. Line 9: Terrain Descriotion; NBC contamination if" applicable. En función del
contexto, proporcionamos indicación sobre cómo es el terreno ( e.g. flat, hard surface ),
o sobre la posibilidad de contaminación NBC.
0425. Cuidados TACEVAC del combatiente hostil. Los principios de cuidados
prehospitalarios a aplicar son los mismos para todos los combatientes heridos, incluso si son
combatientes hostiles. Sin embargo las Reglas de Enganche pueden señalar la forma como se
evacuará a estos heridos. Recordar que hay que restringir sus movimientos y proporcionar
seguridad. Recuerda además que cada combatiente hostil herido representar un riesgo
potencial tanto para el paramédico como para la unidad, por lo que debes tomar las medidas
que consideres apropiadas para protegeros. ¡El estar heridos no impide que puedan seguir
queriendo mataros!
0426. Resumen de puntos críticos en TACEV AC.
a. El tiempo hasta la evacuación es muy, muy variable.
b. Una detallada planificación previa es esencial.
c. Los cuidados médicos a proporcionar son los mismo que en la Fase de Cuidados
Tácticos, con pequeñas variaciones.
d. Diferentes categorías de heridos para la evacuación.
e. Solicitud de evacuación de 9-líneas.

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DTG UNJT
I LOCAT!ON (UTM GRID/JVO) (1)
2 CALLSIGN & FREQ (2)
3 # OF PATJENTS/PRECEDENCE (3)
A-URGENT (2 Hrs-c-Save LLE) B-URGENT SURGERY (2 Hrs-Surgical)
C-PRJOTITY (4 HRS) D-ROUTINE (24 Hrs) E-CONVENJENCE
4 SPEC!AL EQU!PT REQ'D (4)
-C
� =
-E
� x=T
� RA�c
= T
� O
!�N
� --.D��
-v=E
� N=T
� �
lL
- A=T
� O�R-�
A-NONE B-HOIST
5 # OF PAT!ENTS/TYPE (5)
L-LITTER A-AMBULA TORY
6 SECURITY AT PZ (6)
N-NOENEMY E-ENEMY IN AREA
P-POSSIBLE ENEMY X-ARMED ESCORT REQUJRED
7 PZ MARKING METHOD (7)
A-PANALS B-PYRO C-SMOKE D-NONE E-OTHER
8 #/NATIONALITY-STA TUS (8)
B-ISAF
A-ISAF MILITARY C-MILIT AR Y/NON-ISAF
CIVJL!ANS
D-CIVILIAN/NON-ISAF E-EPW/PUC
9 PZ TERRA!N/OBSTACLES (9)
To EXPED!TE MEDEV AC, please include : Nature of injury. How and when did
injury occur? Patie nt's vital signs. Is bleeding control\ed? Amount ofblood lost?
Any Meds given?
NOTES:
ISAF APRV'S MSN AVN AUTH'S LAUNCH
W/D
STATUS PATIENT G V D C F R
Blood Group G A (Alfa) B (Bravo) O (Osear)
Rh Pos ili ve ( Pa a) Rh Ne 'c'

(N =o
.:.:
ve
::.:
m cc
b
c.:
e
:.c
r)'-----,---c--=c---
D IA G NOS TIC 1 (One) 2 (Two) 3 (Three
Airways V Block/ no Part block/ shallow respiration Normal
res iration
Bleedin D Profuse Sorne None

--
Circulation C Shock Pre-shock Normal
Fractures F Verified Possible None
Neurolo ¿____ _R�_U_n

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-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Figura 4-7 - Solicitud de evacuación de nueve líneas de ISAF.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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0427. Supuesto táctico. Continuamos analizando el supuesto táctico que analizamos en la
lección anterior. Recordemos de la Fase de Cuidados Tácticos. Tus últimas decisiones
sanitarias mientras el BMR se dirigía a la HLZ.
a. Torniquete colocado en ambos muñones.
b. Desarmado
c. Colocada sonda nasofaríngea.
d. Establecida vía IV.
e. Administrados 500 ce Hextend.
f. Antibióticos IV.
g. Proporcionado prevención de hipotermia.
h. Documentados los cuidados y anotadas las horas de colocación del torniquete en su
frente.
El convoy ha llegado a la HLZ. Y te solicitan que proporciones tu 9-líneas:
- line 1: Grid NS 12345678
- line 2: 38. 90, Convoy 6
- Line 3: 1 Urgent
- line 4: PRBCs, oxygen, advanced airway
- line 5: 1 litter
- line 6: Se cure
- line 7: VS-17 (Orange Panel)
- line 8: Spanish Military
- line 9: Flatfield
¿Cuáles son los siguientes pasos a seguir?
Continuas reevaluando al herido y preparándole para la evacuación por helicóptero.
Registras de nuevo al herido para asegurarte que no lleva armas escondidas antes de subirle
al helicóptero. Aseguras y proteges los efectos personales del herido. Documentas el estado
del herido y su tratamiento.
En este momento llega el helicóptero, y se transfiere al herido al mismo. El sanitario queda
con el resto del convoy, y tu ahora eres el PJ que toma su relevo. No llevas PRBCs, pero si
otras vías aéreas como Combitube o LMA. Afortunadamente tienes tu curso TCCC en vigor.
El paciente ha recuperado la consciencia, pero sigue confundido.

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¿Qué haces?
Reevaluas al herido según el ABC (vía Aérea, Breathing -respiración- y Circulación).
Compruebas que la sonda nasofaríngea sigue en posición. Hace treinta minutos que se
terminó de perfundir el primer bolo de 500 ce de Hextend. Los torniquetes colocados siguen
en su sitio y el sangrado no se ha reanudado. El herido está tapado con su saco de dormir y
la manta térmica, y lleva en la cabeza un gorro polar.
En ese momento le colocas un monitor electrónico que te da las siguientes lecturas:
- Ritmo cardíaco: 140
- BP Sistólica: 70
Sat 0 2 : 90%
¿Le colocarías oxígeno? ¿Por qué?
Sí se lo colocas, la razón es que el herido sigue estando en shock, su estado mental es confuso
y su presión sanguínea inferior a 80 (el monitor electrónico te permite no tener que recurrir a
comprobar su pulso radial para hacer este chequeo). El oxígeno le hará bien. Además le
colocas un bolo adicional de 500 ce de Hextend, pues sigue estando en shock. Aprovechas
para vendarle las heridas y hacer una búsqueda de heridas adicionales (pues no viene mal
asegurarse).
Llegados a ese momento, te planteas la revisión de los torniquetes. ¿Sustituirías alguno de
ellos para utilizar Combat Gauze u otro agente hemostático?
La respuesta es obviamente no. Por tres razones. La primera es que desde que el paciente fue
herido, hasta su llegada al MTF habrán pasado menos de dos horas, y sabemos que un
torniquete puede estar colocado menos de dos horas sin problemas. La segunda, es que no
hay extremidades que proteger: el paciente tiene dos muñones en vez de piernas, no hay
miembros a proteger de la isquemia. Finalmente, el paciente está en shock, y cualquier
manipulación de sus torniquetes le hará perder más sangre. Documentas los cuidados, y
tapas de nuevo al herido.

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ANEXO 4-1
REGLAS PARA ESTABLECER PRIORIDADES DE EVACUACIÓN
La decisión sobre prioridades de evacuación se toma entre los 1 5 y 30 minutos posteriores
a que los heridos hayan sufrido las heridas.
Los cuidados sanitarios se han prestado conforme a las reglas del TCCC.
Existen restricciones tácticas para la evacuación, como puede ser que ésta interfiera con
la misión o genere un alto riesgo bien para el equipo o bien para la plataforma TACEVAC.
Regla 1 . Las heridas en los tejidos blandos son comunes y pueden tener muy mala pinta,
pero habitualmente no matan, salvo que vayan asociadas al shock.
Regla 2. El sangrado en la mayoría de las extremidades puede controlarse con un
torniquete o un agente hemostático. Los retrasos en la evacuación de estos heridos no
deberían incrementar la mortalidad si el sangrado está totalmente controlado.
Regla 3. Los heridos en estado de shock deben ser evacuados lo antes posible.
Regla 4. Los heridos con penetración en el pecho que sufran un estrés respiratorio que no
mejore al practicar una punción torácica con la aguja deben ser evacuados lo antes
posible pues seguramente tengan una forma de hemotórax.
Regla 5. A los heridos de trauma contuso o penetrante de la cara , asociado con una
dificultad en la vía aérea se les debe asegurar inmediatamente la vía aérea y ser
evacuados los antes posible. Recordar permitir que el herido adopte la posición que le
resulte más cómoda para respirar, incluso si supone estar sentado y echado hacia delante.
No obsesionarnos por tumbar a estos heridos.
Regla 6. Las heridas de la cabeza contusas o penetrantes donde el daño cerebral es
masivo y el herido está inconsciente difícilmente son sobrevivibles, tanto si se evacua
inmediatamente como si no.
Regla 7. Los heridos con heridas penetrantes en la cabeza donde hay perforación del
cráneo pero el herido está consciente, deberían ser evacuados inmediatamente.
Regla 8. Los heridos con trauma penetrante de pecho o abdomen que no hayan entrado
en shock a los 15 minutos tienen un riesgo moderado de entrar en shock tardío a
consecuencia del sangrado interno de sus heridas. Deberían ser vigilados cuidadosamente
por si entran en shock y evacuados en cuanto sea posible
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Figura 4-9 - Resumen reglas de prioridad para TACEV AC.
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ANEX04-2
PROTOCOLO DE LA FASE DE EVACUACIÓN TÁCTICA
b. Herido con obstrucción de vías aéreas.
� Permitir que el herido asuma cualquier posición cómoda para él.
� Si las medidas anteriores son ineficaces: Máscara laríngea,
entubación endotraqueal, o Cricotiroidotomía de urgencia (con
lidocaína si paciente consciente).
c. Inmovilización espina dorsal no es necesaria en heridos con trauma
penetrante.
2. Respiración.
a. Si el Herido tiene dificultad respiratoria progresiva y se sospecha que haya
sufrido un trauma torácico, diagnosticar un neumotórax por tensión u
realizar toracostomía de urgencia con catéter calibre 14, 3.25 pulgadas en 2º
espacio intercostal en la línea media de la clavícula en el lado herido.
Comprobar que la aguja no se coloca medial al pezón, y que la inserción no
se dirige hacia el corazón.
b. Valorar la colocación de tubo torácico si no hay mejora o la duración del

• •
viaje
se prevé larga.
c. Oxígeno: la mayoría de los heridos en combate no requieren la
administración de oxígeno, pero puede beneficiar a los siguientes:
� Baja saturación de oxígeno en oximetría.
� Heridas relacionadas con oxigenación d i fi c i l .
� Heridos inconscientes.
� Heridos con ICE (trauma cerebral) mantener saturación >90%.
� Heridos en estado de shock.
� Heridos a partir de cierta altitud I en vuelo.
d. Todas las heridas de pulmón abiertas deben tratarse inmediatamente
cubriéndolas con un parche oclusivo sobre la herida sellado en sus cuatro
extremos. Hay que vigilar estrechamente estos pacientes en previsión de un
neumotórax por tensión.

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3. Sangrado Hemorragias:
a. Evaluar si existen hemorragias ocultas y controlar todas las áreas de
sangrado. Aplicar torniquete sobre cualquier hemorragia letal si
anatómicamente posible, o sobre cualquier amputación traumática. Colocar
directamente sobre la piel, proximal unos 5 o 7 centímetros sobre la herida.
b. Sobre hemorragias comprimibles donde no pueda aplicarse torniquete, o si
es posible retirar el torniquete (tiempo a evacuación> 2 horas) usar vendaje
hemostático Combat Gauze ® (Quik Clot) presionando durante 3 minutos.
Antes de aflojar el torniquete de cualquier herido resucitado de un shock
hemorrágico, asegurarse de la respuesta positiva (pulso periférico normal y
estado mental normal sin TBI).
torniquete es necesario. En su caso, poner el torniquete directamente sobre
la piel a 5 ó 7 cm proximal de la herida. Si el torniquete no es necesario,
usar otras técnicas para controlar el sangrado.
d. Cuando la situación táctica lo permita, evaluar pulso distal al torniquete: si
existe, apretar más el torniquete o colocar un segundo proximal al primero
hasta eliminar totalmente el pulso distal.
colocación con tinta indeleble.
4. IV - V í a Intravenosa:
a. Reconsiderar la necesidad de obtener un acceso IV.
1. Si conveniente, colocar una vía intravenosa con cierre salino.
2. Si es necesaria la resucitación y no es posible obtener una vía IV,
obtener vía IO Intraósea.
a. Valorar shock hemorrágico: los mejores indicadores sobre el terreno son un
estado mental alterado (ausente herida en la cabeza) y pulso periférico
ausente o disminuido.
1. Si no hay shock:
1. No son necesarios fluidos por IV.
2. Pueden administrarse fluidos VO por vía oral en pacientes
conscientes que puedan tragar.
2. Si hay shock:
1. 500 mi Hextend vía IV ( expansor plasma sanguíneo).
2. Repetir una sola vez a los 30 minutos si pesiste el shock.
3. Nunca poner> 1000 mi Hextend.
3. Continuar la resucitación con plasma sanguíneo (PRBC), Hextend o
Lactato de Ringer según protocolo.
4. Si un herido con traumatismo craneal (TBI) está inconsciente y no
tiene pulso periférico, resucitarlo hasta restaurar el pulso radial
(>=90 mm Hg).
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sobre el herido, si es posible, su equipo protector.
b. Sustituir ropa mojada por ropa seca, Aplicar calor sobre el torso, Envolver
al herido con una manta t é rm i c a .
c. Colocar en la cabeza, debajo del casco, el gorro de lana (seco) o polar.
d. Realizar cuantas intervenciones para mantener el calor corporal sean
e. Utilizar cualquier medio que retenga el calor corporal y mantenga al herido
seco: mantas secas, ponchos, sacos de dormir, etc.
f. Proteger especialmente al herido del viento si las puertas deben permanecer
abiertas.
a. Verificar la agudeza visual del herido de manera rápida.
b. Cubrir el ojo con un parche preferiblemente rígido, nunca aplicar presión.
oral, o que en su defecto se administren antibióticos vía IV /IM lo antes
posible.
8. Medir y vigilar la oxitometría e instalar otros equipos de monitorización de signos
vitales.
I O. Buscar heridas adicionales (e.g. orificios de salida).
1 1 . Proporcionar analgésicos si es necesario:
1. Mobic, l 5mg YO una vez al día o Celecoxib, 200 mg al día, y
2. Paracetamol hasta l 300mg YO cada 8 horas.
1. S i n v í a s IV I IO:
1. Citrato de fentanilo oral transmucosal, 800 ug transbucal.
l. Fijarlo al dedo del paciente, y reevaluar en 1 5
minutos.
2. Añadir una segunda dosis en la otra mejilla, si el
3. Vigilar por si aparece depresión respiratoria.
2. Con vías IV/IO:
1. Reevaluar en I O minutos. Repetir dosis cada I O
minutos hasta controlar dolor.
2. Vigilar por si aparece depresión respiratoria.
3. Promethazine, 25 mg IV /IM/10 cada 6 horas para las nauseas o
efecto analgésico sinérgico.

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1 3 . Antibióticos: ac.!Jninistrar para todas las heridas abiertas en combate.
� Moxifloxacin, 400 mg YO una vez al día.
b. Si la vía oral no es viable: shock, inconsciencia, trauma . . .
� Cefotetan, 2g IV (lentamente en 3 5 min) o IM cada 1 2 h o r a s ,
O bien,
� Ertapenem (Phenergan), l g IV/IM una vez al día.
1 5 . Hablar con el herido si es posible: animar, tranquilizar y explicar los cuidados
realizados.
1 6 . Considerar el uso de quipos de estabilización de fracturas pélvicas, y de control de
hemorragias pélvicas o abdominales, como el PASO (Pneumatic Antishock
Garment). Su aplicación y uso continuado debe vigilarse constantemente. El PASO
está contraindicado en heridas torácicas o cerebrales.
17. Documentar
los cuidados practicados:
Figura 4 - 1 0 - Conceptos más importantes del módulo.
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TCCC
Instructor de TCCC
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Módulo 5
TCCC
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Módulo 5
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rece 1.0.0.0
Tactical Comba! Casualty Care
Botiquín de TCCC
Febrero de 201 O

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©2009

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Módulo 5
Botiquín
0 5 0 1 . Botiquín de TCCC. El propósito del presente informe es recomendar un botiquín de
combate para uso del personal militar que permita aplicar los principios del TCCC, resulte
adecuado a las particularidades de las misiones realizadas fuera del Territorio Nacional (TN),
y a los TO/ZO donde se está desplegando personal de las Fuerzas Armadas.
0502. En este informe en primer lugar analizamos las particularidades de la atención al trauma
en combate para las unidades de operaciones especiales (OEs), presentamos el marco
conceptual que ha introducido el TCCC (Tactical Combat Casualty Care), identificando las
habilidades sanitarias y asistenciales que el TCCC propone y su conversión en objetivos de
instrucción concretos, para posteriormente, determinar los elementos mínimos necesarios para
cubrir lagunas y finalmente proponer las alternativas comerciales aptas para ser adoptadas
como botiquín de combate individual del TCCC.
0503. Los cuidados que puedan prestarse a los heridos en un entorno táctico prehospitalario
son particularmente críticos, considerando que el 90% de los heridos en combate fallecen
1 •
antes de alcanzar una estación de cuidados médicos Los escenarios en los que se prestan
estos cuidados prehospitalarios a los heridos de las Unidades de Operaciones Especiales son
especialmente complejos, debido a factores como la posibilidad de fuego enemigo, las
limitaciones al equipo médico y sanitario que los Equipos Operativos pueden llevar encima,
un tiempo para la evacuación o extracción del Equipo que puede variar y retrasarse mucho,
las consideraciones tácticas de la misión o los problemas prácticos del transporte de heridos
por equipos reducidos.
0504. Teniendo en cuenta la misión y la complejidad de los factores que intervienen en la
atención prehospitalaria en el combate, y el entorno táctico en el que se llevan a cabo los
despliegues de la Unidad, muchos de los protocolos de atención o técnicas asistenciales que
se llevan a cabo en el ámbito civil pueden ser totalmente inadecuados o incluso
desaconsejables en el TO/ZO. Una intubación endotraqueal puede ser la opción preferida y
definitiva para el establecimiento de una vía aérea permanente en el ámbito civil, pero la
necesidad de utilizar la luz blanca del laringoscopio, la dificultad de reconocer una intubación
esofágica en el terreno, la alta posibilidad de trabajar en presencia de heridas maxilofaciales
que impidan fisicamente la intubación, y la dificultad intrínseca de la técnica la hacen muy
Bellamy RF: f death in conventional land warfare: imphcations for combar casualty care research. Mflit Med 1984;
The causes o 149:
55-6

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inadecuada para ser llevada a cabo por una Unidad de OE en el campo de batalla, de noche, y
en las proximidades de fuerzas enemigas".
0505. El siguiente cuadro relaciona las habilidades y capacidades paramédicas en las que en
aplicación de los principios del TCCC podrían recibir su formación sanitaria el personal de las
unidades militares, indicando las técnicas adicionales en las que se instruiría al personal con
destino como paramédico, comparándolas con las atribuidas al personal sanitario (no DUE ni
médico) de los EUA.
0506. Es importante destacar que algunos países aliados no permiten que el personal con
formación sanitaria avanzada y capacitación profesional completa, como enfermeros o
médicos, despliegue sobre el terreno con unidades de combate en primera línea. Este personal
perrnanece disponible 24/7 en los MTF (Medica! Treatment Facilities), sean hospitales de
segundo o tercer escalón, mientras que son los paramédicos o técnicos en emergencias
prehospitalarias quienes se integran en unidades combatientes y despliegan en primera línea,
proporcionan los cuidados del first responder, y se aseguran de estabilizar a los heridos en
combate para su posterior evacuación. Este personal recibe a veces denominaciones que
pueden llevarnos a confusión con respecto a su verdadera naturaleza. Así el comba! medie no
es un médico de combate, y ni siquiera es un enfermero graduado. La denominación medie
sirve para designar a paramédicos, combatientes con una formación específica y extensa en
cuidados prehospitalarios, pero que rara vez supera el año de capacitación. El homólogo del
Combat Medie es el Pararescue man o PJ de la Fuerza Aérea, mientras que en la Armada
recibe el nombre de corpsman.
2
Butler FK, Hagmann J, Butl er EG: Tactical combat casualty care in Special Operations. Military Medicine
1996; 16l(Suppl): 1-16. Pág 6.

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0507. Un botiquín de combate apto para TCCC debería incluir al menos los siguientes
componentes:
l. Torniquete: El 80% de las heridas mortales evitables en el campo de batalla son

3
atribuibles a hemorragias exsanguinantes de las extremidades . Teniendo en cuenta que en las
hemorragias arteriales más graves es posible desangrarse en 3 minutos, y que por la naturaleza
del combate es posible la pérdida simultánea de varios miembros, o que no podamos perder
tiempo en paramos a determinar la gravedad del sangrado, exigiendo una resolución
hemostática inmediata para continuar el combate, recomendación es que todos los
combatientes desplegados en TO/ZO cuenten con un torniquete en su equipo. Estudios
médicos realizados en Iraq y Afganistán" han demostrado la efectividad del torniquete como
medio hemostático primario con mínimas complicaciones en su uso (ausencia total de
isquemias en los 232 casos analizados en un año). Pero no sirve cualquier torniquete. El
modelo seleccionado debe ser ligero, resistente, fácilmente aplicable en condiciones de
combate, y debe ser capaz de procurar una oclusión efectiva del flujo sanguíneo arterial.
Asimismo debería poder ser aplicado con una sola mano, en previsión de que un combatiente
tuviese que colocárselo a si mismo, tras la pérdida de una extremidad superior. Existen
abundantes estudios científicos en búsqueda de un torniquete militar que reúna todas estas
características, y que además tenga un coste adecuado. Tras analizar varios modelos
comerciales los modelos actualmente recomendados por el TCCC son el Emergency Military
Tourniquet (Delfi), el Comba! Application Tourniquet o Torniquete CA T (Phildurango LLC),
y el Sfecial Operations Force Tactical Tourniquet o Torniquete SOF-TT (Tactical Solutions
LLC) . El primero de todos es un modelo neumático menos apto para su despliegue por
personal de las unidades tácticas. Tras inspeccionar fisicamente los otros dos modelos, las
diferencias entre el Torniquete CA T y el torniquete SOF-TT son:
Torniquete CA T Torniquete SOF-TT
Enganche Velero Pinza metálica
Palanca Plástico Aluminio
Seguro de la
Palanca Plástico Plástico
Cinta Nylon cordura Nylon cordura
Aplicación Distinta brazo y Distinta brazo y

• •
pierna pierna
Velocidad Más lenta Más rápida
Un sólo uso Si Si
3
Holcomb JB, Caruso J, Pearse L, et al: Causes o
f death i11 Special Operations forces in the Global War on
Terror. Annals ofSurgery 2007; 245: 986-91.

4
Kragh et al. Survival with Emergency Toruniquets used to stop bleeding in majar limb trauma.
Annals of Surgery. Vol 249. Num 1. E n e r o2009. Practica/ use of emergency tourniquets to stop
bleeding in major limb trauma. Journal of Trauma 64 (2 sup). 2008.
5
Walters TJ, Mabry RL: lssues related to the use oftourniquets 011 the battlefleld. Milit Med 2005; 1 7 0 :
770-775.

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Torniquete CAT Combat Application Tourniquet
Torniquete SOF Tactical Toumiguet

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Comparación Torniquete SOF y Torniquete CAT
Colocación Torniquete SOF en el PECO o chaleco táctico

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La eficacia oclusiva y hemostática de ambos modelos está ampliamente comprobada en

6
operaciones, el modelo SOF-TT es ligeramente más rápido de colocar con una sola mano en
el brazo y es preferido por algunos operadores. Una vez colocado, ambas palancas son
igualmente eficaces, si bien el seguro de la palanca del modelo CA T es más fácil de aplicar
que los del modelo SOF-TT que requieren un poco más de pericia. A cambio el Velero del
CAT lo convierte en un poco más ruidoso que el SOF, pero bien es cierto que rara vez lo
colocaremos en un entorno operativo de total silencio y sigilo, sobre todo si nos acaban de
herir. Algunos operadores se quejan sin embargo que el velero acaba perdiendo un poco de su
eficacia, tras el uso continuado (por ejemplo para practicar su colocación). Sin embargo es
doctrina que cada torniquete sólo debe tener un uso (una misión en z o n a = un torniquete). En
conclusión ambos modelos son igualmente aptos para su adopción, quedando la decisión
sometida al criterio económico, a su disponibilidad y a la preferencia del usuario.
2. Cánula nasofaríngea. El TCCC recomienda el uso de la cánula nasofaríngea como vía
aérea táctica preferente debido a su efectividad, la facilidad de su colocación en el entorno
táctico o en condiciones de oscuridad, su mejor tolerancia por el paciente consciente, la mayor
dificultad para salirse al manipular al paciente (por ejemplo para su MEDEV AC), y las
mínimas complicaciones derivadas de una colocación inadecuada. Otras alternativas como la
cánula de Guedel, tubo de Safar o la intubación orofaríngea son menos apropiadas para el
entorno táctico, son técnicas dificiles y muy perecederas para llevarse a cabo por personal
militar de OEs, son dificilmente tolerables por el paciente consciente al causar un reflejo de
vómito, salirse fácilmente al manipular al herido para su traslado, requerir el uso de la luz
blanca del laringoscopio, y debido a la seriedad de las complicaciones derivadas de una
intubación dificil. Cualquier modelo de cánula flexible calibre 28 puede ser adecuada para
esto. Lo adecuado sería llevar al menos dos cánulas. La preferencia podría ser por modelos
que lleven adjuntos pequeñas dosis de lubricante quirúrgico, aunque puede usarse saliva.
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6
La referencia a "Special Operations Forces" en la denominación del torniquete es meramente comercial y
no indica que sea éste necesariamente el modelo utilizado por dichas unidades.

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3. Vendaje hemostático. Quizá uno de los avances más revolucionarios en la hemostasia
táctica y que ya ha encontrado su sitio incluso en la emergencia médica civil sean los
productos y vendajes hemostáticos basados en los derivados del silicio. Se trata de agentes
favorecedores de la coagulación que actúan no sólo como catalizadores sino además
concentrando la acción plaquetaria en el punto de la hemorragia. La eficacia de los mismos es
tal que pueden llegar incluso a controlar una hemorragia femoral seccionada totalmente. En el
arsenal de productos hemostáticos existen productos como el HEMCOM, el WOUNDSTAT,
el QUIK CLOT en sus varias versiones y más recientemente el COMBA T GAUZE. De todos
ellos sólo el Combat Gauze permanece en el protocolo actual del TCCC, habiéndose
abandonado el HEMCOM debido a serias preocupaciones sobre su seguridad, el
WOUNDSA T debido a su coste, y el QUIK CLOT debido al fuerte efecto exotérmico
resultante de su aplicación (que provoca quemaduras locales) y la dificultad de su aplicación
en hemorragias profundas y de dificil acceso (que por otro lado son las menos susceptibles de
tratamiento mediante torniquete) debido a su presentación granulada. El COMBA T GAUZE
(o CG) es el agente hemostático recomendado, cuyo agente activo es el caolín, en una
presentación en forma de gasa impregnada del material, que debe introducirse en la herida
completamente y combinarse con la aplicación de presión durante tres minutos. La vida útil
del CG es de tres años hasta su caducidad, y se presenta en rollos de 7,62 cm de ancho por
3,66 metros de largo (NSN 6 5 1 0 - 0 1 - 5 6 2 - 3 3 2 5 ) .
......

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4. Parche oclusivo. El parche o vendaje oclusivo se utiliza para el tratamiento del
neumotórax abierto o las heridas de pecho abiertas. En TCCC se han propuesto en el pasado
varios modelos comerciales, como el Asherman Chest Sea! o ACS que incorpora una válvula
unidireccional que evite las complicaciones de un neumotórax a tensión secundario pero
contiene un adhesivo poco eficaz en presencia de sangre, o el HyFin de NAR-Rescue, que
carece de dicha válvula pero su adhesivo es mucho más efectivo incluso en presencia de
sangre. La eficacia de la válvula del ACS, al igual que el sellado por tres lados de los parches
oclusivos, ha sido cuestionada en la práctica", lo que no justificaría el mayor coste del ACS,
quedando el HyFin como alternativa TCCC. El adhesivo del HyFin es altamente eficaz.
Debe señalarse que puede procurarse fácilmente un parche oclusivo de circunstancias
mediante película plástica de uso alimentario y cinta americana. De hecho muchos sanitarios
utilizan como parche oclusivo fundas de raciones de comida MREs, o rollos plástico
alimentario, sobre todo para grandes defectos torácicos.
5. Abocath o cánula venosa de 14 y 3,5 pulgadas de largo. Para el tratamiento del
neumotórax a tensión mediante punción torácica. La longitud del abocath ha sido
determinada teniendo en cuenta que el paciente típico de una toracocentésis de urgencia en el
campo de batalla seguramente presentará un desarrollo hipertrófico de la musculatura
torácica, y que la punción debe asegurar la penetración hasta el espacio pleural. ¡Es muy
importante no usar tamaños más pequeños o no penetrareis en la zona pleural!
7
Conversación del autor con el Chie[ Petty Officer (USN) D. Bryan P. Zimmerman en Septiembre de 2009
relativo a su experiencia con estos materiales en Falujah - Irak, desplegado como sanitario con una unidad
de Marines.

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6. Analgesia YO. El TCCC recomienda incluir una dosis de analgésicos para su
administración por vía oral que no produzcan la incapacitación del herido como combatiente,
no alteren su estado mental, y no produzcan coagulopatías en el combatiente herido. Bajo
ningún concepto se debe permitir que el botiquín incluya antiintlamatorios no esteroideos
como el ibuprofeno, Motrin, Toradol o similares, o las aspirinas (ácido acetil-salicílico). No
podemos insistir lo suficiente sobre este punto. Las recomendaciones del TCCC para la
analgesia por vía oral (VO) son el paracetamol (1.300 mg una vez al día) y el Mobic o
rneloxicam ( 1 5 mg una vez al día). En el caso de heridos que aún estando conscientes no
puedan seguir combatiendo la recomendación es el uso de aplicadores por vía transmucosal
de Citrato de Fentanilo. Debido a la naturaleza controlada de las sustancias opiáceas su
inclusión en el botiquín de combate debe quedar a criterio de la autoridad médica en TO/ZO
(al igual que los aplicadores individuales de morfina).
7. Antibióticos YO. Otro de los grandes avances en el tratamiento del trauma en combate es
la recomendación de la administración temprana de antibióticos (AB) a los heridos en
combate como medida de profilaxis, tanto para heridas abiertas como para heridas oculares",
La administración de AB en el trauma táctico prehospitalario, para ser efectiva, debe ser
temprana, siendo este factor especialmente relevante para los combatientes de las unidades
de Operaciones Especiales, cuya evacuación, extracción o llegada al punto de cuidados
médicos puede retrasarse durante muchas horas, por lo que la administración de AB debería
poder realizarse sobre el terreno por el personal de OEs en el momento de sufir una herida.
Las consecuencias de no hacerlo así han sido claramente expuestas en la literatura médica, y
son directamente responsables del alto número de infecciones sufridos por los americanos en
9.
Mogadiscio (16 de 58 heridos cuya evacuación se retrasó una media de 15 horas) La
recomendación unánime del TCCC es la inclusión de un "Paquete de Píldoras de Combate''
que incluya tanto los componentes de la analgesia VO como el antibiótico VO, para su
administración inmediata al combatiente herido y consciente. En la actualidad se ha optado
por tluoroquinolonas de cuarta generación, y en concreto por el Moxitloxacin, en dosis de 400
mg administradas VO y una vez al día. Las ventajas de este AB radica no sólo en lo simple de
su posología -una vez al día- que evita las complicaciones de una administración pautada en
períodos inferiores, sino también en que su amplio espectro de actuación resulta adecuado
para la aplicación táctica que se pretende. Los primeros datos de los que se dispone, relativos
a la operación Jraqui Freedom recogen la nula incidencia de infecciones en los heridos a los
que se realizó una administración prehospitalaria de antibióticos 1°.
La recomendación es la creación de estas "Píldoras del Combatiente'' consistentes en 1300
mg. de paracetamol, 15 mg. de mobic, y 400 mg. de moxitloxacin, y su inclusión en el
Botiquín de Combate para su administración por VO inmediatamente después de un trauma
en combate.
8
Butler FK, Hagmann J (editors): Tactica/ management o
f urban wa,fare casualties in Specia/ Operations.
Milit Med 2000; 165(Suppl): 1-48.

9
Butler FK et. al: TCCC: Evo!ving Concepts and Battlefield Experiences Military Medicine, Vol. 172, November
Supplement 2007. O'Connor KO, Butler FK: Antibiotics in tacticat cornbat casualty care. Military Medicine
2003; 168: 9 1 1 - 1 4 .
10
Tarpey M: Tactical combat casualty care in Operation lraqi Freedom. U.S. Army Medica! Department
Joumal 2005, April-June, pp 3 8 -4 1 .

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6. SAM Splint. Se trata de un material fácilmente moldeable, lavable y acolchado que a pesar
de su poco peso y menor volumen permite la creación de férulas aptas para la inmovilización
táctica de fracturas. Combina una fina capa de aluminio moldeable con un recubrimiento de
polietileno, que al moldearse con determinadas formas se convierte en una férula resistente,
apta incluso para inmovilizaciones espinales. El SAM Splint es lavable, reenrollable, y
reutilizable. Es además radiolucente, por lo que no es necesario retirarlo para obtener
radiografias del herido. En el Anexo G se presenta la descripción de este material y varios
ejemplos de aplicación.
7. Guantes protectores de uso sanitario. Su relevancia no viene tanto por una preocupación
por la asepsia al tratar a las bajas propias, pues el trauma en combate por naturaleza siempre
se produce en condiciones sépticas. Además en el caso de las situaciones más críticas (como
las hemorragias potencialmente letales o el neumotórax a tensión) su empleo sólo retrasa la
aplicación de la técnica salvavidas. Sin embargo si resulta esencial su uso en el manejo de
combatientes hostiles heridos, como medida de profilaxis del propio personal que preste los
auxilios médicos frente a unos heridos de los que se desconoce su condición, y de los que no
es posible presumir hayan sido vacunados o no presenten ciertas patologías contagiosas. La
recomendación es la inclusión de guantes de nitrito, preferentemente de colores oscuros
debido a su uso en un entorno táctico.
8. Otros. Para el personal con una mayor especialización y formación sanitaria, la
recomendación es la inclusión en su equipo de kits adicionales que permitan la realización de
las siguientes técnicas incluidas en el protocolo TCCC:
• Kit de cricotiroidotomía de campaña. Que contenga al menos escalpelo, gancho
traqueal y cánula de intubación con cinta de sujección, para la apertura de vías
aéreas quirúrgicas de urgencia sobre el terreno. El protocolo del TCCC recomienda
la cricotiroidotomía como vía aérea de urgencia, y su relevancia en situaciones

11•
tácticas ya ha sido recogida por la literatura médica Ver Anexo B.
• Kit de acceso IV (Intravenoso). Que contenga al menos abocath cal 1 8 y grifo
salino, para la obtención de un acceso intracorpóreo temprano, que permita el
tratamiento del shock hipovolémico, la resucitación hipotensiva prescrita por el
TCCC, y la administración de analgésicos y antibióticos por vía IV cuando no sea
posible la vía oral. La colocación de una vía y un grifo permite evitar las
complicaciones de la manipulación y evacuación de heridos a los que se esté
administrando fluidos directamente. Ver Anexo C.
11
''Tite study by Holcomb et al. (in press; a) 011 Specia/ Operations fatalities in tite GWOTnoted that 1 o
f the 12
potentially preventab/e deaths 1-vas due to airway faiture after maxillofacial trauma from a gunshot wound.
The attempted intubation was unsuccessful and no surgical airway ivas attempted. "Citado en Butler FK et.
al: TCCC: Evolving Concepts and Battlefield Experíences Military Medicine, Vol. 172, Novernber Supplement 2007

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• Kit de acceso IO (Intraóseo). Existen muchos modelos de aplicación más o menos
simple, como es el PYNG F AST lntraóseo a través del esternón, el BIG GUN en
uso en el Ejército del Aire, o dispositivos similares. La vía intraósea resulta
especialmente efectiva para heridos a los que no es posible establecer un acceso
IV. El TCCC sólo recomienda el PYNG FAST.
'1
,
-
• Body Heat Blanket o Mantas autotérmicas. Se trata de mantas a las que se ha
dotado de un tratamiento químico que produce una reacción exotérmica generando
un calor aproximado de 40º C durante al menos ocho horas. Su uso es
particularmente útil para el tratamiento preventivo de la hipotermia del paciente
politraumatizado, y en general de todo paciente en cualquier situación de
hipovolemia, que en consecuencia ha visto severamente mermada la capacidad
termoreguladora de su organismo. La incidencia de fatalidades por hipotermia en
las evacuaciones médicas realizadas por helicóptero en TO/ZO, traslados que se
llevan a cabo habitualmente con las puertas abiertas, es una realidad que no escapa
a ningún PJ del EZAPAC.

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Kits comerciales
Algunas casas comerciales venden kits específicos para practicantes de TCCC, que incluyen
todo lo necesario para la aplicación de las técnicas del TCCC. La casa norteamericana NAR
Rescue se ha especializado en la fabricación y venta d eproductos específicamente TCCC.
El siguiente kit comercial ha sido evaluado para este informe, y he verificado que incluye el
material señalado en los puntos necesarios para aplicar las técnicas básicas del TCCC:
Maritime Assault Kit - NAR Rescue
Contiene:
TCCC Contenido
1 Envoltorio de nvlon con en anches MOLLE de cintura tamaño .
SI 7 2 Pares de guantes de nitrilo ne os.
SI 1 1 Torniquete CAT apto TCCC .
SI 2 1 Cánula nasofarín ea de 28 con lubricante.

�
SI 5 1 Abocath de 14 3.5 ,ul adas.
SI 4 1 Parche oclusivo H Fin ara heridas torácicas.
2 Gasas de 4.5 ul adas or 4 vds.
SI 3 1 Vendaie hemostático Combat Gauze.
1 Vendaie com resivo ETD Emer ene Trauma Dressin ) de 6 pul adas.
SI 1 Set protocolos TCCC com letos en lástico.
1 Set de lar· etas individuales ara triaie de heridos.
1 Lá iz.
Peso: 0 , 5 1 2 5 kilos.
El anexo A incluye una fotografia del equipo recomendado.
El botiquín de NAR Rescue contiene todos los elementos necesarios al combatiente individual
para llevar a cabo las técnicas del TCCC, a falta de las medicinas que deben procurarse por el
canal farmaceútico de las FAS y el módulo SAM Splint II para inmovilización de fracturas.
Este botiquín debe ser por tanto complementado añadiendo el pack de píldoras de combate
(analgesia y antibióticos), la férula moldeable y enrollable SAM Splint o similar, y unas
tijeras para cortar uniformes y correajes.
Los kits adicionales (set de cricotiroidotomía, set de acceso IV, acceso IO, y material t é rm i c o )
enumerados en el punto 8 "otros" deberían formar parte del arsenal sanitario de la unidad, a
disposición de los paramédicos, PJs o personal con la formación de especialización adecuada,
pero no es necesario su distribución a todo el personal.

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Anexo A
COMBAT CASUALTY RESPONSE Krf®
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.. .. .. . . . - - .
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•
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( ! ) Ma.l'itime (BAO O,.u) 1
ITEM# 80-0104 {BLACK)

•NOTE: The hem & NSH
NSN# Pendin
number, depictotd are ror tbe
putpose of tes1oct:ing indMdual ITEM# 80-0105 (FOUAGC)
componen ti & may dlffer frorn NSN# Pending

1hose individual itetns p¡ck.ed
lrcw# 80-0079 (CovOTc)
1n the kit. Kits conu.nt1 1ubjeC1
10 change d@pendant upon OoO

NSN# Pending
1equi1emen1s, IT<Mi!' 80-0106 (DUC)
NSN# Pending
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Anexo B
AIR'VVAY & BREATHING MANAGEMENT
,······································································································C
cm, s�...¡,· "&-..,-
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CricKi�v"
' SURGICAJ.. CR.JCOTI-lYROIOOTOtdY Krr
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or surgk:a:l crics
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Tactícal :,
CricKi�-./�,-·-·----'
TACTICAL SUJLGJCAL OuCOlHYROIOOTOl.n' KIT
Thei super compact a.Il-in-ons surgtcal me

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MiLimcy M;di�l Pro� 'Aalchn:ID. Ph;zsg l of ch.i praj,;¡,:c
;,,·.ii m d'6ru.o tb.i fuo:tioo.J NqUiri.mDDl5 of p.,rfurrnir,¿¡ :a
1wp criootl:rrroidotomy in cha c;ai.c.;J ,;mWcc:uo;,m. Fbz..i 2
"
N Z ro initi.;ic; chii d.r,�bpmwnc of a �m.l( � ro us.- kit th.tr
focusr.d an i.ntu.iciTI1 tr
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• Comp.;,:t, rLJ:3gwd. vacuwn-s.r.i.Jgd p;ickaging
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• 0..11i.3n,;id foc rapid d,;iF4-oym;m e witb rolb::l pou,: h
'Ia:óaill cru:1w• S1·1;1.1c.o.1 O!rnrnYmtCGn Krr (:n-mn[)
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\\lt1GIIJ: J.7 o:i:

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Anexo C
-
NAR Saline Lock Kit,¡" Desiqned to perform to the highest
Clear Adhesiva (2) Gauze Pads
standards under the most demanding
Dressing 2 in . x 2 1 n .
-•
•
- Dependable extremity venous conditions, this kit hes proveo
•
•
•
•
•
cannulation under the most extremely effective far starting and
•
•
•
•
•
demanding conditions securinq a saline lock during casualty
•
o treatment & evacuation. Packaged in

• (2) Alcohol Luar-Lock Hypodanuic Locking
a vecuurn-sealed. rugged. pouch, the
Pads lOcc NoedJa Salina cootents of the kit remaío in prime

-
: SYJinge 18G X 1.6 in. Plug
•
•
•
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condítion until needed .
• • • •
• • •
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•
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• l-- ' • • Featured in PHTLS 6th Edition
• • •
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(Military) as a svstem that has
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• •
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• • Meets ali requirements for U.S .
•
•
•
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•
•
•
• ARMY TASK: 0 8 1 - 8 3 1 - 1 0 1 1
• •
•
•
•
• •
Establ ish a Salín e Lock
•
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• ......... e
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Plastlc
• Jncludes our patented Raptor" JV
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Vacuum
Bag
securing device
• Packaged in a compact, vacuum
sealed, rugged pouch
NAR Salina Lock Kit
o lrEM# 30-0013
•
•
•
•
o • NSN# 6515-01-537-4094
-
RAPTOR.a •
•
' -
•
•
•
IV SEX:UkllfC DliYICli: N1i19dle/ D1MENS10Ns: Packaged - H 4.7 in. x
PU: 30-0006 Catb&ter IV Constrlctlng Band

W 0.8 in. X D 1.1 in. .&::::!,
JISN:6515--01·523·3317 18G X 1.25 In. 1 8 in x 1 tn .
/
..,._.flAR.lsCUl.COM WEJGHT: J.3 OZ r�:?;!!r- 'CSf'
-

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Anexo D
CASUALTY IMMOBILIZATION
[]····································································································
SAM® Splin t 11 .. MAilEABLE SPUNT
The most versatile splint ever made!
• Easily molded to fil most fractures
SPUNT11· • Lightweight. ccmpecr, ccrnronebre & strong
MILITAAY VERSION • Waterproof & impervious to envíronmentet
extremes
•WATERPROOF • Easy to clean & reusable
•COMPACT
• Radiolucent
•VERSATILE
• lncludes illustrated step--by-step instructions
•LIGHTWEIGHT
•REUSABLE SAMli Splint U'" MALLEABU: SPUIIT
•RADIOLUCENT
lrrM# 50-1005 {ODG)
NSN# 6515-01-494-1951 �cEe

C-Curve
DIMEHSIOm: Packaged - H 9.25 in. x
[strongl
W 4.25 in. x D 1 in.
Splint- L 36 in. x W 4.25 in.
WDGHT: 4.5 OZ
CREATE A LONGITUDI
NAL BEND TO GIVE THE
SPUNT STRE.NOTH ANO
IMMOBILIZE THE LIMB. C········ •••••••••••••
Oouble Layer Wrist Sphnt
Soft Shell'" SAM® Splint
The custom moldable splint for the hand,
wrist & forearm
• Available in 2 sizes; sold individually & in boxes of 20
• Exceptionally soít & comfortable; fabricated to wick moisture away
from the skin
• Cleans effortlessly with cold water & mild soap. air dries
Anide Stirrup Splint

• Hts easily into storage
sere Shell"' SAM• Splint ( 12 IN.) Soft Shell •• SAM¡, Spline (15 IN.)
ITEM# 50-0006 (INDIVIDUAL) hEl'o'l# 50-0008 (INDIVIDUAL)
NSN# 6515-01-523-5403 NSN# 6515-01-523-5440
CAUTION: ITEM# 50-0007 (9ClX OF 20) ITEM# 50-0009 (eax OF 20)
non-sterile; flammable. NSN# 6515-01-507-8001 NSN# 6515-01-507-8074
OtMENSlONS: 01M.ENSIONS:
Splint - L 12 in. x W 4.25 in. x 0.5 in. Splint- L 15in.xW4.25in.x0.5in.
Boxed- L 11.3 in. x W 12.3 in. x Boxed- L 11.3 in. x W 15.3 in. x
0 4.5 in. O 4.5 in.
WnoHT: 2.7 az each, 4 lb 2 az per box WoGHT: 3.2 oz each, 5 lb per box

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WOUND OF TEMPLE WOUND OF LOWER

ORSCALP FACE(BELOW EYES)
WOUNO OF
SHOULDER OR
UPPER PART OF
U P P E R AR M
WOUND OF NECK
WOUND OF LOWER ARM

WOUND OE' LOWER PART
OF UPPER ARM ANO ELBOW
WOUND OF HAND
WQl)NP OF THIGH
WOUND OF THIGH
WOUND OF LOWER LEG

WOUND OF FOOT
Puntos de presión para hemostasia del cuerpo humano.

TCCC
Instructor de TCCC
UNCLASSIFIED
Módulo 6
TCCC
UNCLASSIFIED
Módulo 6
CFICD UNCLASSIFIED
rece 1.0.0.0
Escenarios Tácticos
Febrero de 2 0 1 0

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© 2009 y © 2010

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Módulo 6
Escenarios Tácticos
0 6 0 1 . Introducción. La aplicación de los principios del TCCC no puede llevarse a cabo sin
tener en cuenta el lugar y la forma en la que surge la necesidad de practicarlos. El TCCC no
es un protocolo rígido que deba ser aplicado siempre de la misma forma, sino una guía
flexible que debe ser adaptada a cada situación táctica. La única forma de aprender a aplicarlo
es integrando ejercicios prácticos de TCCC y desarrollando una forma de pensar táctica que
tenga en cuenta la posibilidad de sufrir bajas, y la forma más adecuada de tratarlos.
En este módulo de TCCC presentaremos varios escenarios de TCCC y haremos que el alumno
tenga que reflexionar sobre la forma de aplicar las enseñanzas transmitidas en el TCCC.
0602. Planificación de ejercicios. La aplicación de técnicas de TCCC no puede concebirse
sin integrar las mismas en el Plan de Instrucción de las Unidades. No tiene sentido practicar
rupturas de contacto si nunca introducimos escenarios en los que hay que arrastrar heridos,
ponerlos a cubierto y enfrentarse a las dificultades de hacerlo. Asimismo la planificación de
operaciones debe incluir lo que haremos si uno o varios de los miembros resultan heridos.
¿Abortaremos una emboscada si perdemos a dos de seis hombres? ¿Y si uno de ellos necesita
un TACEV AC urgente porque está en riesgo vital? ¿Es realmente urgente la evacuación de un
herido con dificultad respiratoria que ha sufrido una contusión en un salto paracaidista? ¿Qué
ocurre en una infiltración submarina? ¿Cómo se aplica el TCCC a un buzo herido? ¿Y si está
sumergido? ¿Qué cuidados TCCC se prestan a un buzo herido que acaba de emerger en una
instalación portuaria enemiga?
La realidad es que si el plan básico de manejo del trauma en TCCC que pensamos llevar a
cabo no nos sirve para nuestra situación táctica específica -inserción paracaidista, inserción
submarina, operaciones en el desierto, jungla, etc- entonces no sirve para nada a nuestros
sanitarios, Pararescatadores, sanitarios o enfermeros: no sirve para nada.
No existen directrices rígidas que no digan lo que es válido y lo que no en una situación
táctica. Tenemos que pensar sobre el terreno. Pensar sobre el terreno significa ponernos
delante de situaciones similares a las que nos vamos a encontrar en combate, simular trauma
en combate, y tomar decisiones sobre lo que haríamos en tal caso en el campo, no en el aula.
Una vez llevadas a cabo, recapitular lo que hemos hecho bien y lo que hemos hecho mal, y
sacar conclusiones.
La planificación basada en escenarios es un elemento crítico para el éxito en el TCCC.

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Escenarios de TCCC. A continuación describimos algunos escenarios de TCCC reales para
plantear un debate práctico.
a. Heridos SEAL en Af2anistán. La acción tiene lugar en Agosto del 2002, en algún
lugar de Afganistán. Fijaros en el año en el que tiene lugar la acción. El TCCC no
estaba todavía extendido y sus protocolos no se aplican por los protagonistas de en este
escenario. Es un equipo de SEAL en un misión de acción directa, de noche. Los
comentarios los formula la persona que proporcionó los primeros cuidados, no un
sanitario o enfermero.
1• Mi equipo estaba formado por cuatro personas, dos de las cuales habían sufrido
disparos. Mi otro compañero y yo nos arrastramos hacia los hombres caídos. Mi
herido estaba tumbado boca arriba sobre su espalda, consciente, con su pierna
izquierda en una posición extraña bajo su cuerpo. Se encontraba alerta y
consciente, pudiendo indicar correctamente su nombre, el lugar, la hora y lo que
nos había ocurrido. En ese punto envié un mensaje radio al control de misión
para notificarles la existencia de un hombre herido.
••
11. Al inspeccionar mejor la herida, comprobé que su rodilla estaba hinchada como
una pelota de baloncesto, y su fémur estaba roto. El paciente tenía un dolor
fortísimo, y no me dejaba tocarle la pierna herida. Me inmovilizaba o
rechazaba violentamente cada vez que tocaba su pierna o sus heridas. Pero yo
necesitaba encontrar la herida de entrada y la de salida y detener cualquier
sangrado arterial intenso.
• • •
111. Era de noche y no había nada de luz. Mi compañero estaba tumbado sobre una
zanja de regar inundada de agua. No podía ver sangre ni tampoco podría palpar
sangre, pues el herido estaba empapado.
IV. Nos encontrábamos en peligro, porque nuestra posición se encontraba a campo
abierto, donde había tenido lugar el combate, y tenía que proporcionar
seguridad para él y para mí. Le pedí que me señalara el lugar donde sentía el
dolor. Tenía que poder decirme donde le dolía más.
v. El dolor máximo lo sufría en su rodilla y en el lugar donde su fémur había sido
destrozado. Tenía un hematoma en la herida de entrada (interior superior del
muslo izquierdo). Finalmente me señaló el lugar de su herida de salida (exterior
superior del muslo izquierdo). No podía determinar cuánta sangre había
perdido, pero tenía muy claro que el paciente no podía andar.
VI. Volví a llamar por radio. Informé de la situación del herido y solicité un
CASEV AC, un sanitario y personal de apoyo que pudiese asegurar la zona y
ayudarme a mover al paciente hasta el helicóptero. Pensé en movemos hasta
una cobertura de vistas situada a unos 25 metros, pero estábamos relativamente
protegidos dentro de aquella zanja. Me sentí más seguro allí que tratando de
arrastrar o acarrear a cubierto a un herido vociferante.
••
VI 1 . Entre hablar por radio y proporcionar 360ª de seguridad en mi posición no pude
dedicar todo el tiempo que hubiese querido a tratar al paciente. Le di un vendaje
Kerlix para que lo sujetase contra su herida de salida. Cuando me dijo frenético
que estaba perdiendo mucha sangre, traté de reevaluar sus heridas. No podía

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elevar su pierna. Moverle supondría hacer que gritase de dolor, lo que no era
' .
muy tactico.
• • •
VIII. Era imposible que me permitiese colocarle un vendaje compresivo sobre la
herida de salida, incluso aunque pudiera localizarla y llenarla de Kerlix.
Entonces decidí ponerle un torniquete.
IX. Sus heridas estaban lo suficientemente lejos de la ingle como para poner el
torniquete a unos dos o tres centímetros por encima de las heridas. Improvisé el
torniquete con cuerda de paracaídas y un pañuelo. Le avisé que sería muy
doloroso cuando apretase el torniquete.
X. Llegados a ese punto, mi compañero temía por su vida, y aceptó. Una vez
apreté lo suficiente me costó asegurar el nudo realizado, era muy dificil meter la
cuerda por debajo del nudo.
XI. Después de cinco minutos, llegó el helicóptero con el sanitario y una pequeña
escolta. Mover al herido fué muy dificil. Cuatro de nosotros nos esforzamos por
moverle a él y a su equipo 25 metros hasta el helicóptero. El paciente era muy
corpulento, pesaba más de 90 kilos, y nos movíamos por terreno irregular.
••
XII. Tratamos de llevar a cabo un acarreo SEAL con dos hombres sujetándole por
los hombros y uno de las piernas, pero su pierna y su muslo estában tan
destrozados que no podían utilizarse para sostenerle o levantarle.
• • •
X I11. El helicoptero que llegó como plataforma CASEV AC era un MH-60 con un
rifle de tirador calibre 50 atado a la puerta del helo, lo que hizo más dificil
subirle al pájaro. El helo se llevó a los dos heridos y al sanitario, y nosotros
seguimos con la misión.
(1) En el año 2002 muchos equipos operativos todavía no contaban con
torniquetes estándar como dotación. Fijaros en la dificultad de
improvisar un torniquete a oscuras, y colocarlo en la pierna de un
compañero. ¡Hay que practicar esa habilidad!
(2) La mayoría del personal sanitario sostiene que el mayor reto que
plantea el TCCC es el movimiento del paciente. Fijaros las tribulaciones
de este operador para mover al herido, de noche, desde dentro de una
zanja empapada.
(3) ¿Fue buena idea el torniquete? Total y absolutamente. Probablemente le
salvó la vida.
(4) ¿Habría sido mejor colocar el torniquete mucho antes? Si no
identificamos a tiempo un gran sangrado podemos perder al herido en
pocos minutos
(5) Hubiera sido mejor un vendaje compresivo si el paciente lo hubiese
to/arado? No. Un vendaje compresivo no tiene por qué contener un
sangrado masivo.
(6) ¿Hubieras tratado de mover el paciente tu sólo?
(7) ¿Fue acertada la elección de un CASEVAC en lugar de un MEDEVAC?

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b. Heridos en un escenario urbano en Mogadiscio.
l. La acción ocurre en Somalía en Octubre de 1 9 9 3 . Durante la operación hay 1 8
muertos y 73 heridos americanos. Las bajas somalíes se estimaron en 350
muertos y 500 heridos. La batalla durará unas quince horas.
••
11. Algunos factores que complican la situación son:
(1) No es posible el CASE VAC por helo debido a las masas de gente, la
estrechez de las calles y la amenaza de RPGs.
(2) EL CASEV AC con vehículos no es posible inicialmente debido a
emboscadas, RPGs y bloqueos en los caminos.
(3) Hay problemas para realizar fuego de apoyo: las masas de gente somalí
incluyen a muchos no combatientes; los somalíes pueden ponerse a
cubierto en los edificios, y la amenaza de los RPGs limita el apoyo desde
helicópteros artillados.
• • •
111. Ambiente urbano de muy alta amenaza. Equipo Ranger de 16 hombres .
Inserción mediante un fast-rope desde 20 metros de altura para asaltar un
edificio. Uno de los hombres pierde el agarre y cae desde el heliccoptero,
Sangra por los oídos y la boca. La unidad sufre fuego esporádico desde todas
las direcciones de una multitud hostil.
lV. Cuidados Bajo el Fuego. Estas en el suelo recién insertado y los helicópteros
han liberado las sogas del fast-rope. El herido está a tus piés.

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( 1) ¿Devuelves el fuego enemigo?
(2) ¿Mueves el paciente a cubierto o esperas a disponer de una tabla
espinal?
(3) ¿Cómo deberías mover al herido?
(4) ¿Intubación?
(5) ¿Fluidos IV?
(6) ¿Cuál es la prioridad de la urgencia para la evacuación?
(7) El sanitario ¿debe responder al fuego enemigo o proporcionar cuidados
al herido?
Probablemente sea razonable proporcionar cuidados al herido e ignorar el fuego
enemigo. Fijaros que esto no es una contradicción con lo que hemos venido
diciendo en lecciones anteriores respecto a las acciones a realizar en la Fase de
Cuidados Bajo el Fuego:
- La supresión total del fuego enemigo es imposible.
- Hay una gran muchedumbre hostil con mujeres y niños entre ellos: ¿vas a
poder matarlos a todos? No parece razonable que puedas lograrlo.
Hay un montón de armas y
El paciente tiene una herida crítica.
Fijaros que aunque esto viola nuestra regla general de que primero disparamos y
luego curamos, esta quizá es la solución correcta para este escenario en concreto.
(8) ¿Qué hacemos a continuación? ¿Movemos al paciente a cubierto o
procedemos a una inmobilización espinal? ¿Tiene riesgo de sufrir una
herida espinal?
Parece que el mecanismo de la herida (caída de altura durante inserción con fas t
rape) es compatible con una herida de médula que en otras circunstancias exigiría
protección especial. Sin embargo el riesgo de recibir un disparo procedente de la
muchedumbre es mayor que el riesgo para el herido, así que quizá SI queremos
ponerle a cubierto sin dilación. Además hay coberturas cercanas a los lados de la
calle.
(9) ¿Cómo lo vamos a mover? ¿Arrastre o acarreo?
Lo moveremos con mucho cuidado. Probablemente haya que proteger su cabeza
acunándola entre nuestros antebrazos a modo de férula, para estabilizar el cuello,
y luego arrastrar al herido.
( 1 O) ¿Necesita intubación?
No. Basta con realizar una maniobra básica de elevación mandibular y vía aérea
nasofaríngea.
(1 1 ) ¿Necesita fluidos IV?
Probablemente no. Incluso es posible que empeorasen la herida de la cabeza. La
resucitación con fluidos sólo sería necesaria en caso de un sangrado interno o un

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shock hipovolémico. Habría que comprobar su pulso radial, y en caso de ser
débil, administrar fluidos.
(12) ¿Urgencia de la evacuación?
Hay poco que pueda hacerse por un herido con una herida en la cabeza como esta
en una unidad quirúrgica avanzada. La herida en la cabeza no puede ser tratada
a nivel táctico. Sin embargo para este herido, la posibilidad de una ruptura de
bazo o una hemorragia interna pueden ser un problema mayor.
En la vida real, el jefe táctico en Mogadiscio decidió e11 este caso separar a sus
hombres para evacuar al herido, en lugar de esperar 30 minutos.
(13) ¿Necesita antibióticos o analgésicos este herido?
No es necesario. No hay heridas abiertas susceptibles de infección, y el herido

• • •
esta inconsciente.
( 14) Resultados.
El soldado sobrevivió a sus heridas.

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c. Mogadiscio - Helo sufre impacto de RPG - Escenario aéreo.
1. La multitud a tus piés es hostil y está bien armada con AK47 y RPGs y en un
entorno urbano. La misión es un ejercicio para capturar a ciertos miembros de
un clan hostil en el centro de la ciudad. Un helicoptero Blackhawk trata de
proporcionar cobertura a los equipos terrestres sobrevolando el lugar donde se
ha estrellado otro helicóptero. La nave vuela a 300 piés del suelo.
••
11. El artillero de la puerta maneja una ametralladora minigun M-134 de 6 cañones
capaz de realizar 4000 disparos por minuto. Sufre un di sparo en la mano
proveniente del suelo. Otro miembro de la tripulación se hace cargo de la
minigun. Un RPG impacta bajo la puerta del artillero derecho.
• • •
111. Desaparecen todos los parabrisas del aparato. El helo se llena de humo. La
minigun derecha no funciona. La minigun izquierda no tiene artillero y dispara
sin control.
IV. El piloto está inconsciente por unos instantes, pero recupera la consciencia y
parece estár más alerta por momentos. El copiloto está inconsciente y caído
sobre los controles del helo. Un miembro de la tripulación ha perdido la pierna,
y yace sobre un charco de su propia sangre, con un sangrado femoral
abundante.
v. Eres la persona que proporciona cuidados médicos en ese helo.
VI. ¿Qué es lo primero que haces?
••
VI 1 . Herido con un sangrado femoral. El co-piloto está inconsciente. El piloto está
semi-inconsciente. Hay que detener el fuego incontrolado de la minigun.
( 1 ) ¿Quién es el primero en recibir tratamiento?
Sin duda el piloto es el que primero debe recibir cualquier atención. Hay que
asegurarse que puede mantener el helicóptero en el aire. El principio más importante
de los cuidados médicos en una aeronave en vuelo es tratar de conseguir que el avión
siga volando bajo control, y todo lo demás es secundario.
Estimula al piloto agitándole. Dale a oler sales, si están disponibles. Asegúrate que
recupera la consciencia plena. Háblale. No te separes de él hasta que tengas claro
que tiene el control del he/o.
(2) ¿Qué hacemos a continuación?
El herido con el sangrado femoral viene a continuación. Necesita claramente un
torniquete. Si está consciente nada impide que se coloque a si mismo el torniquete. De
hecho el herido en Mogadiscio se hizo a si mismo un torniquete improvisado y
sobrevivió.
(3) ¿Qué podemos hacer por el co-piloto inconsciente?
Hay que retirar al ca-piloto inconsciente de su posición junto a los controles de vuelo
del aparato. No podemos dejarle ahí, por el riego que supone que recupere la
consciencia y se muestre alterado, confuso o combativo. Le colocamos en posición de
seguridad, y aseguramos su vía aérea con una cánula nasofaríngea. A continuación

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comprobamos la presencia de sangrados, y como no descubrimos ninguno paramos
ahí.
El siguiente herido en recibir atención es el herido con la herida en la mano.
Procedemos a controlar cualquier sangrado severo que pueda presentar.
(5) ¿Qué mas podemos hacer?
Enviar un mensaje por radio pidiendo ayuda.
Prepararnos para el impacto si prevemos un aterizaje descontrolado.
Después del impacto - Controlar las armas y municiones. Hay que hacer que la
minigun deje de disparar sola.
b. Operaciones en Terreno Urbano l.
1. Una unidad terrestre se aproxima a un objetivo de alto valor en un entorno
urbano. La unidad va a pie. Los dos hombres en punta de una patrulla de 8
soldados reciben disparos de un arma automática manejada por un individuo
que aparece en un callejón entre edificios.
• •
11. El atacante arroja una granada. Explota. Hay tres heridos .
• • •
111. Uno de los soldados tiene una herida en el abdomen pero está consciente .
lV. El otro herido tiene un disparo en el hombro con abundante sangrado externo .

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v. Un tercer soldado está inconsciente a consecuencia de la explosión de la
granada.
vi. El atacante se resguarda tras una esquina.
vii. Eres la persona que proporciona los cuidados médicos.
(1) ¿Qué consideraciones son importantes en este escenario?
En este escenario es importante pensar sobre los elementos tácticos que afectan a la
operación. ¿Cuáles son las consideraciones tácticas de este escenario? ¿Cuántos
combatientes hostiles puede haber en la casa? ¿Debemos perseguir todos a los
hostiles e ignorar por el momento a los heridos? ¿Debemos retirarnos todos a
cubierto para cuidar a los heridos? ¿Debemos establecer un perímetro de seguridad y
tratar ahi mismo a los heridos? ¿Dividimos a la patrulla de modo que unos persiguen
al atacante y otros cuidan a los heridos?
Es importante que pienses en todos estos elementos. Una vez en combate la decisión
será tuya si eres el jefe del pelotón.
Habitualmente la opción que los alumnos suelen preferir como mejor alternativa es la
de dividir a la fuerza, y hacer que unos persigan al atacante mientras otros
permanecen con los heridos y proporcionan seguridad y cuidados sanitarios.
No hay respuestas correctas respecto a tu decisión táctica. Asumamos sin embargo
que el atacante desaparece y no se reanudan los combates. No sabes si volverá o si
hay más, pero en este momento no te están disparando.
(2) ¿Quién debe recibir los cuidados en primer lugar?
El soldado con la herida en el hombro. Es el que recibe la máxima prioridad, pues se
puede desangrar hasta morir rápidamente.
Detén la hemorragia con un Comba! Gauze, pues en el hombro no podrás colocar un
torniquete. Rellena completamente la herida con Combat Gauze, y aplica presión
directa durante tres minutos.
(3) ¿Realizas alguna gestión de la vía aérea?
Por el momento no, el herido está consciente.
(4) ¿Le colocas una vía IV?
No. El soldado no entrará en shock si controlas inmediatamente la hemorragia y no
queremos perder tiempo en colocar una vía IV, pues puedes tardar 5 minutos o más . .
(5) ¿Le haces tomar el Paquete de píldoras de combate con analgésico y antibiótico?
Por supuesto que si. Es una herida abierta susceptible de infección que necesita de
antibióticos cuanto antes, y los analgésicos le vendrán bien.
(6) ¿Le suministras citrato de fentanilo?
Ten cuidado con esto, puede entrar en shock más adelante debido a su herida del
hombro. Dependerá del dolor que sufra, y su capacidad de seguir en la lucha.
Recuerda que el dolor es muy subjetivo.

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(7) ¿Cuál es el siguiente paso?
Atender al herido inconsciente debido al trauma explosivo.
(8) ¿Cómo gestionas su vía aérea?
Le practicas una maniobra de elevación mandibular, y le colocas una sonda
nasofaríngea en la nariz.
Compruebas que 110 tenga otras heridas no visibles.
Al examinar a este herido le encuentras un sangrado abundante en la cara posterior del
muslo provocada por un fragmento de metralla. ¿Qué haces?
Le colocas un torniquete en ese muslo.
(9) ¿Le aplicas fluidos IV?
Compruebas su pulso radial. Es fuerte. Por lo tanto, como su pulso es faerte significa
que no ha perdido sangre como para estar en shock hemorrágico, así que asumimos
que el herido no está inconsciente debido a la hemorragia, sino posiblemente debido
al trauma contuso y al blast causado por la explosión. Al no ser un shock
hipovolémico el herido no necesita fluidos por el momento, y además estos podrían
hacer que el trauma pulmonar de la explosion empeorase.
El herido está inconsciente debido a la explosión, por lo que tenemos que presumir un
TCE. Lo necesario es realizar control con un pulsioxímetro de sus constantes y
saturación de 02. Tu objetivo es prevenir la hipoxia de los heridos con TCE.
( 1 O) ¿Le haces tomar su paquete de píldoras de combate?
Estando inconsciente no puede tragar. No. Necesita antibióticos por vía IV. Se lo
administrará el personal médico en cuanto sea posible.
Este herido, estando inconsciente, necesitará oxígeno en la fase de TACEVAC.
(11) ¿A qué herido tratas a continuación?
Al herido con la herida abdominal.
(12) ¿Gestión de su vía aérea?
No es necesario en este momento, está consciente.
(13) ¿Suministras fluídos por vía IV?
No, no en este momento, el herido no está en shock. Sin embargo podría entrar en
shock más adelante, por lo que no es mala idea colocarle una vía IV con grifo salino,
pero sin administrar fluidos por el momento. Esta intervención debe retrasarse hasta
que el tiempo lo permita. No poneros a colocar la vía IV hasta que hayais atendido a
todos.
(14) ¿Le haceis tomar su pack de píldoras de combate?
Si, el herido se lo puede autoadministrar por vía oral.
La herida adbominal debería recibir antibióticos por vía IV, pero no es la prioridad
en este momento. Las heridas de abdomen en TCCC son para nosotros como una gran
caja negra: sólo un cirujano puede solucionar problemas abdominales.

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b. Operaciones en Terreno Urbano 2.
i. De patrulla en la ciudad de Tal Afar tu pelotón recibe fuego concentrado de
armas ligeras. Un soldado de tu unidad de 22 años cae herido y empieza a
gritar, sujetando su pierna derecha. El pelotón, incluído tu, reacciona al
contacto devolviendo el fuego.
ii. Puedes ver que el herido está sangrando muy abundantemente de su herida en la
pierna.
• • •
111. Eres la persona que proporciona los cuidados sanitarios de tu pelotón .
(1) ¿Qué haces a continuación?
Estás en la fase de Cuidados Bajo el Fuego. En esta fase debes gritar al herido que se
ponga a cubierto si puede. Y que se coloque él mismo un torniquete en su pierna
herida. Si no puede hacerlo él sólo quizá sea necesario ayudarle. En este caso debes
preparar un plan de rescate y supresión del fuego enemigo antes de hacer nada más.
(2) ¿Debe tomarse sus píldoras de combate?
No. Seguimos estando bajo el fuego. La.5 prioridades en esta fase son ponerse a
cubierto y devolver el fuego si es posible.

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Imagina que el herido se ha arrastrado detrás de un vehículo. Todos los hostiles han
sido eliminados o se han retirado. La patrulla establece un perímetro de seguridad, El
jefe del pelotón te dice que sólo tienes un herido, y que sólo dispones de unos pocos
minutos para atenderle antes de que el pelotón deba moverse.
(3) ¿En qué fase estás ahora?
Fase de Cuidados Tácticos.
Tu herido está alerta, sufriendo un dolor severo, y sujetándose su pierna derecha. Hay
sangre abundante por toda su pierna y manos, y lleva puesto un torniquete en su muslo
derecho.
(4) ¿Cuál es tu primera preocupación?
El control de cualquier sangrado potencialmente mortal.
(5) ¿Y después?
Comprobar el torniquete.
Compruebas que está colocado correctamente. El sangrado ha sido controlado.
Buscas rápidamente otros sangrados letales adicionales y no encuentras ninguno.
(6) ¿Debes desarmar a este herido?
No. Está alerta y quiere seguir en la lucha.
(7) ¿Tu siguiente preocupación?
Es patente que tiene su vía aérea abierta. El herido está consciente y habla. Por tanto
tiene una vía aérea patente, y no necesitas protegerla.
(8) ¿ Y después?
Respiración. La respiración del herido es rápida a consecuencia del dolor y de la
situación, pero no es dificultosa. No hay que presumir un neumotórax a tensión.
(9) ¿Y después?
Buscas signos de shock.
Su estado mental es normal. Su pulso radial es fuerte. No hay indicadores de shock.
Buscas otras heridas.
Descubres un hematoma grande sobre su pecho, y sobre el cuadrante superior
derecho de su abdomen, justo encima del hígado. Compruebas su chaleco de
protección y encuentras daños sobre el mismo compatibles con una herida de bala.
( 1 O) ¿Debes obtener una vía IV y colocar un grifo salino?
No, el herido no está en shock, por lo que no requiere fluidoterapia. Debes conservar
los fluidos IV hasta que sean necesarios, y para quien sean necesarios.
(11) ¿Y después?
Control de la hipotermia.

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Puedes usar una Ready Heat Blanket, una manta térmica de tormenta y debes cubrirle
la cabeza. Cualquier actuación que proteja al herido e impida que entre en
hipotermia.
( 12) ¿A continuación?
Inspecciona y venda sus heridas.
Reevalúa al herido.
En ese momento el jefe del pelotón te informa que la unidad se moverá en 1 O minutos
para desplazarse al punto en donde se llevará a cabo el CASEVAC. No se espera
contacto con el enemigo. El tiempo de duración del CASEVAC será entre 45-60
minutos.
(13) ¿Deberías tratar de sustituir el torniquete y sustituirlo por Comba! Gauze?
No - Haciendo el cálculo desde el momento en que ha sido herido hasta el momento
en que previsiblemente llegará al MTF salen menos de dos horas. Por tanto parece
que el torniquete estará colocado menos de dos horas. Déjalo en su sitio.
(14) El herido se ha tomado su paquete de píldoras de combate, con analgesia y
antibióticos. Pero su dolor es fortísimo. ¿Debes darle más analgésicos? Se tomó las
pastillas hace 1 5 minutos.
El herido no está en shock, por lo que podrías suministrarle el citrato de fentanilo. Sin
embargo querrás retrasar su uso si piensas que hay posibilidad de reanudar el
contacto con el enemigo y si el herido quiere continuar en la lucha.
(15) ¿Q u é más puedes hacer?
Tranquiliza al herido y dile que todo va a salir bien.
Documenta los cuidados prestados.
( 16) Todo el pelotón se ha desplazado ya a la zona de CASEV AC. El pelotón
establece un perímetro de segurodad. Compruebas el estado del paciente y te das
cuenta que está confundido y que respira rápidamente. Compruebas su herida del
muslo y descubres que el torniquete se ha aflojado y el vendaje está empapado en
sangre. ¿Qué haces?
Utiliza un segundo torniquete CAT para controlar el sangrado.
( l 7) El herido pasa a perder la consciencia debido al shock. ¿Qué haces?
Obtienes un acceso IV si no lo has hecho antes. Perfundes 500 mi de Hextend.
(18) ¿Q u é haces después?
Colocas una vía aérea nasofaríngea para controlar la vía aérea. El paciente está
inconsciente.
Colocas al herido en la posición de seguridad.
Fin del escenario

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b. Operaciones en Terreno Urbano 3.
i. De patrulla en la ciudad de Mosul, un pelotón de infantería recibe fuego de
armas ligeras. El hombre en cabeza recibe impactos y cae al suelo. El pelotón
reacciona al fuego hostil, y elimina rapidamente a los emboscantes. No hay más
heridos. El jefe de pelotón te pide que te ocupes del herido mientras el resto
proporcionan cobertura.
ii. Te acercas al herido y rápidamente compruebas posibles amenazas vitales:
- Herida de bala en el torso. Entra por la espalda, superior derecha. Sale por
el hombro derecho.
- Sangrado pulsátil abundante de la herida de salida.
- Respiración correcta, aunque un poco acelerada.
(1) Han pasado unos cuatro minutos desde que el soldado resultase herido. ¿Cuál es
tu preocupación más inmediata?
La hemorragia potencialmente mortal de la herida en la axila.
(2) ¿En qué fase de la prestación de cuidados te encuentras?
En la Fase de Cuidados Tácticos.

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(3) Como primera persona que proporciona cuidados a este herido, ¿qué haces a
continuación?
Descubrir la herida exponiéndola al exterior cortando el uniforme.
Rellenar la herida con cuanto Comba! Gauze sea necesario para rellenar
completamente el sitio.
Aplicar tres minutos de presión directa.
(4) ¿Qué puedes hacer durante esos tres minutos mientras mantienes la presión
directa?
Hablas con el herido. De este modo compruebas al mismo tiempo la patencia de su
vía aérea y su estado mental. Si te contesta sin problemas y parece estar alerta
verificas ambas cosas a la vez. O puede contestarte confuso, no contestar, no emitir
ningún sonido, etc.
(5) El sangrado externo parece controlado pero el herido se muestra como
adormilado.
Buscas otros posibles sangrados.
No encuentras ninguno.
Compruebas el pulso radial izquierdo.
No es palpable.
Compruebas la respiración.
Ligeramente rápida, pero no especialmente dificultosa.
( 6) ¿Deberías sospechar y tratar un posible neumotórax a tensión?
Si. Parece que tiene una herida torácica, una respiración acelerada, y shock.
La practicas una descompresión del pecho con aguja (toracostomia) en si, lado
derecho.
No escuchas silbidos ni ruido de aire escapando.
El herido no mejora a pesar de la punción con la aguja.
Empiezas una vía IV. El herido está en shock. Suministras 500 mi de Hextend.
'
Pasan diez minutos. El bolo de Hextend sigue entrando. El sangrado externo esta
controlado con el Comba! Gauze.
El herido está inconsciente y no responde al dolor profundo.
El pulsioxímetro no nos da lecturas de Sat 02.
El pul so carótida no es palpable.
Su respiración ha cesado.
La llegada del helicóptero del MEDEVAC tardará al menos una hora.

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Considera repetir la descompresión con aguja de un posible neumotórax a tensión.
Lo haces. El herido no mejora.
Vuelves a verificar y a abrir su vía aérea.
Una segunda persona confirma que el herido no tiene pulso ni respiración. El herido
está en parada cardiorespiratoria.
(9) ¿Qué haces ahora? ¿Le practicas una RCP?
No
¿Por qué?
Porque 110 le a_yudará. Las personas en parada cardíaca tienen muy bajas
posibilidades de sobrevivir más allá de diez minutos sin cuidados médicos avanzados,
incluso en ausencia de trauma. Informa al jefe del pelotón que el herido ha muerto.
La causa de la muerte es probable que se deba a una hemorragia interna de la herida
de bala. La decisión restante es cómo y cuando transportar el cuerpo del caído de
vuelta a TN. Documenta las heridas y los cuidados prestados.
Fin del escenario.

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c. Operaciones en Terreno Urbano 4.
1• Estás a bordo de un vehículo BMR junto con otros cuatro hombres. Al parar en
una intersección, un atacante solitario dispara un RPG a tu vehículo. El impacto
no penetra el blindaje pero inmobiliza el vehículo. Todo el mundo sale del
BMR. El último en salir se queja de dolor en el pecho y de estar sin aliento. No
hay nadie más herido.
• •
11. Se ha establecido un perímetro de seguridad .
• • •
111. No hay más fuego hostil .
IV. Eres la persona que proporciona los cuidados médicos .
(1) ¿En qué fase te encuentras y qué acciones llevas a cabo?
Te encuentras en la Fase de Cuidados Tácticos.
Examinas al herido y descubres:
Que está alerta, pero tiene grandes dolores.
Una herida de metralla en el lateral derecho del pecho, sin herida de salida visible.
La herida de entrada es una herida respirante de tórax.
Su pulgar derecho ha desaparecido, y la herida muestra un sangrado débil.
No hay sangrados externos abundantes.
Cubres la herida supurante de tórax con un vendaje oclusivo sellado por cuatro lados.
Aplicas el vendajes en el momento en que el herido espire. Le pides al herido que
trate de expulsar todo el aire de sus pulmones que pueda hasta vaciarlos, y le colocas
el vendaje antes de que vuelva a inspirar de nuevo.
Esto hace que el herido se encuentra más comfortable.
La herida del pulgar.
¿Qué haces con la herida del pulgar?
El sangrado es mínimo, así que simplemente te limitas a vendarlo.
(4) Te preocupa el sangrado interno de la herida del pecho. ¿Qué vas a hacer para
tratarla?
Vigilar los cambios en la intensidad del pulso radial y el estado mental del herido,
para detectar a tiempo la cercanía al shock.
El herido está alerta y ahora respira correctamente.
Su pulso radial es fuerte.
La saturación de oxígeno es del 95% (buena).

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(5) ¿Deberías colocarle un grifo salino IV?
Es una buena idea, el herido está en riesgo de entrar en shock.
(6) ¿Le darías fluídos IV en este momento?
No. En este momento el herido todavía no necesita recibir fluidos, pues no está en
shock. Sólo le colocas la vía IV con el grifo salino.
(7) ¿Cuál es el siguiente paso?
La prevención de la hipotermia abrigando al herido: cabeza, tronco y extremidades.
(8) ¿Y después?
Buscar heridas adicionales.
No encuentras ninguna.
(9) El herido dice que su dolor es muy intenso. ¿Qué mas puedes hacer por él?
¿Puedes darle un citrato de fentanilo para que lo chupe?
Puedes dárselo, pero con cuidado. Fijase/o en el pulgar con esparadrapo o similar.
Ten en cuenta que el herido está alerta, tiene buena saturación de oxígeno y respira
bien. No está en shock.
PERO tiene una herida de pecho.

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Ten a mano un agente antagónico como la naloxona si decides darle el fentanilo.
Vigila su saturación de oxígeno y respiración cuidadosamente a partir de ese
mom ento.
(10) ¿Qué viene a continuación?
Administrarle anitbioticos. Es importante que se los tome cuanto antes.
Hacer que se tome su paquete de píldoras de combate con el moxifloxacino
(antibiótico).
(1 1 ) El herido está estable. ¿Qué pasos tomas a continuación?
Comunicar su estado al Jefe de la Patrulla.
Comienza los preparativos de un TACEVAC.
Documenta los cuidados prestados en una tarjeta de TCCC.
Estás a 10 kilómetros del hospital de campaña. El helicóptero para la evacuación no va
a estar disponible hasta dentro de una hora. En vehículo el viaje dura 35 minutos, así
que decidís evacuar al herido en uno de los vehículos URO VAMTAC. Vas camino
del hospital Role 2.
(12) El herido te dice que tiene dificultad creciente para respirar. ¿Qué es lo que
haces?
Compruebas la permeabilidad de la vía aérea. Está libre.
Su respiración es rápida y laboriosa. El parche sobre su herida de tórax está
firmemente fijado.
Su Sat =2 ha bajado al 80%.
¿Cuál es tu diagnóstico?
Se trata de un presunto neumotórax a tensión. Para resolverlo levantas uno de los
lados del vendaje oclusivo durante unos segundos. Al hacerlo sale una bocanada de
aire de la herida. La dificultad respiratoria del herido se soluciona.
La saturación del oxígeno sube al 94%.
¡Bien hecho!
Vuelve a fijar el vendaje oclusivo al final de una espiración completa y continua
vigilando al paciente. Repite esta maniobra tantas veces como sea necesario, pues
ahora sabes que es muy posible que el NAT pueda repetirse.
Documenta los cuidados prestados.
0602. Conclusiones de los Escenarios de TCCC. No podemos olvidar que la presencia de
heridos en el campo de batalla supone tanto un problema táctico como un problema médico.
Cualquier actuación de emergencia que llevemos a cabo debe tener en cuenta ambas
dimensiones. Para ayudar a ello, el personal con responsabilidad médica debe estar
involucrado en la planificación de las misiones, y en el entrenamiento de la unidad.

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a. Las recomendaciones de rece para escenarios tácticos que acabamos de presentar
tienen una naturaleza orientativa en lugar de directiva.
b. Muy pocas veces una situación táctica real reflejará con exactitud las condiciones
descritas en la planificación de escenarios, por lo que lo importante es poder pensar y
aplicar los principios aprendidos, adaptándolos a las circunstancias.
c. El personal sanitario de la unidad muchas veces deberá ajustar el plan de cuidados para
optimizarlo respecto a ese escenario.
d. Recordar los tres objetivos fundamentales del rece

•
1. Cuidar al herido .
• •
11 • Evitar nuevas bajas .
• • •
111. Completar la misión.

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CONCEPTOS IMPORTANTES DEL MÓDULO
• El TCCC no puede quedarse sólo en el aula de enseñanza, y debe
practicarse en escenarios reales.
• Cada unidad militar debe integrar el TCCC en el Plan de Instrucción de
la unidad, y practicar sus ejercicios teniendo en cuenta la presencia de
heridos, y el modo de tratarlos.
• Hay que "pensar sobre el terreno".
• El plan de manejo del trauma de la unidad militar tiene que estar
adaptado a la situación táctica: si no sirve para la situación táctica: ¡no
sirve en absoluto!
• El elemento crítico para el éxito es la planificación del TCCC basada en
escenarios reales.
Figura 6-1 - Conceptos importantes.
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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Chisco de Ascanio es Oficial (RV) del Ejército del Aire, y
está destinado en una Unidad de Operaciones Especiales.
En varias unidades ha impartido cursos de TC3 Cuidados
Tácticos para Heridos en Combate. Obtuvo su capacitación
de TCCC avalada por el Naval Operational Medicine lnstitute
(NOMI) con instructores norteamericanos.
Ha instruido en materia de TCCC tanto a personal militar
como personal sanitario civil, desplegado en zonas en
conflicto y catástrofes humanitarias.
Ha desempeñado varios puestos como Representante
Español del Ministerio de Defensa en organismos
internacionales militares, habiendo sido Secretario de la
Delegación española de la AESOR (Asociación Europea de
Suboficiales en la Reserva) y Delegado Español en el
Comité Legal de la CIOR (Confederación lnteraliada de
Oficiales en la Reserva). Es Vicepresidente y Tesorero de la
Asociación ARES de Reservistas Españoles y Vocal de la
Junta Directiva en la Federación de Organizaciones de la
Reserva de España (FORE).
Chisco tiene un BSc en Business Administra/ion por la
Universidad de Gales, una Licenciatura en Derecho por la
Universidad Oberta de Cataluña, un MBA por el IESE
Business School de la Universidad de Navarra, y es
miembro del Ilustre Colegio de Abogados de Madrid.

TCCC Manual Completo (2010)

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TCCC

ALF D . C h i s c o de Ascanio de la Vega

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

Tactical Combat Casualty Care

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

Cualquier comentario relativo a este manual debe dirigirse a:

Centro de Formación Interactiva

para la Cultura de la Defensa

Este Manual recoge íntegramente el Protocolo del TCCC

en vigor en Febrero del 2009.

Prohibida la reproducción total o parcial

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

TACTICAL COMBAT CASUALTY CARE

System, U.S Department o

necessary to rejlect both new advances in prehospital medicine and battlefield

was established in 2001 and is now part o

medica! personnel to manage trauma in the prehospital tactical environment.

to change more afien than the 4-year cycle o

in the military who need it.

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

Tactical Combat Casualty Care

protocolo de Cuidado Táctico de Heridos en Combate o TCCC, una serie de técnicas y

principios dirigidos a proporcionar soporte vital básico y avanzado en situaciones de combate,

conocer el protocolo de TCCC actualmente en vigor , sus objetivos y su tratamiento del

Fuerzas Especiales de los EUA y su posterior integración en el currículo formativo de todos

los paramédicos del Departamento de Defensa, la actividad de actualización periódica del

aplicación de dichas técnicas.

0003. Conocimientos. El alumno adquirirá conocimientos apropiados sobre el tratamiento

del trauma en combate, conocimiento y tratamiento de las heridas mortales evitables en

operaciones , técnicas hemos táticas y aplicación de agentes hemostáticos de última generación

vía IV o IO, fluidoterapia y protocolo de resucitación hipotensiva, analgesia tácticamente

apropiada, uso profiláctico de antibióticos, valoración y estabilización de la vía aérea,

tratamiento táctico del neumotórax y evaluación de la capacidad respiratoria, valoración de la

aplicación del RCP en combate, prevención de la hipotermia, adquisición de criterios para

establecer prioridades en la evacuación de bajas múltiples, solicitud y gestión de un

MEDEV AC o CASEV AC en zona y documentación de los cuidados prestados para el

siguiente escalón, pautas para la gestión de combatientes hostiles, integración de la gestión de

planear, evaluar y establecer prioridades en la aplicación del TCCC durante la conducción de

operaciones a nivel de pequeña unidad.

0004. Destinatarios. El Manual va dirigido a cualquier componente de una unidad militar

susceptible de ser desplegado en un TO/ZO: miembros de unidades de operaciones especiales,

unidades convencionales, o personal de la Unidad Militar de Emergencias, miembros de

unidades médicas o personal sanitario militar, PJs y aerorescatadores; responsables de

formación en primeros auxilios tácticos (militares en activo o reservistas voluntarios),

particularidades del tratamiento del trauma en combate, y personal similar perteneciente a

Tactical Combat Casualty Care 1 . 0

0005. Contenidos. Los contenidos de este Curso de TCCC son:

2. Diferencias entre la asistencia prehospitalaria civil y la atención al trauma en

3. Objetivos y fases del TCCC.

4. Protocolo de Cuidados Bajo el Fuego.

5. Protocolo de Cuidados Tácticos.

6. Protocolo de Cuidados en Evacuación Táctica TACEV AC.

7. Tratamiento y aplicación de TCCC en el combatiente hostil.

8. Composición de un botiquín de combate TCCC para el combatiente individual.

9. Discusión de la aplicación del TCCC en distintos escenarios tácticos en TO/ZO.

11. Bibliografia completa del curso (en inglés) y materiales multimedia .

O 1O1. Introducción. El Tactical Comba! Casualty Care o TCCC es un protocolo de cuidados

cumplimiento de la misión militar que les ha sido encomendada.

llamado a realizar la primera intervención, la composición del equipo, la misión de la unidad,

y los medios médicos y sanitarios de los que se dispone.

a. Ejemplo: El TCCC recomienda en ciertos casos el uso de un tipo de antibiótico (AB).

Si antes de comenzar la misión se detecta la intolerancia a dicho AB por parte de uno

de los miembros de la patrulla, se debe tener en cuenta esta intolerancia y sustituir en