‫‪ : .......................

‬الدار البيضاء في‬

‫‪:..................................‬موافق‬
‫‪:‬‬

‫األكاديمية الجهوية للتربية و التكوين‬

‫لجهة الدار البيضاء ‪ -‬سطات‬

‫‪1‬‬

‫طلب استئناف الدراسة‬

‫أنا الموقع(ة) أسفله ‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫رقم البطاقة‬
‫الوطنية ‪. . . . . . . . . . . :‬العنوان‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪.‬‬ ‫‪ . . . .‬الهاتف ‪. . . . . . . . . . . . :‬‬
‫ولي(ة) أمر التلميذ (ة)‪ . . . . . . . . . . . . . . . . :‬الرقم الوطني‪. . . . . . . . :‬‬
‫و الذي كان يتابع دراسته بمستوى‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫السنة الدراسية‪. . . . . . . . . . . :‬‬ ‫القسم‪. . . . . . . . . :‬‬
‫وقد انقطع(ت) عن الدراسة بتاريخ ‪. . . . . . . . . . :‬‬
‫لألسباب التالية‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪. . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . ..‬‬
‫أطلب من السيد(ة) رئيس(ة) المؤسسة‪ ،‬السماح البني ( البنتي ) باستئناف الدراسة و ألتزم بقبول كل القرارات اإلدارية‬
‫التي قد تصدر في حق ابني (ابنتي) إذا أخل (ت) بمقتضيات القانون الداخلي للمؤسسة و أشهد أن ابني (ابنتي) لم يسبق‬
‫له (ا) أن استفاد (ت) من قبل من طلب استئناف الدراسة‪.‬‬
‫الدار البيضاء بتاريخ ‪............................................ :‬‬
‫توقيع ولي(ة) أمر التلميذ ( ة ) مصادق عليه‬

‫المديرية اإلقليمية بعمالة مقاطعة الحي الحسني ــ زنقة المنارة شارع ابن سينا الحي الحسني صندوق البريد ‪12287‬‬
‫‪ 0522.39.23.20 0522.39.23.24‬‬

‫المؤسسة‪.......................................  .............................. :‬‬

‫‪1‬‬
 ‫‪:‬‬

‫األكاديمية الجهوية للتربية و التكوين‬

‫لجهة الدار البيضاء ‪ -‬سطات‬

‫خاص بإدارة المؤسسة‬

‫السن‪. . . . . . . . . . . . :‬‬
‫سنوات التمدرس‪:‬‬
‫الثانية بكالوريا‬ ‫االولى بكالوريا‬ ‫ج‪.‬مشترك‬ ‫االعدادي‬ ‫االبتدائي‬

‫النتائج الدراسية للسنتين االخيرتين‪:‬‬

‫المعدل‪. . . . . . :‬‬ ‫القسم‪. . . . . . :‬‬
‫المعدل‪. . . . . . :‬‬ ‫القسم‪. . . . . . :‬‬
‫مالحظات‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . :‬‬
‫‪. . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . .‬‬
‫‪. . . . . . . .. . . . . . . . . . .‬‬

‫قرار اللجنة ‪:‬‬

‫اللجنة ‪:‬‬ ‫مقبول ‪ -‬مرفوض‬ ‫توقيعات أعضاء‬

‫‪. . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬
‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . .‬‬ ‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫‪. . . . . . . . . . . . . . . . . . .‬‬

‫حرر بالدار البيضاء قي ‪. . . . . . . . . . . . . . . :‬‬

‫خاتم و توقيع رئيس (ة)المؤسسة‬

‫‪2‬‬
 ‫ملحوظة ‪ :‬تدرج هذه الوثيقة في ملف التلميذ(ة)‬

‫‪3‬‬