PENDAFTARAN PASIEN

No. Dokumen:
DAFTAR Tgl Terbit: 3 Januari 2017
TILIK No. Revisi:1

Halaman: 1-3

UPT PUSKESMAS dr. Patria Bayu Murdi,M.H

TASIKMADU NIP.197212052006041013
No Kegiatan Ya Tidak
1 A. Pengunjung Baru (dari keluarga yang belum punya
KTPK)
1. Apakah pasien datang ke loket pendaftaran untuk V
mengambil nomor antrian?
2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V
antrian?
3. Apakah petugas meminta 1 nomor antrian yang V
dibawa pasien?
4. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V
5. Apakah petugas menulis identitas keluarga pada buku V
indeks penomoran baru?
6. Apakah petugas memberikan nomor RM baru sesuai V
sistem penomoran di puskesmas?
7. Apakah petugas membuatkan KTPK, Family folder dan V
Dokumen rekam medis baru?
8. Apakah petugas menginput nomor RM pada bridging V
simpus, menulis identitas pasien pada resep sesuai
jenis pasien dan poli yang dituju?
9. Apakah petugas menyerahkan KTPK pada pasien dan V
berpesan untuk selalu dibawa setiap kali berobat?
10. Apakah petugas mempersilahkan pasien untuk V
menunggu sesuai poli yang dituju?
11. Apakah petugas memilah dokumen rekam medis V
sesuai poli tujuan dan menulis pada buku kunjungan
pasien sesuai urutan nomor antrian?
12. Apakah petugas menyerahkan dokumen rekam medis V
sesuai poli tujuan?
2 B. Pengunjung Baru (dari keluarga yang sudah punya
KTPK)
1. Apakah pasien datang ke loket pendaftaran untuk V
mengambil nomor antrian?
2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V
antrian?
3. Apakah petugas meminta 1 nomor antrian yang dibawa V
pasien?
4. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V
5. Apakah petugas menanyakan nama KK, nama pasien V
dan alamat untuk dicari pada bridging simpus?
6. Apakah petugas menginput nomor RM pada bridging V
simpus, menulis identitas pasien pada resep sesuai
jenis pasien dan poli yang dituju?
7. Apakah petugas menyerahkan kembali KTPK dan V
berpesan untuk selalu dibawa setiap kali berobat?
8. Apakah mencarikan dokumen rekam medis di rak V
penyimpanan. Apabila dokumen rekam pasien tidak
ditemukan, petugas segera membuatkan dokumen RM
sementara?
9. Apakah memilah dokumen rekam medis sesuai poli V
tujuan dan menulis pada buku kunjungan pasien sesuai
urutan nomor antrian?
10. Apakah petugas menyerahkan dokumen rekam medis V
sesuai poli tujuan?

3 C. Pengunjung Lama (dari keluarga yang sudah

punya KTPK)
1. Apakah pasien datang ke loket pendaftaran untuk V
mengambil nomor antrian?
2. Apakah petugas memanggil pasien sesuai nomor V
antrian?
3. Apakah petugas meminta 1 nomor antrian yang V
dibawa pasien?
4. Apakah petugas menanyakan keluhan pasien? V
5. Apakah petugas meminta pasien untuk menunjukan
 KTPK yang dimiliki? V
6. Apakah petugas melakukan input nomor RM pada
Bridging simpus, menulis identitas pasien pada resep V
sesuai jenis pasien dan poli yang dituju?
7. Apakah petugas menyerahkan kembali KTPK dan
berpesan untuk selalu dibawa setiap kali berobat? V
8. Apakah petugas mencarikan dokumen rekam medis di
rak penyimpanan. Apabila dokumen rekam pasien V
tidak ditemukan, petugas segera membuatkan
dokumen RM sementara?
9. Apakah petugas memilah dokumen rekam medis
sesuai poli tujuan dan menulis pada buku kunjungan V
pasien sesuai urutan nomor antrian?
10. Apakah petugas menyerahkan dokumen rekam medis
sesuai poli tujuan? V

CR : ……………………………….%

Tasikmadu, …………………..
Pelaksana / Auditor

(…………………………)