FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
NAMA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4
1 3601342510110103 3601341005700005 SOBARI
2 3601342510110103 3601346905700001 TITI SUBIARTI
3 3601342510110103 3601341110970004 HERLAN AFANDI
4 3601342510110103 3601342407020001 M FIKRI JULIANA
5 3601342602080028 3601340210610002 ENDANG WAHYUDI
6 3601342602080028 3601345908710001 YAYAH JUHAERIAH
7 3601342602080028 3601342810940002 YAYAN JUNAEDI
8 3601342602080028 3601340211010003 YUDI PRASETYA
9 3601342602080028 3601343009130005 HAPIDZ ALASTARI
10 3601342602080028 3601340505440004 HASBULOH
11 3601342012110002 3601341601770002 ARIE KUSNANDANG
12 3601342012110002 3601346810790001 ERVINA OKTAVIYANTI
13 3601342012110002 3601340811060001 MUHAMAD BINTANG TAQIH
14 3601342012110002 3601346604110001 BUNGA MUTHYA ADZANI
15 3601342012110002 3601342202150001 MUHAMAD AZZAM AL-GHAZALI
16 3601342012110002 3601343006190001 MUHAMAD AFNAN ALBIYAN
17 3601340706120013 3601344501690003 HALIMATUS SA'DIYAH
18 3601340706120013 3601345005010002 NURATIKOH
19 3601340706120013 3601340109030001 SOLAHUDIN AL AYUBI
20 3601342510110114 3601340605580002 AGUS WINTARSO
21 3601342510110114 3601346709690001 TRI MULYANI
22 3601342510110114 3601340608990005 GUSTI RAKA SAPUTRA
23 3601342510110114 3601342103080001 M FACHREGA SAPUTRA
24 3601342510110114 3601342103080002 M FACHREGI SAPUTRA
25 3601340801084678 3601341703530002 SULTAN
26 3601340801084678 3601346110580001 ANTI
27 3601211511170013 3601210107760019 SURYADIJAYA
28 3601211511170013 3601225708820001 SATIAH
29 3601211511170013 3601210909100003 MOCH RAFFA FAUZA AKBAR
30 3601211511170013 3601212305170001 MOCH REFAN SATYA NUGRAHA
MOCH RIDWAN
 Jenis
PISAT Tgl Lahir Status Kawin
Kelamin

1 = Peserta
2 = Suami 0=TD
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 1=B, 2=K,
4 = Anak 3=C
5 = Tambahan

5 6 7 8 9
2 PANDEGLANG 10-05-1970 1 2
3 PANDEGLANG 29-05-1970 2 2
4 PANDEGLANG 11-10-1997 1 1
4 PANDEGLANG 24-07-2002 1 1
2 PANDEGLANG 03-10-1961 1 2
3 PANDEGLANG 16-08-1970 2 2
4 PANDEGLANG 28-10-1994 1 1
4 PANDEGLANG 02-11-2001 1 1
4 PANDEGLANG 30-09-2013 1 1
5 PANDEGLANG 05-05-1944 1 2
2 JAKARTA 16-01-1977 1 2
3 PURWAKARTA 28-10-1979 2 2
4 TANGERANG 08-11-2006 1 1
4 PANDEGLANG 26-04-2011 1 1
4 PANDEGLANG 22-02-2015 1 1
4 PANDEGLANG 30-06-2019 1 1
3 JAKARTA 05-01-1969 2 2
4 PANDEGLANG 10-05-2001 2 2
4 PANDEGLANG 01-09-2003 1 1
2 SEMARANG 06-05-1958 1 2
3 JAKARTA 27-09-1969 2 2
4 PANDEGLANG 08-08-1999 1 1
4 TANGERANG 21-03-2008 1 1
4 TANGERANG 21-03-2008 1 1
2 BANDAR LAMPUNG 01-01-1956 1 2
3 PANDEGLANG 21-10-1958 2 2
2 PANDEGLANG 01-01-1976 1 2
3 PANDEGLANG 05-04-1982 2 2
4 PANDEGLANG 09-09-2010 1 1
4 PANDEGLANG 23-05-2017 1 1
4 PANDEGLANG 20-11-1999 1 1
 Kode
Alamat Tempat Tinggal RT RW Kode Pos Nama Kecamatan
Kecamatan

10 11 12 13 14 15
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 20 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 20 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 20 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 20 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 36 2 9 42216 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 1 6 42211 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 25 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 25 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 25 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 22 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 22 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 22 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 22 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK II NO 22 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK III NO 26 2 9 42216 MAJASARI
KOMP SARUNI PERMAI BLOK III NO 26 2 9 42216 MAJASARI
KP KABAYAN CIBUNUT 3 4 42212 PANDEGLANG
KP KABAYAN CIBUNUT 3 4 42212 PANDEGLANG
KP KABAYAN CIBUNUT 3 4 42212 PANDEGLANG
KP KABAYAN CIBUNUT 3 4 42212 PANDEGLANG
KP CIEKEK BABAKAN KARATON 3 4 42212 MAJASARI
Kode Desa

Nama Desa Kode Faskes Tk.I Nama Faskes Tk.I

16 17 18 19
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
KARATON
KARATON
KARATON
KARATON
KARATON
KARATON
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
SARUNI
KABAYAN
KABAYAN
KABAYAN
KABAYAN
KARATON