No NIP No Kartu Keluarga NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap

1 2 3 4 5
1 3602100212090004 3602102812000004 ANDRE PRASETYA
2 3602100210090160 3602106211990004 DAFFA NOVIANTY
3 3602101607120011 3602104105950004 DEWI SULISTIAWATI
4 3602100610090001 3602105504000002 DINA APRIANA
5 3602101802140007 3602106206940001 IIS LISMAWATI
6 3602100602190007 3602101601950001 ILSAN FIRMANSYAH
7 3602100210090121 3602101906990002 IMANUDIN
8 3602101806190004 3602102509920001 JAJANG JAMALUDIN
9 3602100510090048 3602106012020004 MARIAH
10 3602100601100229 3602104101010004 MARLIANA
11 3602101608120031 3602105104840006 MARYANI
12 3602100603170005 3172054202991001 MELAWATI
13 3312221801120003 3312221609010001 MOHAMMAD OKKY SETIAWAN
14 3602100510090062 3602100602990002 MUHAMAD FIKRI FAUJI
15 3602100104160001 3602100107890014 MUHAMAD NUR ALIM
16 3602100703160003 3602104104970004 NENI HERYATI
17 3602102805130001 3602106810010001 NUR NOVITA SARI
18 3602101112200002 3602102006930003 RIDWAN
19 3602101203180008 3602105407990003 RISNAWATI
20 3602101704200005 3602100412940003 RUDIANSYAH
21 3602111510140002 3602114502920001 RUMINAH
22 3602100210090175 3602101112970004 SAEPUL HADI
23 3602181206170003 3602182404940003 SURYANA
24 3602101111100004 3602106410910001 SURYATI
25 3602101804110004 3602101511000002 TOMI HIDAYAT
26 3602112406090012 3602112909850001 YAS'A HERDIANSYAH
27 3602101607180005 3673016111900007 YOYOH YOHANAH
28 3602102808120008 3602104606010007 YUNINDA
29 3602100510090026 3602104302020002 SITI PATIMAH
30
31
32
33
34
35
36

571010001
571010002
571010003
571010004
571010005
571010006
571010007
571010008
571010009
571010010
571010012
571010013
571010014
571010015
571010016
571010017
571010018
571010019
571010020
571010021
571010022
571010023
571010024
571010025
571010026
571030028
571030029
571030030
571030031
571070032
571070033
571070034
 Jenis
HUBKEL Tgl Lahir Status Kawin
Ke1amin

1=P
2=S 1=BK, 2=K,
3=I Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P 3=CH, 4=CM
4=A 5 = TDK TAU
5=T

6 7 8 9 10
1 LEBAK 28 Desember 2000 L 1
1 LEBAK 22 November 1999 p 1
1 LEBAK 01 Mei 1995 P 1
1 LEBAK 15 April 2000 P 1
1 LEBAK 22 Juni 1994 P 2
1 LEBAK 18 JANUARI 1996 L 2
1 LEBAK 19 Juni 1999 L 1
1 LEBAK 25 September 1992 L 2
1 LEBAK 20 Desember 2002 P 1
1 JAKARTA 01 Januari 2002 P 1
1 LEBAK 11 April 1984 P 2
1 LEBAK 02 Februari 1999 P 1
1 WONOGIRI 16 September 2001 L 1
1 LEBAK 06 Februari 1999 L 1
1 LEBAK 01 JULI 1990 L 2
1 LEBAK 16 Oktober 1998 P 2
1 TANGERANG 28 Oktober 2001 P 1
1 JAKARTA 20 Juni 1993 L 2
1 LEBAK 14 JULI 1999 L 2
1 LEBAK 04 Desember 1994 L 2
1 LEBAK 05 Februari 1992 P 2
1 LEBAK 04 Agustus 1992 L 1
1 LEBAK 17 Juni 1994 L 2
1 LEBAK 24 Oktober 1991 p 2
1 LEBAK 15 November 2000 L 1
1 LEBAK 29 September 1985 L 1
1 LEBAK 21 November 1990 P 2
1 LEBAK 07 Juni 2001 P 1
1 LEBAK 03 Februari 2002 P 1
 Alamat Tempat Tinggal Sesuai KTP

11
KP. CIRANJI RT/RW 004/005 DESA MARGAMULYA KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 001/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CILANDAK RT/RW 001/004 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 001/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 002/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. SABRANG RT/RW 003/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 002/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 001/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KERDU RT/RW 001/004 DESA GIRIMARTO KEC. GIRIMARTO KAB. WONOGIRI
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 002/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 002/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. BANGUNAN RT/RW 003/001 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK-BANTEN
KP. PAMATANG WARU RT/RW 001/003 DESA CIPADANG KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. BABAKAN PULO RT/RW 005/004 DESA BOJONG LELES KEC. CIBADAK KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 002/001 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK-BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CIKAREO RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. SABRANG RT/RW 003/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
 Alamat Domisili Sekarang

12
KP. CIRANJI RT/RW 004/005 DESA MARGAMULYA KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 001/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CILANDAK RT/RW 001/004 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 001/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 002/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. SABRANG RT/RW 003/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 002/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 001/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. BALEBUNGKUS RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 001/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. PASIRPETEUY RT/RW 002/001 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 002/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. BANGUNAN RT/RW 003/001 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK-BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. SASAK RT/RW 003/003 DESA BOJONGLELES KEC. CIBADAK KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CILUKUT RT/RW 003/006 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. CISALAK RT/RW 001/005 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
KP. WARUNG RT/RW 002/001 DESA SARAGENI KEC. CIMARGA KAB. LEBAK-BANTEN
KP. KAUM RT/RW 002/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. CIKAREO RT/RW 001/003 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK - BANTEN
KP. SABRANG RT/RW 003/002 DESA CILELES KEC. CILELES KAB. LEBAK-BANTEN
 No BPJS Bila Sudah Punya Sebelumny

NO.Telfon RW NPWP
NO. BPJS KESEHATAN

13 14 18 19
0857 7128 0170
0838 9697 0162 0001607299929
0813 8132 7440
0856 9186 9616 0002079517735
0812 1142 5622
0838 0619 2470
0856 9702 1072
0857 7899 5845
0813 1723 4381 0002124899111
0856 9258 2073
0823 1152 6385
0856 9700 0091
0857 7378 6140
0898 9607 948
0813 1198 1518
0838 1514 4277 0000798484151
0838 9998 5397
0857 7958 4325 0002564737841
0812 9395 8014 0001598906755
0858 1709 7731 57.603.801.2.402.000
0813 8484 6513
0858 9454 0429
0858 1968 8505 0000801195006
0821 3244 6275
0823 1088 7079
0852 1672 0885
0857 7689 3002
0857 1871 2031
0857 7667 8497
BPJS Bila Sudah Punya Sebelumnya

Nama Ibu Kandung TANGGAL MASUK

NO. BPJS KETENAGAKERJAAN

20 21 22
AAN 01 April 2021
NURHASANAH 01 April 2021
ARPAH 01 April 2021
EEN JUHAENI 01 April 2021
MUHENI 01 April 2021
ILAH KURNIA 01 April 2021
ELAH 01 April 2021
JUMI 01 April 2021
HERNI 01 April 2021
DAHLIA 01 April 2021
ETI 01 April 2021
SITI HALIMAH 01 April 2021
YATMI 01 April 2021
ENIH HARNAENI 01 April 2021
MURNI 01 April 2021
YUYUN 01 April 2021
SUHERTI 01 April 2021
MAIMANAH 01 April 2021
MURHAETI 01 April 2021
URNASIH 01 April 2021
MARTI 01 April 2021
IKAH 01 April 2021
NINGSIH 01 April 2021
MARSINAH 01 April 2021
SUMIYATI 01 April 2021
SITI MASITOH 01 April 2021
JUNARSIH 01 April 2021
TUTI 01 April 2021
MARTI 01 April 2021
 UMUR
TANGGAL KELUAR KETERANGAN
PESERTA
PKWT 1 SWP) PKWT 2 (SWP)

START FINISH START FINISH

23 24 25 25 26
20
21
25
20
26
25
21
28
18
19
36
22
19
22
30
22
19
27
21
26
29
28
26
29
20
35
30
19
19