KICKBUSCH, |The end of public heath as we know it the Leavell lecture INTERNATIONAL CONGRESS OF PUBLIC HEALTH, V-2003, Brighton LALONDE, M. New Perspect ring document. the Health of Canadian ROSEN, G. Una Abaco, 1904 Medica 4 Medina Soria. Rio de Janeiro: Gra, 1980, Sade Pabtica, Sho Paulo, Rio de Jancto: Hucitec TEINEIRA, SF. Reflexdestevicas wore democraia reforma snti,In- TEL XEIRA, §. = (Org) Reforaa Senile: om bute de uma tora. Sha Paulo, Rio de Janeiro: Corer, Abaco, 1989 WHITEHEAD, M. The concepts and principles of ;quity and health, Irma Journal of Hea Servs, 2213: 429-443, 200 \WONSCH FILO. WF pela do Tala Dipole 5. Conpicdes DE SAUDE DA PopuLAcAo BRASILEIRA. Barada arta Entendemos por condigBes de siide da populagio um eonjunto de informagies sobre o estado de sade e sobre os principals problemas de sade que uma populacio apresenta. As condigies de sade da popu lagio decorrem de um conjunto amplo e complexo de fatores relation «dos com 0 mode come pessoas vivem Esses modo de vida softer modificacdes ao longo do tempo, refle ‘indo as mudangas historias na onganizagio da sociedad ea formas como so repartidos © poder ea tiquesa entre os diferentes grupos socials. Os s que determina a ocorréncia e a distribu da sade eda dong em popitlagoes incuem as pectos econdmicos,socais, polices, culturais¢ simblcos, ou sea, as formas como as pessoas c Aloenga. Alem desses elementos, si ipreendem a sade e a ambémn fundamentais para a determi das condigoes de sade: a politica de sade e a onganizacio do sate ma de prestagio dos servgos de said existentes em cata sociedad Alem da mudanca historia, as condigies de sade estan sujet a sands variagOes no interior de wma mesma sociedade em ima mesma época historica, Este padeao de disribuigao da saide eda docnga segun do as caracteristicas ou de vei das classes sociais € chamatlo de perfil epidemiolgico de clas Em outras palavras, os m Jos de vida dos grupos populacionais produzem determinados padroes de a yecimento e de manutengio da ociedade para sociedad, de classe socal para ela se socal entre as familias e,finalmente, entre os individu, em um mies mo momento de tempo e entre diferentes momentos de tempConhecer estes pert € importante para orientar a tomada de decisio no imbito da formulacio e implementacio das politcas de saide Gonhecer as necessidades de sade da populagio é fundamental para o plangjamento dos recursos materais, humans e financeiros necessirios, para a excolha das formas de organizagio mais apropriadas 20 enfremtamento dos problemas e para a avaliagho dos posstveis impac das intervengiesadotadas Fate capita discute como avaliar as condigdes de sve no Ambito populacional, apresentando, inicialmente os indicadores disponiveis para medir as condigies de sade em quatro dimensdes complementares: 0 estado de saide, 0 perfil de morbidade, o perfil de mortalidade a disirbuigio populacional de alguns fatores de ris E praticamente impossivel abranger, em um «nico estud, todos ‘os componentes das condlicoes de side. Assim, opta-se geralmente por analisar os indicadores considerados mais importantes para a ‘aracterizagto da condigio geral, Para cada indicadora ser apresentado, € possvel pensarem indimeras abordagenslevando em conta os diferentes ais definidos por dade, género, nivel socioecondmico, ‘gTupos populac area de residéncia, comportamentos, tipos de exposigio et Tendo em vista a limitagio de expaco de um capieulo de livro, ‘optamos por apresentar apenas algumas caractristicas desses indica ores ¢ selecionar alguns problemas de saide, Para avaliar a sate em i ‘Go geral a auto-avaliagio do estado de sade ea experanga de vida 20 seral da populagto, exolhiemos dois indicadores que resumen a c hnascer. Ambos sio indicadores globais, ow seja, nfo tratam de proble mas de sade expecificos ow de determinadas dacngas, mas se veferem ao estado de sade em geral Para caracterizaro perfil de morbidade, selecionamos alguns pr blemas de ste com aleaincilénca, isto ¢, com grande nlimero de casos, mas que nio aparecem entre as principais causas de mortalidade ~ 0s casos podem ser, em sun maior, adequadamente ratados, evitando as sim os abitos, Outra caractertstica dos problemas mencionados no pert dde motbidade a existencia de informacdes regularmente registradas sobre os mesmos. Existem problemas que, apesar de muito constantes, info sto registrados e, portanto, no porlem ser uilizados no diagndstica 4a condigio de sade No perfil de mortalidade, serde abordados os indicadores mais relevantes ¢ algunas causas de ohite muito freqientes, permitindo, assim, completar o diagndtica sobre os problemas de satide mais im portantes da populacio brasileira, sea pela freqiencia dos casos, seja pla freqiiencia dos obitos. Finalmente trataremos de alguns fatores de vsco associados rios problemas de satide e que tém merecido a atencio da Organizacio “Mundial de Satite (OMS) na orientagio dos programas de promogio da sadde em imbito mundial (Conceitode isco km epidemiologia, a palara ‘riso' significa probabilidade de ocorrénca Assim, se quisermos saber qual o rico de wm merador da cidade de Salvador sdauitir cncer de pele, terfamos de calelat a probabildade de wma pessoa Pertencente 4 populagi de Salvador ter este duagndstico, A probable € ta pelarelagio entre o ndapero de casos diagnostics em um moe pop Coo FAZER PARA AVALIAR AS CONDIGOES DE SAUDE DA POPULAGAO? vente, do ha uma dca medida que nos permitaavaiar as condigies de satide de uma populacio. Para podermos tragar u panorama populacional das condi de sade, precisamos langar mio de um conjunto de indieadores que podem ser agrupados em 1) indieadores de mortalidade: 2) indicadores de morbidale; 8) indh caulores de fatores de exposigio e 4) indicadores de estado de saide Todos os indicadores podem ser construidos © analisados para a populacio coma sim todo ou para grupos populacionais definides por dade, género,etnia e classe ou estato social dos individuos. Alm desses indicadores construides a partir de infor es individuais, ax condigoes dle saide podem ser avaliadas segundo o local de residéncia, produsindo uma informagso agregada para a populacio residente Indicadores de mortldade 0s incicadores de mortalidade tradicionalmente tém sido usados como indicadores de sade. Pode patecer pi loxal que se utlizem ta- xas de mortalidade para indicar as condies de sade, Entretanto, como os registros de dbitosio obrigatsros, a disponibilidade dessa informacto Para a maioria das populagdes no mundo levou a OMS a propor diferen tes taxas de mortaldade como indicadores de side No Brasil, todos os sbitos devem ser dectarados através de wm for mulrio padronizado, no qual constam informagoes sobre o individu, as casas do dhito © 0 médica responsivel pelo atendimento. Os dados s40 registrados no Sistema de tnfarmagdes sobre Mortalidade (SIM), Estes =dads sto computados pelo Datasus, gio encarregado do processamento {dos dados no Sistema Unico de Sade (SUS). Dispomos de todos os dados correspondentes aos obitos ncorrides no pais segunda idade, sexo, causa bisiea, ano de ocarréncia, local de residéncia e ocorréncia, Para cons truir as taxas, precisamos de dados sobre os dbitos (numerador) © dados sobre a populacio (denominalor). Todos os dados podem ser obtidos pela Internet (hups/ww.datasis gob), Principaisindicadores de mortalidade “Taxa ce motalidade gral = aco de morrer em uma populasio “Tua de mortalidade infantil» reo de morrer antes de completa um ano de ade Taxa de moralidade neonatal = sco de morrer antes de completa um més de ‘ae Tra de mortaldade ma infin = rode deade Taxa de mortadade por casas espeitias Taya ee mortalidade por sexo 04 Taxa de mortlidade por dass socal orrer antes de completa cinco anos Indiadores de morbidade ‘Outros indicadores usados para avaliar as condigoes de sate sto as taxas de ocorréncia de doencas para as quais existem registros sist miticos. Basicamente, os pases tém registro das doencas de notiicacto compulséra, ou sea, aquelas que apresentam mai 3 potencal de dissemi nagio na populagio. lista dessas doencas¢ expecti para cada pas Outeo daclo de morbidade disponfvel em certos pases, inclusive no Brasil &refe- rente as internagbes hospitalares. Finalmente, em algumas cidade, exis tem registros hospitalares de pacientes diagnosticados com cincer, Diferentemente do registro de obitos, que é universal os registros de doenga nao aleancam todos os eventos existentes na popuilacio. Por % pop exemplo, os casos de resfriado comum no sto registrados regularmen te, Para conhecer sua ocorréncia, & necessirio realizar pesquisas dese hnhadas para este fim. Outra particularidade dos dados sobre doengas & {que 0 mesmo individuo tem mais de um episédio de doenca ao longo da sua vida e, para doencaserdnicas,existem varios episédios para o mesma individuo ao longo da vida, Uma man a de conhecer 0 perfil de doencas na populacto € uti de Tirar os dados registrados como indicativos do perfil de morbi endo, porés ‘que apenas parte da morbidade estar sendo avaliada Principasindicadores de morbidade Poa br ncineNis pela doengs A = rico de adgutit a doenga A = nimero de «2s03 nove dagnosticalos em um period de tempo divide pela populace expos nese mena perf, THAAD PEvaL ENC pela densa. A = estoque de casos da doengaA = nimero de casos conhecidos da doenca Aer um pero de tempo didi pela po pulago exporta nese mesmo period, Indicadores de fatores de exposicio co so diversos ecomplexose pertencem a diferentes dimensies da realidade Os estudos epidemiolo 1 discutido no capitulo anterior, ox determinantes de sate cos buscam identificar alguns fatores ou circunstancias que podem estar astociados & maior probablidade de ncia das doengas. Estes fatores sio chamados de "atores de rise! uagbes ou condigoes que aumentam 0 rsco, Hi um conjunto amplo de fatores ja estudados. Entre os mais im portantes, esto: consumo de cigarros, uso de dlcool, sedentarismo e obe- sidade/desnutricio. A dstribuicio populacional desi condigies também nto que permite avaliar a condicio de saide, judando a pre vera taxa de doenga que a populacio poder apresentat Indicadores do estado de side wagio de indicadoresindizetos ~ como sio as taxas de morbidade e mortal passaram a buscar indicadores postivos de sade, Um dos melhores Indicadores € a ‘auto-avaliagio" do estado de sade. Estudos longitudinais (pesquisas nas quais grupos de individuos sio acompantados a0 longo lo cempo para avaliar os desfechos) mostram que a av aio que oF proprios ndividuos fazem de seu estado de sade ¢ bastante precisa. Por ‘exemplo, os individuos que classificam sua sade como ruim ou preciria presentam maior mortalidade nos cinco anos seguintes, ara populacio brasileira, os dados disponives sobre a anto-avaliagia do estado de side slo provenientes dos Suplementos de Sade da Pesquisa Nacional por Amostra de Domictio (Pnad), ‘Um indicador tradicional que pode ser tomado como indicador slobal de saide € a ‘esperanga de vida’. Ela €calculada utilizando-se as "axas de mortalidade por idade observadas na populacio cujas condicoes de sade se quer avaliar,aplicando-se a uma populagio hipotétiea para «stimar o numero de anos que, em médi, os individuos que pertencem a Lcesta populacio pod {qualquer idade). Asim, a esperanca de vida € uma estimativa das co n esperar vver & partir de sew nascimento (ou em i bes de sade em um determinado ConoigOes DE SAUDE NO BRASIL Usilzando parte dos indicadores mencionadtos, podemos tracar uma avaliagio das condigoes de side no Brasil. Sempre que possivel tam apreciar apresentaremos dados de tendéncias histoicas que per as mudangas nas condicoes de sate que acompanham as mudancas ge ‘ais observadas na sociedade Mé meados do século XX, a populagio brasileira era predominantemente rural e a economia do pais dependia funda- mentalmente da produgio agricola de exportacio. A partir da segunda metade do século XX, 0 pais passou por um importante processo de industrializagio e urbanizacio. As condigies de sade refletem essas tmudancas. Se analisarmos a condighes de side na primeira metade do século XX, mesmo com a precariedsde dos dados dispontveis, iremos identiticar a pred cia de problemas de save associados 3s caracteristcas da vida rural, enquanto ma segunda metade observaremos 6 predomino de problemas relacionados igbes de vida urbana, © processo demogrifico da populacao brasileira na segunda rmetade do século XX esta exemphiicado no Gratico 1. O crescimento vegetativa da populacio € resultante da diferenca entre as taxas de nalalidale © mortalidade em cada perfodo do tempo. No inicio do period analisido, a diferenga entre a taxa de natali- dade e a taxa de mortalidade era igual a 28.6 em cada mil, ou sea, a cada ano a populacio erescia cerca de 2,85, Este crescimento alto se manteve até 1065, Entre 1965 ¢ 1980, a queda na natalidade foi mas proeminente ddo que a queda na mortalidade, redurindo o crescimento Entre 1985 © 2005, a redugio da natalidade apresentou-se ainda ala 1.26 no Gi ro qingiénio (2000-2005), Grifico 1 ~ Taxa de so de trinsic epidemioligica que aparece em alguns textos é inadequada para caracterizar a complexidade das relagies entre condicBes de vida esituagio de snide e, porisso, no vamos utlizs-la aqui As principals cries fetas «esse conccito so: cle ada uma visio simplista de evolugio entre doen catencias’ ¢ ‘doengas da abundancia’, que nao encontra respaldo nem na teoria s reso satidedoenga nem nos dados bre 0 pr empiricos; supie uma sucessio de fases pelas quais todas as populagdes passariam, o que também nao se verfica historicamente, Preferimos, portanto, trabalhar com o conceito de complexidade, que € mais apro- priado pa retratar 0 quadro multfacetado que caracteriza 38 condicoes de sade em toda as populagies. Estado de saide Tradicionalmente, x condigies de sade de uma populagio eram svaliadas pela falta de sade, ito €, pela ocorréncia de dbitos e doengas Mais recenternente, vrios indicadores foram desenvolvidos para avaliar dliretamente o estad de suide, Entre eles, a auto-avaliagio do estado de saiide se mostrow un bom indicador, facimente abtida em inquéritos nacionais. Este indicado vem rendo utiizado em pesquisas norte americanas hd cerca de duas écadas, mass foi usado no Brasil em das Pads realizadas em 1998 ¢ 2005, atalidade, mortalidade e populagio. Brasil ~ 19802005A auto-avaliagio do estado de saside (Tabela 1) soften pequenas variagies entre 1998 e 2008, Em 2008, 22% da populagio classificou sua sailde como muito boa; 52%, como be 21%, como regular; 4%, como ruim; 1%, como muito ruim, Entretanto, a estratificagio da populagio por idade e sexo, renda fer capita e regiGes geogriicas mostra variagbes nesta distribuigho (Dachs & Santos, 2006) Tabela | ~ Auto.avaliao do estado de sade por idade. Brasil = 200, Wade Naess ‘Regain Noi fm o @ e (Os dados mostram que, A medida que as ddades aumentam, o esta do de saide percebido tende a piorar, Para 84% dos individuos de Mat anos, o estado de sade pereebido € hom ou muito bom. Ji no grupo dos Imaiores de 4 anos, esta proporgio eai para 34%. O inverso pode ser fobservado para a classieagio do estado de satide como ruim ou muito ruim. Entre os jovens, menos de 2% adota essa classiieagio, enquanto % dos idoxos consideram sua sae ruim ou muito ruim. As mulheres tendem a avaliar seu estado de side como pior {quando comparado com a percepcio dos homens. Estas diferengas so “tribuidas, em parte, a diferencas de gencro, isto é, a aspectos culturais {que diferenciam a percepcio de homens e mulheres: ¢, em parte 2 diferengas bioldgicas ligadas ao ciclo reprodutivo. As diferencas Culturais parecem ser mais importantes, uma vez que em todas as idadley ‘© mesmo padrio se repete, nao estando restrito a idade reprodutiva, (© mesmo padrao pode ser observado ma maior parte das populagies Iumanas [Na Tabela 2, constata-se que as pessoas muito pobres, com renda per capita inferior a RS $02 por més, tendem a perceber sua saiide como melhor do que aquelas com renda per capita entre RS 303 RS 679. A partir deste grupo, a percepcio de sade & diretamente proporcional 4 renda: quanto maior a renda, melhor a avaliagio do estado de satide Tabela 2— Autoravaliagio do estado de sade segundo quintis de renda per capita, Brasil ~ 1998 Eee O_o ge Para refer (Quai seriam as poses explicages para a ditrbuicdo encontrada de aut rai do catado de tae po rend een? Existem também diferengas na avaliagio do estado de sadde segundo as regides brasileira, que, por sua ver, vefleiem os distintosgraus dedesenvolvimento econdmico e socal, composigio téria da populagio a distribuigho de renda existente em cada regito. A melhor situagio € ‘observa na regio Suceste, onde 42% das pessoas clasiica sua sade ‘come bos ou muito boa, e apenas 9% consideramena ruim ou rnuito ruim. As regis Sul e Centro-Oeste apresentam proporcio umn pouco menor de individuos com sade boa ou muito boa © um pouco maior com saide pes ima ow ruim. As pores condigdes sia observadas nas regides Norte e Nordeste, onde cerca de 5% dos individuos eonsideram sa sade muito ruim ow tim e 21% clasificam-na como regula Se pretendéssemos avaliar as condicées de saide da populacio brasileira usando apenas este indicador, poderiamos dizer que as cond 1 ruins, pois entre 20 ¢ 25% das pessoas declaram ter savide regula, ruim ou muito ruin, o que € um percentual alo, A compa ago com didos do inquétito nacional de saiide dos Estados Unidos stra condigao pior para a populacio brasileira por dade, genero e cor Esperanga de vida 0 nascer A esperanca de vid. ‘de em uma populacio e, por isso, ela € utiizada como indicador global de satide. No Brasil, segundo informacdes do Instituto Brasileira de Geografia e Estatistica (IBGE), a esperanga de vida em 1910 era de 20 naseer fesume o impacto da mortal apenas 34,6 anos para a populagio feminin 33.4an Js paraa mascu- lina, Estes dadlos signficam que, dada a situacio de vida na época, os —brasileiros poderiam esperar viver em média até ox 33 o 34 anos Estes valores eram fortemente afetados pelo ato risco de morrer nos primeiros anos de vida 0 Grafico 2 mostra a evolugto da experanca de vida da populagio brasileira entre 1910 ¢ 2000, Nesse periodo, a esperanca de vida a0 nas de 427 anos para 68,6 anos, Os maiores aumentos foram ob cer passou d Es de acréscimo) e entre 1980 e 199 (Gete anos de acréscimo). Na década de 1990, a esperanga de vida a0 nas cer apresentou discreta diminuigio em conseqigncia dos impactos da cpidemia de Aids e do aumento da viokincia urbana Gratica 2 ~ Série hitrica da esperanga de vida a0 nascer da populagio brasileira Aesperanca de vida para a populagio brasileira em 2004 foi de anos, ow sea, uma pessoa naxcda no Brasil pode esperar viver. em me dia, 72 anos. Assim cama para o indicador anterior, € possvel observar diferengas por género, Para os homens, a esperanca de vida é de 68 anos € para as mulheres, 76 anos. Em todas as populagies ¢ para todas as idades, a experanga de vida € maior para as mulheres. Porém, a grande diferenca de oito anos observada no Brasil € decorréncia do excesso de rmortes violentas que estio mais concentradas entre os homens jovens {Ripsa, 2006), Entte as regides brasileiras também se observam diferengas, sen do que a menor esperanca de vida é a da populagto do Nordeste (69 50 fasos por mil habitantes 87 municipios de médio rsco (IPA entre 10 € 49 casos por mil habitantes); 364 muniespios com baixo risco de trans misaio (1PA€TO casos por mil habitantes}; 47 municipios fora da regito Amazonica, onde ainda ocorre transmissio natural de forma espotidica Figura 1 ~ Incidencia parasitria anual e casos autdetones de matéria na Tegido extta-Amaz@nica segundo municipios braieios ~ 2006, . a 1. Aé o comeco da décaca de 1960, 2 maldvia apresentava alta ind déncia praticamente em todos os estados do pais, com excegio do Rio Grande do Sul, poisa maior parte da superficie territorial brasileira era coberta por matas © havia grande abundancia de mosquitos vetores. A transmission era extremamente facilitada pela atividades arias, s quai a maioria da populagio se dedicaya. Com o ripido processo de wrbaniza- ‘lo « industialzagio, abservado principalmente nas regides Sudeste ¢ Sul, as condicaes para a ocorréncia da doenga foram modificadas. Simul tancamente, 0 Ministério da Sade implantou o programa de erradica- so da doenca, abtendo excelentes resultados em praticamente todo 0 pais, exceto na Amaizdnia, Mesmo assim, em 1970, apés a primeira fase dda campanha de erradicagio, foram registrados cingienta mil casos da ddoenca, em comparagio aos inais de cinco milhbes de casos exis A tendéncia secular da mabivia a partir de 1980 (Gratico 8) mostra @ aumenta ereseente no niimero de easos.€ no IPA, passando de 160 mil «805 para 619 mil no ano 2000, Este aumento explosive ocorrew na re ito Amazdnica, em decorréncia do processo desordenado de ocupacdo. ——Grifico 3 Com a construgio de vodosias, como a Transamazdnica © a BR-346, 0 povosmento da regio fei intensificado sem que houvese congo phimas de seguranga ambiental, Somaram-se os programas de asentarnento Fural do Instituto Nacional de Colonizagio e Reforma Agraria (Incra), 0 “abeleciments de madeireras para explracio comercial. garimpos de ouro, Substituigao das matas por pastagens € outros processos predatsrios A instiuigdo do Programa de Intensifieaio do Contre da Malaria realuri a incidéncia para duzentos mil casos em 2002. A despeito do recuo Werfieado nesses dois anos, a incidéncia tornou a crescer nos anos seguin tes, chegando a seixcentos mil casos, em 2005, e 540 mil casos, em 2006, Tendéncia secular da makiria na Amazonia Legal. Brasil - 1980-2005 Ouiraenudemia extremamenterelevante 6a dengue. Diferentemente dda maliia, que afeta principalmente populagées rurais e periurbanas, a dengue € uma doeng eminentemente urbana. A infestacio pelo Aales rani esté presente em praticamente todo o territrio nacional. Trés tipos toraldgicos do virus estio em cireulagio no pats e, desde a década de micas se sucedem a cada tés anos, repetindoo padrio 1900, as ondas epi aibservado no Sudesteasitico, A grande diffculdade de controlar as epide dengue, bem como sua acorréncia endémica em determinadas dreas an ‘aos domicilos urbanos. Ele pode se desenvolver em qualquer tipo de ‘clegio de gua ipa. Asim, lta, peu, vasos, plantas como as bromélas outros reeipientes que conservam agua da chuva podem er criadour para esses mosquitos. A quantidade crescente de lixo produzide nas Eidades e muitas vezes presente nos quintais das habitagbes regulates ou hho entorno das favelas €0 principal determinante para o aumento da Ueosidade de mosquitos eo favorecimento da transmiss. \ incidléncia cresceu de 34,5 casos por cem mil habitantes em 1986, quando a doenca fo reintroduzida no pais, para 385,1 casos por cem mil 5 mil casos em todo o pas, com fm 2002. Fm 2006, foram notificados 2 fneieléncia ele 137,62 casos por cem mil. Atendéncia de aumento verifica {daa partir de 2005 continuou em 2007, pois até 12 de margo jé haviam sido notificados 85 mil casos (SVS, 2007). No Grafica 4, encontrase a tendéncia secular dos casos de dengue notfcados no pais entre 1982 e 2006. E posivel identifica um padi cicico fie ccorréncia de epidemiss (pcos) ¢ valores crescents ao longo do tempo, independentemente das ages de controle adotadas pelos servgos de sade Embora desde o inicio dos anos Mo pas esteatentaloco jdénca tem so aumentar progressivamente a dda doenga,atendénca ‘ada episédio epidémico. infestago pelo vetor est presente em tooo Fito nacional e foram progresivamente introduzidos os rs ipos de Wiss hoje circulates, Portano, podemios conde que aestratgia de controle ado tad io esté apresentando resukadossatishtsros Grfico 4 ~ Casos de dengue notficados. Brasil “1982-2006, aaa“iberoee Outra doenca infecciosa bastante importante no perfil de rmorbidade no Brasil € 4 wherculose. Desde o advento do tratamento antimicrobiano, em meados no século XX, observou-se uma ampla reduc tna mortalidade por esta eawea, Porém, a incidéneia permaneceu alta em ‘©2006, 0 quadro pra ads a8 regides do pals Entre 191 se alterou, permanccendo em torno de cingienta casos por cen Seja,em torno de 82 mil eatos novos por ano (SVS, 2007). A transmissio da tubercutose € facilitada pelas condigoes de ‘vulnerabildade das pesvoas infectadas ~ como desnurigao,aleoolismo € ddoengas que reduzen a capacidade imune-e pelas condigoes de moradia, fem que se destacam a aglomeracies intradomiciliares e os ambientes ‘imidos, pouco ventilados e pouco ensolarados. As principais formas de controle sho 0 diagnéstco precace €o tratamento adequado. Durante as décadlas de 1980 € 1990, constatou-se 0 aumento da incidéncia da tuberculose no apenas nos palses nio desenvolvidos, hém nos paises mais desenvolvidos, em associaclo com 0 aparecimento da epidemia de Aids e com o aumento da proporcio da populagio vivendo em condigies de pobrera extrema nos grandes ws urbanos em todo o mundo. Entre moradores de rua ¢ populacio albergada, as incidéncias sio muito alts, e parte dos casos apresenta resistencia aos medicaments existentes, commando a doenga Aes Ainda entre as doengasinfeeciosas, ¢ importante destacar a epide iia de Aids, presente no pais desde a década de 1980 (veja a taxa de incidéncia e mortaldade no Grafico 5). A incidéncia registrada em 2004 {oi de 17 casos por cem mil habitantes, correspondendo a $1 mil asos no pals (SVS, 2007) 0 risco de infeecio & desproporcionalmente alt entre usurios de drogas injetéveis(erea de novecentos casos por cem mil expostos); mui talto entre homossexuais masculinos (cerca de trezentos casos por cem mil); € considerdvel entre heterossexuais de ambos os sexos (cerca de {ts casos por cem mil. A distribuicio proporcional dos casos ~ que no avalia os rises, mas apenas mede a parcela que cada modo de transmis so representa em religio 30 todo ~ mostea concentragio maior de easos sis (18%), entre os heterosexuals (10%), seguidos dos homo ¢ bissex tusudrios de drogasinjetavcis (14%) ¢ transmissio vertical (8%), refletin. ‘do a proporgio desses grupos na populagio em geral A distibuigio dos casos de Aids por género vem sofrendo impor masculinos para cada caso ferinino, Esta razio chegou a 27 casos para te alteragio ao longo do tempo. Em 1983, eram registrados 12 casos tum, em 1985, partir de entio oi progressivamente reduzida, chegan- do a dois casos masculinos para cada caso feminino, em 1997, € It caso ‘masculino para um caso ferinino, em 2006, As regides brasleiras também apresentam granele variagio na in cidéncia de Aids. As menorestaxas si observaddas nas regides Nordestee Norte (8,6 © 10,9 casos por cem mil respectivamente) e as maiores, nas egies Sul e Sudeste (22,8 ¢ 21,4 casos por cem mil respectivamente) ico 5 Taxa de incdéncia ¢ mortaldade por Ads. Brasil~ 1902-2004 © programa de controle da Aids foi instituido n praticamente desde o inicio da epidemia, contando com a partic ativa das organizagbes nio gover de prevengio. A distibuigao ge: amentais, principalmente nasatividades jta dos medicamentes para qualquer paciente que deles necessite também € uma caracteristica importante do programa, que certamente tem contribuldo paraa redugio da moraldade ce reduzido a carga vial, tormando, provavelmente, menor orsco de trans: rmissio de wm individuo contaminado para um individuo suscetivel, Doereas ertives porvacnagto Ainda com relagio a doengasinfecciosas, ¢ importante frisar que as doengas evitiveis por imunizagbes apresentaram redugio expressiva —— oeno paisapesaextensto da coberturavacinal. Entre 1980.¢2005,aincidéncia de coqucluche, difteria, sarampo, rubéolae tétano neonatal reduziu-se em raise 95%, As meningites por Haemophilus influence apresentaram redugio de 94%, entre 1995 e 2005, apos a introducio da vacina na rotina de atervdimento aos menores de um ano. A poliomielite, que nos anos 50 pprovocava grandes epdemias e produzia nimeroconsiderivel de inuividuos portadores de seqiielas definiivas, foi completamente eliminada do pats stravés da ampliagio da cobertura vacinal (© Programa de Imunizagbes do Brasil é um dos maiores do mundo cm ndimero de vacinasincluidas e em ndimero de doses aplicadas, Embora © programa tenha sido criado ainda no final da década de 1970, apenas com a universalizagio do aces aos servicos de atengto bésca, possblita- ddo pelo SUS, as coberturas vacnaisatingiram niveis suficientes para inter romper a transmissio desses agentes infec a populagdo. O Brasil é referéncia mundial para programas de imunizagio,estando entre os pai ses uc obtiveram os melhores resultados no contole dessas doengas (0 principal impacto desse programa nas condiches de saide pode ser observado tanto na reducio das taxas de mortalidade infantil (mieno- res de um ano de idade) quanto na redugio das taxas de mortalidade Deena rls Além das doengasinfeccionas,o perfil epidemiologico da populagho brasileira apresenta prevaléncia crescente das doengascrOnicas, caja eto logia € bastante complexa, envolvende diferentes aspecios das condighes devi la. Tal prevaléncia 6 pode ser conhecida através de inquéritos pop lacionais, uma vez que ni ha registrossistemticos para voda a populagao. De mancira geral, a prevaléncia de doens cronicas auto-eferidas pela populacio na Pnad de 1998 e de 2003 ficou em torno de 30% para a popula adula, Esta taxa varia coms I) 0 genev0 ~4 ior em mulheres 2) a idade ~ € diretamente proporcional ao seu aumento; 3) a condigto socioecondmica ~ € inversamente proporcional a0 nivel de escolaridade renda pose de bens. Entye as condicdes crOnicas mais mencionadas pla popula, estio as dores lombares, a arrite ou 0 reumatismo ¢ hier tensio arterial toda elas afetando mais de 10% da populacio adulta Estas doengas sio importantes porque, ao serem de longa duracio, representam grande parte da demanda por serigos de side em todos fos niveis de atengio. Os dispéndios da populace com medicamentos de tso continuo para o controle dessasenfermidades consitucm parcelare levante dos gastos familiares em todas ay faixas de renda. Flas também esto entre as principais causis de internagio hospitals Com o proceso de envelhecimento populacional, o grupo das doen- «18 erdinicas, que j€ bastante importante, tende a se yornar cada vee mais Felevante, Os faores de isco, cuja distribuigho populaciona discuiremos mais adiante, so todos relacionados com a producto dessas doengas e de vem ser 08 alvos preferencias nos programas de promocio da sade “Tanstomospriquicos Nos atendimentos realizados na rede bisica de servigos de sade cs problema relacionados com a sade mental ato bastante freqdentes, Os indicadores de side tradicionais, por estarem baseados principal mente em dados de mortalidade, nlo sho eapares de captar a relevineia {que estes problemas apresentam no perfil epidemioldgico de morbidade (Os dados disponives sio escassos, porém, alguns estudos popula conais podem dar uma ideia da magnitude do problema, Veras e Cout no (1991, estudando a populagio de idosos de trés bairros do Rio de Janeiro, encontraram prevaléncias de depressio variando entre 20% ‘em moradores da érea com melhor nivel socioecondmico, a 36,85, em moradores da area mais pobre, Outro estado mulicéntrico realira ‘em cientelade servigos de atencio bésca do Distrito Federal, de Sto Paulo 20 Alegre encontrou taxas de prevaléncia de depressio variando ‘em Sao Paulo, a 10,2%, em Porto Alegre (Mari eta, 198 lencia de 29% 0 prew ‘em mit amostra de trabalhadores da uma universidade pablica brasileira, ‘com prevaléneia de 22% para os homens e $45 para ax mulheres (Lopes, Faerstein & Chor, 2008), Entre a clientela do Programa Sate da Familia i de 241%, sendo ma ulheres, os maiores de 45 anos, os (Oaragno et a, 2006). Estuco mulkcéntrco inluindo a regéio metropol tana de Sao Paulo e dua cidades do interior, em 2002, encontron prevalén a de 10,3% para os homens ©25:2% para as mulheres (Cesar etal, 2005) Os problemas psquidtricas agudos geraram 275 mil internagbes no SUS em 2006, correspondlendo a 24% do total de imernagies hospitalarese (6% dos gastos efetuados pelo SUS para pagamento de hosptalizacbes no pas Voli domestica Outro problema muito freqiente em servigos de atencio bisca, mas ainda pouco conhecido e divulgado, referese 3s conseqiéncias da violencia domestica para mulheres, homens, eriangas ¢ idosos. Nao hi dos representativos pata o pais como um todo, Entrelanto, or estudos realizados com clientelas de servigo apontam prevalénciasalarmantes,A violencia doméstica representa um enorme desafio para as equi- pes de sade, seit na atencio bisica, seja na atengio hospi lar, pois a ‘maioria dos profisionais nto est adequadamente treinada para entre taro problema, Tradicionalmente, as quests relativas & violencia foram consideradas do-Ambito potical ou da seguranca pablica, Entretanto, as repercussies sobre a sade ~ nas dimensées fsica, mental e social ~ ter ignoradas pelo setor snide tais que elas ndo pode Alem disso, 4 investigagbes conduizidas, principalmente nos Esta dos U dos, mostrando que or servigos de sade sio ax insticuigtes que dade de detectar 0 problema e tentar interferir no tem maior possi Drocesto antes que av Embora as inf . a sejam excassas, devemos considerar naga ‘esses problemas entre os principais no perfil epidemiol6gico de morbid de, evitando, assim, que os mesmos continuem a ser ignorados ou oculta dos por falta de conhecimentos, Resumnéo pet demorbidade Na anilise das condigies de sade, o perfil de morbidade importa mais pela complexidade de sua composicio do que pela intensidade dos indicadores, Os poucos exemplos selecionados aqui para caracterizar 0 perfil de morbidade da populagio brasicia mostram que ele € complex, incluindo problemas agudos e cronicos de sade, doencas que esta mais relacionadas com caracteristieas dos comportamentos humanos e com as condigdes de vida em geral, como a Aids eas daengas cronicas no transi sives, problemas que exigem intervengies sobre o ambiente, como a mal ria ea dengue. £ importante ressatar que, além de doengas propriamente oblemas de side como os trast dita, o perfil de morbidade indi nos rmentaiscomuns e os efeitos da violencia domeéstica ou fal © perfil epidemioligico de motbidade no Brasil retine todos exes plexidade da org cea diversidade de situagdes que caracteriam a extrutura epidemioldgica Liposde problemas de sade, relltindo acon iano socal tual. Preferimos nocio de complexidade & nogio de transicio pidemioligica, pois esta da idéia de uma evolugio linear, na qua ipos de problemas considerados ‘arcaicos’ sio substituidos por problemas ‘modernos. Nesta visio, fase de doencasinfeciosase doengas carencais— caracteriticas de sociedades areacas, ruras ¢ pobres ~ daria hugur a fase das doencas cronicas ligadas aos estilo de vida na wciedade moderna Entre nto, como vimos no aw brasileiro, a situagho nd to simples « todos os tipos de problemas de sade coexistern na sciedade como um todo, Na realidade concreta das socedades, o proceso nao € linear nem se observa a simples substituigio de um canjunto de problemas por ou to. Os perfs epidemiolbgicos retratam a multiplcidade de stuagées de produgio do proceso satidedoenca, nio podendo ser reduzidos, sem petda de capacidade explicatva, a uma simples sucesso de fases pert tamente diferenciadas, Os mesmos procestos sciais que caracterizam a rmodernidade determinam 0 aumento das doengas erdnicas através de luma série de mecanismos relacionados a contaminagio ambiental, ao en- velhecimento populacional, & obesidade, a0 sedentarismo ete, 0 agrava dloengas, Nao é potsivelseparar um processo do outro, como se houvesse uma justaposigfo de condlicGes de vida e de condigGes de save de dife rentes tempos histricos, Perfilde moralidade Em relagio ao perfil de mortalidade, dois aspectos fundamentals, para a avaliacio das condigies de side sio: a dstribuigho das causas de morte o padrio etirio da mortalidade Distrbuiio das cuss de morte 0 primeiro aspecto pode ser avalindo pela importincia relativa dos irrapor de casas de morte ao longo do tempo. Se agruparmos as eausas de morte em causas infecciosas, neoplasins, cardiovasculares,agressbese violéncias eas demais, podemos analisar a evolucio do perfil de mortal dade proporcion 1.49 longo do te Mortldade proporcional por grupo de causa, Brasil ~ 1930-2000No Grafica 6 populagio, € apresentado, apenas, qual era a contribuigio proporcional dle cada grupo de causa na mortalidade geral Assim, podemos abservar que, em 1980, quase 50% dos Sbitos d populasao brasileira eram provocados por doengas infecciosas. Este gr po de causas permanece como o principal até x década de 1960. partir de 197%, as deixa d tera principal causa de morte, A reducio proporc a mortalidade proporcional por doencas infeccio nal da mortalidade por doencas infecciosas acarreta o aumento proporcional de todas as (0 segundo grupo de causas com freqiencia relaiva em 1930 era 0 das cardiovasculares,respondendo por aproximadamente 10% dos obits. ticamente inalterado até 1950 ¢,a partir dat, (© percentual manteve-se pr ‘hi um crescimento acentuado, Em 1970, as causas cardiovascular uh passam as infecciosas, tomando-se as principais causas de dbito na popula ‘lo brasileira, Proporcionalmente, as causis que mais cresceram no perto- do foram as neoplasiase as causas externas (aumento de cinco vere). (s process sociais mas sgnificaivos para explcar as mudancas ‘hservadas no perfil da mortaldade proporcional foram a urbanizago a industrializagi ocorridas no pals apds a década de 1960; 0 progressive en ‘elhecimento populacional determinado pela reducio da tata de Fecundida dee redugio da mortalidade na infincia; a melhoria das condigtes de sane mento basio nas zonas urbanas; a melhoria das condigbes nationals as roriiagies nos habitosalimentarese de aiviadesfsicas; © rescimento do crime organizado © 0 aumento da frota de veiculos motorizados. Todos ram, em alguma medida, para as transformacGes observadas, No plano das polltcas de saide, no periodo entre 1930 ¢ 1950, a atuaco se restringe ao Ambito da sade publica, com as campanhas promovidis pela Fundacio Rockleller para o diagnéstico € 0 tratamento da inal ‘eda anclostomose, dois problemas que afetam a predutvidade do trabalhador rural. A asistncia médica & poplacio rural era realizada pelas Santas Casas e por outros hospitais filantropicos e pelas Cainas de Aposentadorias © PensGes para os trabalhadores urbanos. A cobertura de servic erainsufcente. Diversis iniitivas foram tomadasa partir da década de 1970, no sentido de unificar os servicos pablcos de sade e universalizar ‘aces, Ese movimento culminow na criagio do SUS ji ma décala de 1900, No caso especifico das enfermidades infeeciosas, foram determinantes na «queda da mortalilade proporciona:o desenvolvimento c uso de antbiticos, reduzindo significaivamente a gravidade devas doenas, ea ampliagio da ‘obertura yacinal, dimuinuindo acentuadamente a incidéncia de doengas «que eram caus i portantes de mortalidade na inna, As principais causas de morte sio apresentadas na Tabela 4 para o Brasil e para os paises membros da OMS, agrupadas por nivel de renda, Apenas 17 causas sio responsiveis por mais da metade dos dbitos na po placio mundial Nos pafses de renda alia, as der principais cansis se dstribuem centre cardiovasculares,respiratrias, neaplisicas e metabélicas. Nenu rma dae yesas perience ab grupo das Gocopesinfeccowes ou dan caus res, ncoplisicase respiratrias, aparccem doengas infecciosss,acidentes ‘Nos pases com renda baixa, nenfuuma das causas pettence ao grupo. das neoplasias, eas demas se distribuem entre as causes cardiovasculares, respiratrias,infeccioas e perinatais. Chama a atengio que, para estes paises, além da Aids - que jé aparecia entre os patses de renda média- sio causas importantes de mortalidade a maliria, a tuberenose © a8 diarréias. Os acidentes de trinsto aparecem em timo lugar bela 4 — M Brasil e paises dealt, media e baa re da 2002 Ce Ba Tiber com Ria 2 red oui rtalidade proporcional para as det principais causas de dbitoDistrbuigio dos bios poridade Alem do perfil de distribuigio das eausas, én perfil de distribuigio dos dbitos por idade, para avaiar as condighes de Exide de uma populagio, Do ponte de vista sanitirio, o Weal é quea taxa jo baixa entre eriangas, jovens € adultos & +6 co de mortalidade seja Imece a aumentar entre os idosos, como conseqiéncia do desgaste que de exinénca, Entretanto, com todo ser vivo sore ao long de seu temp dligoes sociais diversas acabam por determinar que, em cada populacio, teste perfil de distibuigio etivio seja diferenciado, refletindo as condi {bes de vida ea vulnerabilidade dos diversos grupos 3s agressbes do am: biente sci, econdmico, cultural e politico no qual vivem. £ demonstrada no Grifico 7a evolugio da mortalidade proporci ‘anos para a populacio brasileira. A mor 1980, passa a correspondler a apenas 5% dos dbitos em 2004, Porém, a por idade nos stim lade de menores de um ano, que correspondia a 24% dos abitos em mortalidade em maiores de 64 anos passa de 32% para 51% dos ébitos, onge do ideal ia observala, estes valores ainda est Apesar da meth Nos pafsesdesenvolvidos, mais de SF dos dbitos est3o concentrados ma Slims fana etn Embora se constatereducio importante na mortalidade proporci- onal em menores de tum ano, cevea de metade dos dbitos no Brasil pode fer considerada prematura, pois acorre antes dos 65 anos de idade Grifico 7 ~ Mortalidade proporcional por idade. Brasil - 1980-2004 Mortaidade fant A taxa de mortalidade infantil é um dos mais potentes indicadoves, de condigies de sade, O risco de morrer antes de completar um ano de idade & afetado tanto pelss condighes de vida quanto pela qualidade da assintencia ao patto, a0 recéu-nascido e aos problemas de sade comuns de vida, no primeiro an Desde 1980, como se vé no Gro 8, a taxa de mortaldade infantil apresenta tendéncia acentuada de queda. De um valor de 67 sbitos p mil nascidos vivos,registrado em 1980, passow a 23 Shits por mil masci- dos vivos em 2004, com reducto de 65° no periedo, Grafico 8 ~ Mortlidade infantil Brasil -1980-2004 A velocidade de queda nao foi igual em todas as regides brasileiras, ‘como pode ser observado para o periodo de 1996-2004 (Tabea 5). As regides Sudeste ¢ Nordeste foram as que apreseniaram as maiores red Ges, seguidas das regides Norte e Gentro-Oeste. A regio Sul, que tinha 1a em 1996, também apresentow a menor reducio.Tabela 5 ~ Mortaldade infantil por reyides brasileiras ~1996 e 2004 Regio Moria infil L000 NV) Regio a sc oy SDN et noel ie RUE ae A mortalidade infantil também varia com as condicbes sociais A eseolavidade das mies (Tabela 6) & um dos prineipais fatores de rsco, ONY) Ris evo — Comparando os sscos relaivos de mortalidade infantil para os aridade da mie (Grafico 9, ¢ (2nciadesses dos fatores, O rsco relativo mede quam possivelavaiara il ridade da mie, c insufciente, de acord. para as crianges nascidas com peso normal {scolardade, O menor risen de'morrer foi observado para eriangas nas inhamy 12 04 mais anos de escolarida tidas com peso normal cujas tle, Esse grupo foi tomado como referencia para as demais comparagies, Rlacorelativo uma medida da asociago entre a exposci a determinad prolabidae de ocorénea (rico relavo ¢ cael dvidindo-se ata de ividwon expontes pla ona deincienca,prevalencia ou talidade ede on (eel permite eaimar ong da aig, os, uation mayen caaceriaica de exp robb Grifico 9 ~Taxa de mortalidade infantil por peso a0 nascer e escolaridade da mae Brasil ~2004" Analsandoas ts curas no rifico, como vt aria imp A taxa de mortalidade infantil pode ser decomposta em dois ind adores: a mortalidade neonatal, que mede o risco de morrer antes de Completar um més de vida, € 4 mortalidade pés-neomatal, que mede 0 rixco de morrer no primeira ano de vida, a parti do 28° dia (Gritico 10), © primeiro componente indica as condicBes relacionadas a0 parto e 20s ‘idados imediatos com recém-nascio, enquanto 0 segundo componen- te (mortalidade pos neonatal) ext relacionade principalmente 3s condi shes de nutrigo, higiene © exposigho a infegies no ambiente doméstico.Grifico 10 ~ Mortalidade infantil, neonatal e pés-neonatal. Brasil -1994-2003 Todos os componentes da mortalidade infantil mantém tendéncia dle queda nos dtimos dee anos. O componente neonatal corresponde a cerca de 2/8 da mortalidade infantil, em decorréncia da redugio mais acentuada do componente pis-neonatal com a melhoria dos padrécs hhutricionais e o controle das docncas exitiveis por vacinacio. A mor talidade neonatal precoce, que retrata o viseo de morrer na prime semana de vida 1responde a 10% da mortalidade infantil ea quate 80% dda mortalidade neonatal, sugerindo que as condigies de atengSo 20 parto conituem o principal rsco neste grupo etiio As principais causas de ébito em men relacionadas a problemas perinatais, desconforta respiratério do recém hascido, malformagbes congenitas © daengasinfecciosas, entre as quai se destacam as pneumonias ¢ diarréas Mortaldade por agressées evict lencias (causas externas), desde A mortalidade por agressies ou a década de 1980, aparece como uma das eausas mais importantes de morte em todas as idades, mas principalmente como causa de 6 de jovens da sexo masculino (Grafica 1, Grafico 11 —Taxa de mortalidade por acidentes de transit, sucidio e homicidio, Brasil “1980-2004 A tendénca secular para 0s ts principais grupos de causas exter nas mostra aumento discret da mottalidade por suicidio entre 1980 ¢ 2004, ‘acl em torno da média para a mortalidade por acidentes de transito feaumento acentuado para a mortalidade por homicidios, Durante a déca- da de 1980, prevalecem como eausas externas os dbitos por acidentes le transite e,a partir da déeada de 1990, os dbitos por homicidio. A distibuigio das taxas de mortalidade por idade e sexo (Grifico 12) permite verlicar que, para os acidentes de trinsit, o risco aumenta Constantemente a partir dos 15 anos, tanto para homens como para mu Theres, € em todas as idades € maior para os homens (cerca de résa seis vezes, conforme a idade). Pata os homicidios, o viseo & extremamente alto entre os 15 ¢ 0s 34 anos, caindo progressivamente com a idade. Em is idades,o risco€ acentuadamente maior para os homens, cheyat do aser 15 vezes maior no grupo de 15 a $4 anos 0 isco de morrer em decorréncia a lesdes auto-inflingidas se ‘mantém praticamente constante a parti dos cinco anos de idade, sendo também maior para os homens em todas as idades,Grafico 12 ~ "Taxa de mortalidade por homidiio e aidente de trnsito segundo idade sexo, Brasil ~ 2001 (Que bipteres vce formularia para explicaaliferenga de isco entre 0 exon os grupos eis n isco de morrer por homicidn om acento A distibuicio dos principais grupos de causas de mortesviolentas entre as regides brasileiras também mostra diferengas importantes (Tabela 7). A regido Norte apresenta o menor sco para acidentes de trnsto,suicidio e violencia policial. A regiso Nordeste, 0 menor tac para acidentes de trinsito. A regito Sul, o menor risco para homicidio Os nas regies Sule Centro-Oeste,enguanto para homicidio os maiores rises jioresriseos para acidentes de transito © suiciios s4o abservados sao observadios nas regides Sudeste © Centro-Oest, Tabela 7 ~ Taxa de mortaliade por causas externas nas regioes brasil Bakiion Reise E RE Montdade pr doncasardovaculares As doengas cardiovasculares aparecem como a primeira causa de rmovtalidade em adultos © idosos no Brasil. Este grupo de diagn incl virias condigbes, das quis selecionamos duas:infarto do miocir- dio (doenga coronariana) e doenga cerebrovascular, por serem as mais importantes no perfil de mortalidade, Conforme apresentado na Tabela 8, a doenga coronariana (uma das doencas cardiovasculares)é a principal ‘aust de morte nos paises de renda alta e de renda baixa, ea segunda nos paises de renda media As doencas cerebrovascularessioa principal cau- 1 de dbitos nos paises de renda médla, a segunda nos paises de renda alta ea quinta nos paises de renda baixa. © Brasil pertence ao grupo de narianas, a segunda, pafres de renda média e apres brovasculares sto a primeira causa de dbito © a8 cor Tabla 8 — Mortalidade por doengas coronarianas ¢cerehrovasculates, por re {Gio brasileira c para paees selecionados - 2004 Docnga coronariana Doenga cerebrovascularA tenvdéncia secular da mortalidade por infarto do miocidio apre A distibuicao da mortalidade por daenca cerebrovascular por ia 5 anos, com risco sem de (Grifico 14) €semelhante aquela abservadla p pre maior para os homens, Entretanto, a diferenga na more recoces a partir dos 15 anos de ‘houve um aume : i aces ene idade, 0 rico co ligeiramente maior na mortalidade das mulheres. Para | ‘ada Sbito feminino, havia 1,8 Obito maseulino, em 1980, 1,5, em 2008 Gritico 14 ‘Tana de mortalidade por doenca cerebrovascular segundo idade 7 fc sexo. Brasil ~ 2004 primeitos dbitos por infaeto aparecem jé no grupo de 18 a 24 anos, porém com rio muito baixo. O risco aumenta aeentuadamente a 00 | partir dos 43 anos de idade, conforme se observa no Gralico 13. Grafica 18 ~ Risco relative da mortaidade Gri 18 Rs or infarto do miocivdio segundo id 1 destacar dois Do ponto de vista das politicas de saide, podemos dest conjuntes de politieas importantes para o enfrentamento dessas i tenfermidades, As politcas de promogio da sade e reducio da exposicio S fatores de riseo, como obesidade, sedentarismo e habito de fumar, e as sistenciais, No caso das doengas coronarianas, a despeito dos ‘wangos eenoldgicos uma parcel sgaificativa dos casos evolu para dite A taxa de mortalidade pelas di de doenga cardiov : ‘ipo de. Para ox demais, a antes de se ter acesso a um service de said ascular) aumentou lentamente entre 1980 € 1995, nt ej aces A partir de 1994, a tendéncia & de queds disponibildade de recursos diagnétios eterapeuticos— ‘© mesmo padrio poste ser ‘observado para homens e mulheres, ediferenga de rico pratieament i assistncia especalizada —€ fundamental paraa redugio da mortalidade No caso das doengas cerebrovasculares,além da atencio especalizada, a sexo acto dos servi de atengio bisica € eseencal, visto que 0 principal for a populagio de risco para essas doencas € hipertensio arterial. O-controle adequad ‘itos para cada com mil Habitantes, da hipertensio arcerial no ambito das agbes de atengio sic, € um dos ‘enquantoo risco de morrer por infarto do mincardio, no . ‘de 36,36 dbitos em cada cem mil habitantes. brasileira, em 2004, foi de 50,77 : smo ano, fo Componentes da redugio da mortalidade por doenga cerebrovascularMortldade por neoplasia © grupo das neoplasias também aparece entre as principaiscausas de morte no perfil de mortalidade da populacio brasileira, de maneira semelhante ao que acorre nos patses de renda alta ow média. No Brasil, 0 grupo das neoplasias € a segunda causa cle mortalidade. A mortalidade por neoplasia €fortemente afetada pela capacidade diagndstica existen Em parte por esse fato e em parte pela maior ocorréncia de neoplasias centre adultos ¢ idosos, a moralidade por este grupo de causes eostuma ser tanto maior quanto melhores forem as condigdes de vida da popu lo, embora existam certostipos de cincer, como os carcinomas de est mago ou de esilago, que estio associados 8 pobreza e 8 falta de higiene, principalmente nas ctapas iniciais da vids, (Os determinantes de cada tip conseqilentemente, o comportamento epidemiologico ¢ bastante diverso Assim, € mais adequado examinar cada tipo de cancer separadamente para analisar as condigoes de saide de uma popilagio. No Brasil, os cin €o tipos de cancer com maior importancia populacional sio: cancer de ‘estomago; de pulmo, bronguios e waquéia: de mama; de colo de dteto € de préstata. Destes, 0 clncer de estimago, 0 de pulmo e o de mama aparecem entre as cer principais causas de dbito nos paises de renda alta Nos paises de renda média, 0 edncer de estémago ¢ a de pulinao ex entre as dez principas causas de Sbito e nenhums tipo de cincer aparece entre as principais causas de morte nos paises ee renda baina, No periodo de 25 anos (entre 1980 ¢ 2004), mortaldade por ed. cer de estdmago vem declinando lentamente, Os coefcientes caitam, nos homens, de 9,89 dhitos por cem mil habitantes para 9,02 nas mulheres, de 4,87 para 4,54 dbitos por cem mil, Dados de alguns estudosrealzados partir do acompanhamento de clientes de servigos universitiios mos tram que a maioria dos pacientes tem seu diagnstico feito jd as fases ais avancadas da doenga, comprometendo, assim, « eficicia do trata mento e reduzindo a sobrevida em cinco anos, Assim como jé apontado para as doengas cardiovasculares, a mor talidade por cancer de estomago é muito baixa em menores de 45 anos. A partir desta idade, a mortalidade aumenta exponencialmente © rrisco de morrer por cincer de pulmo, traqueia © brénquios tem erestido no pas aos vltimos 25 anos, As taxas de mortalidade bitos por cem mil habitantes, entre 1980 2004. Esta tendéncia foi observada tanto na mortalidade masculina ‘quanto na feminina, endo que nis mulheres o aumente foi relativamente maior, uma ver que, no inicio do periodo analisado, havia t1és casos rmasculinos para cada caso feminino e, no final, a rardo havia caldo para \ aniline dessastendléncias nie € simples. Hi, pelo menos, ts com ponentes relacionados ao tempo atuando para produzr este perfil, Primei ro, énecessirio cansderaro padrio do habito de fumar na populagio mas: culinae feminina ao longo do tempo. A intzoducso do habito de fama em uma populcio se faz a partir da populacio masculina das classes com me Ihores condigies de vida disseminando-se a seguir para as outras cases digbes passim a apre ‘Com x evalugto do habito, ax classes com piores ca sentar maior freqiéncia de famantes. Numa tereeia etapa, a mulheres co 1 e-em seguida, com a vigéncia de campanhas anttabagistas © segundo aspecto a ser levado em consideraclo € 0 proceato de en velhecimento popuilicionl, uma vez que o cincer de pulmo € uma daenca mais prevalente entre idosos. Por stimo, ha que se considerar a evolugio dos meios diagndstcos,aumentando a identfcagto dos casos que anterior mente poxeriam gstar recehendo outros dagnésticos menos precios A mortalidade por cincer de pulmo é muito baixa antes dos 35 anos, aumentando exponencialmente a partir desea idade (Gratico 15). (Grkco 15 — Riso velativo da mortalidade por cincer de pulmio segundo sexo, Brasil - 2004 idade‘Que hipsters vet aca que explicariam porque o ic relatv da mortaidde por cieer de pulmo alm deaumentarcom aidade.¢ progresivamente ior Parsostiomen Lembre-seque as neoplisias ta empo de ind © cancer de préstata apresentow aumento expressive coma causa de morte na populagio masculina. Os coeficientes p nte triple mos, enquamto 4 populacio mais afetada ~ constituida por homens de 65 anos e mais -aumentou 20% no mesmo periodo. As eas de mortalidade passaram de 3,89 dbitos, em 1980, para 10.88 dbitos por «em mil homens, em 2004, Provavelmente, parte do aumento pode estar relacionada com a capacidade diagndstica desenvolvida no perfodo, O sco de os individuos com 65 anos € mais morretem por cineer de pros tata € cerea de noventa veres maior do que o risco dos individyos entre 85 © 61 anos; e orsco destes € nove vezes maior do que o dos individvos centre 44 54 anos de idade Entre as mulheres, a maior causa de mortaidade por neoplasias€ ‘timos 25 anos, passando de 6,14 6bitos por cem mil mulheres, em 1980, para 10,76 ébitos, em 2004. Os rises sio exponencialmente cresentes com a idade, chegando a ser $2 vezes mais elevados as mu anos e mais em comparagho cam o risco das mulheres de 85 44 anos. Antes dos 35 anos, am ortlidade € desprezivel. O aumento da moral dle, a despeito da ampliacio da eobertura dos servgas e da maior oferta de exames preventivos mo a mamografis, pode parecer contraditério A primeira vista Entretanto, & necessiio lembrar que o aumento da de teegio precoce da doenga leva tempo para relletr-se nas taxas de morta um de edneer de mama em 200 liad, ou sea, as mulheres que morre comegaram a desenvolver a dacnca em diferentes momentos nos vinte ou trinta anos anteriores, nao tendo sido beneficidas pela extensio da ofer ta de servicos O céincer de colo de sitero ainda ¢ uma caus importante de mor talidade feminina, embora o diagndstica precoce eo tratamento nas fases iniciais da denga sejam conhecidos ha quase um século. As taxas aumen taram 20% no perfodo de 1980 a 2004 - portanto, em menor proporcio do que a8 observadas para o cancer de mana (Gratico 16) Do mesmo modo que para o einer de mama, o aumento da mortalidade a partir de 1980, perfodo de implantagio do Programa Ampliad e Integrado de Sadie da Mulhere de expan dos servigos de atengio bisica no pais, pode parecer contraditévio. Ainda ais levando em conta que as coberturas populacionais do exame de detecgio precoce ro tem aumentado de maneiva significativa para o cancer de colo de st ‘os siltimos dev anos, Entretanto, até que este fato repercuta nas taxas de rmortlidade serio necessiios virios anos. Do mesmo modo que para 0 flincer de mama, as mulheres que morreram de cancer de colo de titero ‘2004 tiveram o inicio da daenga muitos anos antes, o tendo sido beneficiadas pela expansio dos servos. Grafico 16 Risco relative para a mortalidade por cincer de clo uterine cncer de mama por dade, Brasil ~ 2008 de colo de aero como para o de mam risco de morrer aumenta acentuadamente com a idade,refletindo a so brevida diferencial nos dois tipos de edncer eas diferencas de incidéncia Dara as distintas geracdes de mulheres, Resumindo o prflldemocaikdade 0 perGl de mortalidade apresentado incl pareela dos indicadores que podem ser utilizados para avaliar as condi nalsados penas uma peques ies de saiide da populacio, Cada um dos grupos de causas ‘orresponde a causas importantes para os diferentes grupos etirios na populagto =TE Os dados apresentados sugerem que a populacio brasileira presenta condigio regular de sae em comparagio aos indicadores dos paises desenvolvidos. A reducio progressiva da mortaidade por doencas infeeciosas € 0 aumento relativo da mortalidade por doencas cardio- vasculares © neoplasias decorrem do processo de envelhecimento popu lacional, relacionado com a queda acentuada da feeundidade nas trés tltimas déeadas (diminuicio do nimero de criangas na populate), hem como da redugio acentuada da mortalidade na infincia, posibilitando a sobrevivencia até a dade adulta O aumento da mortalidade por enfermidadesipicasda idade adulta eda velhice 6, em parte, explicado pelo envelhecimento populacional e em parte, pela maior capacidade de diagnéstico, reduzindo progressiva mente os dbitos com causs mal definidas, A extensio de cobertura dos servigos de sate proporcionala pelo SUS, inicida hi mais de 13 anos, contribui para a redugéo da mortalidade prematura e também para 0 melhor esclatecimento dos diagnéstcos. Entretanto, o enfremtamento de boa parte dos problemas de saide aqui analisadon necesita, além da ex tensio de cobertura, de articulagio entre os diferentes niveis de comple xidade no interior do sistema, garantindo a integralidade das aches de satide e a melhoria da qualidade das prestagoes para que as intervenes tenham impacto sobre o perfil epidemiologico, derisco Exposigio a fatores Analisar as condigoes de sae da populacio inclu ainda extudar a distibuigio populacio ‘dos principaisfatores de risco. Tendo em vis {a 0 objetivo da promocio da sade, identificar essisdistribuicdes pode orientar a politica de saide na prevengio de agravos futuros, Para 0 conjunto das doengas erénieas no transminsves, os fato res de rsco conhecidos estio relacionados a comportamentos husmanos, a dimensio mais proximal da determinacio. A compreensio dos pro. estos que levam os individuos a adotar os chamados comportamentos de isco remete a anilise para outras dimensbes da onganizagio social, bus cando a sua explieagio nos perfis epidemiolégicos de classe social € na dimensio social e politica especifica de cada formacto social Aqui sero considerados apenas quatro tipos de exposigho que es Yo relacionados com parte considerdvel das doencas crOnicas mio trans misaiveis € dos agravos a saiide em geral: tbagismo, consumo de sleool Diferentemente dos agentes infeccionoy (bacté sedentarismo e sobrepe Flas, virus e parasitas), estes fatores de rsco io so especticos para deter nada patologia. Todos cles extio relacionados com uma ampla gama de problemas de sade ¢, por iss, sto alvos das aches de promogio da sade Tabagsrno O taagismo ¢ responsivel, segundo estimativas da OMS, por cin <0 milhies de dbitos x0 ano na populagso mundial. O inieio do habito ‘corre ainda na adolescenciae eu abandone é diffe, em face da depen: No Brasil, segundo dados do Inquérito Domikilar sobre Compor tamentos de Riscoe Morbidadle Referida de Doengase Agravos Nao Trans missiveis, realizado em 15 capitais € no Distrito Federal, » habito de fi mar tem inicio antes dos 20 anos de idade em todas as capitais pesquisa das (Brasil, 2008) A prevaléncia do hibito de famar em maiores de Ha Federal variou entre 16%, em Belém, © 25.2%, em capitas € no Disti Porto Alegre. Em todas as capitas, a prevaléncia foi maior entre os ho mens. A maior diferenca entre homens e mulheres foi observa em Ma haus, onde para cada mulher fumanteexistem dois homens fumantes, 4 menor foi abservada em Porto Alegre no Rio de Janeito, onde para cada mulher furnante ha 1,2 homem furnante (Brasil, 2001, A prevaléncia de tabagismo em indviduos com 15.a 24 anos de dade 4 menor do que a observada para individuos com 25 anos e mais, sugerindo {gic exté havendo diminuigdo progresiva do hakito na popula brasileira, dos 20 anes de dade para a ma os Fumantes As campanhas de comb tea0 fimo ea legislagio resriiva propaganda de cigatros, evando A maior cto para os rsces de adoccimento © mort assoc alos ao hibito de furtar,certamente tem influenciado essa distibuigt, ntzagio da popu A prevaléncia do habito de amar é maior entre os individuos com menor escolaridade. Pessoas com 0 cutso fundamental incompleto, Seja, menos de oto anos de escolardade formal, apresentam prevaléncia de 1,2 (Sto Paulo) a 2,5 (Aracaj) vezes maior. A excecao foi observada n Rio de Janeiro, onde as prevaléncias sto iguais entre individuos com es colada fundamental completa ow ineampleta (Brasil, 2004 A intensidade do consumo dria de cigartos permite elasiiear ax apitaisestudadas.em trés grup fentado. No padio | (Grafica 17) extio aquelas em que mais da metade segundo o padro de distibuigio apre fumam mais de vinte cigarros (equivalence a um mago por dia). No pa rio I (Grifico 18), ent as capitais onde a freqiéncia de famantes le fumantesintensos ultrapassam os 10%. Finalmente, no padrde IIL (Gré fico 19), estdo as capitals nas quais a quantidade de fumantes moderados supera a de fumantesleves e mais de 10% sto fumantes inten 2