DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ DERMATOLOJİ ANABİLİM DALI

EPİDERMAL YAMA TESTİ AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU

Epidermal yama testi, hastalığınıza neden olabilecek şüpheli allerjen maddelerin deri üzerine
uygulanması esasına dayanan yardımcı bir tanı yöntemidir. Bu testte uygun çözücülerde
formule edilen standart allerjenler ve/veya etken olabileceği düşünülen kullanılan maddeler
küçük alimunyum plakçıklar aracılığıyla sırta uygulanmaktadır. Değerlendirme için sırta
yapıştırılan test materyali 48 saat sonra çıkarılarak o bölgedeki kızarıklık, ödem ve içi su dolu
kabarcıklar gibi olası reaksiyonlar varsa gözlenmekte, 72. ve 96. saatte de kontroller
yapılmaktadır. İşlem süresince terlemeye yol açacak egzersiz ve banyo yapılmaması,
yapıştırılan materyallerin hasta tarafınca çıkarılmaması testin doğruluğu açısından
gerekmektedir. Test süresince ve sonrasında uygulama yapılan yerlerde geçici nitelikte kaşıntı
ve yanma hissiyle beraber kızarıklık, su toplaması veya kabuklanma oluşabilmektedir. İşlem
esnasında veya sonrasında mevcut şikayetleri alevlenebilmekte, allerjen uygulanan yerlerde
geçici nitelikte deri renginde koyulaşma oluşabilmektedir.

Yukarıda epidermal yama testi işleminden önce verilmesi gereken bilgileri okudum ve
yaptırmayı kabul ediyorum.

Hastanın:
Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:

İşlemi yapan kuruluş qörevlisinin:

Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:

Olur alma işlemine başından sonuna kadar tanıklık eden kuruluş görevlisinin:
Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza: