‫نموذج اعرف زبونك أفراد‬

‫البيانات الشخصية للزبون‬

‫الجنس‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم الزبون‬

‫ذكر‬
‫أنثى‬
‫مكان الميالد‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم األم‬
‫تاريخ الميالد‬
‫االسم الثالثي باألحرف الالتينية‬

‫مكان‬ ‫وثيقة إثبات‬

‫الحالة اإلجتماعية‬ ‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫اإلصدار‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫الشخصية‬
‫أعزب‬ ‫بطاقة شخصية‬
‫متزوج‬ ‫جواز سفر‬
‫عدد أفراد‬
‫األسرة‬ ‫الرقم الوطني‬
‫أخرى تحديد‬

‫الجنسية‬ ‫عنوان السكن ‪ /‬اإلقامة‬ ‫المؤهل العلمي‬

‫هل لديك جنسية أخرى‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫الشارع‬ ‫حتى الثانوية العامة‬
‫في حالة إن اإلجابة‬ ‫هانف نقال‬ ‫المنطقة‬ ‫دبلوم‬
‫نعم الرجاء تحديدها‬ ‫بريد إلكتروني‬ ‫المدينة‬ ‫بكالوريوس‬
‫إيجار‬ ‫ماجستير‬
‫ملك‬ ‫دكتوراة‬
‫أخرى تحدد‬

‫بيانات الوظيفة والمهنة للزبون ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬

‫جهة العمل‬ ‫قطاع حكومي‬

‫إسم جهة العمل السابقة‬ ‫قطاع خاص‬
‫إسم جهة العمل الحالية‬ ‫موظف‬
‫عدد سنوات العمل ككل‬ ‫غير موظف‬
‫المسمى الوظيفي‬ ‫متقاعد‬
‫هاتف جهة العمل‬ ‫طالب‬
‫عمل حر ‪ /‬يرجى تحديد طبيعة النشاط‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى التحديد‬

‫‪1‬‬
 ‫بيانات الدخل ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬

‫الثروة التقريبية باستثناء المنزل‬ ‫متوسط الدخل السنوي‬ ‫مصدر األموال‬

‫إلى ‪ 200‬ألف‬ ‫إلى ‪ 20‬ألف‬ ‫رواتب‬
‫إلى ‪ 500‬ألف‬ ‫إلى ‪ 50‬ألف‬ ‫تمويل ‪ /‬قرض‬
‫مليونان فأكثر‬ ‫إلى ‪ 150‬الف‬ ‫ميراث‬
‫ال توجد ثروة‬ ‫إلى ‪ 200‬ألف‬ ‫أرباح تجارة‬
‫مليون فأكثر‬ ‫استثمار تجاري‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى‬
‫الدخل الشهري‬ ‫التحديد‬

‫بيانات الحساب‬

‫النشاط المتوقع للحساب‬ ‫رقم الحساب‬

‫منخفض‬ ‫نوع الحساب‬
‫متوسط‬ ‫تاريخ فتح الحساب‬
‫عالي‬ ‫تاريخ قفل الحساب‬
‫الغرض من الحساب‬
‫نوع الخدمات المستخدمة‬
‫إسم المفوض على الحساب‬

‫هل لديك حسابات أخرى ؟‬

‫نوع الخدمات‬ ‫الغرض من‬ ‫تاريخ قفل‬ ‫تاريخ فتح‬ ‫الفرع ‪/‬‬
‫إسم المفوض‬ ‫المستخدمة‬ ‫الحساب‬ ‫الحساب‬ ‫الحساب‬ ‫نوع الحساب‬ ‫رقم الحساب‬ ‫المصرف‬

‫بيانات ( المستفيد الحقيقي ‪ -‬المفوض ) عن الحساب‬

‫بيانات المستفيد الحقيقي من الحساب‬

‫هل أنت المستفيد الحقيقي من الحساب ؟‬

‫لصالح المستقيد التالي ‪ /‬المستفيدين التاليين ( مستندات تحدد هويتهم )‬

‫طبيعة الصلة أو العالقة‬ ‫اإلسم‬

‫‪2‬‬
 ‫بيان تفصيلي عن المفوض عن الحساب والحسابات األخرى‬
‫المدة من‬ ‫التفويض‬ ‫الجهة المصدرة لإلجراءات‬ ‫المفوض عن‬
‫إلى‬ ‫الصالحية‬ ‫بموجب‬ ‫اإلسم ‪ -‬العنوان‬ ‫الصفة‬ ‫الحساب‬ ‫الفرع ‪ /‬المصرف‬ ‫رقم الحساب‬
‫عقد‬ ‫محرر عقود‬
‫تفويض‬ ‫محامي‬
‫وكالة‬ ‫محكمة‬
‫وصاية‬ ‫أخرى تحدد‬
‫أخرى تحدد‬
‫البيانات الشخصية للمفوض ‪ /‬المفوضين عن الحساب‬

‫الجنس‬ ‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم المفوض‬

‫ذكر‬
‫أنثى‬
‫اللقب بدون أل التعريف‬ ‫الجد‬ ‫إسم األب‬ ‫إسم األم‬
‫مكان الميالد‬
‫تاريخ الميالد‬
‫رقم‬
‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫مكان اإلصدار‬ ‫الوثيقة‬ ‫وثيقة إثبات الشخصية‬
‫بطاقة شخصية‬
‫جواز سفر‬
‫الرقم الوطني‬
‫أخرى تحدد‬
‫الجنسية‬ ‫عنوان السكن ‪ /‬اإلقامة‬ ‫المؤهل العلمي‬
‫هل لديك جنسية أخرى ؟‬ ‫حتى الثانوية‬
‫في حالة ا أن إلجابة نعم‬ ‫هاتف المنزل‬ ‫الشارع‬ ‫العامة‬
‫الرجاء تحديدها‪.‬‬
‫هاتف النقال‬ ‫المنطفة‬ ‫دبلوم‬
‫بريد إلكتروني‬ ‫المدينة‬ ‫بكالوريوس‬
‫إيجار‬ ‫ماجستير‬
‫ملك‬ ‫دكتوراه‬
‫أخرى تحدد‬
‫بيانات الوظيفة والمهنة للمفوض ( يمكن إختيار أكثر من بند )‬
‫جهة العمل‬ ‫قطاع حكومي‬
‫إسم جهة العمل السابقة‬ ‫قطاع خاص‬
‫إسم جهة العمل الحالية‬ ‫موظف‬
‫عدد سنوات العمل ككل‬ ‫غير موظف‬
‫المسمى الوظيفي‬ ‫متقاعد‬
‫عنوان جهة العمل‬ ‫طالب‬
‫هاتف جهة العمل‬ ‫عمل حر ‪ /‬يرجى تحديد طبيعة النشاط‬
‫أخرى ‪ /‬يرجى التحديد‬
‫حسابات المفوض الشخصية‬

‫تاريخ قفل الحساب‬ ‫تاريخ فتح الحساب‬ ‫نوع الحساب‬ ‫رقم الحساب‬ ‫المصرف‬ ‫الفرع‬

‫‪3‬‬
 ‫في حالة حيازتك للجنسية األمريكية أو بطاقة اإلقامة الدائمة ( الجرين كارد ) أو تأشيرة عمل أمريكية أو أي من المؤشرات التالية الرجاء اإلجابة عن هذا‬
‫الجزء من النموذج‬

‫تاريخ اإلنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫مكان اإلصدار‬ ‫رقم الوثيقة‬ ‫نوع الوثيقة‬

‫مكان الميالد في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫رقم التعريف الضريبي‬

‫تعريف صاحب الحساب أو المستفيد الحقيقي أو المفوض عن الحساب كمواطن أمريكي أو مقيم دائم في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك سكن أو عنوان دائم ( صندوق بريد ) بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك رقم هاتف بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك أمر ( حصري و ساري المفعول ) للدفع عنك ( من حساب في مصرف أجنبي ) إلى حساب مصرفي بالواليات المتحدة االمريكية‬

‫هل لديك توكيل ( حصري و ساري المفعول ) عن حساب مصرفي أو حق التوقيع المخول عن أي حساب لشخص لديه عنوان في الواليات المتحدة األمريكية‬

‫هل لديك ( الزبون ) عنوان مستعمل عن طريق شخص آخر بالواليات المتحدة األمريكية‬

‫كم قضيت من الوقت في الواليات المتحدة خالل الثمانية عشر شهراً الماضية‬

‫بيانات المنصب السياسي ( صاحب الحساب ‪ -‬المفوض عن الحساب ‪ -‬المستفيد الحقيقي من الحساب ) ( إن وجد )‪.‬‬

‫إذا كنت ذو منصب سياسي يرجى نحديد المنصب‬

‫عضو برلمان‬
‫مسؤول سياسي‬
‫مسؤول حكومي‬
‫مسؤول قضائي‬
‫مسؤول عسكري‬
‫مسؤول حزب سياسي‬
‫إذا كات أحد أقاربك المباشرين ( الدرجة األولى ) أو المتعاونين معك ( شريك ‪ -‬مستشار ) ذو منصب سياسي يرجى تحديد المنصب‬
‫طبيعة الصلة أو القرابة‬ ‫اإلسم‬ ‫المنصب‬
‫عضو برلمان‬
‫مسؤول سياسي‬
‫مسؤول حكومي‬
‫مسؤول قضائي‬
‫مسؤول عسكري‬
‫مسؤول حزب سياسي‬

‫إعتماد ‪:‬‬ ‫مراجعة‪:‬‬ ‫إعداد‪:‬‬

‫اإلسم ‪:‬‬ ‫اإلسم‪:‬‬ ‫اإلسم ‪:‬‬

‫لتوقيع ‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫التوقيع ‪:‬‬

‫‪4‬‬