CA Pet TU L,-O. DETERMINACAO DA MATURIDADE ESQUELETICA ATRAVES DE RADIOGRAFIAS CARPAIS: SUA IMPORTANCIA NO TRATAMENTO ORTODONTICO-ORTOPEDICOBe eo = Denrisre, quis de Murs & petic-fils de M. JePre vot des Marchands de Paris, avoit les deux dents latérales, ou moyennes in- cifives , dérangées & crés inclinées vers le palais; je les arrangeai avec le fil & Ja lame d'argent ; ce quime réaffi par- fairement bien, en cing femaines de tems, TN. O8servation. Concernanr plufieurs Dents incifi- ves derangces cr inclinées en différens Sens. En la méme annce 1723. on ame- na chez moi le fils de M. de Verville Ecuyer de la petite Ecurie du Roi, Ce jeune homme étoit Agé d'environ dix a douze ans: II avoit deux dents incifives de la machoire inféricure fort dérangées & inclinées du coré de la Jangue , une troiliéme incifive de Ja miéme s:.ichoire panchée & un peu croilée fut Tune des deux dents pré- cédentes : Le dérangement de {es dents ne fe bornoit pas teulement au défordre & 4 1a confufion de celles de Ja machoire intéricure , Jes dents de Ja machoire fupérieu- re écoient auflimal arrangées que cob Geycompreensio dos eventos relacionados 20 erescimento ¢ de suma importancia na orto- clomtia clinica, Os estagios de maturidade tem: uma influéncia decisiva no diagnéstico, planejamen- to, ptogndstico e resultado final do tratamento. As decisoes relativas ao uso de forcas extrabucais, apare- Ihos funcionais, extracées, ou a necessidade e época da citurgia ortogndtica sdo baseadas, pelo menos parcial- ‘mente, em ponderagoes que levam em consideracio 0 referido estagio de maturidade O periodo mais adequado para as tentativas clini- «as de alteragio do crescimento, é ainda sujeito a con- trovérsias, Alguns autores 5% indicam que nivel de desenvolvimento somatico do paciente influen- cia decisivamente o resultado das varias terapias orto- dontico/ortopédicas, quanto & magnitude € veloci- dade dos efeitos, Por outro lado, alguns pesquisadores afitmam que a maturacio somética tem comparativa- mente, pouca influéncia no bom éxito do tratamento ortodéntico, ¢ que os métodos para uma avaliacio individual podem apresentar equivocos ””*"* Outros componentes entram nesta equacéo deci- séria relativa 3 dpora de inicio do tratamento de casos com grandes discrepincias esqueléticas. Por exemplo, 6s efeitos psicossociais de chacotas e apelidos deriva- dos da aparéncia dentofacial, possibilidade de wrauma- tismo nos dentes anteriores em maloclusdes de Classe Te extensao do tempo de tratamento por perfodos excessivos, provocando problemas de cooperasio para © usu de wpurclius, clisticos ¢ higiene bucal. Considerando-se 0 fator “colaboraao”, Allan & Hodgson ! (1968) e Kent ® et al. (1968) constataram melhores indices em pacientes pré-adolescentes, ¢s- Pecialmente naquieles que se dedicavam mais aos estu- dos. Clemmer & Hayes '° (1979) e Crawford "? (1976) ‘nfo encontraram nenhuma correlagio entre idade ¢ co- “Para beneficiar-se do fasor crescimento, devemas ter uma iddia da magnitude, direcao e finalmente, épo- ca em que ele mais se express.” Ricketts (1960) laborasio, portanto, contradizendo aquela conclusio. Berg § avaliando os problemas ¢ falhas em 264 casos tratados consecutivamente, verificou uma falta de co- operagio adequada em 9% dos casos que utilizaram tragio extrabucal, e em 32% dos casos tratados com jador, Eneretanto, o grande nimero de nio colabo- radores, particularmente nos pacientes tratados com 0 aparelho ativador, permitiu a Berg concluir que 0 orto- dontista tem um periodo limitado de boa cooperagio dos pacientes. Portanto, niio se justificaria um periodo de tratamento continuo ¢ extenso por muitos anos, implicando em duas fuses de cooperacio significante, assim como em um longo periodo de contencio. A relagao entre 2 maloclusio a percepséo indivi- dual de aparéncia facial ja foi ecabelecida em funséo de carregar um estigma psicosocial significance °°, Shaw” (1980) entrevistou 531 jovens entre 9 ¢ 13 anos de idade e verificou que a estética dentéria era 0 quarto alvo mais freqiiente das brincadeiras perpetradas. por colegas, seguindo a baixa estarura, peso e cabelo, Possi- velmente, além do estigma provocado, a maloclusio pode ter um potencial de provocar ansiedade, uma ver ue estes pacientes se sentem em risca de serem expos- tos a0 ridieulo nos seus contatos sociais, Verifica-se portanto, que em casos onde a malo- clusao provoca uma alteragio estética suficiente para incitar efeitos psicossociais danosos, ou disposigies dentérias sujeitas a traumatismos, justifica-se 0 trata- mento precoce, nio se levando em consider. tos fatores como 0 estigio de desenvolvimento denté rio efou somitico, do paciente. ESTAGIOS DE DESENVOLVIMENTO. De forma similar ao desenvolvimento pré-natal, a fase pés-natal pode ser dividida em estégios mais ou146] onrovontiA menos arbitririos: infincia, adolescéncia e fase adulta Cada um destes estdgios é bascado primariamente na maturidade relativa dos tecidos esqueletais, particular- mente dos dentes, ossos longos e orgaos reprodurores A infincia inicia-se no final do periodo gestacio- nal ¢ extende-se aproximadamente, por 10 a 12 anos, Ela pode ser dividida em primeira infancia, de zero a trés anos, ¢ segunda infncia, de és os 10-12 anos de idade. Apés a infancia, a adolescéncia normalmente se inicia associada a um aumento na taxa de cresci- mento, que se estende até aproximadamente os 14 anos no sexo feminino ¢ 18, no masculino, concomi- tante com o aparecimento de caracteristicas sexuais s. Quando se atinge a mavuridade esquelé- tica, segue-se uma longa fase adulta, subdividida em um perfodo de maturidade, seguido da senilidade. A espécie humana, em comparagéo com outros ‘mamiferos nfo primatas, apresenta duas caracteristicas peculiares quanto ao desenvolvimento: 1) um perfodo longo de crescimento, preenchendo as primeiras duas décadas de vida, e 2) uma curva de crescimento carac- teristica, com um ou dois periodos de aceleracio ( gura 6-1). O longo periodo de crescimenco esté rela- Cionado & demora na maturagao de todos aspectos do desenvolvimento corporal, especialmente da matura- do endécrina e esquelética , A curva de crescimento geral na espécie humana inicia-se com altas taxas de crescimento na época do nascimento, e uma fase lon ga de crescimento decrescente durante a infincia, se- guida de possivelmente, uma leve acelera¢lo por volea dos 6-7 anos de idade e de um significante pico du- rance a adolescéncia, Nos mamfferos nao primatas o que se observa é uma constante desacelerasio aps. naseimento, nao se constatando nenhuma acderacs, durante o desenvolvimento ** (Figura 6-1), Rstes dois aspectas da ontogenia humana, a lon duragio do periodo de ctescimento pré-adolesceny, (10 a 12 anos) € a presenga de uma accleracio ng adolescéncia, estio relacionados, € © primero pare ser responsével pelo segundo 2766! Possivelmente, este desenvolvimento demoradg nos seres humanos esteja relacionado com a grande complexidade neural © comportamental. Coin exe longo periodo de desenvolvimento hé tempo parg adequarem-se crescimento cerebral, aprendizado e sy. cializagao, antes que a competigao sexual se inicie InFANCIA, Recém-nascidos humanos sao bastante imaturos, tanto fisicamente, quanto em termos de controle mo- tor sobre movimentos corporais ¢ fungées. Embora todos os componentes fisicos estejam presentes 20 nascimento, suas conexdes com o sistema nervow central nfo esto compleras, nem proporcionais como em um adulto, Por exemplo, 0 neurocranio & excepcio- nalmente bem desenvolvido ao nascimento, devido a0 ento precoce do eérebro ¢ estruturas rl desenvol cionadas, como os alhos, enquanto que os membros locomotores si0 pouco desenvolvidos, A primeira infancia ¢ caractetizada por uma tax de crescimento extremamente alta em comparagio & observada no restante da vida pés-natal. Entrerantn, esta taxa apresenta um declinio substancial com 0 pis CURVA DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO: SERES HUMANOS X OUTROS MAMIFEROS velocidade de crescimentc —— seres Humans = = = = Outros Mamteres IDADE CRONOLOGICA FIG. 6.1 urvas de crescimento (velocidade) na espécie humana e de outros maniferos,PETERMINAGKO DA Maru cer do tempo (Figura 6-2). Na segunda infincia, o St yocrinio ¢ 9 sistema nervoso central continuam Hpesentando alas tas de ctescimento, embora de- Reventes. A ossificaglo se processa numa velocidade jastante répida € € caracterizada pelo aparecimento da inaioria dos centzos de ossifiasao secundetis (epi. fa) do esqueleto pés-craniano, A taxa de erescimento dh face aumenta juntamente com o desenvolvimento {ds oclusio e alteragio na demanda funcional do com. pleso mastigatstio. Apesar deste aumento, a face per qmanece relativamente pequena durante a segunda in fincia,alcangando apenas 50% do seu tamanho final 5, A mandibula apresenta-se pouco desenvolvida em relagio ao restante da face, neste periodo. (O final da infancia é caracterizado por taxas de cres- cimento decrescentes, até chegar a um estégio de velocida minima pré pubescente (Figura 6-2) em que a crianca crescerelatvamente pouco. © ereprisculo do period pré= pubescente & marcado pelo inicio do aparecimento das caraceriticas sexuais secunditias e o dimorfismo sexual relacionado com o crescimento fisico. Os horménios se- yuais, que estavam presentes em quantidades minimas durante infincia, aumentam em quantidade, nesta poca. Em asociagéo com este aumento dos hormdnios sexusis, inicia-se um ganho acelerado em altura e peso. No plano esquelético, no final da infincia, a unigo cpifiséria sc inicia nas maos e nos pés. AbOLESCENCIA E PUBERDADE © perfodo da adolescéncia caracteriza-se por niti- dhs akteragies fisiolégicas, morfnldgicas © comporta- RIDADE ESQUELETICA ATRAVES mentais, sendo de grande importincia em termos de crescimento e maturagao do complexo craniofacial. De acordlo com Krogman ® (1972) adolescéncia é um pe- todo de amadsecimenra culawal © comportamental enquanto que puberdade se refere Aqueles eventos que levam a0 amadurecimento biolégico. As principais ma- nifestages da. puberdade so 0 surto de crescimenco ubescente, o desenvolvimento das génadas, o desen- volvimento das caracteristicas sexuais secundatias, a5 alteragGes na composicao corporal devido & distribuigao de gardies, o desenvolvimentn muscular e esquelético finalmente, 0 aumento da capacidade ¢ resisténcia Fisica, particularmente no sexo masculino *. Um aspecto peculiar deste estigio de desenvolvi- mento, de interesse particular no crescimento craniofa- cial, é 0 surto de crescimento pubescente (Figura 6-2) Este surto caraeteriza-se por uma aumento substancial na tava de crescimenta das teridas esqpelétions, que se refle= te no ganho estatural apresentado 2 partir desta fase Fase ADULTA Presume-se que o crescimento fisico cesse apés 2 adolescéneias entretanto, esta premissa é muito simplis- ta, ndo considerando os processos relacionados 20 cres- cimento em geral, que continuam durante a vida toda Existem evidéncias de que o crescimento esquele- tal seja continuo, Entretanto, sua localizacio e o equi- librio enere ganho e perda de massa dssea absolura, em certas regioes anatomicas, pode alrerar-se na fase adul- ta, O crescimento é3se0 subperidstico continua du- rante toda a vida, mas o equilfbrio entre a deposigao CURVA DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO > 4® Infancia 2 Infancia, velocidade de crescimento minima pré-pubescente ¥ maxima pubescente ‘Adulto SS Estagio de desenvolvimento FIG. 6.2 Curva de vlacidade de crescimento, em seres humanos. baus | ORTODONTIA = BASES PARA A INLCIAGAO subperidstica e reabsorcao endéstea tende a levar a uma maior reabsorefo apés a meia idade, particular mente entre as mulheres. © melhor estudo existente sobre 0 crescimento craniofacial, apds a adolescéncia, foi realizado por Behrents * (1985), avaliando na fase adulta os indivi- duos originalmente radiografados no Brush-Bolton Growth Study. Estes individuos foram novamente ra- diografados duas ou trés décadas apés 0 término da documentacan original, aes 18 anos de idade. Os ro sultados indicaram que, particularmente no sexo mas- culino, algum crescimento acontece durante a idade adulta, embora a quantidade nao seja clinicamente relevante para cotrigir discrepancias esqueléticas jé existentes. © SURTO DE CRESCIMENTO PUBESCENTE A documentagio de velocidade de crescimento escatural mais antiga de que se tem noticia foi realiza- da entre 0s anos de 1759 € 1777 (Figura 6-3), pelo Conde Philibert Gueneau de Montbeillard, em seu filho, a pedido de Buffon, para publicaco na Histor- ne Navunetue %. O gréfico mostra claramente, quc a yelocidade de crescimento diminue apés © nascimen- to, com talvez, duas interrupgies, mas com certeza uma ver, (Figura 6-2). A primeira aceleragio aparece 20 redor dos 6 aos 8 anos de idade (surto de cresci- ‘mento infantil), sendo de intensidade muito menor da que se verifica durante a adolescéncia, que consti- tuc 0 surto de crescimento adoleccente surto de crescimento pubescente é um fend. ‘meno constante ¢ ocorre em todas as criancas, embora varie individualmente em intensidade e disacio, No sexo masculino ocorre entre as idades de 12,5 © 15 anos ¢ € responsivel por um ganho estatural de cerca de 20 cm (10-30 cm) e um ganho de peso de cerca de 20 kg (7-30 Kg). No pico deste surto a média de crescimento é de 10 cm. por ano, correspondente 3 velocidade de crescimento observada aos 2 anos de idade. A Gpoca em que esta velocidade maxima é atin- gida é a0 redor dos 14 anos, podendo localizar-se en- tre os 12 e 05 17 anos de idade, No sexo feminino 0 surto de crescimento pubescente inicia-se perto de 2 anos antes que no sexo masculino. Estende-se geral mente, dos 10,5 aos 13 anos de idade e ¢ de menor magnitude, com uma velocidade de crecimento méxi- rou de 8 as asus (Figura 6-4). Todas estas alteragdes no esquueleto so mais pro- rnunciadas no sexo masculino, Em funcio das meninas iniciarem 0 surto de crescimento adolescente, mais precocemente que os meninos (por volta de 12 anos de idade) clas sao, em média siuagéo que se inverte com a maturagio do sexo mas- ais aleas do que eles, caline. Além desta diferenga em estatura entre 0s sexos masculino e feminino, outros aspectos do surto de ‘erescimento pubescente - primariamente, aqueles as- sociados com certas caracteristicas sexuais secundrias, petmanecem distintos entre os sexos. No sexo masct~ lino, além de terem uma taxa de erecimento maior, 0s eequeletos tendem a se tomarent inais swbustus CURVA DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO — FILHO DE MONTBEILLARD. (1759-1777) 25 20 15 10 Cm/Ano ayes) 6. 78 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Idade (anos) FIG. 6.3 Velocidad de crescimento estatura, nara o filho de Montbellad (Scammor)PETERMINAGAO Da MATURIDADE ESQUELETICA ATRAVES sURTO DE CRESCIMENTO ESTATURAO: SEXOS MASCULINO E FEMININO ‘Sexo masculino zeeise1¢. | 152 16 7a Idade (anos) 9 4| Sexo feminino ,/ 7 a 5 2 ee 4) é Eos P 1 0 7 ee eet o me IG. 6.4 Durante os tilkimos 100 a 150 anos, a idade em que surto de crescimento ocorre, tem-se tornado mais pprence nns paises indhicrializacos. A menarca, wm das indicadores de maturidade, no século XIX, na Europa, oworria em média entre os 15 € 0s 17 anos de idade, eaquanto que atualmente, este evento aparece entre os 125€ 13 anos de idade (Tanner, 1987). Tenta-se expli- «atest fat devido & melhor nutrigao, menos enfermi- théss, maior exposigao & luz nas residéncias modernas, * zumento na estimulago psicossocial *. CURVAS DE CRESCIMENTO LINFOIDE, NEURAL, SOMATICO E GENITAL Figura 6-5 corresponde as curvas de Scammon (1930), referentes aos recidos linfide, neural, sométi- “Se gcuital, Indica que o surto de crescimento adoles- “nt «sd melhor relacionado com a curva de desen- ‘whimento gral, do nascimento a maturidade. A cur- a et de crescimento apresenta forma caracteristica eo) cand uma inflexdo mais vertical (acer: Tea’ & 12 € 05 16 anos de idade, A curva dos do cea tttais representa um crescimento acelerado fing, 2% © ctinio, atingindo 80% de seu tamanho #405 4 anos de idade. O sistema reprodutory Praticme ma Sofeng et 940 se desenvolve durante a infincia, tea yim maturacao significance somente duran- for Sencia. O tecido linfitico, por outro lado, Bact de suas demandas na defesa imunolégica Viduo, exibe um crescimenta altamente signifi- trescimento estaturat adolescente, no sexo masculino e feminino cativo chegando a atingir ao redor dos 12 anos de dade, um tamanho 80% maior que suas dimensoes finais, ou seja, hi uma invalugsa a partir desea idade RELACAO DO SURTO DE CRESCIMENTO ESTATURAL E O CRANIOFACIAL © aumento na taxa de crescimenco estatural, du- rante 0 surto de crescimento pubescente, envolve também 0 esqueleco craniofacial $1219240785374048.59, Bjork * verificou que a curva de velocidade de eres- cimento estatural de um individuo é um instrumento adequado para avaliar o crescimento facial, devido 2 proximidade entre o surto de crescimento pubescente estatural, ¢ certas dimensGes faciais como a maxilar ea mandibular Uma forte corrclagao entie v suite de crescimen- to estatural ¢ 0 craniofacial significa que a documenta- fo da taxa de crescimento estatural pode ser utilizada para deteminar a época de aceleragio de ctescimento, tanto estatural quanto craniofacial, Entretanto, no. contexto clinica, sio raras as oportunidades em que isto € feito, « mesmo quando aquelas mensuragdes s10 realizadas, muitas vezes, € dificil localizar o surto antes aque tenha passado (os incrementos observados sf0 pe- quenos, particularmente no sexo feminino, e portanto clinicamente nao significantes). Na grande maiori dos casos, 0 clinico tem de realizar uma avaliag transversal do estégio de maturagio do individuo numa tinica observasao, Além disto, 0 crescimento, pes150 ORTODONTIA ~ BASES PARA A INICIAGAO CURVAS DE SCAMMON — 1927 % de tamanho final FIG. 6.5 === =Nousa) Lingle Gurvas de velocdade de crescimento para a distancia Ar-Pog (adaptado de Nanda ~ 1983) estatural por si sd, no € uma indicagéo precisa de matutidade esqueletal, sendo necesséria a coleta de informag6es adicionais sobre 0 desenvolvimento dentétio. o nivel de assificacso esqueletal ¢ das teristicas sexuais secundarias. Embora a maioria dos estudos comprovem uma correlacao positiva entre os surtos de crescimento estatural craniofacial, constatam-se opinides distin- tas com relacao & seqiiéncia dos dois eventos. Para Hunter ** (1996), Brown et al. '°(1971), Bergensen ? (1972), Grive & Brown 7! (1976), e Thompson et al. 8 (1976) os dois surtos séo coincidentes enquanto que para Nanda “ (1955), Bambha ** (1961,1963), bergensen et al. « (1979) e Fishman’ (1982) 0 pico de crescimento craniofacial ocorre apés o estacural, em um perfodo variando entre 6 € 12 meses. O pico de crescimento pubescente maxilar e mandibular pa- rece coincidir ou ovurrer ui puuco depuis do pic estatural no sexo masculino *” e feminino *, embora ‘a magnitude dos picos dos surtos seja menos pro: nunciada nas meninas. Durante 0 surto de crescimento craniofacial o comprimento mandibular ¢ altura do ramo, por ‘exemplo, aumentam em cerca de 24% durante a ado- Tescéncia ®. Na Figura 6-5 verifica-se a taxa de cresci- mento para a distincia articulare-pogonio, (Ar-Pog) constatada por Nanda ® (1983). Na época do pico de crescimento esta distancia chega a aumentar 5 mm no sexo masculino ¢ 3,5 mm no feminino. Constata-se também que 0 formato desta curva de crescimento se compara favoravelmente com a curva de crescimento escatural, apresentando uma eve inflexio por volta dos 5-6 anos de idade © aumentos significativos du rante a adolescéncia. sexo feminino apresenta um surto menos significante que o masculino, situaly aproximadamente dois anos mais cedo. CRESCIMENTO PUBESCENTE E 0 ‘TRATAMENTO ORTODONTICO A existéncia de um surto de crescimento cranio- facial ¢ de suma imporeincia, wuts yee quc, wunfir mando-se taxas de crescimento substanciais nesta é0 ca, ele justifica o tratamento orcodéntico/ortopédicn para cortigir discrepincias esquelécicas durante este periodo. Um dos exemplos mais evidentes desta por sibilidade € a questio de decidit-se quando tratar um maloclusio de Classe II. Este tépico é um dos mais comuoversos da literatura ortodéntica. Alguns suse tem que 0 tratamento se devesse iniciar na dentadat decidua, outros, na dentadura mista, enquanto hd 0S que preferem aguardar até a irrupcao de coda a dent= dura permanente. AS pesquisas realizadas até agora, evidenciam * obcengao de resultados mais satisfatérios, durante ™™ perfodo razoavel de tempo, quando o tratamento © realizado durante 0 surto de crescimento pubsct” Pancherz & Hage (1985), por exemplo, avalian’” 0s efeieos de um aparelho ortopédico mecanofunc'> nal (Herbst), nos perfodos pré-pico, pico © posP" de crescimento, verificaram que o grau de d mento somidtico influenciou decisivamente 0 fs" ADETERMINAGAO DA MATURIDADE ESQUELETICA ATRAVES CURVA DE VELOCIDADE DE CRESCIMENTO PARA AR-POG mm/Ano Sexo Masculino - Sexo Feminino 3.45 6 7 8 8 10 11 12 13 14 15 16 17 Idade (Anos) FG, 6.6 do do ratamento. Um maior crescimento condilar dominou as cotregdes obtidas durante o pico de cres- cimento enquanto que as movimentagdes ortodénti- cas dominaram a fase pés-pico de crescimento. Com. slag as forgas extrabucus, também se verificaram resultados semelhantes, uma vez que Kopecky & Fishman * (1993) demonstraram claramente que os tivos eram produzidos durante osurto de crescimento pubescent. Adicionalmente, ‘wificram também que 0 estégio de desenvolvi- mento oclusal ea idade cronolégica nao apresenta- fam nenhuma correlasio significante com os resulta- tls positivos de tratamento. Em um outro estudo, Pancherz & Hagg * {1985) também utilizando aparelhos funcionais, veri- Haran que o crescimento mandibular em pacientes tirados dos 13 aos 15 anos, durante 0 surto de cres- nen, foi aproximadamente 30% maior do que Re tientes tratados com idades de 11 ¢ 12 anos. “ullados semelhantes foram também evidenciados fe, MeNamara et al, (1985), para pacientes trata **m 0 aparelho de Frankel. tando se considera a intensidade do surto de {tesciny ify St 10s sexos masculino ¢ feminino, existem efctos mais signifi Woy 6° que os reslcadoe de tratamentos efor: Iggy) 2 €P0c2 favorecem os meninos. Malmgren * oa yallando pacientes pré-pubescentes submeti- tay 4, U™eMt0 com ortopedia funcional, encontrou S05 mento mandibular semelhantes entre 0s ade peinoe feminino. Quando o tratamento foi dura en INCE 0 surto de crescimento, 0 crescimen ~ ua de velocidade de crescimento pare a distancia ArPog (Adaptado de Nanda - 1963). 0 mandibular foi mais pronunciado que nos pacien- tes pré-adolescentes, principalmente no sexo masculi- no, Estes resultados corroboram as informagées de ® (1993) que verificaram taxas de cresci- mento mandibular significantemente maiores nos me- ninos pds os 14 anos de idade. Conclui-se destas informagées, que escolha da época para a instituigao de terapias que visem a corri- gir discrepincias maxilo-mandibulares.significativas, deve levar em consideraga0 0 estdgio de maturagao do paciente, uma ver que ele pode influenciar decisiva- ‘mente no resultado do tratamento, Conseqtientemen- te, nos pacientes em crescimento, torna-se necesséria a escolha da época mais adequada pata a instituicao do tratamento. © objetivo principal ser o de aproveitar- se o surto de crescimento adolescente craniofacial, re- duzindo 0 tempo de tratamento © tornando-o mais eficiente. Os tratamentos que visem & correcio das desequilibrios esqueléticos, devem, portanto, levar em consideracao 0 estigio de desenvolvimento esqueletal que 0 paciente apresenta, pois, os resultados estarko faralmente relacionados a esta circunstancia, Ursi et al IDADES CRONOLOGICA E DENTARIA E 0. SURTO DE CRESCIMENTO E fato jé comprovado que a idade cronoligica no se correlaciona de forma adequada com a idade maturacional, uma vez que existem grandes variagdes nas épocas em que o surto de crescimento se processa, Hunter (1966) verificou ho sexo masculino,152] ortopontia ~ Bases PARA A iNtctacdo havia uma variagio de 4 anos para o inicio da puber dade, e de 5 anos, para o sexo feminino. Com relacao & utilizagao da idade dentéria como indicador de ma- turidade esquelética, rambém se constata uma baixa correlagao °*, indicando a impossibilidade da utili- 2aga0 deste parimetto para avaliagao do estégio matu- racional de um paciente. Conseqiientemente, a resposta a tratamentos efe- tuados, levando-se em consideracdo unicamente, os Parimetros idades dentdria e cronolégica, seré muito imprevisivel cin (ungio da grande variabilidade dos estigios de maturidade em que estes pacientes se en- contrarao * 2857 APARECIMENTO DE CARACTERISTICAS SEXUAIS SECUNDARIAS © aparecimento das caracteristicas sexuais secun- darias definidas, denota em ambos os sexos, que 0 paciente se encontra numa fase descendente em ter- mos de taxas de crescimento. Entre estas caracteristi- «as sexuais, encontram-se 0 aparecimento da menatca, pubarca ¢ telarca no sexo feminino, e voz adolescente (€ depois, adulta) € pubarca, no masculino. No sexo feminino, o aparecimento da menarca ‘ovorre quase sempre apés 0 pico de crescimento pubes- cente ® Praticamente, esta ocorréncia nunca se verifica antes. Embora a menarca indique um estégio maduro do desenvolvimento uterino, nao significa a maturidade completa da fungdo reprodutora. Os primeiros ciclos menstruais, mais irregulares, provavelmenre nao apresen- tam dvulos, icanco a maturidade da fungio reprodutora adiada em pelo menos, um ano apés a menarca. Durante o surto de crescimento pubescente os meninos apresentam uma grande mudanga da vor. Ela se rorna progressivamente mais grave, chegando ao final da adolescéncia a uma vor adulta. Conse- quentemente uma vox marculinna adulta indica que individuo ja passou do pico de crescimento. Clinicamente, as meninas, a partir dos 10 anos de idade, podem ser interrogadas quanto ocorréncia da menarca, e nos meninos a avaliagio da voz deve set feita apés os 12 anos de idade. A utilizagao destes indi- cadores pode reduzir a necessidade para radiografias carpais ou determinar épocas ideais para sua tomada, DETERMINACAO DA IDADE ESQUELETICA EM RADIOGRAFIAS CARPAIS A telagao entre 0 pico de crescimento estatural certos estigios de ossificagio na mao e no punho jd se encontra bem estabelecida na literatura ®!!519826 Esces estigios de osificagio constituem 0s indicadoy lizados, 0 € ef, de maturidade somatica mais comumente ue em fungio da facilidade de sua determinaca, ciéncia do método, Cada oss0 longo se inicia como um centy pg, itio de ossificagio, passa por um estigio de auiney to € alteragio da forma da dea ossificads, adguin epifises e finalmente se torna “adulto” com a fussg epifisaria. A maturidade esquelética & avaliada pel, niimero de centros presentes € 0 estdgio de desenvol vimento de cada um deles. Existe entretanto, amg grande variabilidade individual com respeito as época, fm que estes centros aparecem. Ao nascimento, por cexemplo, alguns recém-nascidos apresentam mais cen- tos primédrios desenvolvidos que outros, ou apresen- tam 0 mesmo ntimero, mas com maiores Areas jé oss ficadas, representando um estégio mais avancado de desenvolvimento esquelético. Do mesmo modo, dif rengas similares encontram-se na presenga, drea e for- ma das regides ossificadas até a maturidade, com 0 fusionamenco das epifises, A avaliagio da maturidade esquelétia ¢ feita nor- malmente, comparando-se uma dada radiografia ca- pal. com um atlas de padries radingraficns de Gronlich & Pyle ” (1959). Procura-se, entao, a maior coincidén- cia dos centros de ossificacio, forma, tamanho c estigio de desenvolvimento das epifises, para se determinar 0 grau de maturidade do individuo. Este atlas foi labors do com radiografias carpais de um grupo de crianges sadias que apresentavam coincidéncia encre as idades cronoldgica © esquelética. A ordem dos vérios estigios de desenvolvimento esquelético ¢ basicamente constat te, embora varidvel com relagio as épocas que eles ovor- rem. A avaliaggo € geralmente feita a partir de uma radiografia da mao € punho esquerdos, embora m0" malmente, os dois lados nao apresentem dlferensas muito significantes. Os padides stv dados separadamente pata os doi sexos, em fuungio das meninas se apresentarem mais desenvolvidas desde © nascimento, Ao nascimento, meninas sio mais avangadas em questéo de semanas na infancia, em meses, ¢ na adolescéncia, em cerca de 2 anos, 0 que separa os sexos com relagio 20s sets surtos de crescimento. De forma geral, oy menino apresentam entre 75 a 80% da idade esqueletal a"? das meninas de mesma idade cronolégica : AAs alteragdes epifisérias, com crescimento é™ : gura, capeamento e fi ne separando a epifise da disfise, preenchida por cartila- ‘m primaria de crescimento. Nos ossos muito |DETERMINAGAO DA MATURIDADE ESQUELETICA ATRAVES « vyens, nio se visualiza a epifise, Com o passar do tem- po. owese o desenvolvimento de um pequeno ponto Me ossficagio na regio central da didfise, que se ex- pande lateralmente até se tomar um pouco mais larpa que « didlise. Este estégio, em que a epifise inicia 0 envolvimento da didfise, constitue 0 estégio do capea- mento. A partir deste estégio, a cartilagem vai sendo substituida pela fuséo éssea, iniciando-se na porcao central € continuando-se lateralmente, eliminando toda a imagem radiolicida, final do crescimento longitudinal de 1m asso é caracterizado radiograficamente, pelo desaparecimen- to da cartlagem epifiséria. Os estdgios seqiienciais de aumento cm largura, capeamento e fusio epifiséria ‘ecorrem de forma semelhante em todos os dedos, or- denadamente das falanges distais, depois, nas proxi- mais ¢ finalmente, nas mediais 2 Q aparecimento do adutor sesaméide, geralmen- teprecede de 9 a 12 meses ou coincide com 0 pico do sutto de crescimento estatural pubescente "2", Por tanto, se 0 sesamdide nao apresenta sinais radiogréfi- «os de mineralizagao, muito provavelmente o paciente nao atingiu o pico maximo de crescimento somdtico. Existem intimeros métados de determinagio de cetigio de macuragio caquclétiea, scndo que os mais antigos preconizavam a comada de radiografias do tor- nozelo, joelho, corovelo, bacia e ombros, expondo o paciente a uma quantidade considervel de radiagdes fonizantes e & necessidade de uma técnica algo comple- xa, A tendéncia atual, entretanto, utiliza radiografias da mo e punho (carpal) neste intento. Diversos métodos oo OL. oo \\ Estégios de maturagdo de um osso longo: A, aparecimento da epifise; 8, cescimento lateral C largura da epfise igual & da Alice W,capeamientay E, Inco da fusdo;« F Tusau Lunpletada tém sido relatados na literatura, como o de Greulich- Pyle # de 1959; Tanner & Whitehouse * de 1959; Bjork & Helm " de 1967; Martins e Sakima 7 de 1977; Schmid & Moll “ de 1960; Eklof & Ringertz ™ de 1967; Fislunau'®, de 1982, uma adapragio do mé todo de Bjork & Helm " usilizando radiografias peria- picais realizada por Silva Filho et. al ” em 1989; € Hassel & Farman *, de 1995, que utilizaram telerradio- grafias da coluna vertebral para estabelecer o estdgio de desenvolvimento somatico do individuo. Dois deste método serao descritos abaixo, o de , enivolvendo a tomada de uma radiogeafia carpal € estabelecimento com relativa preciséo a loca- lizag4o do individuo na curva de crescimento ¢ 0 de Silva Filho et al, que utiliza radiografias periapicais da regito do adutor sesaméide, em Fangio de sua sim- plicidade, baixo custo ¢ facilidade da comada radio- “AAD Fislussast LARGURA DA EPIFISE BLU OSSIFICACAO Ui) CAPEAMENTO DA EPIFISE 6.8 FUSAO, entificacdo raiografica dos Indicadores de Maturdade Esquelética (FISHMAN, LS, - Angle Orthodontist. 52:88-112. 1982). [33154] ontovonria NASES PARA A INICLAGAO SISTEMA DE AVALIACAO DE MATURIDADE. ESQUELETICA, DE FISHMAN ® (1982) Este sistema utiliza quatro estigios de maturagao 6ssea, encontrados em seis sitios anatdmicos locali dos nos dedos polegar, médio e minimo, Nestes sitios localizam-se onze Indicadores de Maturidade Esquelética (IME), cobrindo todo 0 periodo de de- senvolvimenco adolescente. A seqiiéncia de quatro es tigios de ossificagio progride pelo aumento em largu- ra de epifises selecionadas, a ossificagao do oss0 sesa- mide, © capeamento das epifises sobre as didfises ¢ finalmente, sua fusto (Figura 6-8) ‘Aumento em Largura da Epifise: © processo de alargamento da epifise em relagio & didfise & um processo continuo € progressivo. AA epifise primeiramente aparece ‘roma um pequeno centzo de ossificagio no centro da didfise. Ela se desenvolve lateralmente © quando atinge a largura da diifise, consicera-se aplicével como um Indi- cador de Maturidade Esquelética (Figura 6-8). Capeamento: ocorte na fase de tra alargamento da epifise e sua fusio com a difise, Nes- te estigio as bordas arredondadas da epifise comesam 11 angulo agude na diregao da didfise. Consi- a fica deracse este estigio atingido, a0 primeiro sna gy “abbragamento” da didfise pela epifise (Figura 6-8) Fusao: apés 0 capeamento, segue-se a fusio ey tre a epifise ¢ a didfise. Tnivie-se no centro, progr dindo lateralmente até que ocotta @ unigo total dq, duas porgées. Este estigio € considerado aplicjyl como Indicador de Maturidade Esquelética quandy nao se observa nenbum sinal de linha de fusio (Fi. gura 6-8), Ossificagio do Sesaméide: a ossificagio do Sess. méide primeiramence aparece como um centro de os ficacfo arredondado medialmente 4 jungio da epifse « didfise da falange proximal do polegar. Progressivamen te, toma-se maior ¢ mais denso, Considera-se como aplicével como um Indicador de Maturidade Esqueé ca, a0 menor sinal de ossificacio (Figura 6-8) Os Indicadores de Maturidade Esqueléticoe en contram-sc ilustrados na Figura 6-9 agtupados cro: nologicamente da seguinte forma: a) Largura da epifise igual 2 disfise: 1) Dedo Medio: falange proximal 2) Dedo Médio: falange média 3) Dedo Minimo: fatange média 1" FIG. 6.9 Tdicadores de Maturidade Esquelética,aa ae DETERMINAGAO DA MATORIDADE 4) Osificaglo ty Sesamoide do Polegne ento da Epifise ‘9 Capeamento da | 5 Delo Médio: flange distal 6) Dedo Médio: falange média 7) Dedo Minimo: falange média ¢) Fusio da epifise © a ditfise 8) Dedo Medio: falange distal 9) Dedo Médio: falange proximal 10) Dedo Médio: falange média 11) Radio Uma sistematizagio desta seqiiéncia, encontrada ahaixo, (Figura 6-10) pode faclitar a avaliagio, Com sa abordagem, alguns estigios chave sao observados: primeiramente, 20 invés de se procurar pelos indicado- tes em ordem sequencial. O primeiro passo ¢ 0 de determinar se ocorten ou no, a ossifica seaméide. Se a resposta for NAO, entio o Indicador de Macuridade Bsquelética estaré relacionado a largura acpiise em relagio 8 difise, € no 20 capeamento ou {fuss Se a resposta for SIM, 0 estigio aplicavel send reacionado & ossficacao do sesaméide, 20 capeamento ou fusio da epifise Apés a determinasao do estdgio de macuragio ssquelética em que o paciente se encontra, procura-se 40 do adutor no grifico da Figura 6-11, sua localizagio na curva de erescimento, de acordo com 0 sexo. Considera-se os estigus de inaiur velocidad de Lcscimiente, 03 loca- lizados entre os ntimeros 4 ¢ 7. Antes disto, segura- ESQUELETICA ATRAYES mmcateo paciente apresenta tas menos significativas, © qué provocaria um maior tempo de corresdo em fungio a menor eficiéncia do tratamiento. Nos exté gios acima de oito, 0 paciente encontra-se pratica- mente em final de erescimento, pouco podendo espe- rar-se em termos de incrementos significances, Atingi- do 0 estigio 11 (Fasio do rédio), considera-se pratica- ‘mente o crescimento terminado, Esta constatagao é de fundamental importincia nos pacientes indicados para cirurgia ortognatica, principaliucite os que apre sentam excessos das dimensoes mandibulares. A utilizacdo de uma radiografia periapical do dedo adutor (polegar), como implementagao do mé- todo de Bjorke & Helm", teve sua metodologia exten- sivamente discutida e comprovada em um trabalho de Silva Filho er al, 7 de 1989. Os autores testaram fil- mes radiograficos periapicais de tamanho ixdauicie 2, de diferentes fabricantes, sensibilidades e distancia o-filme. fonte de irradi A metodologia d uum filme periapical tamanho 2, 0 paciente com a mao tiva advoga a utilizagao de esquerda espalmada e 0 polegar posicionado sobre 0 filme, como mostra a Figura 6-12 (adaptada de Silva Filho er at ®) © filme fica cencrizady su ule da articulagio metacarpofalangeana, com seu longo eixo acompanhando 0 dedo, e o picote localizado proxi- malmente e para o lado da mao. A distancia foco- ‘objeto era ce 40 cm (cone longo) ea distancia filme-objeto, a menor possivel. A incidéncia recomendada per- pendicular 20 plano do filme e ditecionado a0 seu entre, © aparclho de radiogialia paiapical deve ser regulado para 50 Kyp, 10 mA e 0,9 segundo. 4, Ossificagio do sesaméide NAO. 1. Largura da falange proxi- mal do dedo médio 2. Largura da falange média do dedo médio 3. Largura da falange médias do dedo minimo NAO 5. Capeamento da falange distal do dedo médio 6. Capeamento da falange ‘média do dedo médio 7. Capeamento da falange SIM 8. Fusio da falange distal do dedo médio SIM 9. Fuso da falange proxi- mal do dedo médiv 10. Fusto da falange média do dedo médio 11, Fuso do Rédio média do dedo minimo FIG. 6.10 Feowema de identficagao dos indicadores de maturidade esqueltice, aesA564 oxtovoNria BASES PARA A INICIAGKO Em uma outra publicagio, Silva Filho ¢ al”, testaram a efetividade deste método, expondo a regio metacarpofalangeana e osso aducor sesaméide do pri- meiro dedo da mao esquerda, confrontando-o com 0 mézodo carpal convencional, utilizando 0 método de Greulich & Pyle, A premissa do método simplifica- do é que nesta radiografia é possivel visualizar dois eventos de maturacio distintos na regiao do adutor, ‘ou seja, 0 estigio de ossificagio do sesaméide © as alterasécs cpifisdtias no nivel da cartilagem de Wunjue gacdo entre a epifise ea didfase de sua falange proxi- mal, como pode ser visto na Figura 6-7. Estes dois eventos seriam suficientes para estabelecer 0 estégio de maturagio esquelética do individuo. Foram comparados os valores obtidos nas duas y- diografias, periapical e carpa, para as idades esqueléy cas, utilizando-se como referencia o Atlas de Gréulih & Pyle ?, pelo método inspecional. Os autores conclufram que a exclusio dos ossos cipicos © metacérpios nao influenciou significant mente, na determinagio da idade 6ssea utilizando-se 9 meécodo de Greulich & Pyle. Portanto, a radiografia isolada da regido do sesamdide parece ser uma altemng- tiva vidvel na determinagéo do estdgio de maturasau esquelética, com acuidade semelhante & radiografia de mao ¢ punho, VELOCIDADE DE CRESCIMENTO ESTATURAL Incrementos anuais 10 1" 2 8 “ ‘Sexo Masculino) —— Sexo Feminine 6 16 Pr Idade cronolégica FIG. at ee ietape pease gales js ane nein utes pe see pcos FIG. 6.12 Colocagio do polegar sobre o fle periapical (Retirado de Silva Filho et. al.)DETERMINACAO pIpLIOGRAFIA ALAN, TK: HODGSON, EW, The use of pessonaisy 2, messirements a6 a deterininanr of parient cooperaci gn in orthodontic practive, Amer J. Orshodone 5433-40, 1968, BAMBHA, JK. Longitudinal cephalomtsc reentgenogrie epic study of the face and cranium in relation 10 body height J. Amer. Dent. Aso, 63:776599, 1961, 9- BAMBHA, JK VAN NATTA, P. Longiuadinal study of ficial growth in relation to skeletal macuration diz ring alukocene. Amer. J. Omodont, 4 481-93, 1963. M- BAUGHAN, B. eral. The pattern of facial growth before and ducing puberyy as shown by the French-Cana- dian gil. Ann. Hom, Biol, 6:59-67, 1975, (5. BEHRENTS, R. G. Growth of the aging craniofacial skele- ‘on. Monograph 2. 17, Craniofacial Growth Series, Genter for Human Growth and Development, The Universi of Michigan, Ann Arbor, 1985, 6- BERG, R. Post-rerenion analysis of treatment problems and Blues in 264 consecutively treated cases. Bur J. Oradont, 155-68, 1979, BERGENSEN, E. The male adolescen ficial growth spurt Iss predicion and relation to skeletal maturation Angle Orthodans, 42: 319-38, 1972. 08. BISHARA et al. Longitudinal changes in standing height and mandibulae parameters benveen the ages of 8 and 17 years. Amer J. Orthodont, 80:115-35, 1981 - BJORK, A. Vatiations in the growth pattern of the hu- ‘man mandible: longicudinal radiographic smudy by the implane method, J. Dent. Res, 42:400-11, 1963, MW. BJORK, A; HELM, 5. Predition of age of maximum priberal graveh in body Haight Angle Ortlodonn, 3734-43, 1967. TL BJORK, A. Timing of interceptive orthodontic measures bused on stages of maturation. Tans, Burp. Ortho- dont. Soc, 48: 61-74, 1972 12- BJORK, A. SKILLER, V. Growth in width of che maxilla studied by the implane method, Seand. J. Plas. Sung, 8:26-33, 1974. 3- BOWDEN, B.D. Epiphysical changes in he bunds. area as indicators of adolescent stage. Aust, Ordo 1 proqlitt 87-104, 1976, ~ BROADBENT, B.H; GOLDEN, WH. The value of an assesment of skeletal maturity in orthodontic diag: oss. Am. J. Phy, Anshrpal, 35: 409-10, 1971 'S- BROWN, Dera Pe es elie feller 6. at adolescence, Danish Dent. J., 75: 121-22, 1971. 7 cpg 75:517-24, 1979, 20- Me 23- 24. 25. 26- Ce 28 29. 30 Bie RR. ae 36. a7. ce DA MATURIDADE BSQUELETICA ATRAVES ~ GRABER, TM. Current orthodontic concepts and. techni- ques Philadelphia, WB. Saunders Co. p. 1-55, 1909) GRAVE, K.Cs BROWN, T. Skeletal osifcation and the adolescent growth spurt. Amer. J. Orshedont., 694611- 19, 1976. GREULICH, WW; PYLE, Sil. Radiographic atlas of shele- tal development of hand and wrist. 2nd, Fd, Stanford Univesigy Pes, Stanford, 1959. HAGG, Us TARANGER, J. Maturity indicators and the pubertal growth spurt, Amer J Ordhodant, 82:299- 309, 1982. HELM, S, eral. Psychosocial implications of malocclusion. A.15 -year follow up seudy in 30-year-old Danes Amer]. Orthodont, 87:110-8, 1985. HUNTER,C. The correlation of ficial growth with body height and skeletal maturation ar adolescence. Angle Onthodont. 36: 44-54, 1966 JAMISON, JE. e¢ al, Longitudinal changes in the maxilla and the manillary-mandibula relationships beeween 8 and 17 years of age. Amer J. Orthadot, 82:217- 230, 1982. KOPECKY, G.R; FISHMAN, 1S. Timing of cervical he adgear treatment based on skeletal maturation. Aner J. Ontbodont Dentof Orthop, 104182-9, 1995. KRFIT. 1H ee al Patios cooperation in orthodontic practice. J. AMee Colt Dent, 35:327-32, 1968. KROGMAN, WM, Child growth. Ann Arbor, The Univer Sity of Michigan Press, 1972, LAGER, H. The individual growth pactern and stage of ‘maturation as a bass for weatment of distal occlusi- on with overjet. Tans. Eun Orthod, Soc, p. 137-44, 1967, TAIRD, A.K, Byolusion of she human curve. Groweh, 32345, 1967, LEWIS, A.B, etal. Giowth of che manlble during pubes cence. Angle Onbod, 52:325-41, 1982 LINDER“ARONSON, S. ec al. longitudinal study of the growth in length of che mall in boys besween the ages 0f 6-20, Tras. Europ. Ortodot. Soe, 51:169- 79,1975. MALMGREN, O. « al teatment with as orthopedic ap- pliance sytem in relation to treatment instensiey on growth pesiods. 91:143-51, 1987, MARSHALL, WA, Pubergy. In: Human Growth and De- Yelopmene 2: Posmatal growth, B. Faullner 8 J.M Tanner (Eds), New York, Plenun, 1978. MeNAMARA, J.A. etal. Skeletal and dental changes fllo- wing functional regalator therapy on Class Tl pa. tients. Amer J. Onthodone, 8891-110, 1985 MITANI, H. Occlusil and cranio-ficial growth changes daring puberty. Amer. J. Orthodont, 72:76-84, 1977, NANDA, R. Rates of growth of several ficial components ‘measured fiom serial cephalometric roensgenograms. Amer. J. Ortodent, 4135-83, 1955, NANDA, S.K. The development of clusion and malo ‘on, Quintesence Publishing Con Chicago, 1983, 137158] ORTODONTIA ~ BASES PARA A INICIAGAO 39- 40- 41. Q- B- M4. 05 - 6 - a O'REILLY, MoT. A longicudinal groweh study: Maxillary lenght ac puberry in females. Angle Orthodent., 49:234-38, 1979. PANCHERZ, Hy HAGG, V. DEnvoficial orthopedics in relaciou wy somnarie macuration, Amer j Orbea 88:272-86, 1985. RICKETTS, R, The influence of orthodontic ereatment on facial growch and development. Angle Orthodont, 30:103-33, 1960. SCAMMON, R.E, (1930 - apud TANNER). SHAW, WIC. et al, Nicknames, teasing, harassment and. the salience of dental features among schoolebildren Brit, J. Orhadont, 7-75-80, 1980 SINGER, J. Physiologic timing of orthodontic trearmens. “Angle Orthodont., 30: 322-33, 1980. SMITH, RJ. Misuse of handweist radiographs, Amer Orshodont, 77:76-8, 1980, SCHULTZ, AH. Posembronie age changes, Pimacologia 1:887, 1956, STOCKLL, F. Treatment timing, Thins. Eun Orthod. Soc, p. 61-5, 1975. 43- 9. 50- 54- TANNERJM. Growth at adolescence. 2nd ed, ‘Scientific Publications, Oxford, 1962, TANNER, JM. Ghaniaficial growth during adele Craniofacial Growth Series, Monograph 29, 8 for Humen Growth and Developmens, 1999 TARANGER, J. HAGG, U, Timing and duration o lescent geowth. Acta Odontol. Scand, 39 1980. THOMPSON, 5. et al. Maximum growth change mandibular length stature and weight. Human gi) 48:285-293, 1976. ‘TRACY, W; SAVARA, B. Norms of size and annul incu ments of five anatomical measures of the mani in gir from 3 10 16 years of age. Arch Onl Bis, 11:587-598, 1966, W.S. et al. Sexual dimorphism in normal ca. niofacial growth. Angle Orthodont., 63:47:56, 1993. WATTS, ES; GAVIN, J.A, Postnatal growth of mush man primates: the problem of the adoescencspun Hum. Biol, 54: 53, 1982. ack fa 57-9,